CENSO ESTUDIANTIL (Fase I)

Nombre de la Institucin Educativa:__________________________________________________

Ao Escolar: ____________________

Paralelo:_________

Jornada: ____________________

A. DATOS DEL ESTUDIANTE

A1. Nmero de Cdula:
A2. Apellidos:

A3. Nombres:

A4. Fecha de nacimiento (da, mes, ao): __ __ / __ __ / __ __ __ __

B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

B1. Provincia: ___________________
B2. Cantn: __________________
B3. Direccin de la vivienda (Escribir la direccin de manera detalla y exacta. Sealar un lugar de referencia si fuera necesario):
_______________________________________________________________________________________________________
B4. Telfono convencional: (cdigo de provincia + nmero):

C. REPRESENTANTE LEGAL
C1. Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 aos para autorepresentarse).
Marcar con una X la respuesta:
SI

NO

Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo.

C2. Nmero de Cdula:
C3. Apellidos:

C4. Nombres:

C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta)

Padre

Madre

Abuelo/a

Otro: _______________________

To/a

Hermano/a