N de Registro

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA

Ley N 27806 y D.S. N 072-2003-PCM
1. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN
2. DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI / CE / OTRO

DOMICILIO

Av./Calle/Jr./Ps

N Dpto./Int.

Distrito

Urbanizacin

Provincia

Departamento

Correo electrnico

Telfonos

3. INFORMACIN SOLICITADA

4. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE INFORMACIN (Referencial)

5. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (Marcar con un aspa X)

Copia simple
Copia fedateada

CD
Correo electrnico

Otro

..
..

Nota: A partir de las 24 (veinticuatro) horas de presentada la solicitud, el solicitante deber acercarse a la ventanilla de la Subgerencia de
Administracin Documentaria y Archivo y cancelar el monto del costo de reproduccin de la informacin requerida, con el fin de que se
proceda a su reproduccin.
FIRMA DEL ADMINISTRADO

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

(Registrado por la Municipalidad)

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DENEGATORIA DE ACCESO A LA INFORMACIN:

Excepciones al ejercicio del derecho de acceso a la informacin pblica que sustentan la denegatoria:

Sustento marcado
con un aspa (X)

a) Consejos, recomendaciones u opiniones previos a la toma de una decisin de gobierno, salvo que sea pblica.
b) Secreto bancario, tributario, comercial, industrial, tecnolgico y burstil.
c) Investigaciones en trmite referidas al ejercicio de la potestad sancionadora de la entidad.
d) La informacin obtenida de asesores jurdicos y abogados de la entidad, cuya publicidad pudiera revelar la
estrategia de defensa en un proceso administrativo o judicial.
e) Datos personales cuya publicidad constituye una invasin a la intimidad personal y familiar.

(X)
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--------------------------------------------FIRMA DEL SUBGERENTE SGADA

----------------------------------------------------------------------FECHA Y FIRMA DE RECEPCIN DEL ADMINISTRADO