DECLARACION JURADA

Yo,.
..domiciliado(a) en
Av/Jr/Mz/Lte/Calle/..
N..Pueblo Joven/AAHH/Urb/
..del
Distrito......de la Provincia..
.del
departamento..con correo
electrnico..
.........y nmero
de
celular/fijo.
de la carrera profesional de...
..identificada(o) con nmero de
DNI/CARNET DE EXTRANJERIA:...
..,nmero de matrcula..de la
Universidad.
Ante usted me dirijo y expongo que: DECLARO BAJO JURAMENTO que he cumplido con
realizar mi inscripcin al proceso de internado 2017-I en los plazos establecidos mediante la
pgina web de la Gerencia Regional de Salud La Libertad (www.diresalalibertad.gob.pe) y
haber presentado mi solicitud de inscripcin al proceso de internado
2017-I por trmite documentario de GERESA/LL. As tambin cumplo con los siguientes
requisitos:
1
2
3
4

5
6
7
8
9
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13

DNI VIGENTE A LA FECHA DE INICIO DEL INTERNADO 2017 ( 01 DE ENERO DEL 2017).
CERTIFICADO DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES.
CERTIFICADO DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES.
CERTIFICADO DE TENER BUENA SALUD FISICA, EXPEDIDO POR UN ESTABLECIMIENTO PUBLICO DEL
ESTADO CON UNA ANTIGEDAD
NO MAYOR DE 03 MESES A LA FECHA DE INSCRIPCION AL PROCESO DE INTERNADO 2017-I. EL
CERTIFICADO DE BUENA SALUD FSICA
ADEMAS
CONTIENE
RADIOGRAFIA
TORAX (FISICO
Y/O EN CD) E
INFORMEPOR
DE RADIOGRAFIA
Y
CERTIFICADO
DE SALUD
MENTAL DE
(FIRMADO
POR PSIQUIATRA),
EXPEDIDO
UN ESTABLECIMIENTO
PUBLICO DEL ESTADO CON
UNA
ANTIGEDAD
MAYOR DECONTRA
03 MESES
A LA FECHA
INSCRIPCION
AL PROCESO DE
INTERNADO
COPIA
DE CARNET NO
DE VACUNAS
LA HEPATITIS
B,DE
INFLUENZA,
SR (SARAMPIONRUBEOLA)
Y
ANTIDIFTRICA-ANTITETNICA
(DT)
COPIA DE AFILIACION AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) U OTRO SEGURO DE SALUD.

CARTA DE PRESENTACIN EMITIDA POR LA UNIVERSIDAD, EN EL CUAL SE ESTABLECE QUE ME ENCUENTRO

EN CONDICIN DE APTO
PARA DESARROLLAR
EL INTERNADO.
CONSTANCIA
DE ORDEN
DE MRITO, EMITIDO POR MI UNIVERSIDAD DE ORIGEN.
ACREDITAR CAPACITACIN EN MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD OTORGADO POR MI UNIVERSIDAD DE ORIGEN
(MNIMO
CRDITOS).
COPIA DE2 RECIBO
DE MATRICULA (UNIVERSIDAD PUBLICA Y PRIVADAS) Y RECIBO DE MENSUALIDAD
(UNIVERSIDADES PRIVADAS)
EMITIDA
POR
MI UNIVERSIDAD
DE ORIGEN.
CARTA DE
COMPROMISO
LEGALIZADO
POR UN NOTARIO PUBLICO, DE NO TENER INCOMPATIBILIDAD
PARA CUMPLIR CON LOS
HORARIOS
DE UNA
TRABAJO
SEGN
REGLAMENTO
DETAMAO
INTERNADO
REGIONAL
Y DE
DOCENTE.
CONTAR CON
DOCENA
(12)ELDE
FOTOGRAFIAS
CARNET
EN CASO
DESEDE
SER DE
LA CARRERA
PROFESIONAL DE MEDICINA Y
ENFERMERIA, DE SER DE OTRA CARRERA PROFESIONAL CONTAR CON SEIS (6) FOTOGRAFIAS TAMAO

Por lo antes expuesto suscribo la presente en honor a la verdad y tengo conocimiento

que si lo declarado bajo juramento es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en el artculo 411 y 438 del cdigo penal.
Finalmente precisar que la presente declaracin jurada no podr ser tachada de invalida
e insuficiente para los fines a los cuales se contrae, asumiendo tambin
responsabilidad administrativa, civil y penal en caso de resultar falso lo expresado de
acuerdo a la Ley N 27444- Ley de Procedimiento Administrativo General.
Trujillo,..
del 2016.

Huella
Digital

...
Nombre y Apellidos del postulante
DNI