L ibertad

FORMULARIO SOLICITUD

y O rd e n

Certificado de Carencia de Informes por Trfico de Estupefacientes (CCITE)

(SOLICITUD POR PRIMERA VEZ)

Cdigo: F - IV - 02 -01

Ministerio de Justicia y del Derecho Viceministerio de Poltica Criminal y Justicia Restaurativa

Subdireccin de Control y Fiscalizacin de Sustancias Qumicas y Estupefacientes

Versin: 1
Vigencia: 08-07-2013

Espacio para uso exclusivo de la Entidad:

L ibertad

L ibertad

y O rd e n

y O rd e n

1. INFORMACIN GENERAL
Solicitante:
Identificacin:

NIT:

C.C

Direccin de correspondencia:
Departamento:

Ciudad:
Correo electrnico:

OBLIGATORIO

Telfonos:

Representante Legal:
Identificacin:

NIT:

C.C

Correo electrnico:
Consignacin Bancaria

OBLIGATORIO

N
ANEXAR COPIA DE LA CONSIGNACIN

Telfonos:
Consultar tarifas en el documento de control
de sustancias qumicas, pgina 6.

2. CARACTERSTICAS DE LA SOLICITUD
Direccin (es) y ubicacin (es) exactas
del (los) lugar (es) en donde se van a
manejar la sustancia (s):
Departamento:

Ciudad:
Telfono fijo:

Ciudad:
Telfono fijo:

Ciudad:
Telfono fijo:

Ciudad:
Telfono fijo:

Ciudad:
Telfono fijo:

Ciudad:
Telfono fijo:

Ciudad:
Telfono fijo:

Ciudad:
Telfono fijo:

Ciudad:
Telfono fijo:

Ciudad:
Telfono fijo:

Celular:

Departamento:
Celular:

Departamento:
Celular:

Departamento:
Celular:

Departamento:
Celular:

Departamento:
Celular:

Departamento:
Celular:

Departamento:
Celular:

Departamento:
Celular:

Departamento:
Celular:

CALIDAD
SUSTANCIAS CONTROL
NACIONAL
1.

ACETATO DE BUTILO

2.

ACETATO DE ETILO

3.

ACETATO DE ISOPROPILO

4.

ACETONA

5.

CIDO CLORHDRICO

6.

CIDO SULFRICO

7.

ALCOHOL ISOPROPLICO

8.

AMONACO

9.

ANHDRIDO ACTICO

10.

BUTANOL

11.

CARBONATO DE SODIO

12.

CLOROFORMO

13.

DIACETONA ALCOHOL

14.

DISOLVENTE 1A,

15.

DISOLVENTE NO. 2

16.

DIXIDO DE MANGANESO

17.

TER ETLICO

18.

HEXANO

19.

MANGANATO DE POTASIO

20.

METANOL

21.

METIL ETIL CETONA (MEK)

Comprador (A)

Comprador (A)

Comprador (A)

Importador
(B)

Distribuidor
(C)

Consumidor
(D)

Productor
(E)

Almacenador
(F)

CANTIDAD
(Kilogramos, litros o galones)

22. METIL ISOBUTIL CETONA (MIBK)

23. PERMANGANATO DE POTASIO
24. THINNER
25. TOLUENO

SUSTANCIAS CONTROL
ESPECIAL
1.

ACPM

2.

ACETATO DE ISOBUTILO

3.

ACETATO DE N-PROPILO

4.

BICARBONATO DE SODIO

5.

CAL

6.

CARBN ACTIVADO

7.

CEMENTO

8.

CLORURO DE CALCIO

9.

GASOLINA

10.

HIDRXIDO DE POTASIO

11.

HIDRXIDO DE SODIO

12.

ISOBUTANOL

13.

METABISULFITO DE SODIO

14.

QUEROSENO

15.

UREA

CALIDAD
Comprador (A)

Comprador (A)

Distribuidor (C)

Consumidor (D)

Almacenador
(F)

CANTIDAD
(Kilogramos, litros o galones)

FINALIDAD Y JUSTIFICACIN DE LA UTILIZACIN:

(Justifique detalladamente el uso y la finalidad que se le dar a la (s) sustancia (s) a certificar)

3. DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIN
PERSONA NATURAL
Sin Establecimiento
de Comercio

PERSONA JURDICA

EstablecimienSociedades
*Sociedad
to de comercio limitadas, colecti- Annima
vas, en comandita
(actividades
simple o empresas
no mercantiles.)
unipersonales,

DOCUMENTOS

Sucursales
de
Sociedad

Sociedades
Extranjeras

Fotocopia del documento de identidad del solicitante.

Certificado de registro mercantil expedido por la Cmara

de Comercio.
Fotocopia del documento de identidad de (los) propietario(s).
Certificado de existencia y representacin legal.
Fotocopia del documento de identidad del (los) socio(s).
Fotocopia del documento de identidad del (los) representante(s)
legal(es) principal(es) y suplente(es).
Certificado de existencia y representacin legal del socio, persona
jurdica, acompaada de copia del documento de identidad de sus
representantes legales, principales y suplentes.
Fotocopia del documento de identidad de los miembros
de la junta directiva, principales y suplentes.
Certificacin de composicin accionaria expedida por revisor
fiscal o por contador pblico, discriminada por porcentajes de
participacin de cada accionista.
Fotocopia del documento de identificacin de los socios que
posean un porcentaje igual o superior al 20% del capital social.
Documento mediante el cual se acredite la existencia y representacin legal de la sociedad en el pas respectivo.

* Aplican los mismos valores para Sociedades en comandita por acciones y sociedades por acciones simplificadas.

ESTACIONES DE SERVICIO Y EMBARCACIONES FLUVIALES

Autorizacin de funcionamiento

En el caso de Estaciones de Servicio,

adicionalmente se debe anexar
la siguiente documentacin

Embarcaciones Fluviales que no sean

Estaciones de Servicio

RECOMENDACIONES
Certificacin de conformidad
Certificacin de ingresos
(slo en caso de adquisin
de la estacin de servicio
Patente de Navegacin

Los documentos de identificacin debern

estar vigentes a la fecha de la solicitud.
Las certificaciones de existencia y represen
tacin legal debern haber sido emitidas
con una anterioridad menor a tres (3) meses
a su presentacin al Ministerio.

4. DOCUMENTOS TCNICOS

ESPECIFICACIN DE LAS CALIDADES

DOCUMENTOS

Comprador (A)

Comprador (A)

Comprador (A)

Importador (B)*

Distribuidor (C)

Consumidor (D)

Productor (E)*

Planeacin de ventas
Registro Fotogrfico de las Instalaciones
Informe que justifique la importacin de sustancias controladas,
indicando los datos relevantes de los proveedores en el exterior
Balance de Materia
Planeacin de almacenamiento
Volumen de produccin mensual

*: las actividades corresondientes a importador (B) y productor (E) no estan sometidas a control especial.
Artculos 1 y 2 Resolucin 009 de 2009.

CASOS ESPECFICOS
Para personas que requieren
Amonaco como refrigerante:

Personas dedicadas a la recuperacin

de solventes o reciclaje de sustancias
controladas:

Especificaciones tcnicas del sistema

de refrigeracin.
Capacidad de carga del sistema de
refrigeracin.
Cantidad de amonaco mensual para
atender fugas o mantenimiento.

Tipo de la(s) sustancia(s) qumica(s)controlada(s) presente(s) en la mezcla a recuperar.

Porcentaje de la(s) sustancia(s) en la mezcla a
recuperar.
Cantidad recuperada en el proceso, duracin
del proceso y nmero de procesos por mes.

Para consumo de gasolina,

acpm y queroseno:

Para consumo
de cal y urea

Para consumo
de cemento

Descripcin de equipos y consumo

mensual de combustible expresado en
litros o galones

Tipo de cultivo, rea, cantidad

requerida por ciclo de fertilizacin y ciclos al ao

Descripcin de la obra, cantidad de cemento requerida y

duracin de la obra

FIRMA
C.C

Almacenador (F)

ANEXO COPIA DE CONSIGNACIN

Copia de la consignacin a la cuenta del Ministerio de Justicia y del Derecho.

Cuenta Corriente No. 265-05660-6
del Banco de Occidente, a nombre del
Ministerio de Justicia y del Derecho DTN
Certifi cados de Carencia.

Nombre Empresa o Persona Natural:

NIT:
Nombre Representante Legal:
C.C. Representante Legal:
Direccin Empresa:

Ciudad:
Telfono:
Clase de Trmite:

C.C.:

C.C.: