ANSIEDAD

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.
http://hdl.handle.net/10401/5466
Caso clnico
Tratamiento cognitivo-conductual aplicado a un caso de
insomnio severo comrbido con ansiedad generalizada
Cognitive-behavioural treatment applied to a case of severe comorbid insomnia with generalised anxiety
Ana M Bastida de Miguel1*
Resumen
Con este trabajo presentamos un caso clnico de una joven de 29 aos que manifiesta serios
problemas para dormir lo que origina una gran carga de ansiedad con numerosas obsesiones
que se generalizan a todos los mbitos de su vida cotidiana y que le imposibilita llevar una vida
normal tanto en su mbito personal como familiar o laboral. La alta prevalencia as como las
manifestaciones clnicas altamente alarmantes que subyacen a este trastorno ponen de
manifiesto la necesidad e importancia de realizar una intervencin lo ms temprana posible de
tal forma que permita controlar una sintomatologa que puede llegar a resultar altamente
incapacitante en un gran nmero de funciones tanto a nivel orgnico como psicolgico y
comportamental. El tratamiento cognitivo-conductual aplicado as como la implicacin de la
paciente en la intervencin psicoteraputica fueron fundamentales a la hora de obtener unos
resultados positivos que se mantuvieron durante un periodo de seguimiento de 3 aos.
Palabras claves: Tratamiento cognitivo-conductual, insomnio, ansiedad generalizada,
obsesiones, pensamientos positivos.
Abstract
This study presents the clinical case of a young, 29-year-old woman with serious sleeping
problems arising from a high degree of anxiety accompanied by numerous obsessions
generalised in terms of all areas of her daily life and which make carrying out a normal life
impossible, whether personally, in terms of her relationship with her family or professionally.
The high prevalence along with the highly alarming clinical manifestations that underlie the
disorder clearly show the essential and important nature of ensuring intervention as soon as
possible. This allows for the control of a series of symptoms that may turn out to be highly
incapacitating in the context of a range of functions, whether organic, psychological or
behavioural. The cognitive-behavioural treatment applied alongside the patient's involvement in
the psychotherapeutical intervention were fundamental in achieving positive results that were
maintained over a monitoring period of 3 years.
Keywords: Cognitive-behavioural treatment, insomnia, generalised anxiety, obsessions,
positive thinking.
Recibido: 20/02/2012 Aceptado: 07/03/2012 Publicado: 09/03/2012
* Correspondencia: bastidademiguel@disatex.net
1 Licenciada en Psicologa, Mster en Psicologa Clnica, Psicoterapeuta por la EFPA, Postgrado en
Medicina Psicosomtica y Psicologa de la Salud
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148

2012 Bastida de Miguel AM.

Objetivos
Describir un caso de insomnio comrbido con ansiedad generalizada en el que se pudo
comprobar, a travs de varias sesiones, que tanto la activacin cognitiva como la fisiolgica y la
motora ejercieron un papel de extraordinaria importancia tanto en la gnesis como en el
mantenimiento de las dificultades a la hora de conciliar el sueo o a la hora de mantener un
sueo reparador y saludable. Con este caso ponemos de manifiesto el papel que juegan las
anticipaciones y sobrevaloraciones catastrficas, los alarmantes pensamientos intrusivos
acontecidos tanto en el momento de acostarse como a cualquier hora del da, la excesiva
actividad mental y fisiolgica que acompaan al trastorno, la ansiedad extrema que se genera
Todo ello puede precipitar y mantener desde trastornos del sueo hasta obsesiones que
terminan por bloquear e incapacitar a la persona que los padece tanto por incrementarse
considerablemente el problema como por generalizarse a todos los mbitos de su vida.
Introduccin
El sueo como elemento reparador se considera una necesidad bsica para la supervivencia del
organismo al igual que lo son los alimentos o el oxgeno que respiramos. Nadie puede dejar de
dormir sin sufrir las consecuencias al igual que nadie puede dejar de comer o de respirar
prolongadamente. El dormir es una actividad que puede verse perturbada por mltiples
variables fsicas, psicolgicas o ambientales que pueden ocasionar diferentes trastornos del
sueo, siendo el insomnio uno de los ms relevantes tanto por su frecuencia (el 25% lo padece
en mayor o menor medida) como por el sufrimiento o por las molestias fsicas, psicolgicas y
comportamentales que genera. Es importante tener en cuenta que el trmino insomnio
ausencia total del sueo, si lo tomamos en el sentido literal, es incorrecto dado que es
absolutamente imposible que se d una ausencia total del sueo durante periodos prolongados
de tiempo, s puede padecerse privacin pero nunca ausencia total y prolongada.
Segn el DSM-IV el insomnio primario se caracteriza por

A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o no tener un
sueo reparador, durante al menos 1 mes.
B. La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
C. La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el
trastorno del sueo relacionado con la respiracin, el trastorno del ritmo circadiano o una
parasomnia.
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium).
E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de sustancia (p. ej., drogas,
frmacos) o de una enfermedad mdica.

Segn el CIE-10 el insomnio no orgnico se caracteriza por

Estado caracterizado por una cantidad o calidad del sueo no satisfactorias, que persiste
durante un considerable perodo de tiempo. La diferencia con lo que se considera habitualmente
como cantidad normal de sueo no debera ser el elemento principal para un diagnstico de
insomnio dado que algunas personas (con escasas necesidades de sueo) duermen una cantidad
mnima de tiempo y no se consideran a s mismas como insomnes. Por otro lado, hay enfermos
que sufren intensamente a causa de la mala calidad de su sueo, mientras que la cantidad del
mismo es valorada subjetiva u objetivamente como dentro de lmites normales.
Entre los insomnes la queja ms frecuente es la dificultad para conciliar el sueo, seguida de la
de mantenerlo y la de despertar precoz. Lo caracterstico es que se presenta tras
acontecimientos que han dado lugar a un aumento del estrs vital. Tiende a prevalecer ms
entre las mujeres, los enfermos de edad avanzada y aquellas personas con trastornos
psicolgicos o que se encuentran en mala situacin socioeconmica. Cuando se sufre
repetidamente de insomnio se desencadena un miedo creciente a padecerlo y una preocupacin
sobre sus consecuencias. Esto crea un crculo vicioso que tiende a perpetuar el problema del
enfermo.
A la hora de acostarse los enfermos con insomnio cuentan que se sienten tensos, ansiosos,
preocupados o deprimidos y como si carecieran de control sobre sus pensamientos.
Frecuentemente dan vueltas a la idea de conseguir dormir lo suficiente, a problemas personales,
a preocupaciones sobre su estado de salud o incluso sobre la muerte. A menudo intentan mitigar
esta tensin con la ingesta de frmacos o de alcohol. Por la maana suelen quejarse de sensacin
de cansancio fsico y mental y durante el da estn deprimidos, preocupados, tensos e irritables y
obsesionados consigo mismos.
Los nios dicen a menudo que tienen dificultades para dormir cuando en realidad el problema
consiste en dificultades de las costumbres y normas de acostarse (ms que en un trastorno del
sueo por s mismo).
Pautas para el diagnstico

a)
Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueo o para mantenerlo o
sobre una mala calidad del mismo.
b)
Dicha manifestacin se ha presentado por lo menos tres veces a la semana durante al

menos un mes.
c)
Preocupacin excesiva, tanto durante el da como durante la noche, sobre el hecho de no

dormir y sobre sus consecuencias.
d)
La cantidad o calidad no satisfactorias del sueo causa un malestar general o interfiere con
las actividades de la vida cotidiana.
El insomnio es un sntoma frecuente de otros trastornos mentales tales como los trastornos del
humor (afectivos), neurticos, orgnicos, los debidos al consumo de sustancias psicotropas,
esquizofrnicos y de la conducta alimentaria, o de otros trastornos especficos del sueo tales
como pesadillas. Asimismo, el insomnio puede acompaar a trastornos somticos en los que
haya dolor o malestar o al consumo de ciertos medicamentos. Si el insomnio se presenta como
uno solo de los mltiples sntomas de un trastorno mental o de una enfermedad somtica, por
ejemplo, y no predomina en el cuadro clnico, el diagnstico debe ser nicamente el del

trastorno mental o somtico subyacente. Tambin tienen primaca diagnstica otros trastornos
del sueo tales como pesadillas, trastornos del ciclo sueo-vigilia, apnea del sueo o mioclonus
nocturno, an cuando tengan como consecuencia un deterioro de la cantidad o calidad del
sueo. No obstante, en todos estos casos, si el insomnio es una de las molestias ms importantes
y es percibido como un trastorno en s mismo, deber codificarse como tal a continuacin del
trastorno principal.
La calidad o cantidad del sueo, segn la Asociacin de Centros de Trastornos del

Sueo puede verse afectada por mltiples factores
1.
Psicofisiolgico:
Transitorio y situacional.
Persistente.
2.
Asociado a trastornos psiquitricos:

Trastornos de la personalidad
Trastornos afectivos
Otras psicosis funcionales
3.
Asociado a uso de drogas y alcohol:

Retirada de depresores del S.N.C.
Uso continuado de estimulantes del S.N.C.
Uso continuado o retirada de otras drogas (corticoides, bloqueantes adrenrgicos y
broncodilatadores)
Alcoholismo crnico.
4.
Asociado a trastornos respiratorios:

Apnea de sueo.
Hipoventilacin alveolar.
5.
Asociado a mioclona y sndrome de "piernas inquietas":

Insomnio producido por mioclona nocturna.
Insomnio producido por "sndrome de piernas inquietas".
6. Asociado a otras condiciones mdicas, txicas y ambientales.

7. Insomnio de inicio en la infancia.
8. Asociado a otras condiciones de insomnio:
Interrupciones de la fase REM.

Registros polisomnogrficos atpicos.

Inespecficos.
9. Pseudoinsomnio:
Periodo corto de sueo.
Quejas subjetivas de insomnio, sin fundamento real.
Inespecficos
Como vemos nos encontramos con variantes a la hora de tener en cuenta este trastorno pero lo
que s debemos tener claro es que independientemente de cul sea la causa, tanto si se da
acompaado como si se da aislado ser fundamental tratarlo lo antes posible pues con su
mejora influiremos considerablemente en la solucin de otros muchos problemas
concomitantes. Hay muchas formas de insomnio: tardar demasiado tiempo en dormir,
despertarse muchas veces a lo largo de la noche o mucho antes del momento establecido y no
volver a conciliar el sueo, tener la sensacin de no haber descansado suficientemente todo
ello no tendr demasiada importancia si se da de forma circunstancial pero puede dar lugar a un
autntico problema cuando el proceso se convierte en crnico y termina complicando la salud y
la vida de la persona que lo padece.
Segn el DSM-IV, el trastorno de ansiedad generalizada puede definirse como preocupacin
excesiva, ansiedad y expectacin aprensiva sobre una amplia gama de acontecimientos o
actividades, que se prolonga ms de seis meses. En este trastorno se presenta sintomatologa
tanto cognitiva y fisiolgica como motora. La persona puede experimentar tensin muscular,
fatiga, irritabilidad, alteraciones del sueo, palpitaciones, as como conductas de evitacin.
Tambin presenta distorsiones cognitivas referidas a una sobrevaloracin de la probabilidad de
que ocurra un suceso temido, o sobre su severidad, as como infravaloracin de sus recursos de
afrontamiento y de la posibilidad de recibir ayuda de otros. La ansiedad, la preocupacin o los
sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad de la persona que la padece.
La ansiedad es quizs uno de los factores que ms influencia tiene en el insomnio, cualquier
estado de ansiedad conlleva inevitablemente dificultades para conciliar y mantener el sueo.
Asimismo el hecho de no poder dormir genera una serie de pensamientos intrusivos
amenazantes que incrementan el malestar y con ello las respuestas ansigenas, generando un
crculo vicioso donde respuestas cognitivas, fisiolgicas y motoras se alteran considerablemente
algo que, sin lugar a dudas, dificulta las condiciones para dormir, para conciliar el sueo o para
mantenerlo. El malestar y el agotamiento diurno que manifiestan los insomnes tiene mucho ms
que ver con la ansiedad sufrida, tanto durante el da como durante la noche, que por la propia
ausencia de sueo pues hay que tener en cuenta la influencia de variables cognitivas que dan
lugar a pensamientos obsesivos, recurrentes y directamente relacionados con la dificultad de
dormir y el posterior disfuncionamiento diurno.

Descripcin del caso
Motivo de consulta
Se trata de una seora casada (a partir de ahora Mara), sin hijos, de 29 aos que trabaja en una
oficina como administrativo a la vez que estudia empresariales. Tras llamar su hermana, acude a
consulta tras varios ingresos en urgencias debido a serios trastornos como consecuencia de la
ansiedad generada por no poder dormir ni de da ni de noche. Segn comenta el hecho de no
poder dormir le genera tanto malestar ante cualquier motivo que termina por derivar en severos
cuadros ansigenos acompaados de gran descontrol psicofisiolgico sin que pueda hacer nada
para poder evitarlo.
Breve historia personal

Muy buena relacin con padres y hermanas as como con suegros y cuados. No hay
enfermedades importantes, problemas personales o laborales que puedan estar influyendo,
simplemente no puede dormir y esto hace que durante el da cualquier cosa le altere y la lleve a
perder totalmente el control. A nivel orgnico no hay nada que resaltar, ao y medio antes de
acudir a consulta ingres en urgencias debido a su primer ataque de ansiedad y a partir de ah se
han dado varios ingresos ms. Se preocupa por todo, por el trabajo, por la familia,
continuamente tiene que controlar todo y resolverlo todo, no soporta la incertidumbre, la
impuntualidad, el cambio de planes, la improvisacin, le encanta acudir a su pueblo natal (a
unos 20 km de donde reside actualmente), su marido quiere tener nios pero a ella de momento
no le apetece porque quiere seguir con el trabajo y con los estudios, no tiene quien le ayude y
sobre todo no quiere quedarse embarazada en sus actuales circunstancias. Segn ella no
entiende el porqu de lo que pasa, pero cuando va a dormir lo primero que piensa es: A que me
pasa y se cumple pues efectivamente no puede dormir.
Las obsesiones-compulsiones forman parte de su vida, si su marido (a partir de ahora Pepe) se
mete en la cama a la vez que ella ya no puede dormir, pues no puede poner la TV y entonces no
se puede quedar dormida, si hace determinadas cosas ya no duerme. Cuando no duerme, que
ltimamente es a diario, busca qu ha hecho para no poder dormir y as no volver a repetirlo,
todo ello hace que cada vez sean ms las situaciones causantes del insomnio y que deber evitar
para que no le vuelvan a afectar.
En una ocasin se llev a cabo una reunin en la empresa en la que trabaja, ella pensaba que
iban a contar con ella porque el tema era importante, pero vino su superior y le dijo que no
estaba incluida esto la puso muy nerviosa, pensando en los motivos, ser que no valgo lo
suficiente, ser que me quieren quitar del mediopor lo que tuvo que salir a tomar el aire pues
se asfixiaba, tras darse varias instrucciones del tipo no es para tanto y qu ms da, otra vez
ser... se le fue pasando pero esa noche ya no durmi. Ahora ni la TV, ni las verbalizaciones que
se dice, ni el comer o no comer, ni el hacer o no hacer determinadas cosas le funciona. Cada vez
se pone ms nerviosa y cada vez lo pasa peor por todo. Le han recetado ansiolticos y somnferos
pero no quiere tomarlos por lo que acude a consulta. Lleva as desde hace ao y medio ms o
menos, antes de acudir a consulta. Unos 4 aos antes le ocurri algo parecido, tras consultar a
un psiclogo y aconsejada por ste opt por dejar el trabajo pues, segn concluyeron, era lo que
en ese momento le produca la ansiedad.

La entrevista nos aporta las siguientes informaciones
1. Historia del sueo

Inicio del problema: hace ms o menos ao y medio, no sabe a qu se debe, pero

generalmente se preocupa por todo, trabajo, familia, casa, todo tiene que estar
controlado pues no soporta las improvisaciones, est estudiando y lo hace cuando sale
de trabajar a las 7 de la tarde, no quiere tener hijos por ser muy pronto para ella, pero
el marido comienza a desearlos, segn ella no tiene quien le ayude y esto le agobia.
Frecuencia: ltimamente a diario.
Repercusiones diurnas: durante el da nervios y angustia por sentirse agobiada, se

levanta con la sensacin de no haber descansado pero no dormita nada durante el da,
se mantiene totalmente despierta y en estado de continua alteracin nerviosa.
Hbitos de sueo (diurnos y nocturnos): antes se acostaba a las 12 y se

levantaba a las 7. Ahora hace de todo lo que puede para dormir pero no lo consigue,
acostarse a diferentes horas, poner la TV, levantarse, dar vueltas, leer, comer o beber
determinadas cosas
Tratamientos anteriores y respuesta a ellos: hace aos fue a un psiclogo

porque tena mucha ansiedad, trabajaba en una peluquera en la que delegaron
completamente en ella, esto la agobi tanto que se encontraba fatal, el psiclogo le
recomend que dejara el trabajo pues segn l era el causante. Actualmente no quiere
hacer lo mismo pues le encanta su trabajo, pero tiene miedo de caer enferma.
Enfermedades mdicas y frmacos que toma actualmente: las normales,

segn ella todas las pruebas que le han realizado no manifiestan ninguna enfermedad
que justifique su estado. El periodo le viene con mucha irregularidad, muy a menudo
presenta herpes y muchos dolores musculares. En cuanto a frmacos algn da toma
somnferos (cuando lleva varios sin das sin pegar ojo, como ella dice) o ansiolticos,
prescritos por su mdico de cabecera, pero no quiere tomarlos pues no quiere tener
que depender de ellos, protector de estmago debido a las muchas molestias que
padece en cuanto come cualquier cosa, analgsicos por presentar continuos dolores
musculares que la llevan al fisioterapeuta prcticamente a diario e infusiones de todo
tipo. No sale de casa sin llevar todo ello en el bolso, por si pudiera necesitarlo en
cualquier momento pues esto la tranquiliza.
Algn otro tipo de trastorno psiquitrico: ninguno.
Consumo pasado y actual de alcohol y otras sustancias: no fuma (hace 4 aos

lo dej), ni bebe, nada que resaltar
2. Evaluacin
A.
En principio, su problema tal y como ella lo define es de insomnio. No puede

dormir y cuando se levanta por la maana tiene la sensacin de no haber descansado.
B.
Datos a destacar:

Est muy preocupada, porque es muy joven, no quiere tomar somnferos ni

ansiolticos pero no sabe qu hacer.
Describe su problema con nerviosismo y ansiedad (perfectamente visible a simple

vista), especialmente cuando toca el tema de las veces que se pone nerviosa ante
situaciones en las que no tiene control y cuando lo tiene porque no quiere que
nada se le escape.
Trabaja fuera de casa y dentro aunque el marido le ayuda.
Vive en un pueblo cerca de su familia pero le gustara estar ms cerca pues as su

madre le podra echar una mano.
No tiene hijos aunque el marido comienza a plantearse tenerlos, cosa que a ella
no le apetece y eso tambin la pone muy nerviosa. Segn manifiesta no se
encuentra en condiciones de tenerlos y eso le aterra.
El miedo a no dormir le provoca gran ansiedad y comienza a hacer determinadas

cosas para ver si le funcionan, se duerme con la TV puesta, se acuesta a
determinada hora y si esto le falla hace cualquier otra cosa que en cualquier otro
momento le haya funcionado.
No hay problemas familiares, de pareja ni econmicos, todo es perfecto, as que

no entiende el porqu le ocurre.
Cuando se pone muy nerviosa en el trabajo u otras situaciones se dice, venga que
t puedes, otras veces te ha pasado lo mismo y lo has superado hasta que
poco a poco recobra la normalidad y aunque al principio esto le funcionaba
ltimamente ya nada le funciona.
Cuando le dan los ataques de ansiedad, manifiesta sudores, taquicardia,

temblores, malestar general, falta de oxgeno al no poder respirarHasta
terminar en urgencias.
C. Entrevista semiestructurada
La entrevista se utiliz como medio para conocer su historia, para ahondar en los
primeros datos aportados por la hermana y posteriormente en consulta con ella
misma, e intentar a travs de ella precisar las situaciones problemticas concretas.
Con la entrevista se obtuvo el relato del temor a no dormir y no saber qu hacer. En el
relato de estas situaciones el anlisis que se realiz pas por la clasificacin de:
1) Respuesta cognitiva: ideas o pensamientos que tena, que eran del tipo de
"y si me vuelve a pasar", "seguro que hoy me ocurre lo mismo" a que me pasa
es insoportable, si no duermo no podr trabajar
2) Respuesta fisiolgica: sudores, taquicardia, temblores, malestar general,
falta de oxgeno, muy nerviosa
3) Por ltimo, Respuesta motora: si no se acuesta el marido con ella, se
queda viendo la tele en el dormitorio e intenta cerrar los ojos, procura

acostarse a determinadas horas; intenta controlar todo lo que puede para

tener la seguridad de que nada se le escape y pueda provocar el insomnio.
Tambin se analizan los recursos de afrontamiento. No sabe qu hacer pues
nada le funciona. Cuando se pone nerviosa en el trabajo por algo, se dice
venga que t puedes hasta que va pasando poco a poco. Esto parece
funcionarle al principio pero cada vez le funciona menos. En general procura
evitar todo aquello que ella supone puede ser causante del insomnio o pueda
ponerla nerviosa.
Las reas ms problemticas son: no poder dormir, ponerse nerviosa ante situaciones
donde cree no controlar de ah que toda su obsesin sea tener todo lo que le rodea
absolutamente controlado.
D. Diagnstico
Tras la evaluacin, el primer diagnstico se realiza a partir de la primera entrevista:
Insomnio con gran carga de ansiedad
A. Temor acusado y persistente a no poder dormir. Preocupacin excesiva (diurna y
nocturna) sobre sus consecuencias. Quejas sobre las dificultades para conciliar y
mantener el sueo as como la mala calidad de ste.
B. Cantidad o calidad insuficiente de sueo que produce importante malestar o
interfiere con las actividades sociolaborales.
C. La exposicin a la situacin temida provoca invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de crisis de angustia ante la
idea de tener que acostarse. Alta respuesta de ansiedad con gran nerviosismo,
martilleo en las sienes, se encuentra en general fatal slo con pensarlo.
D. Reconoce que ese temor es excesivo o irracional, pero no puede con ello, no sabe
qu
hacer.
Intenta evitar acostarse porque piensa que le va a pasar lo mismo que todos los
das y cuando lo hace se confirma pues pasa el tiempo y no puede dormir.
E. Las situaciones ansigenas las enfrenta pero experimenta muchsima ansiedad,
utiliza autoinstrucciones de nimo, yo puedo otras veces ha pasado y lo he
superado.
Parece
que
le
funciona.
Normalmente se produce gran anticipacin de respuesta que posteriormente se
confirma.
F. Los comportamientos con anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en las
situaciones ansigenas interfieren acusadamente con su rutina normal pues est
continuamente temerosa de que le vuelva a pasar o bien no dormir o darle el
ataque de ansiedad en oficina, conduciendo o en otros lugares lo que le produce
enfado continuo, rabia, mucha angustia, mucho miedo y un malestar
clnicamente significativo.
G. El estado ansigeno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej. drogas o frmacos, no bebe, no fuma, no consume drogas, alimentacin
equilibrada) o de una enfermedad fsica y en principio parece que no hay
presencia de otro trastorno mental.

E. Conductas problema
Las principales conductas problema se refieren a sus respuestas de ansiedad en las
siguientes situaciones:
Hora de acostarse (cuando se acerca la hora comienzan las cogniciones

anticipatorias de desastre y las respuestas fisiolgicas y motoras, como realizar
determinados comportamientos de control para ver si hay suerte)
En la oficina intenta controlarlo todo, para que no haya nada que escape a su
control.
Estn apareciendo obsesiones-compulsiones cosa que antes no le ocurra, si

hago esto o lo otro igual esta noche duermo
La ansiedad en estas situaciones se caracteriza fundamentalmente por la respuesta a nivel

cognitivo, con pensamientos anticipatorios seguro que me vuelve a pasar voy a dormir, a
ver si hay suerte si mi marido se viene a la cama conmigo, fijo que ya no me duermo, se
poda esperar (con la consiguiente rabia y enfado cuando su marido se mete en la cama a
la vez que ella), y respuesta a nivel fisiolgico que se caracteriza por gran alteracin
fisiolgica.
Modelo explicativo
Hemos elaborado un modelo explicativo desde el que se aborda el desarrollo y mantenimiento
del problema
10

EL CRCULO VICIOSO
A
RESPUESTA COGNITIVA
Seguro que no duermo esta noche
A que me vuelve a pasar
Y si me pasa, maana tengo que trabajar
Gran anticipacin que posteriormente se
confirma
C
RESPUESTA MOTORA
ojos como platos
pone medios para evitar que vuelva a
ocurrir Los recursos que utiliza son
inadecuados lo que hace que se
mantengan las respuestas
B
RESPUESTA FISIOLGICA
Muy nerviosa, taquicardia, temblores,
malestar general, falta de oxgeno, sudores,
dolores musculares
La alteracin fsica manifiesta confirma la
cognicin
F. Objetivos teraputicos
Aportar la suficiente psicoinformacin que nos permita enfrentar los problemas

de una forma ms adaptativa.
Entrenar en relajacin muscular progresiva para posteriormente comenzar con

desensibilizacin, afrontamiento del problema con recursos adecuados, etc.
Entrenar en respiracin diafragmtica y pulmonar para que pueda servir como

mecanismo de relajacin, hasta dominar la relajacin muscular progresiva.
Obtener un ritmo biolgico normal, mediante intencin paradjica, control de

estmulos, entrenamiento conductual y cognitivo
Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta (cognitivo,

fisiolgico y motor).
Trabajar a nivel cognitivo para cambiar los pensamientos relacionados con el

problema, utilizando las tcnicas cognitivas que mejor se adecen a ella.
11

G. Autorregistros y cuestionarios utilizados

Test de ansiedad de Hamilton, Test de Sintomatologa Fsica - Cognitiva y

Conductual, Test del sueo, Cuestionario de Oviedo del sueo.
Bitcora de sueo, para valorar qu ocurre realmente y poder trabajar con ello en
la consulta.
Autorregistros que se utilizaron en funcin de lo que iba ocurriendo:

Autorregistro para detectar ocurrencia y calidad del sueo.
Desarrollo del entrenamiento en relajacin comprobando el nmero y

calidad de los entrenamientos. Se controlar el momento de inicio y el
momento final, valoracin subjetiva del estado fsico antes de comenzar y
valoracin subjetiva del estado fsico al finalizar el ejercicio de relajacin.
Autorregistro para evaluar los 3 tipos de respuestas ante diferentes

situaciones.
Autorregistro de evolucin de progresos de tratamiento y tcnicas utilizadas

para conseguirlo.
Modelo ABC
H. Tratamiento psicoteraputico
El tratamiento a llevar a cabo en principio ser:
Explicacin sobre el diagnstico y modelo explicativo, definiendo el

problema, su mantenimiento y los objetivos.
Entrenamiento en Relajacin respiratoria (pulmonar y diafragmtica)

para posteriormente pasar a relajacin muscular progresiva:
comenzaremos utilizando la relajacin mediante respiracin, hacemos varias
prcticas en la primera sesin para que ella la practique cuantas ms veces mejor
y sobre todo antes de dormir.
El "entrenamiento en relajacin muscular progresiva" de Jacobson se

aborda tambin en la primera sesin y en siguientes sesiones para controlar con
EMG en consulta y que pueda servir de biofeedback. Ella deber practicarla en
casa durante todo el tratamiento, por la noche antes de acostarse, por las
maanas antes de levantarse o bien a lo largo del da siempre que pueda dedicarle
un tiempo.
Reestructuracin cognitiva, entrenar en deteccin de pensamientos que

conducen a la conducta problema dirigida fundamentalmente hacia las ideas
anticipatorias y pensamientos automticos, intentando cambiar sus
pensamientos, mediante Parada, Detencin, Reatribucin, Reorientacin
cognitiva, etc..
12

Autoinstrucciones, verbalizando mensajes que le ayuden a calmar su ansiedad

y a reorientar sus cogniciones, ante algunas situaciones muy concretas.
Reatribuciones, examinando consecuencias, ventajas y desventajas

desarrollando alternativas a demandas concretas, desdramatizando, etc.
Intencin
paradjica, tanto cuando no pueda dormir como
intencionadamente para comprobar qu ocurre o para controlar el sueo y el
ritmo biolgico normal.
Tcnicas distractoras como forma de evitar esos pensamientos irracionales e

intentar sustituirlos por otros ms adaptativos. Habr que insistir mucho y desde
aproximaciones cognitivas diversas.
Tcnicas de sustitucin y parada de pensamiento, como forma de

redirigir y controlar
Anlisis de los xitos o mejoras y de los fracasos, valorando el grado de

motivacin y empeo puesto por ella, as como la eficacia de las diferentes
tcnicas empleadas.
Exposiciones. Intentaremos someterla a exposicin de situaciones que

normalmente evita y pueda considerar como causante de no poder dormir. Tras la
ejecucin de estas tareas evaluaremos conjuntamente en las siguientes sesiones
las consecuencias y posibilidades.
Autorregistros utilizados a lo largo del tratamiento:
1. Bitcora del sueo

2. Autorregistro sobre la relajacin
3. Pensamientos automticos, tanto positivos como negativos,
respuesta fisiolgica y motora
4. Listado de lo que ha comenzado a mejorar y estrategias utilizadas

5. Modelo ABC (en este caso demostr ser de gran utilidad)
Informacin resumida y bibliografa suministrada relacionada con su problema

Esta informacin se elabor en base a lo que se iba detectando a lo largo de las sesiones para que
pudiera servirle de orientacin adems de la bibliografa recomendada (Aprender a relajar es
invertir en salud: Programa para su aprendizaje y puesta en prctica; Estrs, ansiedad,
recopilacin de sntomas y alternativas psicoteraputicas)
Higiene del sueo
1. Ajustar el reloj biolgico.
Medidas para regularizar el ritmo del sueo:
No ir a la cama hasta que no tengas realmente sueo.
13

Seguir un horario regular: al principio levantarte y acostarte a la misma hora todos los
das, incluso los fines de semana (mximo 1 hora +). Esto fortalece el ritmo circadiano.
En cuanto comencemos a mejorar: irte a la cama slo cuando tengas realmente sueo
pero levantarte siempre a la misma hora aunque no hayas dormido por la noche.
No dormir siesta y sobre todo no dormitar durante el da, si te da sueo te lavas la

cara, tomas el aire, haces respiraciones profundas, lo que sea para no dormir.
Dormir lo necesario para sentirte descansada al da siguiente (ni +, ni-).
Si realmente no puedes dormir, o te quedas en la cama descansando a pesar de no

quedarte dormida pues el organismo descansa, se relaja y se recupera del desgaste
producido a lo largo del da o te levantas y te pones a leer por ej. hasta que tengas
realmente sueo y necesites ir a dormir.
2. Cuidar el entorno
Quitar todo aquello que te moleste para dormir: pendientes, reloj... Utilizar ropa de
cama y colchn cmodos.
Procurar un aislamiento sonoro y lumnico del espacio donde se duerme, sin TV, sin
radio, la cama es para dormir, es un condicionamiento que tenemos que establecer.
Mantener una temperatura

agradablemente fresca).
Evitar aparatos elctricos enchufados en las cercanas de la cama, que puedan hacer
ruido, exceso de luminosidad.
ambiental
adecuada
(preferiblemente
habitacin
3. Hbitos generales evitando el consumo:
De alcohol (como inductor del sueo causa adems fragmentacin, despertar precoz,
alteraciones en la arquitectura nerviosa...).
De excitantes: caf, t, chocolate, bebidas carbnicas o energizantes (no era su caso,

pero se consider necesario incluirlo dadas las obsesiones que manifestaba).
4. En las horas previas
No consumir: alcohol durante las 2 horas antes de dormir, cafena desde las 16 h. o
durante las 6 h. previas al sueo, tabaco durante las 2 h. antes.
Realizar ingestiones moderadas por la noche, no acostarte con hambre ni despus de

cenas
copiosas.
Mejor: leche y si te gusta caliente mejor, hidratos de carbono, lechuga y en general
cenas
suaves.
Peor: alimentos muy condimentados, chocolate o grandes cantidades de azcar.
Evitar ingesta excesiva de lquidos o de comida antes de dormir.
Realizar actividades durante el da que te resulten relajantes: baos calientes, msica

relajante, pasear, leer, andar...
14

Tcnica de relajacin todos los das, tanto respiracin profunda (para relajar y
oxigenar) como relajacin muscular progresiva (hasta que la aprendas y realizarla
antes de dormir y por las maanas antes de emprender la rutina diaria). Con esto
desactivaremos el sistema de excitacin somtica (tensin muscular) y sistema
cognitivo y fisiolgico.
5. Actitudes
Ir a la cama slo para dormir y mantener relaciones sexuales: no usar la cama para ver
la TV, estudiar o hablar por telfono se trata de no romper la asociacin entre
acostarte y dormir sino todo lo contrario, queremos establecer el condicionamiento
necesario para dormir.
Tener en cuenta que el sueo es algo pasivo, no esforzarte en dormir ni obligarte a

conseguirlo. Si no te duermes, te levantas y realizas alguna actividad relajante hasta
que de nuevo entre el sueo. Repite esto durante toda la noche si es necesario.
Realizar ejercicio moderado (se lograr un descanso ms profundo).
A lo largo del da practicar respiracin profunda cuantas ms veces mejor tanto para
relajar como para oxigenar.
6. Tcnicas cognitivas que poco a poco iremos utilizando en funcin de los

progresos
a) Intencin paradjica (La ansiedad por conseguir el sueo y las dificultades que se
encuentran al no conseguirlo pueden retroalimentar la ansiedad y empeorar el
problema pues cuanto ms se ansa conciliar el sueo, ms se inhibe la aparicin del
mismo).
1.
chate en la cama y apaga la luz.
2. Intenta mantener los ojos abiertos para no dormir. Cada vez que los cierres debes
decirte: voy a intentar aguantar un poco ms.
3. A medida que pasa el tiempo felictate por permanecer despierta As es como debo
hacerlo Lo estoy haciendo muy bien.
4. Si empiezas a sentirte irritable por no dormir recuerda: el plan es mantenerte
despierta: Lo estoy haciendo muy bien.
5.
Intenta estar despierta todo lo que puedas.
6. Cuando ya veas que no puedes ms, djate llevar.

