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- ART
EMPRESA:
Edicin:
OBRA:
Fecha:
ACTIVIDAD:
Lugar:
TRABAJO
ACTIVIDAD
ALTO VOLTAJE
AMBIENTE CALUROSO
AMBIENTE HUMEDO
AMBIENTE FRIO
ASFIXIA
ATRAPAMIENMTO
ATROPELLO
ASEO DEFICIENTE
CAIDA DE ALTURA
CAIDA DE MATERIALES
CAMPO ELECTROMAGNETICO
ITEM
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ACTIVIDAD
CAMINOS IRREGULARES
CONTAMINACION ACUSTICA
CONTACTO CON ENERGIA
CONT. CABLES ELEC. AREOS Y SUBTERRANEOS
ITEM
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ACTIVIDAD
EXPLOSION
GOLPES
INHALACION DE POLVO
INCENDIO
INSOLACION
INTOXICACION
LLUVIAS
MATERIALES EN SUSPENSION
PROYECCION DE PARTICULAS
POCA VISIBILIDAD
QUEMADURAS
ITEM
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44
ACTIVIDAD
RADIACION ULTRAVIOLETA
RADIACION
RESBALAMIENTO
SUPERFICIES EN MAL ESTADO
TRABAJOS EN ALTURA
TROPIEZOS
TRABAJAR CON EQUIPOS ENERGIZADOS
VIENTOS
COLISION-CHOQUE-VOLCAMIENTO
OTROS
ITEM
1
2
3
4
5
6
7
ACTIVIDAD
ITEM
ANTIPARRAS DE OXICORTE
ARNES DE SEGURIDAD
BARBIQUEJO
BOTAS GOMA PUNTA ACERO
BUZO DE TRABAJO
CARETA FACIAL
CASCO DE SEGURIDAD
8
9
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12
13
14
ACTIVIDAD
ITEM
CHALECO REFLECTANTE
CHALECO SALVAVIDAS
CHAQUETA DE CUERO PARA SOLDAR
COLETO DE CUERO
EQUIPO RESPIRADOR AUTONOMO
GUANTES DE ALTA TENSION
GUANTES DE GOMA
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ACTIVIDAD
ITEM
GUATES DE SEGURIDAD
LENTES DE SEGURIDAD
MASCARA DE SOLDADOR
PANTALON PARA SOLDAR
POLAINA DE CUERO
PROTECTOR AUDITIVO
PROTECTOR SOLAR
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EQUIPO DE APOYO
ACTIVIDAD
ITEM
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
ACTIVIDAD
ITEM
BALIZAS
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CAJA DE HERRAMIENTA
CAJA FILTRO DE AIRE P/EQUIPO
CAMION GRUA
CANDADO DE BLOQUEO
CINTA DELIMITADORA
COMPRESOR
CONO DELIMITADOR
CORDEL
ITEM
CUERPO DE ANDAMIO
DETECTOR DE VOLTAJE
EQUIPO DE RADIO PORTATIL
EQUIPO DE OXICORTE
ESCALERA DIELECTRICA
ESCALERA PORTATIL SIMPLE
ESCALERA DE TIJERA
ESLINGAS
ESMERIL ANGULAR PORTATIL
ESTROBOS
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ACTIVIDAD
ACTIVIDAD
ITEM
EXTENSIONES ELECTRICAS
EXTINTOR
GRILLETES
GRUA PUENTE MONORIEL
GRUA TELESCOPICA
HERRAMIENTAS ELECTRICAS
HERRAMIENTAS NEUMATICAS
ILUMINACION PORTATIL
LETREROS SEALIZADORES
CABLE DE VIDA
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LINTERNAS PORTATILES
MANGUERAS DE AIRE
MAQUINA DE SOLDAR ELECTRICAR
MONTACARGAS
PERTIGA LUMINOSA
TABLON DE MADERA O METALICO
TALADRO
TARJETA DE BLOQUEO
TECLES DE PALANCA y/o CADENAS
TIRFOD
RECURSOS / COORDINACIN / PERMISOS (si es NO, corregir el estado del tem antes de iniciar la tarea)
N
ITEM
2
3
ETAPAS DE LA TAREA
SI
ESTADO
NO NA
ITEM
PELIGRO POTENCIAL
SI
ESTADO
NO NA
MEDIDAS DE CONTROL
MES
VERDE
AMARILLO
BLANCO
AZUL
RECUERDE: NO debe utilizar ningn equipo y/o herramienta que no est cumpliendo con su inspeccin y codificacin. Es
importante considerar que todo equipo y/o herramienta elctrica debe ser inspeccionada y autorizada por un elctrico de
mantencin autorizado.
RUT
SUPERVISOR:
FIRMA:
FIRMA:
OBSERVACIONES:
CARGO
FIRMA