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MANUAL DE ADMINISTRACIN
DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO
E.S.E Hospital Santa Margarita
Copacabana
Elaborado por
Orfa Mara Hernndez Zapata
Jefe Oficina Control Interno y Calidad
JUNIO 2009
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TABLA DE CONTENIDO
Justificacin
Introduccin
Objetivo general.. 5
Objetivos especficos. 5
Responsables de la Administracin del Riesgo y Evento Adverso...5
Alcance. 6
Etapas para la Administracin de riesgos ...7
Etapa 1. Identificacin de riesgos..7
Etapa 2. Calificacin de riesgos.10
Etapa 3. Valoracin de riesgos.. 11
Etapa 4. Medidas de tratamiento de los riesgos 12
Etapa 5. Reporte de materializacin de los riesgos.. 15
Anlisis inicial de la informacin
Anlisis en Comit de Administracin de Eventos Adversos
Levantamiento de planes de mejoramiento
Etapa 6. Monitoreo y Evaluacin de los riesgos ... 18
Retroalimentacin y aprendizaje organizacional
Mapa de riesgos 19
Elaboracin del mapa de riesgos
Responsables de la elaboracin de los mapas de riesgos
Definicin de trminos. 21
Bibliografa. 24
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 Identificacin de Riesgos 25
Anexo 2 Mapa de Riesgos ... 25
Anexo 3 Reporte para aprendizaje de seguridad .. 26
Anexo 4 Modelo organizacional de causalidad de la materializacin de los riesgos. 28
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Calificacin de frecuencia 10
Tabla 2. Calificacin de impacto 10
Tabla 3. Valoracin del riesgo. 11
Tabla 4. Matriz de respuesta a riesgos.. 14
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JUSTIFICACIN
En concordancia con la orientacin y plataforma estratgica de la ESE Hospital Santa
Margarita, su compromiso establecido en la Poltica de Calidad, y el cumplimiento del
mandato constitucional y legal que le aplica dentro del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad (Decreto 1011 de 2006 - Resolucin 1446 para el seguimiento y vigilancia de
eventos adversos), y especficamente con el Modelo Estndar de Control Interno (Decreto
1599 de 2005) en el Subsistema de Control Estratgico que contempla dentro de sus
componentes la Administracin del Riesgo, la Oficina de Control Interno y Calidad, presenta
este Manual de Administracin del Riesgo y Evento Adverso, como soporte y orientacin a la
Alta Gerencia y a los Lderes de los Procesos en la identificacin, calificacin, valoracin,
diseo e implementacin de medidas de tratamiento, monitoreo y evaluacin del riesgo y
evento adverso.
Este manual est estructurado bajo la metodologa Risicar y los lineamientos para la
implementacin de la poltica de seguridad del paciente; incorpora buenas prcticas en
seguridad de la atencin en salud y utiliza la herramienta de casos denominada modelo
organizacional de causalidad de errores y eventos adversos, que para nuestra
institucin se adapta como Modelo Organizacional de Causalidad de la Materializacin
de los Riesgos.
Este manual est escrito de manera sencilla, con terminologa adecuada, y desarrolla un
ejemplo en cada uno de sus pasos para una mejor comprensin de los usuarios de ste.
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INTRODUCCIN
La palabra riesgo viene del italiano RISICAR que significa desafiar, retar, enfrentar,
atreverse. En el diccionario espaol latino etimolgico se define como peligro, prueba,
tentativa, exponerse a un peligro, poner en peligro a uno, suscitarle algn peligro, lanzarse,
arrojarse al peligro.
Tomando como referentes la NTC GP 1000:2004 y el Decreto 1011 de 2006 el cual
establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud y la Resolucin 1446 por la cual se adoptan los
indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en
Salud, encontramos que riesgo es toda posibilidad de ocurrencia de aquella situacin que
pueda entorpecer el desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el logro de
sus objetivos, y cuya materializacin en el mbito de la prestacin de servicios de salud,
generara una atencin insegura que puede provocar una lesin o dao no intencional a un
paciente mientras se le atiende (evento adverso).
Basados en todo lo anterior, la administracin del riesgo y del evento adverso en forma
integral tiene en cuenta las situaciones relacionados con los recursos humanos, fsicos,
financieros, tangibles e intangibles, al igual que las fuentes que generan valor, las internas y
las externas relacionadas con los proveedores, socios, usuarios, entre otros.
Este anlisis integral del riesgo y de eventos adversos permite:
Actuar proactivamente ante oportunidades y problemas que puedan presentarse,
representando menores costos operativos al establecer criterios generales para la
toma de decisiones, y mejora en los tiempos de respuesta ante situaciones de peligro
para la empresa.
A los responsables de los procesos comprender la exposicin al riesgo, y tomar las
decisiones necesarias para su manejo,
Participacin y manejo de herramientas para ejercer autocontrol en el cumplimiento de
las actividades.
Mejorar la cultura organizacional al propiciar la colaboracin entre los empleados de
los diferentes servicios y procesos, debido a que se crean espacios de participacin y
discusin sobre los aspectos a mejorar.
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OBJETIVO GENERAL
Lograr que las actividades de la E.S.E Hospital se realicen dentro de la normatividad vigente
con relacin a la administracin del riesgo y evento adverso, proporcionando las
herramientas para el manejo, el direccionamiento y la gestin de las situaciones que
comprometan la seguridad de la institucin y del paciente, procurando la prevencin,
reduccin y minimizacin de los riesgos y de la ocurrencia de los Eventos Adversos para que
la institucin sea segura y competitiva.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Mantener la buena imagen y las relaciones con los diferentes pblicos o grupos de inters
que atiende o estn interesados en la E.S.E Hospital, de tal manera que se genere
confianza y credibilidad en su manejo.
Garantizar la calidad y la disponibilidad de la informacin necesaria para la administracin
y control de las actividades de la E.S.E Hospital, as como de la generada para terceros,
de tal forma que sta sea oportuna y confiable.
Prevenir o mitigar cualquier prdida econmica que pueda ocasionar la ocurrencia de los
riesgos, al disminuir el grado de inseguridad de las operaciones de la E.S.E Hospital hasta
lmites considerados tolerables y al implementar los controles necesarios para prevenir las
desviaciones en los objetivos previstos.
Utilizar los recursos humanos, fsicos y financieros en forma eficaz, para que contribuyan
al logro de los objetivos propuestos por la E.S.E Hospital y en forma eficiente al lograr su
mejor utilizacin, buscando productividad y evitando prdidas, subutilizacin, sobrecostos
y desperdicios.
Evitar que las operaciones de la E.S.E Hospital produzcan daos al ambiente, al controlar
la emisin de contaminantes que degraden la calidad del agua, aire, suelo, salud y el
bienestar humano, la flora y la fauna.
Proteger a los funcionarios de la E.S.E Hospital, a los usuarios y sus familias contra
situaciones que podran causar lesiones, daos serios o muerte, mejorando y haciendo
ms seguras las condiciones de trabajo, la prestacin del servicio e implementando
medidas de prevencin y proteccin.
Asegurar la supervivencia de la E.S.E Hospital preservando la continuidad de su
operacin, de tal forma que no se interrumpa la prestacin de los servicios, y se eviten
prdidas financieras catastrficas que puedan llevarla a la quiebra, afectar su imagen, su
participacin en el mercado o sus planes de desarrollo.
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empresa debe disear medidas de control mas para disminuir los efectos del riesgo que
las causas.
En la definicin de las causas se deben usar palabras que conduzcan a las deficiencias
que permiten la ocurrencia del riesgo; por ejemplo: falta de, ausencia de, fallas en, exceso
de.
Ejemplo
Proceso: Compras
Objetivo: Proporcionar bienes y servicios conforme a los requisitos para los procesos del
Sistema de Gestin de la Calidad, determinando y asegurando el cumplimiento de los
criterios de seleccin, evaluacin y reevaluacin de los proveedores.
Riesgos: fraude, demora, despilfarro, incumplimiento
Descripcin de fraude: 1. engao en la adquisicin de bienes o servicios por valor, cantidad o
calidad que no corresponde a lo solicitado, generando prdida para la E.S.E Hospital. 2.
Favorecimiento en la eleccin de un proveedor especfico, entre otros.
Agente generador: Jefe de compras
Causas:
Ausencia de polticas de seleccin de proveedores
Ausencia de procedimiento documentado para las compras
Exceso de poder
Perfil del cargo de Jefe de Compras no definido
Fallas en la seleccin del Jefe de Compras
Ausencia de procedimiento de validacin y verificacin de productos y servicios
comprados
EFECTOS: representan las prdidas que la ocurrencia de los riesgos le acarrean a la
E.S.E Hospital, al verse afectado el cumplimiento de sus objetivos; y que adems inciden
sobre las personas, los bienes materiales o los intangibles. Algunos efectos pueden ser:
prdida econmica, prdida de informacin, prdida de bienes, interrupcin la prestacin
de los servicios, dao ambiental, deterioro de la imagen de la E.S.E Hospital, prdida de
mercado o contratos. En los procesos asistenciales, los efectos de la materializacin de un
riesgo puede generar un EVENTO ADVERSO, INCIDENTE O ALTERACIONES EN LOS
PROCEDIMIENTOS.
Al momento de identificarse los efectos, stos deben ser vistos sistemticamente, no solo
sobre el proceso analizado, para de esta manera lograr un anlisis y administracin
integral de los riesgos. Es importante no confundir un riesgo con un efecto, por tanto se
recomienda identificar el riesgo e inmediatamente identificar su(s) efecto(s).
Ejemplo
Proceso: Compras
Objetivo: Proporcionar bienes y servicios conforme a los requisitos para los procesos del
Sistema de Gestin de la Calidad, determinando y asegurando el cumplimiento de los
criterios de seleccin, evaluacin y reevaluacin de los proveedores.
Riesgos: fraude, demora, despilfarro, incumplimiento
Descripcin de fraude: 1. engao en la adquisicin de bienes o servicios por valor, cantidad o
calidad que no corresponde a lo solicitado, generando prdida para la E.S.E Hospital. 2.
Favorecimiento en la eleccin de un proveedor especfico, entre otros.
Agente generador: Jefe de compras
Causas:
Ausencia de polticas de seleccin de proveedores
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FRECUENCIA
DESCRIPCIN
Baja
Media
Entre 1 y 5 veces al ao
Alta
Entre 6 y 11 veces al ao
Muy alta
Una vez al ao
Mas de 11 veces al ao
Cada nivel de la tabla tiene asignado un valor que se incrementa linealmente, es decir de uno
en uno; un nombre dado a la frecuencia y la descripcin del nombre de la frecuencia.
El mtodo Risicar permite autonoma a la empresa para establecer la descripcin de la
frecuencia segn su tipo y tamao.
TABLA 2. CALIFICACIN DE IMPACTO
DESCRIPCIN
VALOR
10
IMPACTO
Leve
Moderado
20
Severo
40
Catastrfico
En trminos del
usuario
En trminos
econmicos
En trminos
operacionales
En trminos de
cumplimiento de
objetivos
Sin
consecuencias.
No hay
interrupcin de
servicios
Se afecta el logro
de los objetivos
en menos del
10%
Presencia de
molestias
Prdidas entre $
5.000.00 y menos de
$ 50.000.000
Los servicios se
interrumpen
menos de 24
horas
Se afecta el logro
de los objetivos
entre el 10% y
menos del 20%
Prolongacin de
estancia.
Requiere
tratamiento
adicional.
Incapacidad
temporal.