b) Reestructuracin cognitiva: con esto intentaremos reconducir una serie de
disfunciones cognitivas que influyen de manera considerable en el insomnio
Expectativas de sueo poco realistas (lograr 8 horas de sueo todas las noches,
de momento con intentar dormir aunque sea poco es suficiente).
Conceptos equivocados sobre las causas del insomnio (no achacar el insomnio a
diferentes causas que terminen convirtindose en obsesiones, si hago esto, igual
15

me pasa seguro que me pasa porque mi marido se ha metido en la cama a la vez

que yo no puedo hacer esto porque me volver a pasar
Ansiedad que se produce debido al esfuerzo por controlar la cantidad y calidad de

sueo.
Amplificaciones de las consecuencias por una noche de sueo escaso

tendemos a generalizar y anticipar negativamente (ya estamos otra vez igual, no
voy a poder dormir lo mismo que ayer, no podr funcionar correctamente si
duermo mal una noche). Es muy importante no sugestionarte con anteriores
ocasiones en las que te cost conciliar el sueo. Ahora tienes unos recursos que
antes no tenas. Ahora comienzas a superar situaciones que antes te venan
grandes
Para llevarlo a cabo, hay que darse cuenta de estas creencias errneas y
aprender a desarrollar ideas ms positivas y menos intranquilizantes sobre el
tema.
c) Autoinstrucciones y Autoafirmaciones: se trata de emitir verbalizacin de

palabras que te sugieran lo que debes hacer o sentir de tal forma que te guen hacia el
pensamiento y el comportamiento adecuado y positivo. Siempre a base de repetir y
repetir hasta automatizar Puedo hacerlo Ahora dispongo de recursos que antes
no tena Si me pongo nerviosa s lo que tengo que hacer Mara respira, toma
oxgeno Para y controla No pasa nada porque no pueda dormir, por eso no me voy a
morir, con dormir un poco es suficiente, lo importante es no ponerme nerviosa y si es
necesario me obligo a no dormir hasta que no pueda ms Cada vez que no pueda
dormir me obligar a no hacerlo pero porque yo lo decida voluntariamente
d) Autoobservacin: se trata de aprender a observarte para detectar cundo aparecen
las primeras respuestas fisiolgicas y as poder romper la cadena en su inicio y poder
controlar las respuestas cognitivas con los pensamientos que se dan y que pueden influir
en las respuestas tanto fisiolgicas como motoras.
e) Detencin de Pensamiento, tambin llamado bloqueo o parada de pensamiento. Se
trata de excluir, incluso antes de su formulacin, cualquier pensamiento indeseable o
improductivo que genere emociones negativas, e inmediatamente sustituirlo por
otro incompatible, positivo y que resulte til.
Pensamiento: Seguro que me pasa Respuesta: Mara NO Mara respira Puedo
hacerlo... Se trata de romper la cadena para evitar que las seales fsicas se disparen,
es ms fcil controlar cuando comienzan a darse que cuando ya estn disparadas.
f) Tcnicas de sustitucin del pensamiento negativo por uno incompatible o
distractorio. Por ejemplo, en vez de A que me vuelve a pasar y no puedo dormir, se
sustituye por Estoy trabajando para resolverlo y lo estoy haciendo lo mejor que
puedo, me siento orgullosa Antes no tena recursos ahora empiezo a tener alguno,
seguro que lo consigo, todo depende de m y si es necesario ser yo la que me impida
dormir hasta que no pueda ms o cualquier otro pensamiento positivo y que te resulte
til.
g) Tcnicas de Distraccin: cambiar la atencin desde tu estado interno hacia lo
externo, es decir cualquier cosa que te ayude a disminuir las respuestas fisiolgicas,
16

modificar el estado de nimo negativo o anticipatorio del problema hacia otro ms

positivo, etc.
Por ej. Centrar la atencin en los elementos del ambiente verbalizndolos, siendo lo
ms detallista posible (por ejemplo, en esta cafetera hay diez mesas con manteles
blancos, las paredes son azul claro con una ventana cada cuatro mesas. Hay una
seora que...) Tambin puedes volar con tu imaginacin a situaciones
enormemente placenteras y relajantes
Puedes hablar sobre algn tema iniciando una conversacin con un amigo, familiar
o compaero de trabajo
Es muy importante combinar una estrategia de distraccin con un ejercicio de

relajacin para reducir la ansiedad en casos necesarios (se trata de establecer
nuevas asociaciones utilizando la respiracin por ej. como elemento de relajacin
hasta que dispongas de mayor control en la progresiva).
h) Aplicacin sistemtica de reforzadores contingentes a la aplicacin de cualquier

tcnica que hayas utilizado y que haya resultado ser eficaz. Se trata de valorarlo Bien
hecho Esto s que me ha funcionado Lo he hecho muy bien pero la prxima lo har
mejor Todo es cuestin de esfuerzo y yo no carezco de ello Plantarte la medalla y
reconocrtelo.
i) Bsqueda de pensamientos positivos con eliminacin de los negativos mediante
sustitucin, parada, distraccin etc. Cuantos ms pensamientos positivos generemos
mejor, incluso los registraremos para que aprendamos a detectarlos y puedan
automatizarse. Por ej. Hoy voy a estar atenta, en cuanto surja algn pensamiento
improductivo voy a practicar con alguna de las tcnicas Hoy he controlado Se trata
de estar atenta a lo que ocurre pero con la mirada puesta en intentar generar el mayor
nmero de pensamientos positivos y ponerlos en prctica. Anotarlos y de vez en cuando
revisarlos para recordar el progreso que estamos realizando.
j) Terapia racional mediante contrastacin, para ver si hay o no una base slida que
justifique lo que estamos pensando y refutacin de ideas irracionales o creencias
irracionales, mediante discusin. Por ejemplo:
1) Como ayer no pude dormir, seguro que hoy tampoco puedo 2) Si se mete Pepe
conmigo seguro que no puedo quedarme dormida Qu otras afirmaciones
puedo hacer y que contradigan stas? Por ejemplo podramos debatirlo pensando
lo siguiente, 1) "Ayer no tena estrategias, hoy s y voy a ponerlas en prctica 2) Porque
una vez haya ocurrido una cosa, no tiene porqu volver a ocurrir siempre 3) Si no
ocurre lo que temo, lo voy a provocar y as aprendo
k) Tcnica resolucin de problemas (tcnica para cambiar los tres sistemas de
respuesta y mejorar as tu calidad de vida) Ante un mismo problema podemos
reaccionar de muy distintas formas y en funcin de ello as nos sentiremos y as
resolveremos. Se trata de aprender a detectar lo que realmente ocurre, seleccionar la
mejor alternativa de entre las posibles, llevarla a la prctica y analizar las consecuencias
para aprender a modificar lo inadecuado y resolver de forma racional y adaptativa
cualquier problema que pueda plantearse o me provoque malestar.
Para aprender a controlar los pensamientos automticos lo primero que tenemos que hacer es
aprender a identificarlos as como reconocer las seales fsicas con las emociones negativas o
17

positivas que acompaan y las respuestas motoras. En principio muy bsico para ver cmo
respondes: reflejando da, hora y situacin. Respuesta cognitiva: pensamientos automticos
que aparecen en ese momento. Respuesta fisiolgica: sntomas fsicos con las emociones y
Respuesta motora: acciones llevadas a cabo. Ver ej.
Autorregistro
DA Y HORA
SITUACIN
R. COGNITIVA
PENSAMIENTOS
R. FISIOLGICA
RESPUESTA
SNTOMAS QUE MOTORA
APARECEN
QU HAGO?
Ej.
Me
voy
a
Lunes a las 12 horas
enfrentar
a
esta Me siento muy bien,
Ej. Nos vamos a
situacin y a todas las sin ninguna seal de
dormir
los
dos
que antes me daban ansiedad
juntos
miedo
Nos vamos a la cama,

charlamos un rato,
hago mi relajacin y a
dormir
Molestias
en
el
estmago,
Ej. Seguro que no me
palpitaciones,
puedo dormir, a que
temblor
me pasa lo mismo
Me
siento
que otras veces
angustiada, asustada,
no puedo respirar
Me quedo con los

ojos abiertos, me
levanto, me voy al
saln, estoy un rato
sentada, vuelvo a la
cama, me dan las 4 y
me vuelvo a levantar
Martes a las 12 horas

Ej. Me voy a dormir
Ej. Y si no me
duermo,
Basta
Mejor, as practicar
las tcnicas que estoy
Mircoles a las 12 aprendiendo
horas
Cuanto ms tarde
Ej. Me voy a dormir me
duerma
ms
tiempo tendr para
practicar
Cuanto
ms practique mejor
sabr hacerlo
Utilizo una tcnica

distractora
para
parar
los
pensamientos
Comienzo a sentir negativos,
utilizo
palpitaciones
y autoinstrucciones,
nervios, pero luego utilizo relajacin y
muy bien.
discusin de ideas
irracionales. Pongo
en
prctica
los
recursos que estoy
adquiriendo
En funcin de cmo vayamos evolucionando incluiremos autorregistros para detectar aquello

que vayamos controlando y las tcnicas utilizadas para conseguirlo. Ver ejemplos.
18

Autorregistro para detectar ocurrencia y evolucin del sueo

LUNES
MARTES
MIRCOLES
JUEVES
VIERNES
SBADO
DOMINGO
Por
la
maana,
lo
ocurrido
al
acostarme:
Hora a la que
me
voy
a
dormir.
Hora a la que
me
quedo
dormida.
Dificultad para
conciliar
el
sueo,
qu
pienso,
qu
siento y medidas
tomadas.
Tiempo total y
calidad
del
sueo
Hora a la que
me levanto de la
cama dando por
finalizado
el
periodo
de
sueo.
Durante
el
da:
Informacin
correspondiente
a
la
fatiga
diurna.
Perodos
de
sueo durante el
da.
Duermo durante
el da o qu hago
para no dormir
en
caso
de
darme sueo.
Consumo
de
cafena y otros
19

AUTORREGISTRO DE LOGROS Y ESTRATEGIAS UTILIZADAS

Haz un listado de qu es lo que has comenzado a Haz un listado de las estrategias que has puesto en
mejorar y que est
funcionamiento para solucionar el problema
relacionado con el problema
AUTORREGISTRO SOBRE TIEMPO DEDICADO A RELAJACIN Y VALORACIN SUBJETIVA

Tiempo
empleado:
Inicio
Tiempo
empleado:
Finalizacin
Valoracin subjetiva del estado Valoracin subjetiva del estado fsico

fsico antes de comenzar
despus de finalizar
Desarrollo de las sesiones

El desarrollo de las sesiones, la evaluacin y las tcnicas teraputicas utilizadas pueden verse en
la (Tabla 1). La periodicidad de las sesiones ser de una a la semana con una duracin de 2h por
sesin.
Tabla
Desarrollo de las sesiones
SESIN
N
PROCESO TERAPETICO
Entrevista inicial para establecer y delimitar el problema.

Le mando para casa: Test de Sintomatologa Fsica-Cognitiva y Conductual
Test de ansiedad de Hamilton
1
Test del sueo
Cuestionario de Oviedo del sueo
Inicio Relajacin Muscular Progresiva de Jacobson y Relajacin mediante respiracin
20

La entrevista los test y cuestionarios ponen de manifiesto multitud de respuestas cognitivas, fisiolgicas y
motoras sintomticas de gran estrs y ansiedad con numerosos elementos obsesivos de evitacin, con
numerosas compulsiones generalizadas a numerosas situaciones y objetos, sin ningn tipo de estrategia
racional de afrontamiento.
Revisin de lo realizado en semana anterior, explicacin del diagnstico y del tratamiento que llevaremos
a cabo. Revisin de relajacin y contrastacin con EMG (valores muy altos y dispares). Valoracin de los
autorregistros.
Viene muy contenta, le parece imposible lo bien que le est viniendo la relajacin. Es capaz de detectar
varias seales fsicas. Cambia la imagen: se va a montaa y se ve rodeada de verde con un paisaje muy
agradable.
Le doy por escrito lo que pretendemos conseguir y diferentes estrategias para lograrlo.
Revisin de lo realizado en semana anterior. Revisin de autorregistros. Comprobacin de relajacin y
contrastacin con EMG.
Sigue mejorando y percibiendo mayor control, muy contenta con relajacin.
Mejoran sus respuestas cognitivas e introducimos pequeos enfrentamientos y no evitacin.
Las respuestas fisiolgicas han mejorado considerablemente segn manifiesta verbalmente y a travs de
los autorregistros.
El sueo comienza a no provocar tanto malestar.
Introducimos el Modelo ABC pues lo ha entendido bastante bien y lo pone en prctica ante varias
situaciones personales, de trabajo, etc
Continuamos con relajacin y comenzamos con diferencial, dado que manifiesta lo bien que le est
viniendo y las sensaciones tan agradables que le provoca.
Revisin de lo realizado en semana anterior. Revisin de autorregistros.
Con la relajacin est encantada, comienza a percibir los beneficios fsicos, menor tensin en espalda y
cuello, mayor control de respuestas fisiolgicas, comienza a percibir las primeras manifestaciones fsicas
de ansiedad y a controlar mediante parada de pensamiento, autoinstrucciones, sustitucin, anticipacin
de respuesta y sobre todo con relajacin.
Sigue mejorando y percibiendo mayor autocontrol.
Mejoran sus respuestas cognitivas y ampliamos el enfrentamiento y no evitacin a cuantas

ms situaciones mejor.
Las respuestas fisiolgicas han mejorado considerablemente segn manifiesta verbalmente y a
travs de los autorregistros.
El sueo comienza a controlarse.
El Modelo ABC le resulta de gran utilidad
21

Continuamos con relajacin y seguimos con diferencial

Revisin de lo realizado en semana anterior. Revisin de autorregistros.
Revisin de relajacin
Revisin de estrategias y tcnicas utilizadas (Parada, Respiracin, Autoinstrucciones, Autorrefuerzo,
Relajacin todos los das, Reatribucin, Sustitucin)
Revisin de autocontrol.
Revisin de respuestas cognitivas, fisiolgicas (EMG) y motoras. Comprobamos enfrentamientos y no
evitacin a distintas situaciones...
Las respuestas fisiolgicas han mejorado considerablemente segn sigue manifestando verbalmente y a
travs de los autorregistros.
5 a 8
El sueo parece mejorar, sigue manifestando alguna anticipacin negativa pero la controla. Segn
autorregistro duerme lo suficiente y con buena calidad a pesar de sentirse algo nerviosa en lunes, martes y
mircoles resto de semana muy bien.
Con el Modelo ABC se siente muy cmoda y lo pone en prctica ante varias situaciones con resultados
muy satisfactorios.
Seguimos con relajacin progresiva y con relajacin diferencial. Respiracin pulmonar y diafragmtica.
La percepcin de control sigue incrementndose. Comienza a controlar pensamientos y enfrentamientos a
situaciones ansigenas. Mejora considerablemente estado de nimo. No se irrita con tanta facilidad como
antes. No necesita esforzarse tanto para conseguir percepcin de control. Cada vez utiliza con ms soltura
tcnicas como: discusin de ideas, parada de pensamiento y sustitucin, autoinstrucciones,
autoafirmaciones, el modelo ABC le sirve de gran ayuda pues le permite percatarse de qu hacer y cmo
ante distintas situaciones, la respiracin y la relajacin las lleva muy bien (EMG 30-20 baja hasta 6
con facilidad en determinada posicin de cabeza frente a primeras medidas 190-230/90-97).
Sigue manteniendo buenos resultados, sigue controlando sueo, enfrentamiento a situaciones.
Viene Pepe y comentamos cmo puede ayudar a Mara. Le tranquilizo pues est muy asustado porque no
sabe cmo ayudarla cuando ella se pone tan mal. A partir de ahora no contribuir a evitarle
enfrentamientos. Ella sabe muy bien lo que tiene que hacer. Por ello al ataque como l dice!
Mara sigue mejorando y lo vemos con los autorregistros. Cada vez superando y enfrentndose a ms
situaciones.
Viernes por primera vez tiene mucho sueo, a la maana siguiente se despierta justo antes de que le
suene el despertador, anteriormente esto nunca le haba ocurrido. Normalmente se pona dos
despertadores por si no se despertaba, en caso de que se quedara dormida, y a pesar de que esto nunca
ocurra.
Mircoles comienza a no tener que forzar el modificar los pensamientos negativos.
Muy contenta por superar las pequeas crisis. De vez en cuando se pone nerviosa pero no dura mucho.
Jueves reunin en trabajo y no cuentan con ella. Antes hubiera supuesto un ataque de ansiedad
22

considerable. Ahora se pone nerviosa y con algo de angustia pero lo controla. Utiliza parada de
pensamiento, respiracin, autoinstrucciones y reatribucin.
Sbado Se presenta una situacin muy complicada: esquiando se mete en una pista roja y cuando se da
cuenta se bloquea, comienza a temblar, a sudar, con gran pnico, su hermana la anima a seguir pero se
queda bloqueada y muy asustada. Tras parada de pensamiento, respiracin autoinstrucciones y
autorrefuerzo controla la situacin y baja sin problemas. Se aplica una medalla y se percata que ha sido
capaz de controlar y superar una situacin que anteriormente hubiera supuesto tener que pedir ayuda y
posiblemente terminar en urgencias, con lo que esto hubiera supuesto pues podra haber generado una
nueva fobia y evitacin a seguir esquiando.
Domingo: esa misma noche se vuelve a presentar Y si no duermo con anticipacin de posible noche
de insomnio. Consigue superarlo utilizando las tcnicas que va interiorizando ms discusin de ideas.
Comienzan a producirse pensamientos positivos respecto a la hora de dormir.
Se pone menos nerviosa cuando llegan tarde los dems, ahora es capaz de gastar bromas al respecto
(antes no soportaba la impuntualidad pues le generaba muchsimo miedo el no controlar lo que pudiera
ocurrir).
Comienza a ver el trabajo desde otra perspectiva.
Si hay cambios de planes por parte del marido, amigos, familiares no se irrita tanto (antes no lo
soportaba)
Comienza a tener en cuenta ms alternativas que anteriormente le pasaban desapercibidas (antes blanco
o negro)
Comienza a soportar que su marido haga ruido cuando come, deje las cosas tiradas o no las haga cuando a
ella se le ocurre que debiera hacerlas
En el trabajo comienza a controlar y a sentirse ms tranquila ante situaciones que ella no puede controlar,
como por ej. cuando hay mucho trabajo, clientes pesados, compaera que se va antes de tiempo
Su marido la golpea sin querer en las gafas, antes hubiera supuesto una batalla, ahora sin problemas, por
el contrario lo comentan y sirve para reforzar su progreso.
Martes: llama muy preocupada porque lleva dos noches que ha dormido muy mal, la
primera se pasa toda la noche sin dormir, la segunda se asusta por si le ocurre lo mismo
que antes y se toma un somnfero. Por la maana muy preocupada y nerviosa por haber
tomado el somnfero, en general pasa el da trastornada por lo que llama para comentarlo
pues tiene miedo de que vuelva a ocurrir lo mismo de siempre y no pueda dormir otra vez,
la tranquilizo y le explico que es normal que se presente un retroceso, pero que esto nos
ayuda a seguir poniendo en prctica las estrategias y as poder dominarlas e
interiorizarlas. Se queda mucho ms tranquila.
El pequeo retroceso coincide con haber estado 15 das sin acudir a consulta. Se consider oportuno
hacerlo, por un lado porque cada vez iba mejor y por otro porque se consider interesante ver qu ocurra
tras intentar comenzar a verla cada 15 das e introducir elementos que pudieran introducir descontrol por
su parte y el hecho de ir a esquiar pareci una buena oportunidad para comprobar qu suceda, dado que
el ambiente escapaba a su control.
23

Como supona no fue tan grave como ella supuso. Llev muy bien el estar 15 das sin acudir a consulta.
Durante esos 15 das super muy bien las situaciones ansigenas que se fueron presentando, el no dormir
ya no le provoca tanta ansiedad por el contrario le sirvi para contrastar que poda estar relajada a pesar
de no dormir y eso le sirvi de refuerzo pues a pesar de estar agotada le llen de satisfaccin al no ponerse
nerviosa. Eso antes hubiera sido catico.
Tambin comienza a percatarse de que es normal no dormir alguna noche o dormir mal pues a mucha
gente le pasa, es algo que comienza a contrastarlo preguntando, lo cual hace que se lleve una sorpresa.
Antes eso ni se lo planteaba.
Cada vez percibe mayor autocontrol, mayores sensaciones de relajacin, mayor satisfaccin
personal, ms alegre, ms natural ante las autoinstrucciones, mucho ms tranquila, con mayor capacidad
para resolver problemas y enfrentarse a ellos, segn manifiesta ella misma y muestran los autorregistros.
Cada vez presenta menos dificultades para dormir a pesar de los pequeos coletazos que puedan
darse, que incluso nos viene fenomenal que se produzcan pues nos permiten afianzar las estrategias de
autocontrol y enfrentamiento, pues se queda en la cama practicando las tcnicas, lo cual le calma
considerablemente.
El horario de descanso nocturno, segn los autorregistros, es estupendo (de 24 horas cuando queda
dormida a 8h cuando se levanta) La dificultad para conciliar el sueo prcticamente nula pues
cada vez est ms convencida de que se va a dormir y si no duerme por lo menos descansa. Eso antes
supona un caos.
10 a 12
Con el trabajo y las situaciones diarias mejorando considerablemente. Su percepcin de

control aumentando. Ahora el exceso de trabajo en vez de ponerla nerviosa le encanta pues le permite
realizarse profesionalmente, llenndole de orgullo el que dependan de ella a la hora de resolver los temas
laborales, pedir o preguntar por determinadas cosas. Antes esto hubiera sido un autntico
problema ansigeno.
Segn autorregistros, su valoracin cada vez es ms positiva, ms relajada, ms tranquila y
optimista. Son trminos que cada vez son ms constantes en su repertorio, todo ello nos lleva a mejorar
las respuestas cognitivas, fisiolgicas y motoras considerablemente. Antes totalmente distorsionadas.
Con Pepe, su esposo, todo mucho mejor. Durante estas semanas la llama un da porque no viene a
comer, y segn Mara no pasa nada como hubiera ocurrido antes sino todo lo contrario, sobre la marcha
decide irse a comer a su pueblo natal ella sola y lo hace encantada. Antes esto hubiera supuesto un
autntico problema debido al cambio de planes.
Las tcnicas las sigue practicando y le ayudan, poco a poco, a que formen parte normalizada de su
repertorio comportamental. Parada, respiracin, relajacin profunda, rpida y diferencial,
autoinstruciones, intencin paradjica, discusin de ideas, reatribucin, resolucin de problemas, modelo
ABC son las ms utilizadas. Aportando cada vez ms alternativas, mayor percepcin de control y
autorrefuerzo por logros obtenidos.
La percepcin de mejora incrementndose considerablemente: Puede quedarse en la cama sin
dormir y sin ponerse nerviosa. Puede controlar los nervios en el trabajo, en situaciones familiares y
sociales.
Han mejorado considerablemente sus relaciones con los dems. Ya no pierde los nervios cuando hay
cambio de planes, impuntualidad de los dems o acontecimientos improvisados y dispares.
24

Es mucho ms asertiva a la hora de exponer su opinin ante cosas que le molestan o le agradan.
Comienza a ver lo positivo de las situaciones.
A travs de la observacin est aprendiendo a comprobar cmo se toman las cosas los dems, qu hacen
ante determinadas situaciones y cmo las resuelven, cosa que le permite aprender de ellos y llevarlo a la
prctica.
Los resultados con EMG en consonancia. No slo hay autopercepcin positiva del progreso sino que
podemos constatarlo con valores obtenidos con EMG. Comienza con 20 y baja rpidamente a 6
simplemente con proponrselo.
Provocamos incremento de respuesta fisiolgica y como mximo sube a 30-40, imposible pasar de ah.
Con gran facilidad y slo con darse la autoinstruccin de relajar baja a 3,2. Con mucha facilidad se
mantiene en 4 mientras mantenemos conversaciones sobre situaciones acaecidas en el trabajo, en casa,
con amigos...
Como el ritmo biolgico del sueo lo lleva muy bien, incorporamos el ir a dormir slo cuando
tenga realmente sueo y no pueda ms. Y excepto los das que tenga que ir a trabajar que se pondr
el despertador, el resto se levantar cuando se despierte (intentamos ver qu ocurre cuando introducimos
elementos de incertidumbre y de no control).
Seguir enfrentndose a cuantas ms situaciones estresantes mejor sin permitirse ningn tipo
de evitacin. Se trata de buscar el descontrol para ver cmo lo enfrenta y cmo lo resuelve.
Seguir con los autorregistros para ir poco a poco retirndolos.
Al terminar la ltima sesin la dejo con la duda de si vendr o no el da que la toca y quedo
en avisarla, quiero ver su reaccin y cmo se enfrenta a la nueva situacin, quiero conseguir que no se
produzca dependencia psicoteraputica y que ella misma sea capaz de resolver cualquier situacin que se
pueda presentar, en cualquier momento y sin previo aviso. Eso antes le provocaba muchsimo malestar y
muchsima ansiedad, pues necesitaba tenerlo todo supercontralado, pero considero que ya est en
condiciones de enfrentarse a situaciones que no dependan de ella.
Por ello quedo en avisarla. Pretendo que genere estrategias que la lleven a contrastar empricamente que
nada es obligatoriamente controlable y que todo se puede resolver en funcin de cmo se presenten los
acontecimientos.
Esperar a llamarla con un da de antelacin. La intencin es que si todo va bien iniciar el
seguimiento cada 3 semanas e ir progresivamente ampliando el plazo hasta el alta definitiva.
13 a 15
Segn lo esperado todo se desarrolla positivamente. El sueo se consigue sin problemas y excepto 2 das
que tarda en dormir, el resto lo consigue en hora, lo justo para hacer su relajacin, no se percibe
ninguna dificultad y cuando surge lo acepta de forma positiva y sin complicarse la vida como lo haca
antes, cada da que pasa sigue aumentando su percepcin de control racional y formando parte de su
repertorio como algo natural.
El tiempo y la calidad del sueo muy bien, normalmente suele dormir entre 7 7 horas y media, los
das que duerme algo menos lo hace sin nervios ni ansiedad y con tiempo suficiente como para descansar.
Las expresiones como Muy contenta por cmo va todo Muy contenta y sorprendida porque los
cambios de planes ya no me afectan negativamente Ya no pienso tanto en ir a dormir Mucho ms
25

relajada y tranquila durante el da Contenta porque ya no generaliza como antes y es capaz de percibir
que controla sin obligaciones Agotada en alguna ocasin pero contenta y relajada Mucho ms
comprensiva con los dems Su asertividad mejorando considerablemente y con ella su orgullo y
autoestima La sensacin de estar mucho ms relajada es algo habitual Casi no se cree que pueda estar
tan bien Las discusiones con Pepe no se dan desde que ha comenzado a percibir mayor dominio Las
relaciones sociales y laborales han mejorado considerablemente Lo mismo ocurre con las familiares
Alguna noche aparece la idea irracional Y si pero la controla perfectamente y sin problemas
(parada, respiracin, relajacin, reatribucin, autoinstrucciones, discusin) Se da perfecta cuenta de que
el Y si no tiene sentido pues comienza a no sentir nada ante l y puede comprobar que duerme y se
levanta descansada. As que para qu perder el tiempo pensando tonteras comenta.
Los problemas los va resolviendo mediante enfrentamiento y con asertividad. Felicita a su
exjefa cosa que antes le habra provocado muchsima angustia. Lo hace un poco nerviosa pero
resolvindolo sin ningn tipo de evitacin (parada, y autoinstrucciones del tipo no tengo que evitar).
Las respuestas anticipatorias disminuyendo y controlando, ya no aparece ansiedad, algo de
nervios ante alguna situacin pero perfectamente controlado.
Los cambios de planes sin problemas, los resuelve tranquila y relajada. Durante las siguientes
semanas surgen varios casos como por ej. situacin en la que tras haber hecho planes para un lunes, su
hermana le dice que no puede, luego que s, luego que no la marea pero sin que esto le suponga ningn
problema con Pepe que lleva a una amiga a comer sin avisarla con Pepe que decide ir a comer a casa
de sus padres, sin previo aviso, cuando viene la hermana de Mara y su cuado a pasar el da con ellos
con Pepe que mete en la lavadora y despus en la secadora ropas que no se pueden meter y lgicamente
se estropean cambio de planes, a ltima hora, por no subir a cenar al pueblo natal de Mara, con Pepe
que tira la leche por la mesa, ella lo limpia y como si nada pues considera que ha sido un accidente con
Pepe que no acaba de decidir si se van o no de viaje un fin de semana Le resulta increble que tras todos
estos eventos no se enfade. Ante estas situaciones no slo responde muy bien y con alegra sino que
comienza a sentirse orgullosa y a disfrutar del cambio que poco a poco va experimentando.
A nivel personal el cambio es abismal, se siente muchsimo mejor consigo misma y con los que le
rodean.
Sus relaciones de pareja han mejorado considerablemente, incluso comienza a plantearse la
posibilidad de tener hijos.
A nivel profesional muchsimo ms relajada pues en el trabajo responde de una forma mucho ms
asertiva ante las peticiones de sus compaeros y fuera de l muchsimo mejor pues ya no se lo lleva
consigo a casa.
A nivel fisiolgico su mejora ha sido considerable, ya no hay dolores musculares, los herpes ya no
se dan como antes, ya no necesita tomar protector de estmago para poder comer sin molestias, la
regularidad de su periodo ha mejorado, ya no se dan esos ataques de angustia, por el contrario toda ella
est muy mejorada y relajada. Su cara ya no presenta el rictus angustioso que tena al principio de la
psicoterapia. Su organismo comienza a responder con equilibrio y normalidad, en general su mejora no
slo la constata ella sino tambin los que la conocen. El sueo comienza a normalizarse a pesar de algn
pequeo coletazo, su percepcin es de Aqu no pasa nada y si no duermo descanso
Por primera vez consigue detectar los latidos del corazn durante la relajacin profunda,
con tal fuerza que se asusta mucho y deja de hacerla. Le explico su importancia pues nos indica un grado
de relajacin muy alto, no siente ya la parte superior del cuerpo, si todo sigue as no tardar en tener un
26

gran dominio, cosa que nos ayudar muchsimo en la resolucin definitiva.

