Gentica 565

riesgo-beneficio tanto para la madre como para el feto y el

asesoramiento gentico es indispensable sobre todo para que
se brinde a la pareja la oportunidad de tomar la decisin que
ms le convenga.

EVALUACIN
1. Una madre con fenilcetonuria tiene dos hijos (mujer y
varn) nacidos de diferentes padres. Ambos hermanos
presentan retraso mental moderado y microcefalia. La
madre presenta un retraso mental leve y no lleva ningn
manejo diettico-nutricional. Cul es la etiologa para el
cuadro clnico de sus hijos? a) Fenilcetonuria no clsica
b) Fenilcetonuria clsica c) Hipotiroidismo congnito
combinado con infeccin por CMV d) Teratognico e)
Ninguno de los anteriores.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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maternal alcohol use, and infant outcome. J Pediatr 2002;141:780-5.

RESPUESTA A LA EVALUACIN
1: d.

DISMORFOLOGA
Dr. Jorge Romn Corona Rivera
Dra. Mara de Lourdes Ramrez-Dueas
OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar a la dismorfologa como la rama de la gentica clnica encargada del estudio de las anomalas congnitas (AC).
Distinguir las diferentes clases de AC por su clasificacin en

cuanto a su severidad, patogenia y presentacin clnica.

Reconocer la variabilidad fenotpica normal como una herramienta til para una adecuada interpretacin de los hallazgos del examen fsico de un nio normal o malformado.
Analizar las AC y sus posibilidades de prevencin. Evaluar el
dao embrionario ocasionado por interaccin genticoambiental y su repercusin en la familia.

CONCEPTO
La dismorfologa es la rama de la gentica mdica dedicada
al estudio de las AC y anormalidades de la estructura corporal en relacin a su etiologa, tiempo de origen o severidad.
El trmino dismorfologa fue acuado por Smith (gr. dys,
separado + morpho, forma + logy, estudio o tratado) y en un
inicio se refera a un campo emergente que combina elementos de la gentica, la medicina clnica y la embriologa y que
en tiempos recientes ha incorporado la investigacin traduccional de la biologa del desarrollo, gentica molecular y
medicina metablica (errores innatos del desarrollo). En la
antigedad, muchas malformaciones eran nombradas como
monstruosidades (monstruo proviene del Lat. monere,
advertir o precaver), trmino usado en el sentido de premonicin usado por los antiguos Babilonios y de ah surgi, la
teratologa (Gr. teratos, monstruo), para referirse al estudio de
las AC, sin embargo, este trmino que persiste solo por razones histricas ya que conlleva implicaciones peyorativas. La
dismorfologa tiene una importante trascendencia para la
salud pblica infantil, considerando: a) las AC afectan a alrededor de 2-3% de todos los recin nacidos (RN) vivos y al
15-20% de los bitos; b) algunas AC tienen mortalidad elevada por afectacin a rganos vitales como el cerebro, corazn o pulmn; c) producen alteraciones funcionales que
pueden resultar en retraso del crecimiento, invalidez, esterilidad-infertilidad o retraso mental, d) por lo que tienen un
alto costo de servicios de salud para la familia o el estado ya
que por ejemplo, son responsables de alrededor del 14% de
la mortalidad neonatal y estn presentes en alrededor del 30%
de las hospitalizaciones en salas peditricas, e) su estudio
contribuye al conocimiento sobre la variabilidad del humano y
permite al mdico diferenciar entre aquellas variantes fsicas
que se pueden considerar normales de las que no lo son; y f)
importancia cientfica y formativa, ya que las anomalas
congnitas representan verdaderos experimentos de la naturaleza que retan al mdico a su interpretacin y son de naturaleza altamente heurstica.

NOMENCLATURA DISMORFOLGICA
Los trminos de AC, defectos congnitos o anormalidades
congnitas se utilizan de manera intercambiable para describir defectos del desarrollo presentes al nacimiento (congnitos) y no hacen alusin a la etiologa. En un sentido ms
amplio, el trmino anomala incluye cambios del desarrollo
corporal, orgnico, funcional, celular, variaciones ultraestructurales o variantes electroforticas. No es recomendable la
denominacin de malformacin congnita, ya que todas las
malformaciones lo son. Las AC se clasifican segn su: a) severidad, b) patogenia dismorfolgica y c) presentacin clnica.

566 Salud y enfermedad del nio y del adolescente

(Unidad 16)

Clasificacin segn su severidad

Segn su severidad, las AC como anormalidades fenotpicas
de dividen en: 1. AC mayores y 2. Errores leves de la morfognesis (ELM), que a su vez, se subdividen en AC menores y
variantes comunes. Se considera una AC mayor (figura 1654A-C), aquella que altera con severidad la funcin de un
rgano, aparato o sistema y que puede incluso causar la
muerte y por que por su defecto funcional o esttico, requiere de intervencin mdica o quirrgica. Las AC mayores se
originan durante la embriognesis y tienen una frecuencia
poblacional de alrededor de 1%. Las AC menores son ELM
con una mnima alteracin de la estructura o funcin con
consecuencias las ms de las veces estticas y que se originan
durante la etapa de organognesis, su frecuencia en la poblacin es <4% (figura 16-54D-I).
En lo individual, la mayora de las AC menores tienen
una frecuencia poblacional menor al 4% y se estima que alrededor del 15% de los RN presentan al menos una AC menor.
Las AC menores tienen una gran importancia por su asociacin a la presencia de otras AC mayores y son de utilidad
para identificar candidatos a una evaluacin ms extensa. La
presencia de una AC menor se asocia a una probabilidad del
3% de presentar una AC mayor, en RN con dos AC menores
se incrementa a un 10% y en los que tienen tres o ms AC
menores, el riesgo se incrementa al 20-30%. La presencia de
arteria umbilical nica (AUU) se presenta en el 0.25-1% de
los RN e ilustra el significado de la AC menores en RN. En el
70% de los casos, la AUU se asocia a entidades con AC mltiples (sirenomelia o la trisoma 18), pero en el 30% restanD

F
H

Figura 16-54. Ejemplos de anomalas congnitas mayores: espina bfida (A), labio hendido (B), hidrocefalia (C) y, de anomalas
congnitas menores: polidactilia preaxial (D), dientes natales (E),
diastasis de msculos rectos (F) y de variantes comunes: cojinetes digitales prominentes (G), clinodactilia del quinto dedo (H) y
manchas caf con leche (I).

te, la AUU es considerada como una AC menor en nios

considerados con frecuencia como normales, sin embargo,
evaluaciones ultrasonogrficas permiten identificar malformaciones renales en el 16% y cardiopatas congnitas en el
27% de estos RN. En otras edades, se ha observado que el
20% de los nios con leucemia o hasta en el 42% de los nios
con retraso mental idioptico presentan tres o ms AC y esto
se interpreta como una manifestacin morfolgica de la susceptibilidad gentica para desarrollar enfermedades sistmicas de origen multifactorial.
Adems, las AC menores son ampliamente utilizadas en
dismorfologa como claves para el diagnstico de entidades
malformativas, como ejemplo, las AC menores constituyen el
79% del total de manifestaciones clnicas para el sndrome
Down; el 38% para el sndrome Edwards; el 50% para el sndrome Patau y el 73% para el sndrome Turner. Como ejemplo, la
presencia de fisuras palpebrales oblicuas superiores, epicanto,
puente nasal plano, cuello corto, clinodactilia, lnea simiana o
una mayor separacin entre el primer y segundo dedos del pie
entre otros, fundamentan el diagnstico clnico del sndrome
Down, pero, en forma separada y en baja frecuencia es posible
observarlos tambin entre los individuos sanos.
Las variantes comunes, tambin conocidas como variantes
del desarrollo, morfogenticas o variantes fenotpicas normales,
son defectos del acabado fino del desarrollo que se encuentran en el extremo de menor severidad de los ELM e incluyen
algunas deformaciones leves, se originan durante el periodo de
fenognesis o en el periodo posnatal y su frecuencia poblacional es mayor del 4%. Muchas variantes comunes constituyen
rasgos tnicos (pliegue epicntico en orientales o manchas de
Brushfield en caucsicos) o bien, muestran una alta agregacin
familiar ya que en general estn presentes en el 30-37% de los
familiares de primer grado y algunas son defectos transitorios
del desarrollo embrionario que pueden desaparecer con el
tiempo como las esclerticas azules o hemangiomas planos
(marcas de nacimiento). Las variantes comunes se heredan de
forma Mendeliana simple o representan eventos polignicos
responsables de muchas de las diferencias cuantitativas y cualitativas entre los individuos. Al igual que las AC menores, constituyen polimorfismos clnicos y tienen una mayor frecuencia
en nios con mltiples AC. De ah la importancia de conocer
sus frecuencias o valores normales en las diferentes etapas de
la vida. Es posible observar que existe una severidad progresiva
de las AC que va de las VFN, a las AC menores y por ltimo las
AC mayores. Como ejemplo, en la regin auricular se puede
observar la presencia de un hlix plegado superior (figura 1655A), una foseta preauricular (figura 16-55B) o una microtia
grado III (figura 16-55C) como ejemplos de una VFN, AC
menor y AC mayor, respectivamente. En el cuadro 16-22 se
sealan otros ejemplos de VFN, su frecuencia en poblacin normal y su utilidad en el diagnstico de entidades dismrficas o
sus asociaciones como polimorfismos clnicos.

Clasificacin de las anomalas

congnitas segn patogenia
Malformacin
Es cualquier defecto morfolgico resultante de un proceso
intrnsecamente anormal, e incluye tanto el proceso anormal
como sus resultados. Intrnseco significa que el primordio del

Gentica 567

Figura 16-55. Grados de anormalidades fenotpicas en la regin

auricular. El hlix plegado superior representa una variante fenotpica normal (A), la foseta preauricular (B), una anomala congnita menor y una microtia grado III (C), una AC mayor.

rea afectada es anormal y por tanto, pueden limitarse a una

sola regin anatmica o a un solo rgano. Las malformaciones
se producen durante el periodo embrionario, tienen una
moderada variabilidad clnica, son heterogneas en su etiologa
y afectan a 2-3% de los RN. En base a sus mecanismos ontognicos, existen tres principales clases de malformaciones: a)
por morfognesis incompleta, b) por morfognesis redundante y c) por morfognesis aberrante. La morfognesis incompleta
es la clase ms comn de malformaciones e implica una detencin total o parcial del desarrollo, por lo tanto puede explicar
la formacin de agenesias o hipoplasias de diferentes rganos
o tejidos (v. gr. agenesia renal o hipoplasia mandibular) y tambin est relacionada con la falla en la ocurrencia programada
de muerte celular que en tejidos, como por ejemplo en las
clulas de la membrana interdigital ocasiona que no se complete la separacin de los dedos (sindactilias), o tambin puede
explicar las atresias, donde ocurre una formacin incompleta
del lumen de estructuras tubulares (v. gr. atresias de esfago o

duodeno). Las anomalas disrficas son defectos causados por

falla en la aposicin de estructuras, v. gr. disrafias espinales o
labio hendido y tambin puede ocurrir persistencia de estructuras que en condiciones normales desaparecen o involucionan durante el desarrollo, como la persistencia del conducto
tirogloso. La morfognesis redundante implica que la estructura
redundante pasa por los mismos estadios de morfognesis al
mismo tiempo que su contraparte normal, v. gr. cartlagos auriculares accesorios en los apndices preauriculares o pices
digitales supernumerarios en las polidactilias. La morfognesis
aberrante no tiene su contraparte en la morfognesis normal,
v. gr. una glndula tiroides en localizacin mediastinal.

Disrupcin
Cualquier defecto morfolgico resultante de un rompimiento
de o una interferencia con un proceso de desarrollo que en su
origen era normal y que no implican ninguna anormalidad
intrnseca en los tejidos involucrados. Una fuerza disruptiva
puede resultar en prdida, divisin, fusin anormal de partes
fetales, o alteraciones en su forma. Se producen tanto en el
periodo embrionario como fetal, afectan reas corporales, tienen
una variabilidad clnica extrema, pero su riesgo de recurrencia es
bajo y afectan a ~1% de los RN. Las disrupciones pueden producir: a) anomalas de mayor severidad por ser producidas en
estadios tempranos del desarrollo, b) morfognesis incompleta,
debido a que una disrupcin puede limitar o evitar que una
etapa del desarrollo se realice de manera normal, y c) efecto destructivo sobre la morfognesis, mediante afectacin de la irrigacin vascular de un rgano en formacin que lleva a edema,
hemorragia o necrosis con prdida del tejido formado con anterioridad. La naturaleza vascular de las disrupciones queda
demostrada en la disrupcin del cerebro fetal (figura 16-56),
manifestada por microcefalia extrema con destruccin parcial

Cuadro 16-22. Ejemplos de variantes fenotpicas normales de utilidad en el diagnstico gentico

Variantes fenotpicas normales

Frecuencia en poblacin normal

Plagiocefalia posterior posicional

Calvicie frontal
Pico de viuda

a19.7- b3.3%

Utilidad en el diagnstico
Entidad/asociaciones

Manchas de Brushfield
Iris stellata
Epicanto
Micrognatia
Sinofridia
Hlix plegado superior
Hemangiomas capilares
Politelia
Cubitus valgus
Clinodactilia

c31-53%

17%
e15%

f12%
g50-90%

33%
3.6%
h10-40%

5%
6%

Lnea Sydney

6%

Cojines fetales prominentes

Manchas caf con leche

>4%
27%

aPrevalencia
eIndividuos

Secuencia torticolis-plagiocefalia
Distrofia miotnica
Displasia frontonasal
Sndrome Aarskog
Sndrome Down
Sndrome Waardenburg
Sndrome Zellweger
Sndrome Williams
Sndrome Down
Secuencia Robin
Sndrome de Lange
Sndrome Waardenburg
Sndrome Down
Trisoma 13
Malformaciones renales
Sndrome Turner
Sndrome Down
Sndrome Silver-Russell
Leucemia linfoblstica aguda
Convulsiones febriles
Recin nacidos con peso bajo
(<2 500 g)
Sndrome Kabuki
Neurofibromatosis

Frecuencia
100%
d50%
100%
60%
53%
33%
71%
51%
48%
100%
99%
85%
60%
72%
23%
70%
59%
75%
50%
43%
34%
82%
99%

a los 4 meses; bPrevalencia a los 2 aos; ccaucsicos con rango de edad de 40-55 aos y de 65-69 aos, respectivamente; dfrecuencia a los 23 aos;
con color azul o claro ojos; fPoblacin caucsica; gPrevalencia en Japn y Korea del pars orbitalis o pliegue oriental; hfrecuencia en recin nacidos.

568 Salud y enfermedad del nio y del adolescente

(Unidad 16)

Figura 16-56. Paciente con secuencia disruptiva del cerebro fetal

con microcefalia extrema, y redundancia de piel cabelluda (A, B),
colapso craneal (C) atribuida a un accidente vascular cerebral in
utero (D).

del cerebro equivalente a una microhidranencefalia producida

por insultos vasculares al cerebro fetal durante el segundo
semestre por agentes como citomegalovirus, trauma vascular o
cocana, con evidencia previa de un cerebro normal. Estos
pacientes presentan un patrn de remolinos o tricoglifos normales pese a tener microcefalia severa. Debido a que los tricoglifos
se forman entre las semanas 16 y 18 de la vida fetal se considera que la agresin al cerebro fetal debi ocurrir despus de la formacin de los tricoglifos (alrededor de la semana 25).

Figura 16-57. Deformacin nasal producida por una presentacin

de cara (A) y pie equino varo posicional (B).

consecuencia de un proceso dishistogentico anormal. Por

ejemplo, las enfermedades por atesoramiento, las displasias
seas, o las displasias ectodrmicas. Contrario las malformaciones, deformaciones y disrupciones, las displasias resultan
en anomalas que pueden o no ser evidentes al nacimiento,
por ser de naturaleza o inclusive, se incrementan con la edad,
como los hamartomas o hemangiomas. Adems, muchas displasias son de carcter monognico, lo que implica un significativo riesgo de recurrencia para futuros embarazos.

Clasificacin segn su presentacin clnica

Las AC pueden clasificarse en aisladas o sindromticas,
dependiendo de si afectan uno o mltiples rganos, regiones,
reas o sistemas corporales.

Anomalas aisladas
Afectan un solo rgano, regin o sistema corporal y constituyen la presentacin habitual para la mayora de AC. Como
ejemplo de anomalas aisladas, individuales o nicas se
encuentra el labio hendido, el pie equino varo, la atresia anal,
o las cardiopatas congnitas, entre otros.

Deformacin

Anomalas sindromticas

Cualquier forma o posicin anormal de una parte del cuerpo causada por fuerzas mecnicas no disruptivas. Las fuerzas
pueden ser extrnsecas al feto, por ejemplo una compresin
fetal por un tero malformado u ocupado por un tumor, o
intrnsecas como una hipomotilidad fetal causada por un
defecto del sistema nervioso. Las deformaciones se producen
durante la etapa tarda del periodo fetal y son principalmente ocasionadas por moldeamiento intrauterino por fuerzas
mecnicas, malformativas o funcionales, por lo que el sistema msculo-esqueltico resulta afectado con frecuencia. Por
ejemplo, la deformidad nasal (figura 16-57A) puede producirse por una posicin fetal anmala o el pie equino varo
puede ser resultado de la compresin extrnseca consecutiva
a un oligohidramnios (figura 16-57B). En la tortcolis congnita producida por una posicin fetal anmala in utero, se
puede producir compresin de un extremo de la cabeza fetal
que lleva a una deformidad doble conocida como tortcolisplagiocefalia posicional (figura 16-58A-B).

Afectan mltiples rganos, regiones o sistemas corporales y

pueden producir patrones reconocibles de AC mltiples.

Displasia
Su origen etimolgico proviene del griego dys, desorden, mal
estado y plassein, formar, es la organizacin anormal de clulas en los tejidos y en sus caractersticas mofolgicas, son la

C
E

Figura 16-58. Tipos de anomalas individuales y sus secuencias.

Secuencia deformativa torticolis congnita (A) y plagiocefalia (B).
Secuencia disruptiva por bandas amniticas muestra amputaciones, adhesiones y seudosindactilia (C, D). Secuencia malformativa Robin (ver texto) muestra micrognatia (E), glosoptosis (flecha)
y paladar hendido posterior (F).

Gentica 569

Esta sencilla conceptualizacin tiene trascendencia en

el asesoramiento gentico, ya que de manera general, las anomalas aisladas tienen riesgos de recurrencia ms bajos por
ser muchas de ellas de herencia multifactorial o de causas
teratognicas, en comparacin con las anomalas sindromticas, que aunque heterogneas, incluyen una mayor proporcin de causas monognicas o cromosmicas, que llevan
implcito un mayor riesgo de recurrencia. En nios con AC
mltiples, es necesario distinguir entre los siguientes:

Sndrome
Del griego syn, conjuncin y dromos, correr, en sentido literal
significa correr juntos y representa un patrn de anomalas
mltiples consideradas como fisiopatognicamente relacionadas y que no representan una secuencia. La ocurrencia al
azar o la asociacin estadstica de dos o ms anormalidades
no constituyen un sndrome. En ocasiones un sndrome
implica un modo nico de herencia o una misma etiologa,
como es el caso del sndrome Marfan, pero con mayor frecuencia un sndrome tiene causas distintas, como en el sndrome Waardenburg (sordera, trastornos de pigmentacin de
piel, pelo y de iris), del que se conocen cuatro formas clnicas y genticas (loci distintos). En el campo de la gentica se
recomienda no usar el posesivo para su nomenclatura, ya que
en sentido estricto si se menciona sndrome de Down (en ingls,
Downs syndrome), se refiere a que el sndrome es de Down y no
del paciente. Adems, si se emplea el posesivos en los epnimos
con apellidos compuestos, sera necesario decir: sndrome de de
la Taurette y no sndrome de la Taurette, o sndrome de de
Lange vs. sndrome de Lange. El trmino enfermedad se recomienda utilizar en condiciones de etiologa conocida y nica, en
las cuales hay una progresin y deterioro con el tiempo, por
ejemplo la enfermedad de Huntington.

Secuencia
Defectos mltiples que derivan de un simple defecto estructural o factor mecnico, conocido o presunto (denominadas con
anterioridad como anomaladas). La principal diferencia entre

sndrome y secuencia, es que en el primero el conjunto de

defectos no estn relacionados por contigidad embriolgica, y
en el segundo s existe esta relacin. Por ejemplo, una malformacin o una disrupcin tempranas pueden originar problemas
secundarios en la morfognesis subsecuente, dando lugar a un
nio con defectos mltiples al nacimiento, como un efecto en
cascada o tndem; as a la anomala inicial y sus consecuencias
se les denomina secuencia. De hecho, cada una de las anomalas congnitas individuales puede producir secuencias que se
pueden nombrar segn sea el caso como secuencia malformativa, secuencia deformativa o secuencia disruptiva (figura
16-58A-F). Tambin si se trata de un conjunto de defectos
conocidos con epnimos, puede recibir este nombre, por ejemplo la secuencia malformativa Robin (figura 16-58E-F), en la
que la micrognatia (malformacin) reduce la cavidad oral, por
lo que la lengua de tamao normal se ubica ms arriba y hacia
atrs de lo normal (glosoptosis), esta posicin anormal de la
lengua obstruye en etapas tempranas el cierre de los procesos
laterales determinando paladar hendido posterior.

Asociacin
Se define como la ocurrencia no aleatoria de mltiples anomalas en dos o ms individuos que excluya defectos de
campo politpicos, secuencias o sndromes. La asociacin se
refiere a la ocurrencia estadstica de manifestaciones, no a sus
relaciones patognicas o causales. Las asociaciones se denominan como acrnimos y son las ms de las veces de ocurrencia espordica. Un ejemplo es la asociacin VACTERL
(acrnimo para: defectos Vertebrales, atresia Anal, Cardiopata,
fstula Traqueosofgica, atresia Esofgica anomalas Renales y
alteraciones de miembros, en ingls, Limb), que se ilustra en
la figura 16-59. Opitz (1993) considera que las asociaciones
son patrones idiopticos de anomalas mltiples de la blastognesis y conforme aumente el conocimiento sobre el desarrollo normal y anormal estas tienden a desaparecer, a que
entidades, en un inicio consideradas como asociaciones han
pasado a ser sndromes al descubrirse un gen mutado que las
explica. Tal es el caso de la asociacin CHARGE (Coloboma

TE

C
A

Figura 16-59. La presencia conjunta de hemivrtebras (V), atresia de esfago con fstula traqueo-esofgica (TE) asociadas de manera
variable a atresia anal (A), defectos renales tipo hipoplasia renal (R) y defectos del rayo radial de las extremidades (limbs, L) constituyen
la asociacin VACTERL.

570 Salud y enfermedad del nio y del adolescente

de iris, defecto cardiaco (en ingls, Heart), Atresia de coanas,

Retardo del crecimiento, anomalas Genitales y anomalas
auriculares (en ingls, Ear), descrita en a partir de nios con
atresia de coanas y anomalas congnitas mltiples y que al
igual que la asociacin VACTERL, cuenta con una gran heterogeneidad etiolgica hasta que en 2004 se descubri que en
muchos pacientes era producida por mutaciones del gen de
la protena 7 de unin al cromodominio de la DNA helicasa
(CHD7) o por mutaciones en el gen de la semaforina 3E
(SEMA3E) y en esos casos dej de ser una asociacin para
convertirse en el sndrome CHARGE.

(Unidad 16)

Defectos del campo de desarrollo blastogentico

Son el resultado de un desarrollo distorsionado (no disruptivo) de un campo morfogentico o parte de l. Un campo
de desarrollo blastogentico son aquellas regiones o partes
del embrin que responden a una interaccin embrionaria
como una unidad coordinada para formar estructuras anatmicas complejas. Durante la blastognesis (primeras cuatro
semanas del desarrollo humano), el embrin completo constituye un campo de desarrollo. La existencia de campos de
desarrollo se basa en la observacin de que malformaciones
idnticas pueden resultar de dos o mas causas diferentes,
esto identifica a grupos de estructuras embrionarias que responden como una nica unidad de desarrollo. La accin
temprana de una causa o etiologa (gen, genes, teratgenos)
dismorfogentica en un solo campo de desarrollo (defectos
de campo monotpicos), puede resultar en un defecto severo (e.g. holoprosencefalia tipo ciclopa), mientras que una
accin tarda producir un defecto de menor severidad (e.g.
incisivo central superior nico como expresin mnima de la
holoprosencefalia autosmica dominante). Sin embargo, los
trastornos producidos por relacin inductiva o a larga distancia entre primordios (defectos de campo politpicos),
puede similar la presencia de un sndrome malformativo
(e.g. anomalas renales y de extremidades en los defectos del
campo de desarrollo acrorrenal).

Espectro
El trmino espectro se refiere al nmero total de anormalidades en un sndrome dado y sus frecuencias respectivas en
la poblacin con el sndrome. Tambin se les conoce como
complejos malformativos y son cuadros clnicos que en algn
momento fueron considerados de forma separada y que, con
seguridad, no representan ms que distintos grados o manifestaciones de un error comn o similar en la morfognesis,
que afecta a diversas estructuras anatmicas que han mantenido cierta contigidad durante el desarrollo embrionario.
Como ejemplo se encuentra el espectro culo-facio-aurculo-vertebral que incluye anomalas consideradas en un inicio
separadas, como la microsoma hemifacial y el sndrome de
primer y segundo arcos branquiales. Dentro de dicho espectro, la presencia de quistes dermoides y cardiopata recibe la
designacin de sndrome Goldenhar (figura 16-60) y el
espectro o complejo Poland, donde la disrupcin del flujo
sanguneo de la arteria subclavia produce hipoplasia o agenesia del msculo pectoral mayor y defectos ipsilaterales de la
extremidad superior, tpicamente braquisindactilia (figura
16-61), cuyo espectro incluye el anomalas diversas como la
agenesia o hipoplasia de glndula mamaria, aqueria, ectro-

Figura 16-60. El espectro culo-facio-aurculo-vertebral incluye a

la microsoma hemifacial (A) con defectos del primer y segundo
arcos branquiales como microtia o apndices preauriculares (B),
defectos oculares tipo quistes dermoides o lipodermoides (C) y
defectos vertebrales o costales (D).

dactilia, hombro de Sprengel o inclusive sndrome Mebius

(Poland-Mebius).

PERIODO PREPATOGENICO
(FACTORES DE RIESGO)
Los factores de riesgo de las AC son tan variables como distintas sus etiologas, por lo que slo se abordan conceptos
generales de los factores de riesgo.

Agente
En el cuadro 16-23 podemos observar las diferentes etiologas de las AC y sus frecuencias relativas, es notable que la
mayora correspondan a causas desconocidas, sin embargo,
este porcentaje incluye tambin a la proporcin de pacientes
que pese a contar con una intensa pesquisa, no se logran ubicar dentro de un diagnstico y tambin, aquellas entidades
de causa desconocida en los que se no se sabe cul es el
defecto bsico o la etiologa.
Los porcentajes que ocupan las entidades de etiologa
mendeliana y cromosmica son pequeos, pero abren una

Figura 16-61. Paciente con el espectro de la secuencia Poland

que muestra hipoplasia del msculo pectoral mayor (A) con braquisindactilia ipsilateral (B, C).

