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MODELO DE ANAMNESIS

I.

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres
Sexo
Edad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Escolaridad
Institucin educativa
Idioma que hablan en casa
Fechas de evaluacin
Informantes
Responsables
Supervisor

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Datos familiares
Nombre

Edad

Grado de
instruccin

Ocupacin

Padre
Madre
Hermano
Mayor
Hermano
menor
II.

DEFINICION Y ANLISIS DE LA CONDUCTA PROBLEMA

III.

HISTORIA EVOLUTIVA
Pre-natal
Peri-natal
Post-natal

IV.

HISTORIA MDICA

V.

HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR, DEL LENGUAJE Y VISION

VI.

HISTORIA DEL DESARROLLO MUSCULAR

VII.

FORMACION DE HABITOS

VIII.

JUEGOS

IX.

HISTORIA ESCOLAR

X.

ANTECEDENTES FAMILIARES

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