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2013;28(5):268275
NEUROLOGA
www.elsevier.es/neurologia
ORIGINAL
Instituto Interuniversitario de Investigacin en Bioingeniera y Tecnologa Orientada al Ser Humano, Universitat Politcnica
de Valncia, Valencia, Espa
na
b
CIBER de Fisiopatologa, Obesidad y Nutricin, CB06/03, Instituto de Salud Carlos III, Universitat de Jaume I, Castelln, Espa
na
c
Servicio de NeuroRehabilitacin, Hospital NISA Valencia al Mar y NISA Sevilla Aljarafe, Fundacin Hospitales NISA
Recibido el 3 de noviembre de 2011; aceptado el 27 de abril de 2012
Accesible en lnea el 22 de junio de 2012
PALABRAS CLAVE
Da
no cerebral;
Equilibrio;
Ictus;
Realidad virtual;
Rehabilitacin;
Usabilidad
Resumen
Objetivo: Estudio de efectividad y satisfaccin de un sistema de realidad virtual (BioTrak) para
la rehabilitacin del equilibrio en pacientes con da
no cerebral adquirido (DCA).
Material y mtodos: Diez pacientes con una hemiparesia crnica (> 6 meses) como secuela
de un DCA participaron en un programa de 20 sesiones con el mdulo de equilibrio mediante
alcances del sistema BioTrak. Todos los pacientes fueron valorados al inicio, al nal del tratamiento y un mes despus de nalizar el mismo con la Berg Balance Scale (BBS) y la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA), as como mediante la posturografa dinamomtrica computarizada NedSVE/IBV. El estudio posturogrco incluy el anlisis de ndices
sensoriales, del desplazamiento rtmico del peso, as como de los lmites de estabilidad. El
estudio de usabilidad se realiz mediante un cuestionario elaborado ad hoc.
Resultados: Un ANOVA de medidas repetidas mostr una mejora signicativa en BBS (p < 0,01),
POMA (p < 0,01), ndice vestibular (p < 0,05), control rtmico antero-posterior (p < 0,05) y una
tendencia a la signicacin en el control medio-lateral (p = 0,059). El anlisis post hoc revel
mejoras signicativas entre la valoracin inicial y nal en la BBS, la POMA y en control
antero-posterior, que se mantuvieron al mes de completar el tratamiento. El sistema mostr un alto grado de usabilidad, tanto en aspectos positivos (presencia, inmersin, facilidad de
uso) como por la ausencia de efectos adversos.
Conclusin: Nuestros resultados conrman la validez de los sistemas de realidad virtual para
la rehabilitacin del equilibrio en esta poblacin. Las caractersticas de usabilidad del sistema
BioTrak permite la generalizacin del sistema a un alto nmero de pacientes y entornos.
2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.
0213-4853/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.nrl.2012.04.016
KEYWORDS
Brain injury;
Balance;
Stroke;
Virtual reality;
Rehabilitation;
Usability
269
BioTrak virtual reality system: effectiveness and satisfaction analysis for balance
rehabilitation in patients with brain injury
Abstract
Objective: To study effectiveness of and satisfaction with a virtual reality-based balance rehabilitation system (BioTrak) for patients with acquired brain injury (ABI).
Material and methods: Ten patients with chronic hemiparesis (chronicity > 6 months) following an ABI completed a 20-session programme using the balance reaching-task module of the
BioTrak system. All patients were assessed at baseline, at the end of treatment, and one month
later with the Berg Balance Scale (BBS), the Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment
(POMA), and the computerised posturography tool NedSVE/IBV. The posturography study included analysis of sensory indexes, limits of stability, and rhythmic weight shift. The usability study
was conducted using an ad hoc questionnaire.
Results: Repeated measures ANOVA showed a signicant improvement in BBS (P < .01), TBS
(P < .01), vestibular index (P < .05), and anterior-posterior weight shift (P < .05); a trend in the
same direction was also found for medial lateral weight shift (P = .059). The post-hoc analysis revealed signicant improvement between the initial and nal assessments for BBS, POMA
and anterior-posterior weight shift control; gains remained a month after completing the programme. The system showed a high degree of usability in terms of presence, immersion and
user-friendliness, and there was a signicant absence of adverse effects.
Conclusion: Our results conrm the utility of virtual reality systems for balance rehabilitation
in this population. Usability data suggest that BioTrak could be adapted for use in multiple
rehabilitation settings by a high number of patients.
2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
La gestin del equilibrio requiere del procesamiento simultneo y continuo de las aportaciones de mltiples sistemas,
incluyendo la informacin sensorial (visual, vestibular y
propioceptiva), la integracin cognitiva (atencin y funciones ejecutivas fundamentalmente), la funcin del cerebelo
y, obviamente, la retroalimentacin del sistema sensitivomotor1 . Este complejo mecanismo hace que la inestabilidad
postural sea un signo comn en pacientes que han sufrido un
da
no cerebral adquirido (DCA), ya que a esta patologa se
asocian con frecuencia disfunciones que afectan al sistema
nervioso central y perifrico, a los rganos perceptivos y/o
al sistema musculoesqueltico, entre otros2 . Adems de ser
un problema de alta prevalencia, las alteraciones del equilibrio y del control postural son una causa frecuente de cadas
y un factor limitante de autonoma e independencia en las
actividades de la vida diaria (AVD)3,4 , por lo que su recuperacin es uno de los objetivos prioritarios en la rehabilitacin
motora de los pacientes DCA.
Los conocimientos actuales sobre las capacidades plsticas de nuestro cerebro, en condiciones de salud y
enfermedad, han revolucionado en estos ltimos a
nos la
forma de afrontar la recuperacin de los dcits resultantes
tras un DCA. Hoy en da, existe un acuerdo unnime en aceptar que la recuperacin y no solo la recuperacin motora
tras una lesin cerebral se alcanza ms ecazmente a travs de una intervencin temprana, intensiva y orientada a
la tarea que se desea recuperar5 . Adems, sabemos que los
resultados son an ms beneciosos, en trminos de funcionalidad, si a este entrenamiento se le enriquece con
un feedback sensorial especco6 . Este enfoque tan simple
y a la vez tan revolucionario ha sido rpidamente asimilado por las nuevas tecnologas, especialmente por aquellos
270
o, como mucho, por el uso de programas de rehabilitacin
acoplados a sistemas posturogrcos2426 .
Desde el punto de vista teraputico, existe todava una
gran necesidad de sistemas de rehabilitacin virtual que
puedan instalarse fcilmente en el entorno clnico y que
cuenten con la suciente exibilidad y especicidad de contenidos para abarcar los diferentes estadios clnicos de las
patologas subyacentes al DCA. BioTrak es un sistema de RV
compuesto por 3 mdulos especcamente dise
nados para
la rehabilitacin motora, cognitiva y psicosocial de pacientes con lesiones neurolgicas diversas. En el mdulo de
rehabilitacin motora del equilibrio, BioTrak ofrece 2 enfoques teraputicos distintos, incluyendo alcances dinmicos
y transferencias de peso sobre una plataforma de presiones.
Concretamente, este estudio describe los datos de ecacia y
satisfaccin de los ejercicios de equilibrio en bipedestacin
mediante alcances en pacientes con DCA.
R. Llorns et al
Tabla 1
Sexo
Varones n (%)
Mujeres n (%)
8 (80%)
2 (20%)
Edad, a
nos (media DE)
41,6 15
Cronicidad, das (media DE)
240,5 76,3
Etiologa
Ictus, n (%)
TCE, n (%)
7 (70%)
3 (30%)
Hemiparesia
Derecho n (%)
Izquierda n (%)
6 (60%)
4 (40%)
Protocolo experimental
Dispositivo
El dispositivo est formado por un ordenador de sobremesa,
una pantalla panormica de 47 y un sistema de tracking o
seguimiento (ptico, electromagntico o mediante sensores
de profundidad, como el que utiliza el dispositivo KinectTM 21 )
que permite la interaccin del usuario con el entorno virtual.
El sistema seguimiento ptico, que fue el aqu empleado,
consta de 3 cmaras que detectan la posicin del usuario a
travs de unas marcas reectantes colocadas en partes especcas de su cuerpo (tobillos, mu
necas, hombros o cabeza
en funcin de la tarea a realizar) y la transeren al escenario
virtual. Adems, BioTrak cuenta con un mdulo de gestin de
pacientes que permite al terapeuta registrar nuevos usuarios, congurar sesiones de trabajo especcas para cada uno
Figura 1
Material y mtodos
Participantes
Un total de 120 pacientes con DCA, evaluados entre enero
y julio del 2011 en un servicio especializado en el tratamiento de esta patologa, fueron candidatos a participar en
este estudio segn los criterios expuestos a continuacin.
Todos los pacientes incluidos deban presentar una hemiparesia debido a un DCA, encontrarse estables clnicamente,
haber transcurrido un mnimo de 6 meses desde la lesin
inicial, presentar un adecuado nivel cognitivo (puntuacin
en el Mini Mental State Examination 24)27 , un grado de
espasticidad menor de 3 segn la Asworth Scale28 y ser capaces de realizar transferencias dinmicas en bipedestacin,
tal y como se especica en la Brunnel Balance Assessment
(BBA) (seccin 3, nivel 9)29 . Como criterios de exclusin,
se determin la presencia de: a) sndrome de negligencia
unilateral; b) ataxia y/u otros sntomas cerebelosos; c) problemas visuales severos que dicultasen la interaccin con
el sistema, y d) dcit de comprensin que interriese en
la correcta ejecucin de los ejercicios. Las caractersticas
sociodemogrcas y clnicas de la muestra se detallan en la
tabla 1.
Figura 2
bros.
271
Protocolo de valoracin
Figura 3
ejercicios puede graduarse a travs de una serie de parmetros, como son la distancia a la que aparecen los tems,
el tiempo que permanecen visibles, su tama
no, su localizacin espacial respecto al sujeto, as como el nmero de
tems simultneos que aparecen en el entorno. Para facilitar y agilizar la tarea diaria el terapeuta puede, en caso
necesario, hacer uso de una serie de niveles de dicultad
predenidos por el sistema y autogestionable.
Protocolo de intervencin
Todos los pacientes incluidos en el presente estudio recibieron entre 3 y 5 sesiones semanales de 1 h de duracin en las
que combinaban sioterapia convencional y entrenamiento
con BioTrak. El protocolo de tratamiento con BioTrak consisti en un total de 20 sesiones de 20 min de duracin. Cada
Figura 4
272
R. Llorns et al
Tabla 2 Evolucin (ANOVA de medidas repetidas con Bonferroni) de las variables clnicas y posturogrcas al inicio, n y al
mes de nalizar el entrenamiento con BioTrak
Vi
Berg Balance Scale
Tinetti POMA
Lmites de estabilidad (NED/Sve)
Control medio-lateral (NED/Sve)
Control antero-posterior (NED/Sve)
ndice vestibular (NED/Sve)
ndice somtico (NED/Sve)
ndice visual (NED/Sve)
46,2
23,2
79,3
84,9
81,1
50,2
96,0
97,8
Vf
4,7
3,8
10
14,2
10,8
44,4
3,5
2,2
50,4
26,4
81,2
90,80
87,50
79,9
97,6
97,7
Vf + 1 m
3,6
1,4
9,4
8,8
7,2
29,9
2,2
2,75
51,9
27,2
80,5
91,5
88,6
79,4
97,7
97,8
p
3,9
1,1
9,4
8,5
0,1
30,4
2
2,2
< 0,01a*,b*
< 0,01a*,b*
NS
0,059
< 0,05a*,b*
< 0;05a*,b*
NS
NS
NS: no signicativo; Vi: valoracin inicial; Vf: valoracin nal; Vf + 1 m: valoracin al mes de nalizar el tratamiento.
a : Vi < Vf; b : Vi < Vf+1 m. *p < 0,05. **p < 0,01.
Los datos corresponden a la media desviacin estndar.
Para comprobar las respuestas subjetivas de los pacientes a la experiencia virtual, todos los pacientes completaron
al nalizar el protocolo de tratamiento un cuestionario
de usabilidad compuesto por 8 preguntas, con un rango
de puntuacin de 1-5. Dicho cuestionario fue elaborado
ad hoc siguiendo el modelo del Short Feedback Questionnaire (SFQ)33 y adaptado a las caractersticas del sistema.
Las primeras 6 preguntas del cuestionario hacan referencia al grado de diversin, a la sensacin de sentirse parte
del entorno (presencia), a la percepcin del entorno como
real (inmersin), a la percepcin del xito (feedback) y
del control de la situacin, y a la comprensin global
del feedback generado por el sistema. La sptima pregunta exploraba el grado de confort durante la experiencia
virtual, as como los posibles efectos adversos (mareo, desorientacin, molestias oculares, etc.). La octava pregunta
analizaba la percepcin de dicultad durante la ejecucin
de la tarea as como con el manejo del hardware. Las puntuaciones de cada pregunta se ajustaron de manera que a
mayor puntuacin total mayor grado de usabilidad del sistema y menores efectos adversos.
analizando el efecto tiempo mostr una mejora signicativa de las puntuaciones para la BBS (p < 0,01) y la POMA
(p < 0,01). As mismo, en los parmetros extrados del anlisis posturogrco se observaron mejoras signicativas en
el ndice vestibular (p < 0,05), en el control antero-posterior
(p < 0,05) y una tendencia a la signicacin en el control
medio-lateral (p = 0,059). El anlisis post hoc revel mejoras signicativas entre la Vi y la Vf en la BBS, la POMA y en
control antero-posterior, que se mantuvieron al mes de completar el protocolo con BioTrak. No se observaron mejoras
estadsticamente signicativas en ninguna de las variables a
estudio al comparar las puntuaciones obtenidas entre la Vf
y la Vf + 1 m.
Clnicamente, 3 de los 4 pacientes que al inicio del tratamiento precisaban una ayuda tcnica (bastn cuadrpode)
para marcha segura por interiores consiguieron marcha sin
ayudas.
Usabilidad
De acuerdo con las puntuaciones obtenidas en el cuestionario de usabilidad, los pacientes describieron la experiencia
como agradable (3,7 0,9), sintieron un elevado nivel de
presencia durante la experiencia virtual (4,1 0,8) y percibieron el entorno como realista (3,7 1,1). As mismo,
los participantes mostraron una adecuada comprensin del
feedback aportado por el sistema (4,4 0,9) y un buen
control de la situacin (3,63 0,84). En general, describieron su ejecucin como exitosa (3,7 0,8), y no percibieron
grandes dicultades para llevar a cabo la tarea (3,5 1)
o en el uso del dispositivo (4 1). Ninguno de los participantes describi efectos adversos (molestias en los ojos,
mareos, nuseas, etc.) durante la realizacin de la tarea
virtual.
Resultados
Discusin
Anlisis longitudinal
De acuerdo con nuestros resultados, BioTrak es una herramienta ecaz y de adecuada usabilidad en la rehabilitacin
del equilibrio en pacientes con DCA. La utilidad clnica del
sistema est avalada por la mejora que los pacientes incluidos en el mdulo de rehabilitacin del equilibrio mediante
alcances mostraron en las escalas motoras a estudio. As
Anlisis estadstico
En la tabla 2 se muestran las medias desviaciones estndar de las escalas motoras (BBS y POMA) y de los parmetros
extrados de la posturografa dinmica correspondientes a
la Vi, la Vf y la Vf + 1 m. Una ANOVA de medidas repetidas
273
Financiacin
Este estudio fue nanciado por el Centro para el Desarrollo Tecnolgico Industrial (proyecto TEREHA, IDI-20110844)
y parcialmente nanciado por el Ministerio de Educacin y
Ciencia de Espa
na, proyecto Game Teen (TIN2010-20187),
proyectos Consolider-C (SEJ2006-14301/PSIC), CIBER de
274
Fisiopatologa de la Obesidad y Nutricin, una iniciativa del
ISCIII, el Programa de Excelencia PROMETEO (Generalitat
Valenciana, Consellera de Educacin, 2008-157).
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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