Gentica 571

Cuadro 16-23. Proporcin de anomalas congnitas

en recin nacidos por etiologa
Etiologa
Genticas

Porcentaje
15-25

Cromosmicas

10-15

Monognicas

2-10

Multifactoriales

20-25

Ambientales

8-12

Enfermedades maternas

6-8

Causas uterinas o placentarias

2-3

Frmacos o agentes qumicos

0.5-1.0

Gemelaridad

0.5-1.0

Causas desconocidas

40-60

Modificado de Stevenson RE, Hall JG, editors. Human malformations and related anomalies. 2nd. ed. New York: Oxford University Press, 2006.

mirada de sndromes malformativos y metablicos individuales.

En sus secciones respectivas se analizan las etiologas
monognica, cromosmica, multifactorial y teratognica, respectivamente.

nuestro con incidencia mayor para defectos de cierre de tubo

neural, y con variabilidad estacional; en apariencia esta relacin est dada al menos y de forma parcial, por factores
nutricionales, ya que el riesgo de recurrencia fue reducido en
forma importante en un estudio con suplementacin vitamnica periconcepcional de cido flico. Asimismo factores
socioeconmicos influirn de igual forma en los defectos de
cierre de tubo neural.

Microambiente
Es importante en la gnesis de deformaciones y disrupciones.
El lquido amnitico debe estar en cantidad adecuada, su disminucin produce la facies Potter (achatada e hidrpica) por
compresin; el aumento del lquido amnitico se ha asociado con alteraciones renales y de la pared abdominal. La presencia de bridas amniticas puede producir disrupciones por
amputacin de miembros. Un tero bicorne puede determinar hipomotilidad y compresin de extremidades y pie equino varo.

Matroambiente
Las condiciones de salud de la madre son parte importante,
as las madres diabticas tienen un riesgo dos a cuatro veces
mayor de tener nios con malformaciones o disrupciones
(defectos en corazn, esqueleto, SNC, aunque se ha observado una incidencia mayor de regresin caudal y de espectro
facio-aurculo-vertebral).

Husped
Las caractersticas del producto en gestacin son determinantes en la presencia de las anomalas. El genotipo del feto
es sin duda el factor nico en las anomalas congnitas mendelianas; en las de herencia multifactorial, juega un papel
relevante junto con el ambiente, y en las anomalas por exposicin a teratgenos es importante tambin. La edad de la
madre se relaciona cuando es muy joven con malformaciones como la gastrosquisis, o cuando es aosa con las aberraciones cromosmicas y la del padre avanzada, como ya se ha
mencionado, con la ocurrencia de mutaciones dominantes de
novo.
El grupo tnico del husped es importante para cierto
tipo de defectos. Por ejemplo, en los Sikhs de la India la
incidencia de defectos de cierre de tubo neural es ms del
doble que en la poblacin en general. El sexo del producto en general, considerando el total de anomalas congnitas, es de poca importancia, no as cuando se analiza un
defecto especfico, como ejemplo la estenosis hipertrfica
del ploro tiene una incidencia cinco veces mayor en el
sexo masculino.

Ambiente
Macroambiente
El ambiente donde la madre gestante se desenvuelve es el
mismo para el producto, y es un factor de riesgo importante.
Por ejemplo, el empleo de la madre ha puesto en evidencia
que las gestantes que trabajan en laboratorios y hospitales
tie-nen un riesgo un poco mayor de tener un beb con anomalas, que las madres con otras actividades. El pas de
residencia y las estaciones son un factor de riesgo, ya que por
ejemplo, en sentido epidemiolgico, existen pueblos como el

PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
La informacin adecuada del mdico mismo lo hace capaz
de orientar a sus pacientes, dirigir la alimentacin, hbitos
higinicos, seguimiento del embarazo y otras medidas que
son de importancia. La epidemiologa gentica estudia el rol
de los factores genticos y sus interacciones con factores
ambientales en la ocurrencia de enfermedades en las poblaciones humanas y constituye una poderosa herramienta para
la identificacin de factores de riesgo y medidas preventivas
que buscan disminuir la ocurrencia cuando es el caso, de
algunas AC.

