SOCIEDADARGENTINADEPEDIATRAFILIALSALTA

AdolfoGemes541 C.P.4400Salta

PROTOCOLODE BRONQUIOLITIS
DEFINICION:
Enfermedad inflamatoria aguda de los bronquiolos con edema de la mucosa que produce un
sndromeobstructivoporcompromisobronquiolar.
ETIOLOGIA:
Msfrecuente:Virussincitialrespiratorio(VSR).
Menosfrecuentes:parainfluenza,influenza,adenovirus,mixovirus,rinovirus.
Excepcional:micoplasmapneumoniae.
EPIDEMIOLOGIA:esaltamentecontagiosa.
Edad:lamayorincidencia ocurreentrelos3y12mesesdevida,enespecialmenoresde6meses.
poca:
VSR:ocurreconmayorincidenciaenmesesde otooinvierno.
Parainfluenza:ocurremsenlosmesesdeotooyprimavera.
Influenza:msfrecuenteenotoo.
Factoresderiesgo:asistenciaaguardera,pobreza,hacinamiento,ausenciadelactanciamaterna,
edadmenorde3meses,prematurez,madrefumadora.
Formasdetransmisin:labronquiolitissecontagiadepersonaapersonaporelcontactodirecto
conlassecrecionesnasaleso atravsdelasgotitasdesalivatransmitidasporelaire.
Menosdel3%deloslactantessinfactoresderiesgorequiereninternacinyenelloslamortalidad
esmenordel1%delosinternadosporstacausa.Cuandoexistenfactoresderiesgolanecesidad
deinternacinpuedeaumentarhastael45%enprematuroscondisplasiabroncopulmonaryhasta
el37%enlosquepadecencardiopatacongnita.
Enstosnioslamortalidadpuedellegarhastael3.5%
CUADROCLINICO:
Engeneralexisteelantecedentedecatarro(CVAS)enelnioolafamilia,tratndosemayormente
deunnioeutrfico.
Luego de un perodo de incubacin variable (horas a das), aparece un cuadro de dificultad
respiratoriavariablecontospersistenteeirritativa,quejidorespiratorio,aleteonasal,cianosis,tiraje
subcostal,intercostalouniversal,y/oexpiracinprolongada.
Laapneaesunsntomacomnenniospequeosquesonprematuros,pudiendoprecederatodos
lossntomasdescriptosobienpuedeserelnicosignodepresentacin.
Puedehaberfebrculay/orechazoalimentarioporladisnea.

Examensegmentariodetrax:seapreciaunsndromedehiperinsuflacinpulmonar.
Inspeccin: traxenfisematosoy/opalidezterrosaocianosis.
El uso de los msculos respiratorios accesorios se traduce en tiraje sub, intercostal y/o
supraesternalyaleteonasal.
Palpacin: murmullovesiculardisminuidooabolidoytiempoespiratorioprolongado.
Percusin: hipersonoridadpulmonar.
Auscultacin: disminucin global o parcial de la entrada de aire con rales subcrepitantes,
roncusy/osibilanciasdiseminadas.
Tambinsepuedehallarunapseudohepatoesplenomegaliadebidoaldescensodeldiafragma
poraumentodelcontenidoareodelpulmn.
RADIOLOGIA:laRxdetraxmuestrasignosdeatrapamientoareo:

Horizontalizacindelascostillas.
Ensanchamientodelosespaciosintercostalesyaumentodelnmerodelosmismos.
Descensooaplanamientodelascpulasdiafragmticas.
Campos pulmonares hiperclaros, tambin infiltrados intersticiales o hiliofugales y/o zonas de
atelectasia,enespecialenvrticespulmonares.

LABORATORIO:
Hemograma: sepuedehallarleucocitosnormalesobienleucopeniaconlinfocitosis.
Eritrosedimentacin: normalolevementeacelerada.
Lapresenciadeleucocitosisconneutrofiliaydesviacinalaizquierdamseritrosedimentacin
aceleradapuedehacersospecharunasobreinfeccinbacteriana.
Ionograma: encasosdetaquipneamarcadasepuedehallarhipernatremia.
EAB: puede hallarse acidosis mixta (metablica y respiratoria). Se solicita ante la sospecha de
dificultad respiratoria enaumento.
EnelEABelpHpuedeser normal,bajo oalto, laacidosismetablicaseproduceporayunoy
deshidratacin;lapO2 estreducida poralteracinenlaventilacin/perfusin; lapCO2 en los
casoslevesestbaja,perosielprocesoseagravatiendeaaumentar.Enelcasodenopoderse
tomarlamuestradeEABarterial,seharuncapilararterializadoparalocualsedebecalentarel
taln el dedo con agua tibia durante 10, la incisin debe ser adecuada para que la sangre
fluyasinexpresinmanual,sejuntarevitandoelcontactoprolongadodelagotadesangrecon
elaire,elcapilardebeestarheparinizado.
Eldiagnsticodeinsuficienciarespiratoriaseefectaporladeterminacindegasesensangre
arterial:pCO2 mayorde60mmHgypO2 menorde40mmHg.
Aspiracin de secreciones nasofaringeas: para bsqueda de VSR, adenovirus, influenza,
parainfluenza,etc.;sisedisponedelosmtodospararealizarloserecogerlamuestraenlos
primeros 7 das de la enfermedad. El porcentaje de aislamiento es mximo a las 48 horas de
comenzados los sntomas y disminuye con el tiempo. Tiene una alta sensibilidad (> 90%) y
especificidad(>95%).

CULTIVODESECRECIONESNASOFARINGEASPARAVIRUS RESPIRATORIOS
Toma delamuestra:
1 Materialnecesario:
a Jeringadescartable.
b Solucinfisiolgicaestril.
c Sondanasogstricas(N31o33).

d Guantesestriles.
e Tijerauhojadebisturestril.
f Medio de transporte refrigerado para colocar la muestra (que es entregada por el
laboratoriodevirologiadelHospitaldelMilagrodeSalta).
2 Lavadodemanosconaguayjabnoantisptico.
3Tcnica:previacolocacinde losguantes,setomarelextremo distalredondeadode lasonda,
quesecortarcontijeraobistur,paraluegointroducirlasondaatravsdeunorificionasalhasta
unadistanciaenquelamismasehalleenreginnasofarngea.
Conectaralextremolibredelasonda,unajeringacargadacon23ccdesolucinfisiolgicaquese
inyectar,paraluegoaspirarigualcantidaddesecrecinnasofarngea.
4 Retirar la sonda nasogstrica y enviarla inmediatamente junto con la jeringa al laboratorio,
acompaadodelpedidocorrespondiente.
Estasmuestrasnosepuedenguardarporlocualsedebeasegurar,antesdetomarlas,quepuedan
serrecibidasysembradasdeinmediato.
DIAGNOSTICO:enlaprcticaesfundamentalmenteclnico,debidoalagrancantidaddecasosque
ocurren al comenzar la poca fra solo es posible la identificacin en los casos que requieran
internacionmedianteelaspiradodesecrecionesrespiratoriasenayunas(vertcnicaderecoleccin
demuestra),llenando previamenteunafichaconlosdatosdelnio/a,pudindoseidentificarVSR,
influenza, parainfluenza A, B, C, adenovirus, investigndose dichos antigenos virales por
inmunofluorescencia. Ayuda a la confirmacin del diagnstico los hallazgos radiolgicos
caractersticosdelaenfermedad.
EVOLUCION:autolimitada,habitualmentebenigna,sindejarsecuelas,siendolasprimeras72horas
las ms graves debido a los trastornos ventilatorios que pueden llevar a la muerte, si no se trata
adecuadamente.
COMPLICACIONES:
Frecuentes:atelectasiapulmonar,sobreinfeccinbacteriana.
Excepcional:neumotrax.
Raras,perograves:insuficienciacardaca,encefalitis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: con otras causas de bronquitis obstructiva recidivante (B.O.R.) como:
displasia broncopulmonar, asma bronquial del lactante, sndrome aspirativo (por reflujo
gastroesofgico o trastorno de la deglucin), cardiopatas congnitas con hiperflujo, E.F.Q.P.,
aspiracin de cuerpo extrao, compresiones extrnsecas de la va area (anillos vasculares,
adenomegalias,quistescongnitos,enfisemalobarcongnito,etc).Tambinsedebetenerpresente
laintoxicacin saliclica queproduceuncuadrosimilar.
CLASIFICACION: una clasificacin antiguaque sirvi muchofuelade:
1. Bronquiolitisgrado1:nioconsignoslevesdedificultadrespiratoria,peroquenocompromete
laalimentacinnielsueo,laF.R.oscilaentre40y60x.
2. Bronquiolitisgrado2: nioconsignosmoderadosdedificultadrespiratoria,quenole permite
alimentarsebien,perosinalterarelsueo,laF.R.oscilaentre60y80x.
3. Bronquiolitis grado 3: nios con signos de dificultad respiratoria ms severa, que impide su
alimentacinyconciliarbienelsueo,laF.R.esmayorde80x.

Tambin actualmente se est usando la Escala de Bierman y PiersonTal para ver la gravedad del
cuadroclnico:
PUNTAJE

FREC.RESPIRAT.
<6m>6m

SIBILANCIAS

CIANOSIS

RETRACCION

<40

<30

No

No

No

4145

3145

4670

4660

>70

>60

Findeespiracin Perioralalllorar (+)

Inspiracin
y
(++)
espiracin
Perioralenreposo
Generalizada en (+++)
Audibles
reposo

Deacuerdoalpuntajeobtenidoseclasificaalprocesoen:
1. Leve:<5puntos
2. Moderado:6a8puntos
3. Grave:9a12puntos
Estotieneasuvezvalorparatomarlaconductateraputicaapropiadoenelnio.
Lamedicindelasaturacindeoxgenoconeloxmetrodepulsoenunmtodoeficazparaestimar
laseveridadysuevolucin:
Leve:mayorde95%
Moderada:entre93y95%
Grave:menorde92%.
Se debe tener presente que el oxmetro de pulso es til para monitorear la oxigenacin, pero no
evala ventilacin, as por ejemplo un lactante con saturacin de 94% recibiendo oxgeno puede
presentarhipercapniay/oacidosis,loscualessolosepuedendocumentarconlosgasesensangre.
CRITERIOSDEINTERNACION:paratodoslosniosconcriteriosdegravedad,aumentodesucuadro
dedificultadrespiratoriaylosqueporunambientesocioculturalfamiliardesfavorable,noasegure
uncumplimientodelasindicaciones.
Dondeinternar:
Salacomn:
Bronquiolitis moderada
Bronquiolitis leve, solo aquellas complicadas (neumona bacteriana), o con enfermedades de
basequecomprometansuestadogeneraloencasodealtoriesgosocial.
U.C.I.:
Bronquiolitisagudaconhipoxemiaextrema.
Bronquiolitisagudaconacidemiaehipercapnia.
Bronquiolitisagudaconsignosdeshock.
ANAMNESIS:seindagarsobre:
Antecedentespersonales: C.V.A.S.reciente,formadecomienzo,medicacinrecibidapreviamente,
nmerosdeepisodiosrespiratoriosprevios,antecedentesrespiratoriosneonatales.
Antecedentes familiares: infecciones virales recientes, patologa respiratoria familiar (asma,
E.F.Q.P.,etc).

EXAMENESALINGRESO:
Clnico:
Examenfsicocompleto:buscarpalidezocianosis,temperatura,presenciaonodeirritabilidad,
estadogeneral,sensorio.
Posibilidaddealimentarsey/oconciliarelsueo.
F.R. y ritmo respiratorio, signos de dificultad respiratoria, valorar signos de agotamiento
muscular.
Examencardiovascularcompleto:F.C.,pulsosperifricos,rellenocapilar,perfusinperifrica.
Estadodehidratacin:fontanelaanterior,ojos,mucosas,plieguecutneo,diuresis.
Otrossignosabuscar:hepatoesplenomegalia,exantemas,conjuntivitis,otitis,etc.
Laboratorio:
Hemograma,eritrosedimentacin.
Ionograma,uremia,pHydensidadurinaria,antesignosclnicosdedeshidratacin.
EABarterial:encasodebronquiolitismoderadaograve,oencasodesospechadeagotamiento
muscular.
Radiologa: Rxtraxdefrente.
Otros: eventualmentevaloracincardiolgica.
CONTROLESDURANTELAINTERNACION:
Clnico: debido a las variaciones bruscas e imprevistas se debe controlar y observar
constantementealnioregistrandotemperatura,variacionesdelaF.R.yF.C.,aparicindecianosis
pese al oxgeno administrado, aumento o disminucin de la irritabilidad, agravamiento de los
signos dedificultadrespiratoria.
Laboratorio:deacuerdoalosvaloresinicialesdelosgases,alaevolucinclnicadelcuadroyante
lasospechadecomplicaciones.
Radiologa: solo frente a la sospecha de complicaciones (neumonas, atelectasias) y en caso de
atelectasiaprevia,paragarantizarsuresolucinprevioalalta.
TRATAMIENTO:essintomtico,consistiendofundamentalmenteen:
Mantener vaareapermeable atravsde:
Aspiracindesecrecionesdenarizy/oboca
Kinesioterapia respiratoria solo en el periodo catarral o cuando hay abundantes secreciones
que aumenten el riesgo de causar una atelectasia o bien un riesgo de aspiracin de
secreciones.
Posicinsemisentada,conhiperextensindelcuello.
Alimentacin:enloposiblesedebemantenerlaalimentacinnatural(lechematernaoartificial,
con aporte nutricional adecuado), en el caso de dificultad respiratoria moderada se puede
fraccionar la alimentacin en pequeos volmenes o cantidades hasta valorar su suspensin o
recurriralasondanasogastricaoenelultimodeloscasosalahidratacinendovenosaencasos
graves. Siemprequeseaposiblesemantendrlalactanciamaterna.Entodosloscasosseintentar
mantenerunaportenutricionaladecuado.
Oxgenohmedo: enniosquerequieraninternacion conmscara,halo (humidificado ycalentado
con flujo entre 6 y 12 litros por minuto), o bigotera (flujo menor a 1 litro por minuto) a fin de
corregir la hipoxemia. Todos los nios con bronquiolitis hospitalizados deben ser considerados
como hipoxmicos salvo que demuestre lo contrario por gases y/o saturacin de oxgeno

(saturacin mayor de 92%). La administracin de oxgeno se debe evaluar por medio de la

saturacindeO2,controlclnico:signosvitales,patrnrespiratorio,perfusinperifrica,presencia
decianosis.
En caso de insuficiencia respiratoria grave por clnica y/o gases sanguneos se deber intubar y
colocarenasistenciarespiratoriamecnica,eltiempoqueseconsiderenecesario.
Hidratacinadecuada,yaseaE.V.oV.O.,priorizandosiemprelavaoralsiesposible,cubriendo
lasnecesidadesbasalesy/oprdidasconcurrentes(fiebre,vmitos),dficitprevio(deshidratacin).
Nebulizacionesconsolucinfisiolgicacon osinbroncodilatadorescomosalbutamolqueesuna
Beta2 adrenrgico cuyos receptores estn en el msculo bronquial y al ser actividad producen
broncodilatacion y se puede usar como aerosol mediante el uso de aerocamara con vlvula, la
dosis es de 2 disparos y la frecuencia idntica a las nebulizaciones, o en nebulizacin 0.150.25
mgs/kg/dosis (0.51 gota/kg/dosis, cada 24 horas, mximo 20 gotas), en solucin fisiolgica
debiendodurarelprocedimientoentre5y10minutos. Elusodeadrenalinaesdiscutido,seusaen
lapracticasoloparacasosgravesquenorespondenatodaslasmedidas.
Fiebre: medios fsicos o antitrmicos: paracetamol (2 gotas/kg/da en 34 dosis), ibuprofeno 10
mg/kg/dosisodipirona10mg/kg/dosis,VOoEV,ambosen34dosispor da.
Broncodilatadores: ante signos claros de broncoespasmo, va aerosol (nebulizaciones, puff con
aerocmara)uoral(salbutamol:0.20.4mg/kg/da).
Corticoides:usodiscutido,engeneralseusancomopractica hidrocortisona10/mg/dosis,cada 6
horas odexametasona1mg/kg/daEV,repartidasen23dosis.
Xantinas: solo en casos graves cuando hayan fracasados todas las anteriores medidas y
comprobadasporclnicay/olaboratorio.
Seusarnenniosmayoresde2meses,alasiguientedosis:
Aminofilina: dosisdeataque:6mg/kg/dosis,E.V.,en30.
dosisde mantenimiento:0.407mg/kg/hora,E.V.
Sisuusonoproducemejoraen48hs,suspender.
ATB:soloencasodecomplicacinbacteriana(igualqueparaneumonas).
Ocasionalmente la gravedad del cuadro clnico, la presencia de fiebre, neutrofilia aislada, la
interpretacinsuperficialdehallazgosauscultatoriosodeimgenesradiolgicasolaprolongacin
delcuadroobstructivopresionanalmdicoparaindicarantibiticos,locualnoesconductaexenta
deriesgosyaquepuedealterarlafloraorofarngea.
Nousar:antitusivos,expectorantes,mucolticos,sedantesnidigitlicos.
CRITERIOSDEGRAVEDAD:seconsideranenpacientesconbronquiolitis:
PresenciadefactorderiesgoparaIRAB(infeccinrespiratoriaagudabaja)grave(EPOC,DBP,
asma)
Apneas
Cianosis
Imposibilidaddealimentarse
9mspuntosenlaescalaclnicadeTal
Faltaderespuestaaltratamiento
CRITERIOSDEALTA:
Remisindelcuadroclnico,estabilizadodurante48hs.
Ausenciadecomplicaciones(neumona,atelectasia,etc)
Puntaje entre0y3puntosdelaescaladeTaly/osaturacindeO2 mayorde92%.
La no recuperacin ms all de 2 semanas obliga a descartar enfermedad preexistente o secuela
severa.