Prdidas entre $
50.000.000 y menos
de $ 100.000.000
Los servicios se
interrumpen
entre 24 horas y
menos de 48
horas
Se afecta el logro
de los objetivos
entre el 20% y
menos del 30%
Incapacidad
Prdidas por $
Los servicios se
Se afecta el logro
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permanente o
muerte
100.000.000 y mas
interrumpen 48
horas y mas
de los objetivos
en un 30% y mas
Cada nivel de la tabla tiene asignado un valor que se incrementa en forma geomtrica dando
un valor mayor a cada nivel subsiguiente de la tabla, esto con el fin de asignar un peso mas
representativo a los valores del impacto; un nombre dado al impacto, porque esta es la
variable que afecta bsicamente a la empresa cuando se materializa un riesgo; y la
descripcin del impacto en los trminos que la empresa considere sean los mas relevantes
segn su tipo y tamao.
Para concluir la calificacin del riesgo, ubicamos primero en la tabla de la frecuencia el
nmero de veces que pudiera presentarse el riesgo analizado y se le asigna el valor
correspondiente. Por ejemplo: entre 6 y 11 veces al ao, valor 3. Seguido, se ubica en la
tabla de impacto la descripcin que mas afectara la E.S.E si se presentara el riesgo y se le
asigna el valor correspondiente. Por ejemplo: prdidas por $ 100000.000 y mas, valor 40.
Lo anterior significa que para un riesgo se califica solo un impacto y que ste sea el ms
representativo para la empresa.
Si tomamos como ejemplo el riesgo DEMORA en un servicio, la lectura correspondiente del
ejercicio sera: una demora entre 6 y 11 veces al ao en un servicio generar un mayor
impacto en trminos econmicos puesto que se incurrira en prdidas por $ 100000.000 y
mas. Por tanto, la calificacin final del riesgo DEMORA es de 120, resultado de multiplicar el
valor de la frecuencia por el valor del impacto (3x40).
ETAPA 3. VALORACIN DEL RIESGO
Para evaluar y determinar la gravedad de los riesgos, stos se clasifican en cuatro (4) tipos:
aceptables (A), tolerables (B), graves (C) e inaceptables (D); y se elabora una matriz con las
dos variables (frecuencia e impacto) que componen la calificacin del riesgo. En las filas se
ubican los niveles de calificacin de la frecuencia, y en las columnas los niveles de
calificacin del impacto.
TABLA 3. VALORACIN DEL RIESGO
FRECUENCIA
4
Muy
alta
20
40
80
160
Alta
15
30
60
120
Media
10
20
40
80
Baja
10
20
40
Leve
Moderado
Severo
Catastrfico
10
IMPACTO
20
40
De acuerdo con la calificacin dada en la multiplicacin de los dos elementos del riesgo, ste
se ubica en la zona correspondiente marcada con las letras A,B,C, o D.
Para el caso que venimos trabajando en el ejemplo, la calificacin del riesgo DEMORA es de
120 y se ubica en la zona marcada con la letra D, por tanto el riesgo para la empresa es
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inaceptable porque representa un peligro grave debido a su frecuencia alta (se presenta
entre 6 y 11 veces al ao) y su impacto catastrfico (se incurrira en prdidas por ms de $
100000.000).
En este caso las medidas de tratamiento para el riesgo DEMORA deben ser inmediatas, por
que materializarse ste, la estabilidad de la empresa puede verse seriamente afectada dado
el tamao y la gravedad de la prdida.
Ahora bien, un riesgo ubicado en la zona marcada con la letra A no representa peligro para la
empresa, y no requiere medidas de tratamiento a corto plazo; para los ubicados en la zona
marcada con la letra B la respuesta puede darse a mediano plazo y para los ubicados en la
zona marcada con la letra C la respuesta debe implementarse a corto plazo.
En la tabla de evaluacin del riesgo, tambin se pueden diferenciar las zonas con colores
que permiten visualizar mejor la ubicacin del riesgo en cada una de stas y la gravedad que
representa para la empresa.
La zona de riesgo aceptable (A) se denota con color verde
La zona de riesgo tolerable (B) se denota con color amarillo
La zona de riesgo grave (C) se denota con color naranja
La zona de riesgo inaceptable (D) se denota con color rojo
ETAPA 4. MEDIDAS DE TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS
Posterior a la identificacin y calificacin de los riesgos, se debe definir cmo se van a tratar.
Estas medidas de tratamiento se clasifican en dos grupos: medidas de control de los riesgos
y medidas de financiacin de las prdidas. Cada grupo presenta tres (3) medidas de
tratamiento a saber:
Medidas de control de los riesgos
Evitar: Para evitar un riesgo se debe eliminar su probabilidad de ocurrencia o
disminuir totalmente su impacto. Para eliminar la probabilidad de ocurrencia de un
riesgo, se debe eliminar la actividad que genera el riesgo o reubicar los recursos
amenazados de tal manera que se elimine su nivel de exposicin al riesgo. Para
disminuir totalmente el impacto es necesario tomar medidas de proteccin extremas
(que en algunas oportunidades no sern viables por ser muy costosas de
implementar).
Evitar o eliminar el riesgo se da en casos extremos, en los cuales el beneficio es
mayor que su costo, y cuando las dems medidas de tratamiento son ineficientes para
su tratamiento.
Prevenir: la prevencin de riesgos trabaja con la anticipacin, esto quiere decir que,
para prevenir un riesgo hay entrever los eventos que pueden suceder y establecer
polticas, normas, controles y procedimientos conducentes a que el evento no ocurra o
que disminuyan su probabilidad de ocurrencia. Como ejemplos de prevencin entre
otros tenemos: inversin en informacin, pruebas de seguridad, diversificacin,
disminucin del nivel de exposicin, medicina preventiva, polticas de seguridad.
Proteger o mitigar: Es la accin en el momento del peligro o la presencia del riesgo.
La proteccin o mitigacin se logra con acciones que conducen a disminuir la
intensidad o el impacto negativo sobre los recursos amenazados. Como ejemplos de
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VALOR
Muy alta
20
Zona de riesgo
tolerable
Pv, R
40
Zona de riesgo
grave
Pv, Pt, T
80
Zona de riesgo
inaceptable
Pv, Pt, T
160
Zona de riesgo
inaceptable
E, Pv, Pt
Alta
15
Zona de riesgo
tolerable
Pv, R
30
Zona de riesgo
grave
Pv, Pt, T
60
Zona de riesgo
grave
Pv, Pt, T
120
Zona de riesgo
inaceptable
E, Pv, Pt
10
Zona de riesgo
tolerable
Pv, R
20
Zona de riesgo
tolerable
Pv, Pt, R
40
Zona de riesgo
grave
Pv, Pt, T
80
Zona de riesgo
inaceptable
Pv, Pt, T
5
Zona de
aceptabilidad
A
10
Zona de riesgo
tolerable
Pt, R
20
Zona de riesgo
tolerable
Pt, T
40
Zona de riesgo
grave
Pt, T
Impacto
Leve
Moderado
Severo
Catastrfico
Valor
10
20
40
Media
Baja
Aceptar el riesgo
Eliminar la
actividad
generadora del
riesgo
Pt
Proteger la empresa
del efecto del riesgo
Pv
Prevenir la causa
del riesgo
Transferir el riesgo
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No siempre es obvia la ocurrencia del evento adverso, pero s existen indicios de atencin
insegura que alertan acerca de la existencia de un evento adverso. El evento adverso se
caracteriza por la presencia de una trada:
1. Hay lesin,
2. Esta es atribuible a la atencin en salud
3. Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial.
No todos los eventos adversos son prevenibles, por eso existe el evento adverso no
prevenible
Cuando la atencin brindada es segura, pero hay lesin, y esta es atribuible a la enfermedad
se define como una complicacin.
Cuando la lesin no se produce de manera involuntaria, se define como una violacin de la
seguridad de la atencin.
ETAPA 5. REPORTE DE MATERIALIZACIN DE LOS RIESGOS
Los funcionarios de la empresa estn en el deber de reportar todo riesgo materializado con o
sin ocasin de la atencin en salud, es decir, se deben reportar todos los riesgos que se
materialicen en el desarrollo de las actividades de la ESE Hospital, tanto administrativas
como asistenciales.
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Cada Servicio o proceso en cabeza de su lder, debe facilitar y promover que todos los
colaboradores sean agentes identificadores y notificadores de posibles alteraciones en los
procedimientos, Riesgos, Eventos, Indicios de atencin insegura, etc, las cuales han sido
previamente identificadas en la autoevaluacin de los procesos. El lder har una
socializacin con sus colaboradores, en lo concerniente a los riesgos de su servicio y cules
son los agentes generadores que pueden desencadenar tales riesgos: paciente, tarea y
tecnologa, funcionario, equipo de trabajo, ambiente, organizacin-gerencia y/o contexto
institucional.
El reporte se hace en el formato preestablecido que har parte de la documentacin en los
procesos. (Ver Anexo 3 Reporte para Aprendizaje de Seguridad), donde se hace la
IDENTIFICACIN y la DESCRIPCIN DE LA SITUACIN presentada.
La cultura del reporte NO tiene pretensiones punitivas ni sealamientos injustificados, sino
que de manera proactiva, es un elemento primordial para el mejoramiento continuo de la
calidad y una herramienta en el logro de un ambiente de trabajo armnico y un clima
organizacional educativo.
La cultura del reporte se caracteriza por:
Una comunicacin interpersonal adecuada basada en la confianza mutua.
Percepcin compartida de la importancia de la seguridad en la atencin y ejecucin de
cualquier actividad.
Confianza en la eficacia de las medidas preventivas.
El enfoque pedaggico originado de la conciencia del error cometido, que permite el
aprendizaje organizacional.
Anlisis inicial de la informacin
Luego de recolectar los formatos diligenciados, los lderes de procesos asistenciales y
administrativos hacen un tamizaje inicial en el cual evalan minuciosamente cada una de las
situaciones registradas, e inician el ANALISIS DE LA SITUACIN con la identificacin del
AGENTE GENERADOR.
Los lderes de procesos asistenciales que consideren las situaciones analizadas como
indicios de atencin insegura, les harn un ANLISIS DE CAUSALIDAD utilizando la
herramienta de calidad denominada Espina de pescado (Ver Anexo 3) y tambin tendr a
su disposicin el instrumento para la clasificacin de los tipos de atencin insegura que
ocasionan eventos adversos o incidentes (Ver Anexo 4), permitindole adems hacer una
discriminacin objetiva de los factores contribuyentes que conllevarn a la determinacin de
si hubo o no fallas de calidad, y si tal indicio se ha materializado en un evento.
En esta fase adems, el personal involucrado en la situacin: Lder del servicio, Profesional,
Auxiliar, e Institucin participan en el reconocimiento de la ocurrencia del evento, incidente o
falla de atencin, informando de lo acontecido al Paciente y su familia.
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Igualmente se deben disear indicadores para los resultados de esta fase; que permitan
identificar en donde se encuentran la mayora de fallas, tipos de fallas y poder aplicar
acciones educativas, correctivas y/o preventivas
Las dems situaciones no relacionadas con la seguridad del paciente (riesgos
administrativos), sern de manejo interno de los procesos, donde todo el equipo de
colaboradores plantear estrategias de mejoramiento a travs de la implementacin de
grupos focales y herramientas de calidad.
Levantamiento de planes de mejoramiento
Teniendo esclarecido y determinado que las situaciones presentadas corresponden a un
evento adverso materializado fuese prevenible o No prevenible, tambin si fuese Incidente,
Complicacin o alteracin de los procedimientos, el Comit de Administracin del Evento
Adverso notifica al lder del proceso sobre la situacin y de manera conjunta, se realiza el
levantamiento de los planes de mejoramiento, con un estricto seguimiento a las situaciones
que desencadenaron la materializacin del evento, y al impacto de la implementacin del
plan.