Proteccin especfica
Tratar de evitar todos los factores ya mencionados en los
temas: agente, husped y ambiente. Las gestaciones en que se
detecte riesgo alto para AC, por identificacin de productos
previos malformados o afectados, requieren de un control
estricto en ellas se conozca o no la etiologa. La procreacin
en edades biolgicamente idneas evitar el embarazo en
adolecentes o en mujeres aosas- aunado a la no recomendacin de uniones consanguneas, o medidas de salud pblica
como la fortificacin de alimentos con cido flico y las
buenas prcticas nutricionales, son medidas preventivas que
pueden lograr una reduccin de la afectacin por algunas
anomalas o problemas genticos seleccionados. El asesoramiento gentico es indispensable sobre todo para que se brinde a la pareja la oportunidad de tomar la decisin que ms le
convenga.

572 Salud y enfermedad del nio y del adolescente

PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnstico
Por lo general, en hijos de parejas de riesgo bajo, o poblacin
abierta, la deteccin de AC se realiza al nacimiento del producto, a travs de la exploracin fsica del RN; es posible en
la gran mayora determinar desde las primeras horas el tipo,
si es nica o se observan mltiples, y ubicar su categora (displasia, malformacin, sndrome, etc.). En ocasiones, un estudio
prenatal ecosonogrfico con fines obsttricos, puede descubrir AC. El diagnstico etiolgico en las AC es de vital importancia, ya que de l dependen los riesgos de recurrencia para
futuros hijos.
El proceso para llegar a un diagnstico etiolgico, en
algunos casos, lo puede efectuar con facilidad un pediatra o
neonatlogo, ya que la piedra angular de ste es la elaboracin de una historia clnica detallada, recapitulando con
detenimiento todos los factores del macro, micro y matroambiente que inciden en la presentacin de las AC, un detallado
inventario de las condiciones fsicas del RN, y la realizacin
de los exmenes de laboratorio y gabinete adecuados a cada
paciente, siendo obligada la participacin del genetista en el
proceso del diagnstico y asesoramiento gentico. En las parejas de riesgo alto (aquellas que han tenido un hijo con AC),
se debe ofrecer ante todo la oportunidad de recibir asesoramiento gentico, en donde los aspectos tcnicos como riesgo
de recurrencia especfico y las posibilidades de un diagnstico prenatal se revisen, de acuerdo al diagnstico del producto previo afectado.

Tratamiento
Se ajustar a las condiciones del paciente, esto es, si se trata
de una anomala mayor, se indicar el procedimiento necesario y el tiempo ptimo para realizarlo, por ejemplo, en casos
de polidactilia postaxial, en donde el dedo supernumerario
est unido a la mano por un pedculo delgado compuesto
slo por tejidos blandos, la excisin quirrgica puede realizarse de forma inmediata en el perodo neonatal, sin embargo cuando se trata de un dedo extranumerario fusionado, o
con pedculo ancho y seo, es recomendable esperar hasta
tener una evaluacin ortopdica.
Habr AC en las que a pesar de ser anomalas mayores,
no existe tratamiento mdico quirrgico (como son los
defectos del espectro de la holoprosencefalia), en los cules
un adecuado manejo psicosocial y apoyo emocional a la
familia redunda en un mejoramiento de la calidad de vida del
paciente y la familia misma.

(Unidad 16)

lidad perdida, y en el caso de las AC, si alguna habilidad est

ausente, es porque nunca se ha tenido; entonces en los casos
de anomalas congnitas el trmino adecuado es habilitacin.
La habilitacin se encausar de acuerdo a la funcionalidad
ausente o defectuosa, por ejemplo, en casos de artrogriposis
(limitacin congnita de la extensin de una o varias articulaciones) la terapia fsica mejora la movilidad articular.

EVALUACIN
1. Identifique cual de las siguientes oraciones es incorrecta
para las anomalas congnitas: a) Una malformacin en
un defecto morfolgico originado en un primordio anormal, b) El trmino deformacin se utiliza para los defectos
congnitos determinados por agentes teratgenos fsicos,
c) Los mutgenos que producen malformaciones se
denominan como teratgenos, d) La forma de herencia
ms frecuente como causa de anomalas congnitas es la
multifactorial, e) Se considera anomala congnita menor
aquella que no requiere tratamiento ni habilitacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Stevenson RE, Hall JG, editors. Human malformations and related
anomalies. 2nd. ed. New York: Oxford University Press, 2006.

RESPUESTA A LA EVALUACIN
Limitacin del dao
Se consigue con el seguimiento clnico, de laboratorio y de
gabinete, vigilando para actuar en el momento adecuado y
evitar complicaciones o defectos mayores.

PREVENCION TERCIARIA
Rehabilitacin. El concepto como tal es inoperante en las AC,
ya que el trmino en s implica la restauracin de una habi-

1: b.

ASPECTOS GENTICOS
DEL CNCER INFANTIL
Dr. Alfredo Corona Rivera
Dra. Lucina Bobadilla Morales