SEGUIMIENTO POR CONSULTORIO EXTERNO: control clnico a las 48 hs del alta y luego segn
evolucin. Se instruir a los padres sobre signos de alarma, y se insistir en lo fundamental de la
prevencindeestoscuadros.
ATENCIONSEGUNNIVELESDECOMPLEJIDAD:
1Nivel(centrosdesalud oconsultoriosexternosdeloshospitales):todoslos pacientesqueno
requieraninternacin.
2Nivel (Serviciodepediatraenhospitalesgenerales):losquerequieraninternacinsinasistencia
respiratoriamecnica(ARM).
3 Nivel (Hospitales de pediatra con unidad de terapia intensiva): los que requieran ARM
procedimientosdiagnsticosespeciales.
PREVENCION: el lavado de manos es la forma mas frecuente de prevenir el contagio de las
infecciones.NoexisteunavacunadisponiblecontraelVSR.
LosanticuerposmonoclonalesantiVSR(palivizumav)estnindicadosenlactantesconenfermedad
pulmonar crnica por prematurez (DBP) o en prematuros con edad gestacional menor de 35
semanas.Laadministracinesintramuscular,15mg/kgunadosisalmeshastauntotalde5dosisy
nomsalldelmesdeseptiembre.
Es sabido que el VSR se disemina rpidamente entre los pacientes internados si no se toman
medidasdeprecaucin,yaquelatransmisinrespiratorianoeslanicasinotambinatravsdelas
manosdelpersonaldesaludofamiliares,debindoseponernfasisenestamedidatansimple como
ellavadodemanos, paraevitarsupropagacin.
MEDIDASGENERALESPARAPOBLACINDERIESGO:
Promoverla lactanciamaterna.
Explicar la importancia del lavado de manos, lahigiene personal y de la casa, como as tambin
evitarlacontaminacinambientalconhumo(tabaco,sahumerios,braseros,etc.).
Concurrir a los controles peditricos de rutina, para evaluar el estado nutricional y mantener
actualizadas las vacunas, tener en cuenta que en poblaciones de riesgo es recomendable que
reciban algunas inmunizaciones consideradas no obligatorias en la poblacin general, como la
vacunaantigripalapartirdelos6mesesylaantineumoccica.
Evitar asistencia a jardines maternales, lugares pblicos cerrados en poca de riesgo y el
hacinamiento,dentrodelasposibilidadeshabitacionalesdecadafamilia.
Educacin familiar de pacientes de riesgo, estimulando la consulta precoz ante los primeros
sntomasdelaenfermedad.
Priorizar la atencin de este grupo de pacientes en la demanda espontnea (para disminuir el
contactoconotrosniosquepuedenestarcursandoenfermedadesrespiratorias).
PREVENCINYCONTROLDELAINFECCINPULMONARPORVIRUSSINCICIALRESPIRATORIO
Prevencindelatransmisindepersonaapersona:
Lavado de manos: se debe realizar antes y despus de cada contacto con el paciente, como as
tambincontodoslosdispositivosrespiratoriosqueelpacienteestusando,independientemente
delusodeguantes:utilizandoparaellosolucionesantispticas.
Utilizar guantes para el manejo de los pacientes y sus secreciones con infeccin probable o
confirmada por virus sincicial respiratorio. Los guantes deben ser cambiados entre pacientes,
previoellavadodemanoscorrespondiente.
Utilizar camisoln cuando hubiese posibilidad de salpicaduras con secreciones respiratorias del
paciente.Sedebecambiarantesdelcontactoconotropaciente.
Usodebarbijodescartables.
Restringirlasvisitasdepersonascursandoinfeccionesrespiratoriasagudas.

Controldebrotes:
Si es posible, admitir a los nios con infeccin por VSR en habitaciones individuales o realizar
cohortesparacontrolarlatransmisinhospitalaria.Serecomiendasolicitarlaevaluacindevirus
respiratorios con pruebas de diagnstico rpido para poder armar la cohorte en funcin de los
resultadosobtenidos.
Duranteunbrotehospitalariodeinfeccinporvirussincicialrespiratorioserecomienda,dentro de
lo posible, que el personal de salud afectado al cuidado de los pacientes infectados no asista a
pacientesnoinfectados.
Posponer en lo posible las admisiones programadas de los pacientes de alto riesgo durante un
brotehospitalariodeinfeccinporvirussincicialrespiratorio

BIBLIOGRAFIA:
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Terapiaintensivaenpediatra.MarkRogers.
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NormasdeAtencin.HospitalJ.Garrahan.
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PRONAP93:ProgramaNacionaldeActualizacinPeditrica,SubcomisindeEducacincontina,
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ArgentinadePediatra.
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Fetoneonatales(CEFEN) ArchivosArgentinosdePediatra,2007;
InfectologiaPeditrica,fascculoN4,Dr.HugoPaganini.