EVALUACIN SOBRE EL PROCEDIMIENTO DE PERMISO DE TRABAJO SEGURO

INSTRUCTOR: _________________________________
DATOS DEL EMPLEADO.
Apellido y nombres:.........................................
Fecha: ...../....../......
Lugar: Zona:.
Especialidad: ...
Empresa Contratista: .

Firma del Evaluador

Permiso de Trabajo Seguro

1- Indique con una (X) cuales son los principales objetivos del P. T. S. y cuales no.
OPCIONES
1.1

Asegurar que el inicio de cualquier trabajo quede registrado en un formulario.

1.2

Asegurar que todos los trabajos potencialmente peligrosos estn apropiadamente identificados,
controlados y autorizados.

1.3

Asegurar que todos los trabajos realizados por empresas contratistas no tengan una duracin
superior a las 12 horas de trabajo.

1.4

Asegurar que todos los procedimientos de seguridad necesarios para controlar los riesgos
estn adecuadamente implementados mientras se realiza el trabajo.

1.5

Asegurar que todos los peligros asociados con el trabajo fueron identificados.

1.6

Asegurar el control de la calidad de los trabajos realizados por empresas contratistas.

1.7

Registrar la hora de finalizacin de los trabajos realizados por contratistas de TGP-COGA.

1.8

Asegurar que luego que se termina o suspende el trabajo, el sitio de trabajo queda en
adecuadas condiciones de seguridad.

No

2- Indique con una (X) en que casos debe realizarse un P.T.S. y en que casos no.
2.1
2.2

OPCIONES
S No
Previo al inicio de cualquier trabajo realizado por TGP-COGA o Contratistas en instalaciones
operadas y mantenidas por TGP-COGA.
Previo al inicio de cualquier trabajo potencialmente peligroso realizado por TGP-COGA o
Contratistas en instalaciones operadas y mantenidas por TGP-COGA.

2.3

Slo previo a aquellos trabajos que se realizan en instalaciones de gas y de comunicaciones.

2.4

Previo al inicio de cualquier trabajo realizado por un contratista en una planta compresora de
gas.

3- Le solicitamos que lea las siguientes opciones e indique con una (X) cuales
corresponden a trabajos considerados potencialmente peligrosos y cuales no.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10

OPCIONES
Trabajos de Excavacin.
Trabajos de inspeccin visual de instalaciones de gas y/o de comunicaciones.
Tarea de recoleccin de residuos de obra.
Trabajo en Caliente en una atmsfera potencialmente explosiva
Trabajos de pintura de paredes de oficinas en un edificio de una planta compresora.
Trabajo de Izamiento y Elevacin Crtico
Trabajo en Altura superior a 2 metros respecto al plano inferior ms prximo y riesgo de cada.
Tarea de limpieza de oficinas de obrador
Trabajo que requiere el ingreso a Espacios Confinados.
Tarea no Rutinaria y peligrosa en una instalacin operada y mantenida por TGP-COGA.

S No

4- Indique con una (X) quienes son las personas que estn habilitadas para la Emisin
y Recepcin de PTS y para la prueba de condiciones atmosfricas y quienes no.
OPCIONES
4.1

Cualquier empleado de TGP-COGA .

4.2

Cualquier empleado de TGP-COGA o Contratista que recibi capacitacin y aprob una

evaluacin y est habilitado para asumir una o ms de estas responsabilidades.

4.3

Cualquier empleado de una empresa contratista.

Permiso de Trabajo Seguro

No

5- Le solicitamos que lea las siguientes responsabilidades e indique con una (X)
cuales corresponden al Emisor (E) y cuales al Receptor (R).
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
5.10

RESPONSABILIDADES
Notificar al Receptor la finalizacin o suspensin del Permiso de Trabajo.
Archivar el formulario original del permiso de trabajo seguro, una vez que fue cerrado.
Asegurar que durante el desarrollo del trabajo se siguen todas las precauciones y
procedimientos de seguridad especificados en el permiso.
Asegurar que se identificaron los peligros y se evaluaron los riesgos asociados con el trabajo a
realizar y que se implementaron las precauciones de seguridad para garantizar que el trabajo
se realizar en forma segura.
Comunicar a todas las personas que supervisa y al Emisor la finalizacin o suspensin del
Permiso de Trabajo.
Conservar copia del permiso de trabajo seguro.
Asegurar que todas las personas que participan en el trabajo conozcan los riesgos asociados y
las precauciones de seguridad especificadas en el permiso antes de iniciar el trabajo.
Firmar la recepcin del permiso y conservar el original en el lugar de trabajo.
Inspeccionar el sitio del trabajo antes de firmar el cierre del permiso.
Controlar regularmente los trabajos que se realizan con Permisos de Trabajo.

6- Indique con una (X) en que lugar el Emisor del Permiso de Trabajo Seguro debe
verificar el cumplimiento de todas las condiciones del permiso antes de autorizar y
emitir el mismo y en que lugar no.
6.1
6.2
6.3

OPCIONES
En la oficina antes de iniciar el trabajo.
En el lugar de trabajo donde se realizar la tarea que se va a autorizar.
En cualquier lugar que el Emisor y el Receptor crean conveniente.

No

7- Indique con una (X) en que situacin un Emisor est en condiciones de emitir un
Permiso de Trabajo Seguro y en que situacin no.
OPCIONES
7.1

Cuando el Receptor del Permiso est listo para iniciar la tarea.

7.2

Cuando el Emisor est conforme con el cumplimiento de todas las condiciones especificadas
en el Permiso.

7.3

Cuando se hace necesario comenzar con la tarea para no perder ms tiempo.

No

8- Indique con una (X) si los siguientes enunciados son Verdaderos (V) o Falsos (F)
y marque su opcin en el casillero correspondiente.
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10

OPCIONES
Los Emisores de permisos de trabajo seguro no tienen responsabilidades asignadas cuando
autorizan el inicio de un trabajo peligroso.
Los permisos de trabajo seguro deben emitirse previo al inicio de cualquier trabajo
potencialmente peligroso realizado por empleados de TGP-COGA o de contratistas.
Cuando se realiza un trabajo que no est definido como potencialmente peligroso no es
necesario emitir un permiso de trabajo seguro.
Slo los empleados de TGP-COGA pueden emitir permisos de trabajo seguro.
Ningn empleado de un contratista puede emitir un permiso de trabajo seguro.
Los permisos de trabajo seguro pueden ser emitidos por cualquier empleado de TGP-COGA o
de contratistas que haya recibido capacitacin, aprobado una evaluacin y estn habilitados
para hacerlo
Los trabajos potencialmente peligrosos que se inician sin la emisin de un permiso de trabajo
seguro son considerados prohibidos.
Si lo necesito puedo emitirme un permiso de trabajo seguro a m mismo; en este caso, firmo
como Emisor y Receptor.
Los permisos de trabajo seguro tienen un tiempo de validez de hasta 24 horas, si se trata de
una obra importante.
Los permisos de trabajo seguro pueden ser recibidos slo por empleados de TGP-COGA o de
contratistas que se hayan capacitado y aprobado una evaluacin.

Permiso de Trabajo Seguro

9- Para cada una de las tareas descriptas, indique con una (X) que Permisos de
Trabajo Seguro se deben emitir para autorizar el inicio del trabajo.
TAREAS

PERMISO DE TRABAJO REQUERIDO

9.1

Realizar el mantenimiento de vlvulas instaladas en

cmaras subterrneas con entrada de hombre y a una
profundidad superior a 1,3 metros.

9.2

Cortar el pasto que rodea a instalaciones areas de

gas utilizando equipos que funcionan con combustible
lquido.

9.3

Subir a una torre o antena de comunicaciones de

TGP-COGA para ajustar la posicin de una parbola.

9.4

Realizar una excavacin manual o con mquina

retroexcavadora sobre una caera de gas
presurizada a 50 Kgr/cm2 y enterrada a 1,5 metros de
profundidad.

9.5

Colocar un cartel de sealizacin de dos metros de

altura debajo de una lnea area elctrica.

9.6

Construir una pared de ladrillos en el borde perimetral

de una caseta de comunicaciones de TGP-COGA

9.7

Levantar y trasladar una carga por sobre instalaciones

areas de gas presurizadas utilizando una gra
mecnica.

9.8

Arenar vlvulas de una caera presurizada con gas

natural ubicada en una cmara subterrnea.

Permiso de Trabajo Seguro

Trabajo en Caliente.
Trabajo de Excavacin.
Entrada a Espacios Confinados.
Trabajo en Altura.
Trabajo prx. a Lnea Elctrica Area
Izamiento y Elevacin Crtico
Tarea no Rutinaria y peligrosa.
Trabajo en Caliente.
Trabajo de Excavacin.
Entrada a Espacios Confinados.
Trabajo en Altura.
Trabajo prx. a Lnea Elctrica Area
Izamiento y Elevacin Crtico
Tarea no Rutinaria y peligrosa.
Trabajo en Caliente.
Trabajo de Excavacin.
Entrada a Espacios Confinados.
Trabajo en Altura.
Trabajo prx. a Lnea Elctrica Area
Izamiento y Elevacin Crtico
Tarea no Rutinaria y peligrosa.
Trabajo en Caliente.
Trabajo de Excavacin.
Entrada a Espacios Confinados.
Trabajo en Altura.
Trabajo prx. a Lnea Elctrica Area
Izamiento y Elevacin Crtico
Tarea no Rutinaria y peligrosa.
Trabajo en Caliente.
Trabajo de Excavacin.
Entrada a Espacios Confinados.
Trabajo en Altura.
Trabajo prx. a Lnea Elctrica Area
Izamiento y Elevacin Crtico
Tarea no Rutinaria y peligrosa.
Trabajo en Caliente.
Trabajo de Excavacin.
Entrada a Espacios Confinados.
Trabajo en Altura.
Trabajo prx. a Lnea Elctrica Area
Izamiento y Elevacin Crtico
Tarea no Rutinaria y peligrosa.
Trabajo en Caliente.
Trabajo de Excavacin.
Entrada a Espacios Confinados.
Trabajo en Altura.
Trabajo prx. a Lnea Elctrica Area
Izamiento y Elevacin Crtico
Tarea no Rutinaria y peligrosa.
Trabajo en Caliente.
Trabajo de Excavacin.
Entrada a Espacios Confinados.
Trabajo en Altura.
Trabajo prx. a Lnea Elctrica Area
Izamiento y Elevacin Crtico
Tarea no Rutinaria y peligrosa.

10- Indique con una (X) si los siguientes enunciados respecto a los PTS son Verdaderos
(V) o Falsos (F). Marque su opcin en el casillero correspondiente.
10.1
10.2
10.3
10.4

OPCIONES
El PTS es un formulario escrito. que define responsabilidades y autoriza a realizar un trabajo
determinado en un lugar especifico y en un intervalo de tiempo preestablecido.
El PTS es un documento que debe ser elaborado previo al inicio de cualquier trabajo a
realizarse en las instalaciones operadas y mantenidas por TgP Coga.
Describe el trabajo a realizar, identifica los peligros asociados con el trabajo y especifica las
precauciones de seguridad que deben seguirse para controlar los riesgos.
Es el documento que me autoriza ingresar a una estacin de bombeo o reductora de presin.

11- Indique con una (X) si los siguientes enunciados respectos a Trabajos
Potencialmente Peligrosos, son Verdaderos (V) o Falsos (F). Marque su opcin en el
casillero correspondiente.
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
11.7

OPCIONES
Trabajo en caliente: cualquier trabajo capaz de generar una fuente de ignicin: Por ejemplo
Soldar.
Excavacin: Solo alteraciones al suelo de una profundidad mayor a 90cm.
Espacio Confinado: Espacio cerrado con una sola salida.
Trabajo en Altura: Cualquier actividad superior a 2.5metros de altura.
Trabajos Prximos a Lneas Elctricas Areas: Movimiento de Maquinaria pesada bajo lneas
de elctricas de alta tensin.
Izamiento y Elevacin critico: Levantar una peso de 15.5 toneladas con una gra de 20
toneladas de capacidad de carga.
Tarea no rutinaria peligrosa: Trabajo de mantenimiento no rutinario en instalaciones
presurizadas con gas.

12- Indique con una (X) cuales de las siguientes actividades debe cumplir el Emisor de
un Permiso de Trabajo Seguro antes de firmar su cierre y cual no.
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7

OPCIONES
Inspeccionar y asegurar que el lugar de trabajo fue restaurado a su condicin original y /o en
condiciones seguras de funcionamiento
Esperar a que el Receptor le entregue el permiso, no hacer inspeccin, firmarlo y guardarlo.
Inspeccionar y asegurar que todos los desperdicios, materiales, sobrantes, herramientas y
equipos utilizados en las tareas fueron retirados del lugar de trabajo.
Juntar varios permisos de un mismo trabajo y firmarlos todos juntos.
Inspeccionar y asegurar que se retiraron todos los candados, tarjetas y aislaciones.
Retirarse del lugar de trabajo y pedir el PTS al emisor el da siguiente.
Inspeccionar y asegurar que el trabajo se termin de acuerdo a lo especificado

No

13- Indique con una (X) aquellas situaciones donde deba suspenderse los trabajos que
son realizados con un Permiso de Trabajo Seguro.
13.1
13.2
13.3
13.4
13.5
13.6

OPCIONES
Ocurre una situacin peligrosa o de alto riesgo.
No se cumplen las condiciones establecidas en el permiso de trabajo seguro.
El trabajo requiere ms tiempo que el establecido en el Permiso de Trabajo Seguro.
Cuando ha pasado las 6:00pm y el trabajo no ha concluido.
Ocurre un incidente serio durante el desarrollo del trabajo.
El alcance del trabajo cambia significativamente respecto al que originalmente fue planeado
cuando se prepar y autoriz el permiso.

FIRMA del PARTICIPANTE

Permiso de Trabajo Seguro

SI

NO