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7 Jovenesevangelio
7 Jovenesevangelio
Invitacin al Curso
FICHA DE SALUD
La siguiente ficha ser para tener conocimiento del estado de salud de los participantes.
La misma nos brindar la informacin necesaria para tener mayor tranquilidad.
DATOS PERSONALES:
NOMBRE Y APELLIDO:..
FECHA DE NACIMIENTO:.
EDAD: DNI:..
TELFONO:..
DOMICILIO:...
OBRA SOCIAL:.
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
NOMBRE Y APELLIDO:..
TELFONO:..
CELULAR:.
DIRECCIN:.
Especificar los siguientes datos:
GRUPO SANGUNEO:
FACTOR RH:
AUTORIZACIN
Yo,autorizo a mi hijo/a o
menor a cargo.. a participar del Curso
7 Jvenes del Evangelio, Escuela de Evangelizacin San Andrs
Bariloche, a cargo de la Directora de la EESA Bariloche Lorena Christie,
Asesor general Presbtero Gustavo Brianese, de la Coordinadora Clara
Encalada y del resto del equipo de la EESA Bariloche; a realizarse en
San Carlos de Bariloche, en la Hostera Valle del Sol, a dos km del cruce
del km 18, camino a Colonia Suiza. Desde el da 11 de noviembre a las
18 horas y hasta el da 13 de noviembre de 2011.
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Aclaracin y DNI
De quin lo recibi?
Parroquial / Diocesano
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Qu esperas del curso?____________________________________________________
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Aceptas permanecer todo el tiempo que dura el curso y no salir por motivos
personales: SI
NO
ACLARACION PERSONAL __________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE