~~ MANUAL DE DIAGNOSTICOS ENFERMEROS DECIMA EDICION Marjory GordonCATEGORIAS DIAGNOSTICAS Riesgo de caidas, 101 Riesgo de lesién perioperatoria, 105 Riesgo de intoxicacién, 107 Riesgo de asfixia, 109 Proteccién inefectiva (especificar), 111 Perturbacién del campo de energia, 113 PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO Desequilibrio nutricional por exceso u obesidad exégena,117 Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso o riesgo de obesidad, 119 Desequilibrio nutricional por defecto o déficit nutricional (especificar el tipo), 121 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo, 125 Lactancia materna ineficaz, 129 Interrupcién de la lactancia materna, 133 Lactancia materna eficaz, 135 Patrén de alimentacién ineficaz del lactante, 137 Deterioro de la deglucién (no compensado}, 139 Néuseas, 141 Riesgo de aspiracion, 143 Deterioro de la mucosa oral (especificar), 145 Deterioro de la denticién, 149 Déficit de volumen de liquidos, 151 Riesgo de déficit de volumen de liquides, 155 Exceso de volumen de liquidos, 157 Riesgo de desequilibrio de volumen de liquidos, 161 Deterioro de Ia integridad cutanea, 163 Riesgo de deterioro de la integridad cutanea 0 riesgo de |. Totura de la piel, 165 Uicera por presi6n (especificar el estadio), 167 Deterioro de la integridad tisular (especificar el tipo), 171 Respuesta alérgica al latex, 173 Riesgo de respuesta alérgica al latex, 177 Termorregulacién ineficaz, 179TIPOLOGIA DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD Esta seccién contiene una tipologia de los patrones funcionales de salud y sus definiciones, que se usan para organizar la valora- ciGn y agrupar los diagnésticos enfermeros. TIPOLOGIA Los patrones de salud del cliente, ya sea un individuo, una fami- lia o una comunidad, surgen de la evolucién entre el cliente y el entorno, Cada patrn es una expresién de integracién psicoso- cial. Ningiin patrén puede comprenderse sin el conocimiento de los restantes. Los patrones funcionales estin influidos por facto- res biolégicos, del desarrollo, culturales, sociales y espirituales. ‘Los patrones de salud disfuncionales (descritos por los diagnés- ticos enfermeros) pueden aparecer con la enfermedad, aunque también pueden conducir a ella, El juicio sobre si un patrén.es funcional o disfuncional se hace ‘comparando los datos de la valoracién con algunos de los siguien- tes: (1) los datos de referencia del individuo, (2) las normas esta- blecidas para su grupo de edad, o (3) las normas culturales, socia- Jes u otras. Cada patron particular debe evaluarse en el contexto de los demds patrones y su contribucién al Gptimo funcionamiento del cliente. A continuacién se dan las definiciones de los patrones. 1. PATRON DE PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD: Describe la percepcién del cliente de su patrén de salud y bien- estar y cémo lo maneja. Incluye la percepcién del individuo de su estado de salud y de su relevancia para las actividades actua- les y sus planes futuros. También incluye el manejo de los ries- gos para la salud y las conductas generales de cuidado de la misma, tales como las medidas de seguridad y la realizacién de actividades de promocién de la salud fisica y mental, prescrip- ciones médicas 0 enfermeras y revisiones peridicas. 2. PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO: Describe el consumo de alimentos y liquidos del cliente en rela- ciGn con sus necesidades metabélicas y los indicadores del aporte local de nutrientes. Incluye los patrones individuales de consumo 2TIPOLOGIA DE LOS PATRONES FUNGIONALES DE SALUD de alimentos y liquidos: horario de las comidas, tipo y cantidad de alimentos y liquidos consumidos, preferencias alimentarias y el uso de suplementos nutricionales 0 vitaminicos. Describe la lac- tancia materna y el patrén de alimentacién del lactante. Incluye informes sobre cualquier lesién cutdnea, capacidad de cicatriza- cién y medicién de la temperatura, el peso y Ia talla corporal. Tam- bién se incluye el aspecto general de bienestar y el estado de la piel, el cabelllo, las ufias, las membranas mucosas y los dientes. 3. PATRON DE ELIMINACION Describe los patrones de la funcién exeretora (inte: piel). Contiene la percepcién del cliente de la regu misma, el uso habitual de laxantes para la eliminacidn intestinal y cualquier cambio o trastorno en el patrén temporal, modo de excreciGn, cantidad o calidad de la eliminacin. También inclu- ye cualquier dispositivo usado para controlar las excreciones 4. PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO Describe el patrén de actividad, ejercicio, ocio y recreacién. Incluye las actividades de la vida diaria que requicren gasto ener- gético, tales como la de realizarse la higiene, cocinar, comprar, comer, trabajar y hacer las tareas de la casa. También contiene el tipo, la cantidad y la calidad del ejercicio, incluyendo los depor- tes, que describen el patrén tipico del individuo. Los patrones de tiempo libre se refieren a la descripeiGn de las actividades que el cliente Heva a cabo individualmente o en grupo con propésitos recreativos. Se destacan las actividades de mayor importancia 0. significaci6n, asf como cualquier limitaciGn. También se incluyen los factores que interfieren con las actividades deseadas 0 espera das por el individuo (tales como déficit y compensaciones neuro- musculares, disnea, angina o calambres musculares con el ejerci- cio, y la clasificacién cardfaca/pulmonar, si es adecuado). 5. PATRON DE REPOSO-SUENO Describe el patrén de sueiio, reposo y relajacién. Comprende los periodes de suefto y descanso/relajacion durante las 24 horas del 3TIPOLOGIA DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD dia. Incluye la percepcién de la cantidad y la calidad del suefio y el reposo, del nivel de energfa tras el suefio, y de cualquier trastor- no de éste. También se recogen las ayudas para dormir tales como medicamentos o habitos inductores del suefio que use la persona. 6. PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL. Describe el patrén sensitivo-perceptual y cognitivo. Incluye la adecuacién de los modos sensoriales, como la visin, la audi- cién, el gusto, el tacto y el olfato, y los sistemas de compensa- cidn 0 protesis usados habitualmente. Cuando es apropiado, se recogen las percepciones del dolor y cémo se maneja éste, Tam- bién se incluyen las habilidades funcionales cognitivas como el lenguaje, la memoria, el juicio y la toma de decisiones. 7. PATRON DE AUTOPERCEPCION-AUTOCONGEPTO Describe el patrén de autoconcepto y la percepcién del estado de 4nimo. Incluyc las actitudes del individuo hacia si mismo, la per- cepcién de sus habilidades (cognitivas, afectivas o fisicas), ima- gen corporal, identidad, sentido general de su valfa y patron emocional general. También se recogen en este patron la postu- ra y el movimiento corporal, el contacto ocular, la voz y el patrén del habla. &. PATRON DE ROL-RELACIONES Describe el patrén de compromisos del rol y relaciones. Incluye la percepcién del individuo de los principales roles y responsa- bilidades en su situacién vital actual. También comprende la satisfaccién o problemas con Ia familia, el trabajo, las rel: sociales y las responsabilidades relacionadas con estos roles. 9. PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCION Describe el patrén de satisfaccién o insatisfaccién con la sexua- jad y el patron reproductivo. Incluye la pereepcién de satisfac- cién del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. ‘También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopau- sia o posmenopausia) y cualquier problema que se perciba. 4TIPOLOGIA DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 10. PATRON DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA. AL ESTRES: Describe 1 patron de afrontamiento general y la efectividad del mismo en términos de tolerancia al estrés. Incluye la reser- va del individuo o capacidad de resistir los ataques a la aut tegridad, modos de manejar cl estrés, familia u otros sistemas de soporte, y la habilidad percibida para manejar situaciones estresantes. 11. PATRON DE VALORES-GREENCIAS: Describe el patrén de valores, metas o creencias (incluyendo las espirituales) que gufa las clecciones o decisiones. Incluye lo que se percibe como importante en la vida, la calidad de vida, y la percepcién de cualquier conflicto en los valores, creencias o expectativas relacionadas con la salud. BIBLIOGRAFIA Las siguientes referencias describen patrones funcionales de salud, suge- rencias de uso de los patrones, ¢ informes de biisqueda y uso clinico. Beyea S, Matzo M: Assessing clders using the functional health pattern assessment model, Nurse Educ 14:32-37, 1989. Bryant SO, Kopeski LM: Psychiatric nursing assessment of the eating, disorder client, Top Clin Nurs 8:57-66, 1986. Burns C: Development and content validity testing of a comprehensive classification of diagnoses for pediatric nurse practitioners, Nurs Diagn 2:93-104, 1991. Burns C: Development and field testing of a classification of diagnoses for use by pediatric nurse practitioners, doctoral dissertation, Euge- ne, 1989, University of Oregon. Coler MS, Vincent KG: Coded nursing diagnoses on axes: a prioritized, computer-ready diagnostic system for psychiatric—mental health nur- ses, Arch Psychiatr Nurs 1:125-131, 1987. Collard A, Jones DA, Fitzmaurice J- Nursing diagnoses in ambulatory care. In McLane A, editor: Classification of nursing diagnoses: pro- ceedings of the Seventh Conference, St Louis, 1987, Mosby. Corrigan JO: Functional health pattern assessment in the emergency department, J Emerg Nurs 12:163-167, 1986. 5GUIA DE VALORACION SEGUN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUDGUIA DE VALORACION SEGON LOS PATRONES FUNCIONALES Esta seccién contiene guias de valoracién basadas en las defini- ciones de los patrones funcionales de salud. Los patrones fun- cionales de salud proporcionan un formato para la valora el momento de la admisién y una base de datos para los nésticos enfermeros. En la valoracién hay dos fases: la recogida de datos y el examen fisico. La recogida de datos proporciona una descripcién de los patrones funcionales del cliente. La des- cripcién se hace desde la perspectiva del individuo (o progeni- tor/tutor), la familia o los representantes de la comunidad, y pro- Porciona datos en forma de informes verbales. Estos informes se ‘obtienen mediante preguntas que ayudan a los clientes a explicar su historia y situaciGn actual de salud y manejo de la misma. La ‘observaciGn en la fase de examen fisico proporciona datos sobre los indicadores de los patrones y verificacién de la informacion obtenida durante la recogida de datos de la historia. Los formatos de valoracién que se presentan a continuacién estén fiados para obtener informacién de forma sistemitica. Son formatos de cribaje para la recogida de una serie de datos enfermeros basicos en cualquier especialidad, para cualquier grupo de edad y en cualquier punto del continuo salud-enfermedad. Las preguntas y el examen fisico inciden en las dreas de todos los diag- nésticos enfermeros actuales. Si los datos indican que puede haber un problema real o potencial (patrén disfuncional), deberian gene- rarse hipétesis diagnésticas (diagnésticos enfermeros) para dirigir Ja recogida adicional de datos. Esto dirige la busqueda de las carac- teristicas diagndsticas o criticas de cada posibilidad. Las enfermeras que ejercen en areas de especialidades pueden necesitar una valoracién mas profunda de ciertos patrones. Tanto la historia (datos subjetivos) como el examen fisico (datos objetivos) pueden ampliarse respecto a Ia edad, Ia enfermedad, la incapacidad y otros factores especificos del cliente. Por ejemplo, el patrén de actividad-ejercicio requeriré una valoracién més profunda cuando el cliente tenga una enfermedad que afecte a dicho patrén. Los diagndsticos se agrupan bajos las mismas ‘reas de los. patrones de la guia de valoracién, y pueden usarse para etiquetar los datos del 4rea de un patrén. Como ya se ha dicho anterior- 10GUIA DE VALORACION SEGUN LOS PATRONES FUNCIONALES mente, esto facilita el proceso de pasar de los datos de 1a valora- cién al diagnéstico, VALORACION DEL ADULTO: Historia enfermera 1. PATRON DE PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD a, ,C6mo ha sido su salud en general? b, Se ha resfriado el afio pasado? Si procede: {ha faltado al trabajo/escucla? ¢. {Cudles son las cosas més importantes que hace para mantener su salud?, ,cree que esas cosas marcan una diferencia en su salud? (incluir remedios familiares 0 populare! si es apropiado). ;Hace autoexamen de las ‘uma?, ,toma drogas?, {tiene problemas con el {cuando tomé alcohol por tiltima vez? d. jSufre accidentes (en el hogar, en el trabajo, conducien- do)?, caidas? e. En el pasado, {le parecié fae los médicos o enfermeras? Jf. Si procede: ,cul cree usted que es la causa de su enfer- medad?, ;qué hace cuando nota los sintomas?, ;cudles son los resultados de sus acciones? g. Si procede: ,qué es importante para usted mientras est aqui?, ,c6me podemos ayudarle? seguir las sugerencias de 2. PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO: @, ,Cuél es su ingesta diaria tipica de alimentos? (describ Ia). {Toma suplementos? b. (Cual es su ingesta diaria tipica de liquidos? (describirla). ¢. Ha perdido o aumentado de peso? (cuantificar). Ha per- dido 0 aumentado en altura? (cuantificar). d. {Tiene apetito? e, Con ciertos alimentos © comidas: ,nota malestar?, ,difi- cultad en la deglucién?, tiene restricciones dietéticas? Si procede: {lactancia materna?, {tiene problemas con la lactancia matema? wuGUIA DE VALORACION SEGUN LOS PATRONES FUNCIONALES 3 4. f gTiene problemas de cicatrizacién? ‘g- Problemas cuténeos: jlesiones?, ;sequedad? h. zTiene problemas dentales? PATRON DE ELIMINACION a. ;Patr6n de eliminacién intestinal? (describirlo). ;Fre gtipo?, ,malestar?, zproblemas de control {uso de laxantes? b, {Patrén de eliminaci6n urinario? (describirlo). ,Frecuen- cia?, ;malestar?, ;problemas de control? ©. {Tiene exceso de sudoracién?, ,problemas de olor? PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO a. jTiene suficiente energia para las actividades requeridas 0 deseadas? 5, jCual es su patr6n de ejercicio?, ;tipo?, ;regularidad? c. {Tiene actividades de ocio (tiempo libre)? En los nifios: vactividades liidicas? d. Capacidad percibida para (clasificar el nivel de acuerdo con la clave de cédigos de nivel funcional que se presen- ta a continuacién): Alimentarse Arreglo personal Bafarse Moverse en general Usar el WC ‘Cocinar Moverse en la cama ____ Hacer las labores domésticas ___ Vestirse Hacer las compras Gédigo del nivel funcional 12 Nivel 0 Aut idado total. Nivel Requiere el uso de un equipo o dispositivo. Nivel It Requiere ayuda o supervisiGn de otra persona. Nivel IIL ayuda o supervisin de otra persona y un equipo o dispositive, Nivel IV Es dependiente y no participa.(GUIA DE VALORACION SEGUN LOS PATRONES FUNCIONALES 5. PATRON DE REPOSO-SUENO b. ec. Tras el suefio, ¢generalmente se siente descansado y a punto para las actividades diarias? zTiene problemas para conciliar el suefio?, requiere ayu- das?, , tiene pesadillas?, ,se despierta pronto? zTiene perfodas de reposo 0 relajacién? 6. PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL pas fi . gTiene problemas de au 6n?, necesita alguna ayuda? 6n?, {lleva gafas?, ,cudndo se iTiene problemas de vi hizo la ltima revisién? Ha notado tltimamente cambios de memoria? Le resulta féicil o I tomar decisiones? iCémo aprende més facilmente?, tiene alguna dificultad para el aprendizaje? iTiene alguna molestia?, ;dolor?, ;cémo lo maneja? 7. PATRON DE AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO a. 4.Cémo se describiria a si mismo? La mayor parte del tiempo, gse siente a gusto (0 no) consigo mismo? zHa notado cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?, jestos cambios representan un problema para usted? Han cambiado sus sentimientos hacia usted mismo o su ‘cuerpo (desde el inicio de la enfermedad)? {Nota que frecuentemente se siente enfadado?, ;preocu- pado?, ztemeroso?, zansioso?, zdeprimido?, jqué le resulta de ayuda? {Se siente a veces desesperanzado?, ,incapaz de contro- lar su propia vida?, ,qué le resulta de ayuda? &. PATRON DE ROL-RELAGIONES a. be Vive solo?, ,con la familia?, cual es su estructura fami- Tiar? (trace un diagrama) {Hay algtin problema familiar que le resulte dificil de manejar? (familia nuclear/extensa). 13GUIA DE VALORACION SEGUN LOS PATRONES FUNCIONALES gCémo maneja habitualmente los conflictos su familia? ; su hijo de 10 afos fue atracado hace 4 meses: se ve a si mismo come alguien que necesita hacer las cosas bien (en el trabajo, como esposo, como padre); a veces piensa que «no me porto bien con mi familia haciéndoles vivir en este barrio, pero en mi trabajo tienes que estar cerca cuando la gente necesita tu ayuda»; «tengo demasiadas cosas en que pensar, tanto en el trabajo como en casa, y ahora me pasa esto de la ten- si6n arterial». O: PA: 205/118; historia de hipertensiGn esencial desde hace 5 afios. ‘A: Percepcién de responsabilidades (laborales, familiares y, posiblemente, consigo mismo). Objetivo al alta: formulard un plan para valorar periédica- mente los compromisos/prioridades de su vida. : Walorar las limitaciones de tiempo en relacién con las act vidades consideradas importantes (trabajo, familia, responsabi dades en el manejo de la salud). Ayudarle a determinar las priori- dades més altas (clarificacién de valores). Discutir la posibilidad de que el reparto del tiempo pueda resolver los conflictos. Discu- tir el valor del manejo de la salud de modo que pueda ayudar a ‘otros y aleanzar sus objetivos. Considerar derivarlo a la enferme- ra especialista clinica. 56DOCUMENTAGION: FORMATO Y EJEMPLO 5 ALTO RIESGO DE DEFICIT EN EL MANEJO DE LA SALUD* S: Tard en solicitar cuidados porque «esté demasiado ocu- pado»; atribuye las cefaleas y mareos.al exceso de trabajo; deid de tomar la medicacién y de acudir a los controles «cuando la tensi6n arterial baj6»; dice que la medicacién para la presién le manejo de la salud; dice que quiere aprender a hacerlo, ‘Objetivo al alta: explicaré cGmo adaptar las actividades dia- rias para poner en practica el plan para el manejo de In salud (manejo de la medicacion, dieta-ejercicio, evacua- ci6n intestinal y conflicto de valores). P: Valorar ln motivacién y la disponibilidad para mejorar el de la salud; desarrollar un plan para el aprendizaje del manejo de la hipertensi6n, dicta, cjercicio, climinacién y con- flicto de valores (puede revisarse cl plan general para el manejo de la hipertensién y el ataque isquémico transitorio hasta que se preseriban fiirmacos especificos, etc., para el alta). 6 HIPERTENSION ues isquémicos tran médico anotado por el médico). 200 mg 2 veces al dia: dieta de 1.200 calorfas ‘ontrol de PA c/4 “as: notificar al médico si Ia presi6n diast6lica supera los 120 mmHg, hay cefalea severa o mareos. Observar la presencia de debilidad en los musculos de la cara 0 extremidades y notificarselo al médico (orden enfermera), orios (diagnéstico, *Puede cor posible agrupar todos los demas problemas en ol de Déficit en ef manejo. de la salud/Percepcién de responsabilidades yv Prioridades. Los objetivos de cuidados serian ayudar al cliente a examinar sus valores y equilibrar las responsabilidades laborales, familiares y de manejo de la salud. 57CATEGORIAS DIAGNOSTICASPATRON DE PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUDPATRON DE PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD NOTASPATRON DE PERCEPCIGN-MANEJO DE LA SALUD Conductas Generadoras de Salud (Especificar) DEFINICION Busqueda activa (por una persona de salud estable) de formas de cambiar los habitos sanitarios personales o el entorno para aleanzar un nivel de salud mas alto. (La salud estable se define como el logro de medidas de prevencién de la enfermedad apropiadas para la edad, informes del cliente de gozar de salud buena © excelente, y control de los signos y sintomas de la enfermedad, cuando ésta existe.) CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Claves diagnésticas Una o més de las siguiente: Expresién u observ Ie deseo de conseguir un nivel © Expresién u observacién de deseo de aumentar el control sobre las pricticas relacionadas con la salud. © Expresién de preocupaciones sobre el efecto de las condiciones ambientales actuales sobre el estado de salud, Informe u observacién de falta de familiaridad con los recursos de salud de la comunidad. © Falta observada o demostrada de con conductas de promocién de la salud. imientos en