FICHA DE MATRICULA

NOMBRE DEL PROGRAMA Y/O CURSO DE CAPACITACION:

MODALIDAD:
AONLINE
CODIGO DE MATRICULA
1. DATOS PERSONALES:
.
*Nombres:
*Apellido Paterno:
*Apellido Materno

*Fec. Nac.(dd/mm/aa)

Pasaporte y/o Carnet

de extranjera :
*Lugar de Nacimiento

*Edad:

*Estado Civil:

*Ciudad:

*Pas:

*DNI o Cedula:

*Direccin domiciliaria:
Telfono domicilio:
*E-Mail (obligatorio)
2. GRADOS Y TITULOS:
*Titulo en:
*Grado Acadmico:
*Otorgado por:
*Fecha:
Titulo en:
Grado Acadmico:
Otorgado por:
Fecha:
3. INFORMACION LABORAL ACTUAL:
*Centro laboral:
Cargo actual:
Direccin
Telfono
E-Mail

*Celular

Web
4. CONDICIONES DE PAGO
CRONOGRAMA
Monto (S/. )

Numero de Cuota

Fecha de vencimiento

DE LA EMISIN (SOLO EN CASO DE SOLICITAR FACTURA)

Tipo de Documento:
RUC:
Razn Social:
La boleta o factura electrnica ser enviada al correo electrnico, por favor consignar los datos
Correo del contacto:
Contacto:
Telfono Contacto:
DEL PAGO

Tipo de Pago

Pago al Contado
(
Pago en cuotas
(
Pago en efectivo en el BCP
(
Transferencia Internacional
(
Transferencia de Otro Banco (

)
)
)
)
)

(En caso de seleccionarse transferencia de otro banco detalle la entidad)

Entidad:
Cada Fecha Cobro:
Otros:
Declaro como verdadera la informacin descrita en el presente documento.

______________________________________
Nombres del Alumno:
DNI:

Huella Digital
ASESOR DE CAPACITACION