Una vez culminado el anlisis de las situaciones en el Comit de Administracin del Evento
Adverso, ste reporta al lder de Sistemas de Informacin el nmero real de eventos
adversos detectados y gestionados en el periodo, para alimentar el indicador de Proporcin
de vigilancia de eventos adversos.
ETAPA 6. MONITOREO Y EVALUACION DE LOS RIESGOS
Para el monitoreo de los riesgos se deben disear indicadores de riesgo que muestren su
comportamiento. En su defecto, se deben adoptar los que por normatividad vigente existan
teniendo en cuenta que este indicador debe ser desagregado por riesgo y evento adverso,
para as poder mostrar de manera individual la tendencia y la gestin del mismo.
El seguimiento a los indicadores de riesgo y evento adverso y su respectivo anlisis,
mostrar si stos fueron identificados y evaluados de forma correcta en los procesos y si
funcionan las medidas de tratamiento establecidas en el mapa de riesgos tanto preventivas
como correctivas. En caso de que las medidas de tratamiento ya establecidas no sean las
adecuadas, se deben considerar otras acciones y actualizar el mapa de riesgos para lograr
una mejor administracin y gestin del riesgo en los procesos.
Para disear los indicadores de riesgo debe diligenciarse el formato nico Ficha Tcnica
para Indicadores elaborada para el Sistema de Garanta de Calidad de la ESE, y tener en
cuenta que stos sean comprensibles, para que las personas responsables del seguimiento
los puedan entender e interpretar fcil y correctamente.
El diseo de los indicadores y la autoevaluacin son efectuados por los lderes de los
procesos quienes comparan el indicador frente al estndar definido para el mismo
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MAPA DE RIESGOS
El mapa de riesgos es una herramienta administrativa que le va a proporcionar a la ESE
Hospital, informacin relevante sobre los riesgos y las estrategias para administrarlos.
El mapa de riesgos se establece en dos niveles:
1. Estratgico: Proporciona informacin til que permite la definicin de polticas para la
administracin de los riesgos ms significativos de la empresa.
2. Operativo o Asistencial: Proporciona informacin til que permite el diseo de controles
para los riesgos, y el seguimiento de las medidas de tratamiento de los eventos adversos
en los procesos asistenciales.
Como la metodologa utilizada por la empresa para la administracin del riesgo y del evento
adverso se basa en el modelo de operacin por procesos, el mapa de riesgos debe
adjuntarse al manual de calidad, y debe actualizarse al igual que ste, y cada vez que se
efecten nuevos anlisis de riesgos y se establezcan nuevas medidas de respuesta ante los
riesgos detectados. De igual manera cuando se presenten cambios en el entorno incluidos
los cambios en la legislacin, cuando se inicien nuevos proyectos institucionales, debe
revisarse el mapa de riesgos para as poder establecer los posibles cambios que se pueden
generar y que impliquen mayores riesgos a tratar.
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DEFINICION DE TERMINOS
La normatividad vigente en el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin
en Salud, define los siguientes trminos utilizados en la Poltica de Seguridad del Paciente,
evitando que puedan originar interpretaciones errneas cuando se utilizan de manera
descontextualizada y en consecuencia al modelo institucional se adoptan:
Atencin en Salud Segura:
Es una atencin en salud que se brinda minimizando los riesgos de ocurrencia de un
evento adverso y a la cual se han incorporado las barreras de seguridad requeridas de
acuerdo al proceso de atencin.
Atencin Insegura:
Es una atencin en salud en la cual se presenta un acontecimiento o una circunstancia
que incrementa el riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
Indicio de Atencin Insegura:
Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del
riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso.
Seguridad del Paciente:
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas
basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus
consecuencias.
