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SERIES
CUIDADOS

47.665

PALIATIVOS

Abordaje de las complicaciones respiratorias,

digestivas y metablicas en el paciente con
enfermedad en fase terminal
M.A. Bentez del Rosarioa, R. Fernndez Dazb, M.C. Prez Surezc y A. Cabrejas Snchezd

Disnea1-7
Se define como la dificultad que siente el paciente para
respirar, o como la sensacin desagradable de falta de aire.
Empeora de forma intensa la calidad de vida de los afectados y puede generar trastornos del nimo, trastornos de
ansiedad, de angustia o crisis de pnico respiratorio. La
disnea est presente en ms del 90% de los pacientes afectados por cncer de pulmn, y en ms del 50% de los afectados por otras neoplasias. Su origen es multifactorial: invasin tumoral pulmonar, con/sin derrame pleural y
debilidad de la musculatura respiratoria. En otras ocasiones es producto de una anemia intensa, o de la descompensacin de enfermedades pulmonares o cardacas previas.
La conducta diagnstica debera estar dirigida al reconocimiento de la disnea, el descartar las causas modificables, la
graduacin de su gravedad funcional (esfuerzos-reposo) y
gasomtrica (aproximacin mediante determinacin de la
saturacin de oxgeno con pulsioxmetro). La aparicin de
disnea de reposo, con saturaciones muy bajas de oxgeno,
puede significar un mal pronstico a corto plazo (das o semanas).
El tratamiento comprende la combinacin de dos actuaciones: a) correccin de la causa desencadenante, y b) el
tratamiento con morfina. La morfina acta sobre el centro
respiratorio bulbar disminuyendo su respuesta a la hipercapnia e hipoxia. Genera as un cambio del patrn respiratorio a respiraciones lentas y profundas sin alteracin importante del intercambio gaseoso. El paciente sigue
hipoxmico-hipercpnico, pero no percibe dificultad para
respirar.
Otros frmacos que pueden ayudar al alivio de la disnea
son los corticoides si hay obstruccin de la va area o linfangitis carcinomatosa, y los antibiticos si coexiste una

aMdico

de Familia. Jefe de la Seccin de Cuidados Paliativos del Centro

Hospitalario La Candelaria. Tenerife.

bMdico

de Familia. CS de Otero. Asturias.

cMdico

de Familia. CS Sama de Langreo. Asturias.

dMdico

de Familia. CS Leganitos. Marbella.

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Puntos clave

Gran parte de las complicaciones respiratorias,

digestivas y metablicas de los pacientes con
enfermedades en fase terminal puede ser tratada
en el domicilio.

La disnea es una complicacin frecuente en los

pacientes con enfermedad en fase terminal,
exista o no diseminacin pulmonar del cncer.
Su tratamiento se basa en el uso de la morfina y
correccin de los factores desencadenantes.

El tratamiento de los vmitos requiere un

estudio etiolgico amplio, instaurndose los
frmacos correctores segn la etiologa. El
estreimiento siempre est presente cuando se
usa opiceos, por lo que su aparicin debe ser
evitada utilizando laxantes.

La obstruccin intestinal es una complicacin de

muy mal pronstico a corto plazo. Si los vmitos
son incontrolables, el paciente debera ser
derivado. La sonda nasogstrica no es,
generalmente, una opcin teraputica adecuada.

infeccin bacteriana. Es discutible el efecto beneficioso de

la oxigenoterapia. sta puede ejercer un efecto positivo (en
el alivio de la disnea) a algunos pacientes en situaciones de
hipoxemia importante. No obstante, su utilizacin no es
imprescindible en el tratamiento y debera cuestionarse la
recomendacin de su uso en domicilio cuando ello implique dificultades tcnicas o administrativas. Con relativa
frecuencia la disnea su gravedad se asocia a trastornos de
ansiedad que incrementan la sensacin de disnea. Si ello
fuera as, estara indicada la asociacin de benzodiacepinas
al tratamiento. Las intervenciones centradas en la resolucin de los miedos, el control de los estresores ambientales
o la proporcin de aire fresco (a travs de un ventilador)
ayudan a sentirse mejor al enfermo. En la tabla 1 se resean los criterios para la derivacin de pacientes a unidades
especializadas.
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Bentez del Rosario MA, Fernndez Das R, Prez Surez MC y Cabrejas Snchez A.
Abordaje de las complicaciones respiratorias, digestivas y metablicas en el paciente con enfermedad en fase terminal

FIGURA

Esquema teraputico
para los vmitos. *Se
usarn v.o. cuando el
paciente presente tolerancia a ellas.

