HISTORIA CLINICA

Hospital. Sala.

Fecha # de cama.. n de historia

clnica.
Persona que realizo la historia
clnica.

A. ANAMNESIS
1. Datos de filiacin:
Nombre y
apellidos

c.c Grupo sanguneo.. Fecha de

nacimiento.
Edad Raza.. Sexo.
Religin..
Lugar de residencia. Lugar de
procedencia.
Direccin
domiciliaria

Estado civil Nmero de hijos.

Instruccin.
Ocupacin actual Ocupacin
anterior..
Fecha de ingreso Emergencia..
Consulta
En caso de emergencia llamar
a
2. Motivo de
consulta

3. Evaluacin de la enfermedad actual:

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4. Emuntorios:
Diuresis.
Defecacin.
5. antecedentes patolgicos personales:
Patolgicos

Quirrgicos

Transfusionales
.
Traumticos
.
Alrgicos
.
6. Antecedentes Ginecobstetricos
Menarqua Menacmia..
Menopausia.
Inicio de vida sexual.. Gestas
Abortos
Nacidos vivos.. Mortinatos.. Partos normales...
Cesreas...

7. Antecedentes patolgicos familiares:

Padre
.
Madre
.
Hermanos

Otro
familiar
..

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8. Hbitos
Caf. Tabaquismo... Alcoholismo.
Estupefacientes

9. Encuesta social
Tipo de
alimentacin
..
Tipo de vivienda. Nmero de
habitantes.
N de habitaciones...... Servicios bsicos Animales
domsticos..

B. EXAMEN FISICO:
1. Inspeccin general:
Actitud
..
Fascia
.
Biotipo Talla.
Peso..
Estado
psicointelectual
.
Estado
nutricional
.
Piel y
faneras..
.

Movimientos
anormales
.
Marcha
.
2. Signos vitales
Presin arterial
Temperatura..
Frecuencia cardiaca. Frecuencia
respiratoria..
3

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3. Inspeccin regional:
Cabeza
.
Cabello

Frente
..
Cejas
.
Ojos

Prpados

Orejas
.
Pmulos
.
Nariz
.
Labios
.
Lengua
.
Dientes
..
Cuello
..
Trax

Abdomen
.
Genitales
..
Extremidades

C. EXAMEN FISICO DEL APARATO AFECTADO

Palpacin
.

Percusin
.

Auscultacin
..

HISTORIA CLINICA

.
Exmenes
complementarios
.
D. EXAMENES A REALIZAR

...

.
E. DIAGNOSTICO SINDROMICO

..

..

..

..
FIRMA
.