TIPO DE PROCESO: ( X) CAS ( ) SUPLENCIA ( ) PLAZA VACANTE

FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

FICHA DE POSTULANTE
1. Proceso de Seleccin al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)
Cdigo del

PS. 013-CAS-RALAM-2016

Cargo / Servicio:
Especialidad:

TECNICO DE ENFERMERIA

Organo:

RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE

Dependencia:

H.II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI

Cdigo

T4TEN-002

2. Datos Personales
Nombres

SEGUNDO WALTER

Apellido Paterno:

VIDARTE

Lugar Nacimiento:

Apellido

OROSCO

Fecha

20-01-2088

Domicilio:

MANUEL GONZALES PRADA 200E

Departamento:

LAMBAYEQUE

Edad:

-71

Est. Civil:

DNI:

45135981

N Tel.Fijo 988428595

Email:

WALTER_01_89@HOTMAIL.COM

LAMBAYEQUE

Distrito:

LAMBAYEQUE

CONVIVIENTE

Sexo:

MASCULINO

942606193

3. Educacin / Formacin Profesional relacionada al puesto

Nivel

Fecha de Fecha de
Inicio
Trmino

Centro de Estudios

INSTITUTO

I.S.T ABACO

---

INSTITUTO

SUPERIOR TECNOLOGICO CAYETANO HEREDIA

---

01-01-2012
10-03-2016

Grado /
Acreditacin

Profesin
ADMINISTRACION

CERTIFICADO

TECNICO DE ENFERMERIA

DIPLOMA TITULO

Cuenta con SERUM: Si ( X) No ( )

Lugar Donde lo

FFAA / PNP - BATALLON CONTRATERR

Nro. de

Colegio Profesional:

Se encuentra habilitado a la fecha de

Si ( ) No ( )

4. Especialidades Profesionales (Profesionales de la Salud)

Denominacin / Especialidad
ADMINISTRACION DE SALUD

Universidad
OTRA

Sede

enfermeria tecnica

10/03/2016

Fecha
10-01-2016

5. Estudios de Postgrado relacionados al puesto (Maestria o

Formacin

Centro de Estudios

Acreditacin

Ciclo

Fecha
Trmin

Especialidad

6. Capacitacin Obligatoria (Requerida en el perfil del Puesto)

Clasificacin

Entidad

Curso

Inicio

Fin

Horas / Cantid
Crditos ad
1 /4

01-01-2011 01-03-2011

CURSO

I.S.T ABACO

WIN OFFICE 2010

CURSO

HOSPITAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

CIENCIAS DE ENFERMERIA

05-09-2012 06-09-2012
09-09-2011 10-09-2011

CURSO

COSEJO REGIONAL VIII

BIOSEGURIDAD

CURSO

MINISTERIO DE SALUD

PACIENTES PEDIATRICOS

23-03-2012 24-03-2012
08-12-2007 09-12-2007

TALLER

HOSPITAL DEL PERU

HOSPITAL PERU-ESSALUD

CURSO

UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

ESTRETEGIAS PARA EL CUIDADO DE NIOS EN 31-03-2011 04-04-2011

LA INFANCIA

HORAS

220

CREDITOS

CREDITOS

CREDITOS

HORAS

12

CREDITOS

7. Informacin Complementaria
Informtica

Bsico

Nivel
Intermedi Avanzado

HOJA DE CALCULO

Certificacin
SI
NO

PROCESADOR DE TEXTO

PRESENTADORES

CORREO ELECTRONICO

CORREO ELECTRONICO

CORREO ELECTRONICO

Idiomas
INGLES

Bsico

Fecha Certificacin

Nivel
Intermedi Avanzado

Certificacin
SI
NO

Fecha Certificacin

INGLES

8. Experiencia laboral relacionada al puesto (Iniciar del ms reciente)

Institucin
CLINICA RICARDO PALMA
HOSPITAL REGIONAL DE SALUD
OTRA ENTIDAD
OTRA

Inicio

Fin

01-05-2015 01-08-2016
01-12-0214 01-03-2015

Motivo de Cese

Meses
15
21603

Puesto

RENUNCIA

ENFERMERO(A)

TERMINO DE CONTRATO

ENFERMERO(A)

2011

---

15

---

TECNICO DE ENFERMERIA VOLUNTARIO

---

---

---

---

DOCENTE

2 /4

9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, de haber prestado
servicios o estar laborando en la administracin pblica, indicar: (de no tener informacin que presentar, indicar:
NO CORRESPONDE)
Nombre de la Entidad 1:
Periodo en el que present servicios:

Del:

Motivo del Cese por excedencia, racionalizacin o

Retiro: reorganizacin
Marcar
con x
Destitucin o despido

Al:

Renuncia sin incentivos

econmicos.

Renuncia con incentivos

econmicos

Trmino del contrato

Otra causa:

Nombre de la Entidad 2:
Periodo en el que present servicios:

Del:

Motivo del Cese por excedencia, racionalizacin o

Retiro: reorganizacin
Marcar
con x
Destitucin o despido

Al:

Renuncia sin incentivos

econmicos.

Renuncia con incentivos

econmicos

Trmino del contrato

Otra causa:

10. Informacin adicional relevante

Condicin del Postulante

SI

NO

Ha tenido relacin laboral con EsSalud a plazo indeterminado durante los 12 ltimos meses

Acredita ser Deportista Calificado de Alto Nivel con certificado vigente adjunto

Acredita condicin de discapacidad con resolucin o carnet del CONADIS

Acredita ser personal Licenciado de las FFAA acuartelado y no acuartelado (adjuntar Libbreta Militar)

Acredita haber concluido estudios de maestra beneficiado por la Beca "Haya de la Torre"

Acredita haber concluido SERUMS, correspondiente a la profesin (segn corresponda)

* Actualmente mantiene vinculo laboral y/o contractual con ESSALUD.

* De ser SI la informacin citada indicar la modalidad de labores y tiempo de servicio:

( ) Nombrado

( ) Plazo Indeterminado**

( ) CAS**

( ) Suplencia**

**Tiempo de
11. Documento que presenta:
Curriculum vitae documentado

SI

Declaracin Jurada sobre Incompatibilidad y Nepotismo

Copia Legible de DNI o CE vigente
Copia del Ttulo profesional, tcnico u otro que acredita la formacin solicitada
Copia de certificados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral
Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitacin en el perodo sealado
Copia de Resolucin de haber concluido el SERUMS, segn a la profesin
Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitacin Profesional vigente
Otros documentos solicitados en la convocatoria

12. Detalle de Experiencia Laboral:

Cul es el motivo por el cual postula a Essalud?

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NO

Cmo se enter de la convocatoria?

( ) Web EsSalud

( ) Bolsa de trabajo universitaria ( ) Serv. Nacional del Empleo/ MINTRA

Otros:
Cul es su mayor logro a nivel laboral? (relacionados con el puesto al que postula)

Cuenta con experiencia profesional en Entidades Pblicas o Empresas Privadas que estn relacionados al Sector Salud?
(Mencione cargo y empresa)

Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servicio al cual postulo, que la informacin que presento es
verdadera y que respetar las normas que rigen el proceso de seleccin, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera
derivar de comprobarse lo contrario.

Lima, _____ de ________ del 20___

Firma

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