Peritonitis

Anatoma
La disposicin de las vsceras del abdomen dan origen a una serie de
repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos.
El epipln menor es el ligamento que une la superficie inferior del hgado con la
curvatura menor del estmago, y est formado por una doble capa de hojas
peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. Ambas hojas
se continan cubriendo ambas caras del estmago y luego se vuelven a juntar
en su curvatura mayor para formar el epipln mayor. Este es una doble capa
peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad
peritoneal, tapando anteriormente al intestino delgado, y luego se repliega
sobre si mismo hacia atrs para ir a cubrir el colon transverso. De esta manera
se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del
epipln menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. Esta cavidad
se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow, limitado
anteriormente por el borde libre del epipln menor con el pedculo heptico,
hacia posterior por la vena cava inferior, superiormente por la superficie
inferior del hgado y hacia abajo por la primera porcin del duodeno.
Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequea
cantidad de lquido seroso que acta como lubricante entre las vsceras
abdominales adyacentes.
Los mesos son tambin repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared
abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguneos,
nervios y linfticos, los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal
a la vscera. Si est es el intestino delgado, el meso se denomina mesenterio.

Cuando es el colon, se llama mesocolon.

El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somticas como
viscerales siendo, entonces, muy sensible respondiendo a una variedad de
estmulos a semejanza de la piel. El peritoneo parietal anterior, que cubre la
pared abdominal anterior, es el ms sensible y el peritoneo parietal pelviano es
el menos sensible. Por el contrario, el peritoneo visceral recibe solamente una
inervacin aferente de los nervios del sistema nervioso autnomo y es,
entonces, relativamente sensible. La diferente inervacin del peritoneo parietal
y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay
algn problema en la cavidad abdominal. De la sensibilidad del peritoneo
parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clnicamente la
mayor parte de los cuadros abdominales agudos. Es responsable de la
percepcin del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de
rebote o signo de Blumberg. En la pelvis, sin embargo, al ser el peritoneo
parietal menos sensible, esta capacidad de alerta es ms escondida lo que
explica la relativa poca reaccin de los procesos spticos peritoneales de
origen pelviano. Adems, es responsable de la contractura muscular
involuntaria como respuesta a noxas o inflamacin localizada del peritoneo
parietal.
La inervacin autnoma del peritoneo visceral responde ms bien a estmulos

como la traccin o distensin, y menos bien a la presin. Normalmente no

permite la discriminacin del dolor ni de las noxas trmicas. Su estimulo es
percibido como una "molestia" vaga, poco localizada, o como un discreto
"malestar". Excepcin a esta regla es la inervacin del peritoneo de la raz del
mesenterio y del rbol biliar, que responden en forma de dolor ms intenso y
localizado a la estimulacin de estas reas. La respuesta visceral refleja a la
inflamacin o irritacin del peritoneo es el leo paraltico, y la estimulacin
mxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensin.
Divisin cavidad peritoneal
rea subdiafragmtica = Supramesoclica
rea infraheptica = especio de morrison, que a su vez contiene cmara de
morrison, cmara gstrica, esplnica y el espacio de los eplipones.
1.
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Espacio subfrnico derecho.

Espacio subfrnico izquierdo
Espacio subheptico
Entrada a la trascavidad de los
epiplones
Corredera parietoclica derecha
Corredera parietoclica izquierda
Espacio infraclico derecho
Espacio infraclico izquierdo
Pelvis

lcera perforada es diagnstico diferencial de

apendicitis porque contenido llega a FID. En apendicitis coleccin puede subir
hasta hgado.
El diagnstico de peritonitis, se logra con una gran sensibilidad (80%) solo con
la clnica, logrando el 20% restante con exmenes de laboratorio, radiografas
(ileo, neumoperitoneo, borramiento del velo de los psoas por abscesos, etc.),
TAC y Eco.
1. Peritonitis primaria: Sin solucin de continuidad GI. Generalmente en
ascitis (puede ser por TBC en pacientes sin cirrosis, pero es raro). En
general es va hematogena, pero tambin puede ser por va ascendente
desde las trompas de falopio, traslocacion de intestino sano, desde
ganglios linfaticos, etc. Monobacteriana, principalmente por E. coli,
Klebsiella, proteus. Raros los anaerobios.
Diagnstico: puncin.
- PMN > 500 por mL

- pH < 7.35
- Aumento de lactato > 32 mg/dl
- Si leucocitos > 10.000 pensar en secundaria
Tratamiento mdico con antibiticos. Cubrir aerobios gram (-) y cocos
gram (+): Ceftriaxona 1-2g EV c/12 hrs o Cefotaxima 1-2gr EV c/6hrs. Por
10-14 das.
2. Peritonitis secundaria: solucin de continuidad. Paso de grmenes,
por lo tanto polimicrobiana (E. coli, bacteroides fragilis, enterococcos,
estreptococcos, clostridium)
Causas:
a. Enfermedad o lesiones del tracto gastrointestinal
b. Inflamacin o lesin intestinal
c. Lesiones del tracto biliar y pncreas
d. Lesiones de rganos genitales
e. Postquirrgico
Hay signos de irritacin peritoneal:
- Contractura muscular involuntaria irritacin peritoneo parietal. Si es
difusa abdomen en tabla
- Ileo (RHA disminuidos o abilidos) irritacin peritoneo visceral.
- Blumberg (+)
- Signo del rebote (Blumberg en cualquier otro lado del abdomen)
- Signos orientadores dolor dependiendo del origen, Murfy, Mayorobson, Turner, etc.
- Prdida de matidez heptica en neumoperitoneo
Amilasemia puede estar aumentada.
Imagenologa para diagnstico: TAC. Ecografa permite ver lquido libre.
Tratamiento: quirrgico.
- Correccin de la causa + lavado peritoneal.
- Reanimacin (por dficit de VEC).
- Antibioticos contra Gram (+), (-) y anaerbios. Cefalosporina de 3 +
metronidazol.
Ciruga puede ser por laparotoma abierta, se puede dejar VAC.
En peritonitis graves difusas, hospitalizar en UCI.
- Laparotomizado: Repetir aseo cada 48-72 horas.
Riesgo de prdida de lquido y calor, riesgo de contaminacin (uso de
antibioticoterapia prolongada), se produce ileo.
El paciente queda con reposo absoluto.
- VAC: Cierre abdominal al vacio. Sistema hermtico ms sistema
aspirativo (mejora la cicatrizacin y disminuye la contaminacin).

Con esto hay mayor riesgo de hernias incisionales. Se debe lavar cada 4
das o dependiendo de la clnica.
3. Peritonitis terciaria: peritonitis que persiste a pesar de buen
tratamiento. Generalmente son pacientes UCI, por cambios de flora
microorganismos ms graves o microorganismos oportunistas en
inmunocomprometidos.
Tratamiento: aseo quirrgico y antibiticos.
- Enterococos Oenicilina (si es resistente, vancomicina) +
Aminoglicsido
- Candida: Imipenem + Aminoglicosidos + Fluconazol o Anfotericina B.
En todos los casos es importante la reposicin de fluidos y pronta nutricin
enteral para mantener la defensa antimicrobiana intestinal.
Efectos sistmicos de la respuesta del peritoneo frente a la noxa

Hipovolemia: Por la respuesta inflamatoria (Edema, leo) se genera gran

secuestro de lquido pudindose almacenar entre 10-20L.
FOM: el aumento de la presin intraabdominal (por lquido en cavidad
peritoneal y en el lumen intestinal), disminuyen la perfusin heptica e
intestinal y aumenta la presin intratorcica lo que no solo produce
distress respiratorio sino tambin disminucin del retorno venoso y por
lo tanto del gasto cardaco lo que lleva a FOM.
Acidosis sistmica por hipoperfusin
Isquemia intestinal por hipoperfusin

Diagnsticos diferenciales

Pancreatitis aguda, hepatitis aguda, gastroenteritis, CAD, porfiria aguda,

uremia.