Situacin de No Calidad:
Una deficiencia no intencional en la planeacin o ejecucin de una atencin en salud, bien
sea por accin u omisin
Factores Contributivos:
Condiciones que contribuyen a que se presenten fallas de calidad y su origen
Riesgo:
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
Evento Adverso:
Es la lesin o dao no intencional que se le produce a un paciente mientras se le atiende.
Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.
Evento Adverso Prevenible:
Aquella lesin o dao que se habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares
del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Evento Adverso No Prevenible:
Aquella lesin o dao que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del
cuidado asistencial.
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BIBLIOGRAFA
Meja Quijano, Rubi. Administracin de Riesgos Un Enfoque Empresarial. Medelln: Artes y
letras; 2006.
Proyecto de Norma Tcnica Sectorial en Salud Buenas prcticas para la seguridad del
paciente en la atencin en salud. Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de
Calidad de servicios. Marzo de 2009.
Lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente. Ministerio de
la Proteccin social. Junio de 2008.
Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema
Obligatorio de Garantia de la Calidad en Salud. Ministerio de la Proteccin Social. Diciembre
de 2007.
The Joint Commission: Causes of adverse Events. Types of Adverse Events.
www.jiontcommission.org/SentinelEventesAlert/
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AGENTES
GENERADORES
CAUSAS
EFECTOS
CALIFICACIN
DESCRIPCIN
DE LOS
RIESGOS
RIESGOS
IMPACTO
ACTIVIDAD
FRECUENCIA
0
0
VALORACIN
CALIFICACIN
RIESGOS
IMPACTO
ACTIVIDADES
FRECUENCIA
MEDIDAS DE TRATAMIENTO
CONTROLES
EXISTENTES
INDICADORES DE RIESGO
PREVENTIVAS
RESPONSABLE
CORRECTIVAS
RESPONSABLE
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FECHA DE OCURRENCIA:
IDENTIFICACION
INICIALES
DOCUMENTO
DEL PACIENTE
FUENTE DE LA
PROFESIONAL:_______
INFORMACION
FECHA DE REPORTE:
N H.C
EDAD
AUXILIAR:_______
SEXO
OTRO:______________________
DESCRIPCION DE LA SITUACION
ACCION CORRECTIVA
INMEDIATA
QUIEN SE VIO
PACIENTE:______
PROFESIONAL:_______
AUXILIAR:_______
AFECTADO CON
OTRO:___________________
LA SITUACION
TENIA INFORMACION DE QUE LA SITUACION
SI NO PORQUE ?
PODIA OCURRIR ?
PACIENTE
ORGANIZACIN Y GERENCIA
TAREA Y TECNOLOGIA
FUNCIONARIO
AMBIENTE
TAREA Y
TECNOLOGIA
EQUIPO DE
TRABAJO
CONTEXTO
INSTITUCIONAL
AMBIENTE
EQUIPO DE TRABAJO
PROCESO:_______
ORGANIZACIN
Y GERENCIA
PACIENTE
FUNCIONARIO
SI
NO
ERA PREVENIBLE?
SI
NO
SE GENERO UN INCIDENTE?
SI
NO
SI
NO
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CARACTERISTICA
DE CALIDAD
AFECTADA
PERTINENCIA
ACCESIBILIDAD
CONTINUIDAD
OPORTUNIDAD
SEGURIDAD
COMPETENCIA
EFICIENCIA
COORDINACION
ACEPTABILIDAD
EFECTIVIDAD
PLAN DE MEJORAMIENTO
FECHA DE APERTURA:
PROBLEMA IDENTIFICADO:
OBJETIVO:
INDICADOR DE SEGUIMIENTO:
QUE
COMO
QUIEN
CUANDO
DONDE
PORQUE
SEGUIMIENTO AL PLAN
METAS PLANEADAS
RESULTADOS
LOGRADOS
DIFICULTADES
PRESENTADAS
PENDIENTE
POR
EJECUTAR
PROPUESTAS
FECHA
PROXIMO
SEGUIMIENTO
REVISADO POR:
LIDER DE PROCESO: _______________________________
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ANEXO 4.
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