En general su mejora es considerable en sus tres niveles de respuesta cognitivo, fisiolgico y
motor A nivel cognitivo su mejora ha sido considerable pues se encuentra mucho ms reestructurado,
autocontrolado y con muchas menos distorsiones cognitivas que en caso de darse las controla con rapidez
y sin gran esfuerzo, las autoinstrucciones comienzan a ser naturales y pierden su artificialidad, lo mismo
ocurre con el resto de tcnicas empleadas ahora ya no le supone ningn esfuerzo echar mano de ellas.
Las medallas como autorrefuerzo cada vez son ms continuas y todo ello hace que la respuesta
fisiolgica ayudada con la relajacin pierda protagonismo y en consecuencia su respuesta
comportamental haya mejorado tambin considerablemente tanto a nivel personal como profesional y
social pues deja de estar bloqueda e inhibida por el miedo a que pueda darse un ataque ansigeno.
Incorporamos el irse a dormir sin horario, cuando tenga sueo o le apetezca, combinando la exigencia de
horario con la libertad total, el levantarse excepto los das de trabajo cuando quiera. Seguir con
autorregistros pues estn resultando fundamentales para anticipar, detectar, modificar, controlar y sobre
todo para percibir el progreso en todas sus dimensiones.
A partir de aqu, iniciamos el seguimiento cada 3 semanas en principio y despus 1 vez al mes hasta alta
definitiva
El hecho de pasar a seguimiento no altera los resultados.
Siguen los progresos, contina resolviendo fenomenalmente bien las distintas situaciones que se van
presentando. Su percepcin de control sigue mejorando considerablemente.
Ha mejorado considerablemente su vida personal, familiar y laboral.
A nivel fsico, mejoran las constantes biolgicas, ahora todo su organismo responde mucho mejor, las
respuestas de ansiedad se controlan muy bien, resuelve situaciones que antes hubiera sido impensable. El
sueo comienza a normalizarse y a percibir como algo normal el dormir regular alguna noche o esas
respuestas anticipatorias de Y si no duermo ahora ya no representan una catstrofe. Con la relajacin ha
llegado a percibir cmo si las manos le ardieran (muy buena seal de progreso). A veces no se siente, es
como si flotara o tuviera un gran volumen. Con estos niveles es normal que se sienta mucho mejor.
16 a 19
A nivel emocional, mucho ms feliz y mucho ms contenta. No slo se ayuda a s misma sino que
ahora ayuda a una compaera con sintomatologa similar a la que ella padeca (y en la que ve
perfectamente reflejado lo que a ella le ocurra anteriormente). Eso nos puede ayudar a mantener los
resultados pues al tener que ser modelo de su compaera reforzar el mantenimiento del cambio as como
su perfeccionamiento y progreso.
A nivel cognitivo y comportamental: segn Mara lo que mejor le est funcionando es la relajacin,
por supuesto, pero tambin respiracin, parada, autoinstrucciones, autorrefuerzo, sustitucin, y sobre
todo discusin de ideas, se lo discute absolutamente todo lo que puede provocar un malestar, ahora ya no
le cuesta trabajo identificar qu est pensando y qu est provocando o puede provocar un problema,
rpidamente lo discute y se queda con la alternativa ms adaptativa y saludable, prcticamente ya ha
pasado a ser automtico, ya no le resulta artificial entablar una discusin o aportarse las
autoinstrucciones adecuadas es como si formaran parte de su repertorio.
La desconexin con el trabajo es total. Cada cosa en su momento, las tareas las realiza mucho mejor
y mucho ms relajada, ya no se deja abatir por las circunstancias. Comienza a llamar la atencin si algn
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da est triste o tiene mala cara, antes eso era lo normal en ella.
Duerme mucho mejor, incluso a veces se queda dormida antes que Pepe. Hay das que se siente cansada,
pero se sobrepone rpidamente pensando en positivo y no dejndose arrastrar por las situaciones.
Su autoestima incrementndose considerablemente, ahora puede confiar perfectamente en sus
posibilidades, manifiesta una mayor seguridad en s misma y en su capacidad para resolver, es consciente
de que todo depende de ella. Es curioso cmo un sndrome ansigeno como el que Mara padeca puede
llevar a una persona tan capaz como ella a percibir un descontrol tan grande y una incapacidad tan
abrumadora y agobiante que la mantena en un estado catico y que poda haber tenido unas
consecuencias tremendamente negativas, autodestructivas e incapacitantes.
El humor tambin ha mejorado considerablemente tanto con Pepe como en la oficina u otros
ambientes, lo que hace que se sienta mucho mejor, ms animada y feliz.
Mucho ms reflexiva y racional, tanto el trabajo como las diferentes situaciones a las que se enfrenta
y entre ellas por ej. el esqu o el trabajo estn colaborando en potenciar su percepcin de control pues va
venciendo situaciones complicadas que antes hubieran supuesto un gran problema. Ahora disfruta
esquiando, planifica el trabajo y su vida de una forma mucho ms racional y controlada, no permite que
las situaciones incluso las complicadas le compliquen la vida, las resuelve con asertividad y una vez
resueltas a por otras segn explica llena de satisfaccin.
La mejora sigue evolucionando segn lo esperado. Cada vez mayor control, mayor dominio,
mayor seguridad y confianza en sus capacidades, las estrategias que utiliza son las adecuadas y cada vez
las va perfeccionando ms.
Las respuestas fisiolgicas estn perfectamente controladas as como las cognitivas y en consecuencia las
motoras.
Para los prximos das iremos quitando importancia a los autorregistros enfocados a evaluar el sueo,
seguiremos con el listado de percepcin de control, con la discusin de ideas a travs del modelo ABC e
incluimos un listado de Activacin conductual que consiste en enumerar todos aquellos
comportamientos o actividades placenteras que ella haya provocado y donde haya podido disfrutar por
mnimo que haya sido el disfrute. Se trata de provocar actividades placenteras para realizar tanto a nivel
individual como interpersonal. No slo se trata de pensar en positivo sino tambin de actuar en positivo
compartiendo experiencias gratificantes, planificndolas y comprobando sus resultados. Esto afianzar y
fortalecer la percepcin de control adems de aprender a detectar que las cosas gratificantes a veces
vienen solas pero tambin hay que provocarlas para que unas cosas nos lleven a otras.
Siguen incrementndose los progresos, cada vez lo hace mejor y con mayor percepcin de control.
20 a 23
A nivel fsico, todo su organismo responde mucho mejor, el periodo le viene ya con normalidad, los
dolores musculares ya no representan un problema de tal forma que ya no requiere fisioterapia para
resolverlos, antes era imprescindible, los dolores de cabeza han desaparecido antes era imprescindible
tomar continuamente analgsicos, el estmago ya no requiere protectores y puede comer lo que le apetece
sin que nada le siente mal, cada vez resuelve mayor nmero de situaciones. La respuesta de estrs
controlada, se presenta la respuesta imprescindible para poder activarse y funcionar con normalidad pero
en cuanto detecta que puede dispararse la controla sin problemas con autoinstrucciones, respiracin,
relajacin rpida y en su caso discusin de ideas. El sueo prcticamente normalizado, muy de vez en
cuando se presenta alguna respuesta anticipatoria de Y si no duermo pero rpidamente mediante
autoinstrucciones, respiracin y discusin lo controla sin problemas.
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Con la relajacin ha llegado a percibir los latidos del corazn en zonas distales, ha llegado a no sentir su
cuerpo, si exceptuamos los latidos cardiacos. A veces no se siente llegando a confundir la realidad con el
sueo pues pierde la nocin de estar despierta o dormida en un determinado momento de la relajacin.
Le animo a quedarse en este estado pero intentando ser consciente de la situacin para poder
disfrutar de ello. Con estos niveles es normal que se sienta mucho mejor.
A nivel emocional, la mejora es considerable. Sigue ayudando a su compaera con sintomatologa
similar a la que ella padeca. El humor y la satisfaccin forman parte de su actitud tanto para ella como
para los que la rodean. La percepcin no slo es subjetiva sino tambin objetiva pues todos los que
comparten su vida han percibido el cambio experimentado.
A nivel cognitivo y comportamental: segn Mara el cambio es tan importante que es como si fuera
otra persona, slo que ahora se queda con la actual y lo mismo opina su marido.
La desconexin con el trabajo es total. Cada cosa en su momento y sin agobios. Hay das que se
siente agotada pues ha pasado a tener una mayor responsabilidad en su empresa, dado que le han
ascendido en empleo y sueldo, pasando a ser Jefa de seccin en la empresa que trabaja.
La confianza en s misma, el orgullo y la satisfaccin personal incrementndose da a da
considerablemente, ahora sabe que puede confiar en sus recursos y habilidades adquiridas, sabe que
todo depende de cmo se enfrente a las situaciones.
Ahora es una persona alegre, que participa, que se anima rpidamente sin importarle las
improvisaciones y que generaliza a todos los ambientes en los que se mueve, en general mucho ms
animada y mucho ms feliz.
Mucho ms asertiva, reflexiva y racional, tanto ante el trabajo como ante las diferentes situaciones
a las continuamente se enfrenta, no evitando absolutamente ninguna. Todo ello est contribuyendo a la
hora de potenciar su percepcin de control. Ahora disfruta con su esposo, con los amigos y familiares,
planifica y se organiza en el trabajo y en su vida pero sin anticipaciones negativas ni controles obsesivos.
La mejora sigue evolucionando segn lo esperado. Cada vez su progreso, como ocurre con
cualquier aprendizaje, va siendo mayor y mucho ms eficaz.
Pasamos a eliminar los autorregistros y a verla 1 vez al mes
A pesar de verla 1 vez al mes la mejora no slo se mantiene sino que sigue incrementndose a todos los
niveles, como muestra la propia valoracin y percepcin de la paciente.
A nivel cognitivo el progreso ha sido exponencial, hay gran percepcin de control en todos los mbitos,
laborales, personales, familiares, de pareja. Apenas se presentan situaciones que le provoquen malestar y
si las hay las resuelve sin ningn tipo de problemas. Resuelve situaciones complejas con alto grado de
racionalidad, enfrentamiento y resolucin de problemas previa discusin cognitiva, si fuera necesario.
24 a 26
A nivel emocional, su humor ha experimentado un gran cambio: ms alegre, con mayor sentido del
humor, mayor capacidad para enfrentarse de forma positiva a los acontecimientos, comienza a
comportarse como realmente era antes de sufrir el sndrome de ansiedad. La apreciacin no es slo
subjetiva sino que objetivamente as lo manifiestan familiares, amigos y sobre todo su marido.
A nivel fisiolgico, han mejorado sustancialmente sus respuestas orgnicas, con gran equilibrio a todos
los niveles, periodo normal, sin herpes, sin ansiedad, sin nervios, sin dolores musculares, sin problemas
gstricos, incluso se permite el lujo de comer determinados alimentos sin que le provoquen ningn tipo de
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malestar (antes esto hubiera sido impensable). Todo evoluciona a unos niveles de mejora progresiva. La
relajacin rpida queda automatizada y forma parte de su repertorio actual.
A nivel motor, en la misma lnea que las anteriores, se enfrenta a las situaciones con gran asertividad,
inicia incremento de bsqueda de comportamientos de activacin positiva con muy buenos resultados,
sirve de modelo a compaera de trabajo que mantiene gran carga de ansiedad lo que potencia la evolucin
positiva de Mara. Gran incremento de seguridad, confianza en su capacidad, autovaloracin positiva y
suministro de autorrefuerzo por los objetivos buscados y los logros conseguidos, sin ningn tipo de
evitacin.
La asertividad se pone de manifiesto en su vida personal, laboral y se extiende a todos los mbitos que as
lo requieran. No permite que el nimo decaiga, canta, re, sale con amigos, duerme mucho mejor, hace
planes anticipados de salidas, de vacaciones, encantada de cenar o comer con suegros, compaeros, etc.
La palabra Feliz! Aparece continuamente. Mucho ms descansada y mucho ms contenta en general. En
una ocasin al marido se le cae la basura y queda desparramada pero en vez de enfado lo que le produce
es risa. En el trabajo mucho ms eficiente y asertiva. Todo ello muestra su enorme progreso.
Hacemos una valoracin general, operativizando logros, expectativas, objetivos y metas manifestando
gran claridad de ideas y sobre todo con gran discriminacin de anteriores distorsiones cognitivas
comparndolo todo ello con su actual estado. La valoracin es muy optimista, muy positiva con gran
percepcin de autocontrol, siendo totalmente consciente que todo se debe a su esfuerzo hacia la
consecucin de objetivos. Es como si su anterior estado pasara a formar una parte de su historia, lo cual le
ha servido para aprender y autoafianzar unos conocimientos y unos recursos con los que antes no contaba
pero que ahora forman parte de su repertorio de funcionamiento habitual.
Dados los resultados pasamos a sesiones cada 3 meses. Estas sesiones al igual que las anteriores
han tenido una duracin de 2 horas. Paulatinamente iremos espaciando las sesiones.
Tras varios meses sin verla, sigue en la misma lnea mejorando considerablemente los resultados.
La percepcin de control sigue aumentando considerablemente a todos los niveles, como lo muestran
los autoinformes y la propia valoracin y percepcin de la paciente.
Apenas se dan respuestas negativas, prcticamente han desaparecido, y en caso de darse las
controla perfectamente y sin ningn tipo de problemas.
27 a 29
El sueo es prcticamente normal y cuando se presenta alguna mnima dificultad para dormir la resuelve
sin ningn tipo de problemas, reaccionando con total normalidad al igual que lo haramos cualquier
persona que nos encontrramos en la misma situacin. Ahora es consciente de que descansar es tan
importante como dormir, como lo muestra el levantarse totalmente descansada aunque alguna noche le
haya costado conciliar el sueo.
Los tres sistemas de respuesta comienzan a ser completamente normales. Segn me comenta,
lo anormal es que ahora se produzca alguna situacin ansigena y en caso de darse la controla sin ningn
tipo de dificultad.
Tanto la seguridad en sus posibilidades como su autoestima se han incrementado sensiblemente, bastante
deterioradas al inicio de la terapia.
Su vida ha cambiado sustancialmente tanto a nivel personal (mucho ms feliz) como laboral donde
adems de asumir mayores responsabilidades (sin que esto le suponga un problema, ms bien todo lo
contrario, ahora cada cosa a su tiempo) se ha visto recompensada con mayor responsabilidad as como
30

una subida de sueldo, sin necesidad de pedirlo (tal y como su esposo aconsejaba que haciera) y eso la llena
de satisfaccin.
Prcticamente automatizadas las estrategias cognitivas y conductuales tanto
enfrentamiento como de afrontamiento, pasando stas a formar parte de su repertorio.
de
Comienza a percatarse de que ya no requiere tanto de la relajacin profunda y sobre todo desde que
domina la relajacin rpida. Al sentirse cada vez mejor la pone en prctica de forma automtica y sin
necesidad de hacerlo deliberadamente.
Ya no le provoca ningn tipo de ansiedad el que le cambien de planes, el que las cosas no se hagan como a
ella le gustara, el que la casa quede limpia o sucia, el que el marido haga ruido comiendo o no lo haga, no
necesita tener todo bajo control para evitar que ocurra un desastre, es capaz de enfrentarse de forma muy
asertiva y racional a cualquier situacin personal o interpersonal, puede comer lo que quiera sin que le
siente mal y sin hacer de esto una catstrofe, ya no requiere fisioterapia continua por dolores musculares,
no hay herpes, ni problemas gstricos, periodo normal, En general la mejora es notable, consistente y
sin altibajos.
A nivel cognitivo el progreso sigue siendo exponencial, su percepcin de control se extiende a todos los
mbitos, laborales, personales, familiares, de pareja... Sigue resolviendo situaciones complejas con alto
nivel de racionalidad. Cuando se da alguna distorsin cognitiva, la detecta y la desmonta rpidamente con
un gran nivel de eficacia.
A nivel emocional, su humor sigue experimentado el cambio: mucho ms alegre, mucho ms activa,
feliz y dinmica, ya no se deprime ante las dificultades sino que las resuelve con humor y sin miedos, sigue
incrementando su capacidad para enfrentarse de una forma mucho ms positiva lo cual hace que las cosas
se resuelvan sin dificultades. Pasando actualmente a ser un ejemplo para compaeros que se encuentran
en una situacin similar a la que ella se encontraba y a los que proporciona consejos de qu hacer para
resolver situaciones ansigenas.
A nivel fisiolgico, siguen mejorando sus respuestas orgnicas sin que se presenten manifestaciones
psicosomticas negativas, sin necesidad de recurrir a urgencias... En general se puede decir que su
evolucin entra en niveles de total normalidad.
A nivel motor, en la misma lnea que las anteriores, mucho ms asertiva, sigue incrementando
comportamientos de activacin conductual positiva y si otros no los proponen es ella quien lo hace con
muy buenos resultados.
Las obsesiones de control apenas se presentan y si se dan las detecta y las desmonta con facilidad. La
palabra Feliz! sigue escuchndose continuamente. Mucho ms descansada y mucho ms contenta en
general. Ahora re continuamente, segn comenta su marido no parece la misma persona, disfruta con las
cosas tal y como lo haca antes de manifestarse el problema. En el trabajo mucho ms eficiente y asertiva,
es capaz de cortar y no llevrselo consigo, teniendo muy claro que cada cosa a su tiempo y un tiempo para
cada cosa y si no se puede hacer se deja para otro momento sin que ello le cause malestar.
Es totalmente consciente de que todo se debe a su esfuerzo y al modo de actuar actualmente, lo cual nos
lleva a diferenciar claramente el antes y el despus. Todo ello sirve para seguir aprendiendo y
autoafianzando los conocimientos y los recursos adquiridos. Es consciente de los recursos adquiridos y lo
importantes que son para mantener su actual estado y seguir mejorndolo.
No manifiesta ningn tipo de recada, lo cual afianza los resultados.
Su mejora es tal que incluso se plantea la posibilidad de quedarse embarazada, algo que tena aparcado a
31

pesar de que el marido hace tiempo llevaba desendolo. Esta decisin que comienza a tomar forma me
parece estupenda, a los dos les gustan mucho los nios y es algo que dada la actual situacin pueden
acometerlo sin ningn tipo de dificultad.
En esta sesin, viene acompaada de su marido, el cual coincide completamente con la percepcin de ella.
Ambos se encuentran muy satisfechos y felices con los resultados, pues ha cambiado sustancialmente su
vida mejorando considerablemente su relacin pues ya no subyace la angustia ni el miedo al que
anteriormente estaban sometidos. Todo es mucho ms natural y ambos coinciden en que ha merecido la
pena el esfuerzo realizado.
Me siento muy orgullosa de su esfuerzo y del trabajo realizado y les felicito por ello, pues ambos se lo
merecen. Es una pareja estupenda y merecen ser felices, eliminando esa angustia provocada por una
situacin a la que eran incapaces de dar respuesta pero que actualmente la tienen perfectamente
controlada.
Dado el mantenimiento de la mejora pasamos a sesiones ms distanciadas, a lo largo de
estas ltimas sesiones hemos ido eliminando tanto los autorregistros que los dejo a su libre decisin como
las tcnicas cognitivas-conductuales que se utilizarn en funcin de sus necesidades y criterio tanto actual
como futuro.
El alta definitiva se dar en la prxima sesin si todo contina segn lo esperado.
Tras tres meses sin verla, sigue manteniendo los resultados a todos los niveles cognitivos, fisiolgicos y
motores, su percepcin del problema ha pasado a ser tremendamente positiva, ahora le cuesta creer que
pudiera ocurrirle lo que le ocurra, es capaz de percatarse de cantidad de cosas que mientras sufra el
problema le pasaban desapercibidas, antes slo rumiaba y rumiaba sus males anticipando mltiples
desgracias, culpando a todo el que estuviera delante de lo que le ocurra y haciendo la vida imposible a
familiares y amigos, lo que la llevaba a estar continuamente con muy altos niveles de ansiedad,
dificultando enormemente su vida personal, familiar y social.
30
Ahora por el contrario disfruta de las situaciones, del trabajo y de la familia, ha aprendido a percibir lo
mejor del medio, a observar y a sacar el mximo partido a las situaciones, se siente mucho ms libre, sin
dolores, sin elucubraciones mentales, mucho ms relajada y mucho ms dispuesta a enfrentarse a
cualquier situacin, sigue trabajando a nivel cognitivo aunque ahora ya no le supone un gran esfuerzo
pues prcticamente tiene automatizadas gran nmero de respuestas positivas y totalmente racionales y
por tanto tremendamente adaptativas.
De vez en cuando, revisa todos sus progresos, el esfuerzo realizado, las estrategias utilizadas, los recursos
adquiridos, la reorganizacin cognitiva que se ha producido desde que inici el tratamiento y eso hace que
se sienta con fuerzas para continuar y tremendamente orgullosa por todo lo que ha sido capaz de
conseguir, lo que incrementa considerablemente su percepcin de control, interiorizando y generalizando
a mltiples situaciones.
Segn comenta lo mejor de todo esto es que ahora es capaz de sentirse feliz, ha incrementado
enormemente la seguridad de que todo se puede conseguir a poco que se esfuerce, la confianza en s
misma ha salido enormemente favorecida, se siente muy orgullosa de sus logros de tal forma que llega a
emocionarse simplemente comentndolo. Particularmente tambin yo me siento muy orgullosa de ella
pues ha conseguido unos niveles de mejora tan considerables que veo muy difcil la recada.
Los valores que muestra el EMG nada ms conectarla van de 9 a 6 y teniendo en cuenta que partamos de
230 en condiciones de control podemos asegurar que el tratamiento cognitivo conductual ha sido todo un
32

xito.
Dados los resultados se le da el alta definitiva.
Conclusiones
Dada la evolucin del caso podemos afirmar que la intervencin psicoteraputica fue esencial a
la hora de resolver los mltiples problemas que presentaba la paciente y que la impedan no slo
dormir sino tambin controlar la ansiedad que todo ello le generaba y que le impeda mantener
una calidad de vida mnima y ms teniendo en cuenta su edad. A lo largo del tratamiento se
produjeron cambios importantes que se mantuvieron posteriormente sin presentar ninguna
recada. En estos cambios jug un papel importante la psicoterapia aplicada pero tambin el
esfuerzo y la capacidad de la paciente para poner en prctica todo lo enseado en las sesiones.
Su alta motivacin durante todo el proceso fue fundamental para obtener los resultados que
obtuvimos. El poder combinar empata teraputica, tcnicas cognitivo-conductuales con la alta
motivacin e implicacin de la paciente permiti obtener rpidamente unos resultados positivos
que se generalizaron a los tres sistemas de respuesta y se mantuvieron durante todo el proceso
sin ningn tipo de problema. En cualquier caso y a pesar de que algunos de los datos que aporta
este trabajo son coincidentes con los procedentes de numerosas investigaciones llevadas a cabo,
no podemos olvidar que estn basados en un estudio de caso nico, lo que dificulta la
generalizacin de sus resultados, pero que en cualquier caso nos pueden servir de gran ayuda a
la hora de disear un plan de intervencin psicoteraputica adaptado para cada persona o
enfocar posibles tratamientos que han mostrado ser eficaces, independientemente de que sea o
no caso nico, para casos y patologas similares.
33

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Madrid: McGraw-Hill/Interamericana.
35

51)
Wolpe. J. (1980): Prctica de la terapia de la conducta. Mxico: Trillas.
Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):

Bastida de Miguel AM. Tratamiento cognitivo-conductual aplicado a un caso de insomnio severo
comrbido con ansiedad generalizada. Psiquiatria.com [Internet]. 2012 [citado 09 Mar
2012];16:13. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5466
36

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Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.

Ana M Bastida de Miguel1*

Recibido: 20/02/2012 Aceptado: 07/03/2012 Publicado: 09/03/2012

Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.

Segn el DSM-IV el insomnio primario se caracteriza por

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.

Segn el CIE-10 el insomnio no orgnico se caracteriza por

Pautas para el diagnstico

Dicha manifestacin se ha presentado por lo menos tres veces a la semana durante al

Preocupacin excesiva, tanto durante el da como durante la noche, sobre el hecho de no

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.

La calidad o cantidad del sueo, segn la Asociacin de Centros de Trastornos del

Asociado a trastornos psiquitricos:

Asociado a uso de drogas y alcohol:

Asociado a trastornos respiratorios:

Asociado a mioclona y sndrome de "piernas inquietas":

6. Asociado a otras condiciones mdicas, txicas y ambientales.

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.

Registros polisomnogrficos atpicos.

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.

Descripcin del caso

Breve historia personal

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.

La entrevista nos aporta las siguientes informaciones

1. Historia del sueo

Inicio del problema: hace ms o menos ao y medio, no sabe a qu se debe, pero

Frecuencia: ltimamente a diario.

Repercusiones diurnas: durante el da nervios y angustia por sentirse agobiada, se

Hbitos de sueo (diurnos y nocturnos): antes se acostaba a las 12 y se

Tratamientos anteriores y respuesta a ellos: hace aos fue a un psiclogo

Enfermedades mdicas y frmacos que toma actualmente: las normales,

Algn otro tipo de trastorno psiquitrico: ninguno.

Consumo pasado y actual de alcohol y otras sustancias: no fuma (hace 4 aos

En principio, su problema tal y como ella lo define es de insomnio. No puede

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.

Est muy preocupada, porque es muy joven, no quiere tomar somnferos ni

Describe su problema con nerviosismo y ansiedad (perfectamente visible a simple

Trabaja fuera de casa y dentro aunque el marido le ayuda.

Vive en un pueblo cerca de su familia pero le gustara estar ms cerca pues as su

El miedo a no dormir le provoca gran ansiedad y comienza a hacer determinadas

No hay problemas familiares, de pareja ni econmicos, todo es perfecto, as que

Cuando le dan los ataques de ansiedad, manifiesta sudores, taquicardia,

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.

acostarse a determinadas horas; intenta controlar todo lo que puede para

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Hora de acostarse (cuando se acerca la hora comienzan las cogniciones

Estn apareciendo obsesiones-compulsiones cosa que antes no le ocurra, si

La ansiedad en estas situaciones se caracteriza fundamentalmente por la respuesta a nivel

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.

Aportar la suficiente psicoinformacin que nos permita enfrentar los problemas

Entrenar en relajacin muscular progresiva para posteriormente comenzar con

Entrenar en respiracin diafragmtica y pulmonar para que pueda servir como

Obtener un ritmo biolgico normal, mediante intencin paradjica, control de

Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta (cognitivo,

Trabajar a nivel cognitivo para cambiar los pensamientos relacionados con el

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.

G. Autorregistros y cuestionarios utilizados

Test de ansiedad de Hamilton, Test de Sintomatologa Fsica - Cognitiva y

Autorregistros que se utilizaron en funcin de lo que iba ocurriendo:

Autorregistro para detectar ocurrencia y calidad del sueo.

Desarrollo del entrenamiento en relajacin comprobando el nmero y

Autorregistro para evaluar los 3 tipos de respuestas ante diferentes

Autorregistro de evolucin de progresos de tratamiento y tcnicas utilizadas