Origen de los vmitos

Central

Digestivo
sin obstruccin intestinal

Haloperidol*,
2,5-10 mg/d s.c.

aumento dosis de
dexametasona

Resolucin
estreimiento
+
metoclopramida*,
30-120 mg/d s.c.

dexametasona*,
4-8 mg/d s.c.

cisaprida
en lugar de metoclopramida

Levopromacina*,
12,5-25 mg/d i.m.
en lugar de haloperidol

Uso de la morfina en el tratamiento de la disnea

Las directrices son similares a las recomendadas para el
tratamiento del dolor. Ante episodios agudos pueden administrarse 2,55 mg de cloruro mrfico subcutneo
(efecto en 20-40 min) o 5 mg va oral de morfina de liberacin rpida en pacientes sin tratamiento opiceo previo. Si existiese tratamiento previo con opioides, la dosis
a administrar equivale a la dosis de rescate utilizada en el
dolor. Cuando el paciente presenta una disnea de reposo
intensa o una crisis de pnico respiratorio, debera optarse por la administracin subcutnea de la morfina. En el
ltimo caso, se debera asociar alprazolam sublingual (0,5
mg), diazepam (5-10 mg i.m.) o midazolam (2,5-7,5 mg
s.c. segn las necesidades de sedacin del paciente).

Tos1-4,6,7
La tos persistente puede producir o agravar el dolor, la disnea, el insomnio, la anorexia, las nuseas y los vmitos, y
puede provocar fracturas costales, hemoptisis, neumotrax
y enfisema.
Su tratamiento descansa en: a) corticoides inhalados a dosis altas con/sin corticoides orales, y b) antitusgenos especficos como el dextrometorfano (15-30 mg/6-8 h), la codena (30-60 mg/4-8 h), la dihidrocodena (60 mg/12 h
v.o.) o la morfina a dosis bajas en casos rebeldes. Si no se
consigue el control de la tos, debera derivarse el paciente
a unidades especializadas en las que puede ensayarse lidocana nebulizada.

Hemoptisis1-4,6,7
Generalmente suele ser una hemoptisis leve o moderada
que no repercute en el estado general del paciente, aunque
supone una situacin de alarma para el enfermo y su familia. No est demostrado que la presencia de episodios de
hemoptisis leve-moderada incremente el riesgo de una hemoptisis masiva.
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Otros

Cinetosis
sulpiride o
tioridazina

Resolucin
hipercalcemia
uremia
+
levopromacina

Obstruccin
intestinal

El tratamiento depender de la causa y de la intensidad de

la hemorragia. En hemoptisis leve-moderada deber ofrecerse un apoyo continuado al paciente y sus familiares para contener sus ansiedades y angustia. La explicacin de la
situacin, del escaso riesgo de hemoptisis masiva y de contagiosidad puede bastar. Cuando se sospeche un cuadro infeccioso, se iniciar tratamiento antibitico. La hemoptisis
masiva (ms de 200 ml en 24 h) debe considerarse una urgencia, en la que la actitud teraputica estar centrada en
el control de la disnea con cloruro mrfico (5 mg en pacientes sin tratamiento previo o el 10% de la dosis total
diaria previa de opiceos) y en la obtencin de una sedacin rpida y completa del paciente para evitar el sufrimiento (7,5 mg s.c. de midazolam cada 20-30 min segn
precise o 50 mg de levopromacina i.m.). Se mantendr o
no al paciente sedado segn persista la hemoptisis (con el
objetivo de que no sufra en relacin con la hemorragia intensa imparable) o sta se resuelva.

Secreciones pulmonares excesivas1-4,6,7

Su aparicin es indicativa de una infeccin pulmonar o del
inicio del proceso de morir (estertores pre mortem). Con
menor frecuencia aparece en pacientes con cncer de pulmn con una caquexia importante que dificulta la expectoracin. En los pacientes con neoplasias otorrinolaringolgicas (ORL) son frecuentes, especialmente en pacientes
portadores de traqueostomas.
El tratamiento consiste en la utilizacin de frmacos anticolinrgicos: a) butilbromuro de hioscina (buscapina: 1-2
comprimidos v.o. o 1-2 supositorios cada 4-8 h; 1-2 ampollas s.c. cada 4-8 h), y b) hioscina (escopolamina: dosis de
0,5-2 mg/4-6 h s.c.). La escopolamina es ligeramente ms
eficaz pero presenta efectos disfricos, se recomienda para
el control de los estertores pre mortem cuando el paciente
est sedado o en coma. La escopolamina no est comercializada y para su obtencin deben participar los farmacuti| Aten Primaria 2002. 15 de junio. 30 (1): 64-67 | 65

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Bentez del Rosario MA, Fernndez Das R, Prez Surez MC y Cabrejas Snchez A.
Abordaje de las complicaciones respiratorias, digestivas y metablicas en el paciente con enfermedad en fase terminal

cos de rea (no es de dispensacin extrahospitalaria). Se

asociarn antibiticos si fuera preciso (incremento brusco
de las secreciones y modificacin mucopurulenta de sus caractersticas, o sndrome febril asociado). En pacientes con
cncer ORL y traqueostoma que no responden al tratamiento puede ser preciso realizar aspiraciones profilcticas.
En el resto de las situaciones, y especialmente en los estertores pre mortem, la aspiracin no est recomendada (pues
es muy traumtica y escasamente eficaz).
Los estertores pre mortem constituyen un sntoma que la familia identifica con dificultad respiratoria y sufrimiento, por
lo que debera evitarse su aparicin. El tratamiento temprano en pacientes de riesgo (sujetos afectados por cncer de
pulmn o ORL) y la colocacin del paciente sentado en 45
con la cabeza ladeada pueden contribuir a su control. La explicacin-informacin del profesional sobre el origen de los
estertores y la ausencia de sufrimiento del paciente es imprescindible para contener la angustia de los familiares.

Boca seca-boca dolorosa1,3,8-10

Para la xerostoma es til el uso de bebidas, caramelos y
chicles sin azcar que estimulen la salivacin o el uso de
saliva artificial, junto con el tratamiento antibitico o antifngico si procede, y la utilizacin de analgsicos sistmicos asociados a anestsicos locales (soluciones 50:50 de
lidocana o xilocana con agua o suero fro) si hay dolor.

Disfagia8,9,11
Puede ser orofarngea o esofgica secundaria a infecciones
micticas o infiltraciones tumorales. Su aparicin en pacientes debilitados puede ser un signo del inicio del proceso de morir. El tratamiento depende de la causa, de la situacin funcional y de las expectativas vitales del paciente.
No est recomendado el uso prolongado de la sonda nasogstrica por ser estresante para el paciente, no estar exenta
de complicaciones y no aportar beneficio alguno. En situaciones graves no infecciosas pueden ensayarse dosis altas
de corticoides (12-20 mg/da de dexametasona subcutnea
durante 3 das) para disminuir la compresin provocada
por el edema peritumoral. Si la expectativa de vida del paciente es larga, se optar por la colocacin de endoprtesis
o la realizacin de una gastrostoma.

Nuseas y vmitos1-3,8,9,12,13
Su etiologa es multifactorial. Una historia clnica y exploracin exhaustivas ayudan a la identificacin de la causa.
Su abordaje teraputico est recogido en la figura 1. El tratamiento debera realizarse por va oral si es posible; si no,
se recurrir a la va subcutnea.

Estreimiento1-3,8,9,14
Es uno de los sntomas ms frecuentes en los enfermos terminales, que llega a afectar al 90% de los pacientes. En su
aparicin interviene el uso de los opiceos y frmacos con
actividad anticolinrgica, as como la caquexia tumoral.
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TABLA

Criterios de derivacin a unidades de cuidados paliativos

de pacientes con complicaciones respiratorias y
digestivas

Disnea por insuficiencia cardaca grave

Disnea por derrame pleural
Disnea por anemia que requiere transfusin
Disnea por neumona
Disfagia susceptible de resolucin con endoprtesis
Disfagia susceptible de correccin con gastrostoma
Disfagia por candidiasis oroesofgica
Ascitis grave
Vmitos incoercibles
Obstruccin intestinal con vmitos incoercibles

Su tratamiento se basa en la utilizacin de laxantes hasta

obtener una defecacin diaria o cada 48 h sin necesidad de
esfuerzo. stos deben instaurarse siempre que se inicie un
tratamiento con opiceos para evitar el estreimiento secundario. La terapia con laxantes se basa en el uso individual o asociado de laxantes osmticos (15-40 ml/8-12 h de
lactulosa; 10-20 g/24 h de lactitol, o polietilenglicol); lubricantes o detergentes (10 ml/da de parafina lquida), y
purgantes (sensidos, bisacodilo). Si con el uso de tres asociados no se controla el estreimiento, se pautarn enemas
cada 72 h.

Obstruccin intestinal terminal2,3,8,9,15,16

Se considera cuando no es candidata a tratamiento quirrgico. El tratamiento de eleccin es farmacolgico, basado
en el uso de: a) antisecretores como los anticolinrgicos
(buscapina o escopolamina s.c. a las dosis comentadas previamente); b) antiemticos (2,5-10 mg/da s.c. de haloperidol, o fenotiacinas i.m.), y c) analgsicos como el cloruro
mrfico s.c. o el fentanilo transdrmico para el alivio del
dolor abdominal. La metoclopramida no est indicada por
incrementar el dolor clico abdominal. El uso continuado
de la sonda nasogstrica para la descompresin gastrointestinal no est recomendada segn se ha comentado previamente. Si no se controlan los vmitos con los frmacos
anteriores, debera derivarse al paciente para la instauracin de tratamientos con octretido y antagonistas 5-HT3
(tabla 1).

Hipo2,3,8,11
Su tratamiento se basar en el uso de procinticos como la
metoclopramida o la domperidona o corticoides si es de
origen central. La clorpromacina (12,5-50 mg/da) o el
baclofn (5-25 mg/da) se ensayarn en situaciones de hipo rebelde.

Sndrome sistmico caquexia-anorexia1,2,3,17

La etiologa exacta de este sndrome es desconocida. Pueden intervenir en el mismo sustancias liberadas por el tu138

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Bentez del Rosario MA, Fernndez Das R, Prez Surez MC y Cabrejas Snchez A.
Abordaje de las complicaciones respiratorias, digestivas y metablicas en el paciente con enfermedad en fase terminal

mor y el husped causantes de un incremento del metabolismo. Sus principales manifestaciones clnicas son la anorexia, la astenia y la prdida de peso. Es el sntoma ms
prevalente en los enfermos en fase terminal.
El tratamiento comprende la informacin al paciente y la
familia de que la anorexia y astenia son producto de la enfermedad, y el uso de frmacos paliativos. Dentro de stos
destacan los corticoides (4-8 mg/da de dexametasona o 416 mg/da de prednisona) y el acetato de megestrol (160800 mg/da, en una, dos o tres dosis). Los corticoides presentan un efecto rpido pero pasajero, por lo que se usan
en pacientes con expectativas vitales cortas. El megestrol
puede tardar de una a tres semanas en presentar efecto. El
tratamiento de la anorexia incluye adems una teraputica
higienicoconductual como el control de causas reversibles
que provoquen anorexia (p. ej., dolor, ansiedad y vmitos),
la higiene exquisita de la boca y la instauracin de actividades que fomenten la ingesta (uso de platos con poca
cantidad de comida, uso de aperitivos amargos).

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