CASO CLINICO TRIAGE POR DERRUMBAMIENTO

Presentacin:
Formas parte del personal de urgencias de un hospital de primer nivel y te llegan 5 pacientes a la vez,
todos ellos provienen del mismo accidente, un derrumbamiento. El resto de los heridos fueron trasladados
a otros hospitales. Los que te llegan vienen en ambulancias convencionales y no recibieron ningn tipo
de atencin en el lugar ni durante el traslado. A continuacin te describimos a los pacientes.
Paciente 1. Elisa. Mujer de 29 aos, embarazada de 6 meses y medio que se queja de dolor abdominal
presentando sangrado evidente vaginal, no excesivo. Sus constantes son TA 130/70, FC 100 y FR 20,
GCS 15.
Paciente 2. Jorge. Varn de 36 aos que fue rescatado de una estructura que le aprisionaba los MMII y
la pelvis. Se queja de dolor en ambas EEII en las que se aprecia deformidad evidente, incluso en una de
ellas se ve fragmento seo y no tiene pulso distal. Sus constantes son TA 90/50, FC 130 y FR 35. No se
aporta GCS.
Paciente 3. Juan Luis. Varn de 27 aos con TCE y scalp con hemorragia abundante. GCS de 8,
mltiples heridas en trax y abdomen y fractura cerrada de MSD. Sus constantes son TA 140/80, FC 120
y FR 40.
Paciente 4. Miguel. Varn de 70 aos con herida penetrante en hemitrax izquierdo,
aprecindose salida de sangre y burbujas. Sus constantes son TA 110/60, FC 120 y FR 40.
Paciente 5. Alicia. Mujer de 39 aos con erosiones y contusiones mltiples en trax y abdomen,
quejndose de dolor abdominal y refiriendo sensibilidad difusa a la palpacin abdominal. Sus constantes
son TA 120/70, FC 115 y FR 32.
Preguntas:
1. Identifica las lesiones de cada paciente.
2. Realiza el triage de los pacientes
3. Ordena a los pacientes segn la prioridad con la que los atenderas y explica por qu.
4. Qu intervencin realizas y a qu nivel de hospital los envas de acuerdo con sus lesiones
5. Realiza la historia clnica de cada uno de ellos
SOLUCINES
1. IDENTIFICA LAS LESIONES DE CADA PACIENTE.
PACIENTE # 1 ELISA: Hemodinmica y respiratoriamente estable, que presenta sangrado vaginal que
nos hace sospechar de un desprendimiento prematuro de placenta que no compromete
su estado hemodinmico. Un posible Dx diferencial seria amenaza de parto pretermino.
PACIENTE # 2 JORGE: Presenta un cuadro de taquipnea y taquicardia con hipotensin pero sin
afectacin del nivel de conciencia, porque se queja y localiza las lesiones. Pero suponemos la presencia
de shock hipovolemico. Presenta fracturas no determinadas en MMII, en uno de ellos es abierta y con
afectacin vascular evidente.
PACIENTE # 3 JUAN LUIS: Paciente inconsciente con TCE y scalp con hemorragia abundante que
todava no afecta hemodinmicamente ya que conserva TA con taquicardia no severa. Contusiones
torcicas y abdominales y fractura de MSD.
PACIENTE # 4 MIGUEL: Paciente con hemoneumotrax abierto, taquicardia y taquipnea.

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos81/caso-clinico-derrumbamiento/caso-clinicoderrumbamiento.shtml#ixzz2mML5OBom

PACIENTE # 5 ALICIA: Paciente con posible trauma de abdomen, y shock hipovolemico compensado
acompaado de taquipnea importante y taquicardia, sin hipotensin.
2. REALIZA EL TRIAGE DE LOS PACIENTES
ROJO: JUAN LUIS Y MIGUEL. Estos requieren la atencin inmediata para solucionar la permeabilidad de
la va area y su funcin respiratoria respectivamente.

AMARILLO: JORGE, ALICIA. Estos pacientes requieren atencin pero pueden esperar un poco, y a
menos que Alicia empeorara su estado hemodinmico y general confirmando que padece un shock
hipovolemico. Jorge necesita alineacin de los miembros fracturados para salvar el compromiso vascular
que est presentando.
VERDE: ELISA. No requiere atencin inmediata mientras siga teniendo un sangrado vaginal no excesivo.
3. ORDENA A LOS PACIENTES SEGN LA PRIORIDAD CON LA QUE LOS ATENDERAS Y EXPLICA
POR QU.
1ro JUAN LUIS: Porque necesita atencin sobre la (A) ya que su GCS no le permite mantener la va
area permeable.
2do MIGUEL: Porque padece una lesin que supone riesgo vital inmediato sobre la (B) el
estado respiratorio.
3ro JORGE: Porque sus constantes nos hacen sospechar la presencia de shock hipovolmico (C) y
porque necesita salvar el compromiso vascular de las extremidades.
4to ALICIA: Porque suponemos puede padecer de una hemorragia intraabdominal (C) pero sus
constantes se mantienen mejor que las de Jorge.
5to ELISA: Porque es la paciente que se encuentra ms estable y con ella poco podemos hacer aparte
de administrarle lquidos para evitar una hipovolemia (C) Ella requiere atencin de un gineclogo para que
se le realice un estudio para determinar algn dao sobre el feto.
4. QU INTERVENCIN REALIZAS Y A QU NIVEL DE HOSPITAL LOS ENVAS DE ACUERDO CON
SUS LESIONES
JUAN LUIS:
(A) Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos
extraos, para mantener permeabilizacin de la va area, colocamos cnula de Guedel la cual se mide
desde la comisura labial hasta el lbulo de la oreja.
(B). Le colocamos una mscara de no reinhalacin a 15 litros lpm que nos aporta de 90 a 100 %
de oxigeno.
(C) Canalizamos dos venas con catter # 14 y 16 para suministrar lquidos de mantenimiento solucin
salina al 0.9% dosis inicial de 500cc con el fin de mantener una presin sistlica superior a 90 mmHg, y
as garantizar la perfusin cerebral. Alineamos extremidades y ferulizamos la fractura de miembro superior
derecho Realizamos un vendaje compresivo sobre las heridas.
(D) Escala de Glasgow igual a 8 puntos
Adicionalmente realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre.
Si la cnula de Guedel no fue suficiente para la permeabilidad de la va area procedemos a intubar el
paciente para tener una va area definitiva, el paciente estando intubado le mantendremos ventilacin
asistida con mscara de no reinhalacin, continuamos con el monitoreo para mirar el estado
de evolucin del paciente.
Este paciente debe ser trasladado a un hospital de tercer nivel para ser asistido en una unidad de
cuidados intensivos con quirfano y neurocijanos para que se le realice una TC y una intervencin
neuroquirurgica.
MIGUEL:
A. Va area y control de columna cervical.
Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos
extraos, para mantener permeabilizacin de la va area.
B. Respiracin.
Oxigenacin con mscara de no reinhalacin a 15 lpm, oclusin de heridas torcicas abiertas con vendaje
de tres lados. Esta maniobra impide que entre el aire a la cavidad torcica durante la inspiracin y al
mismo tiempo deja salir el aire por el lado del vendaje que no est asegurado durante la espiracin
realizando un efecto de vlvula.
C. Circulacin y control de hemorragias.
Evaluacin de los pulsos perifricos, instalacin de dos vas venosas perifricas proximales de grueso
calibre # 16 Y 18 para reposicin de lquidos para mejorar su volumen sanguneo con solucin salina de
500 CC al 0.9 % a una velocidad de dosis respuesta y monitorizacin cardiaca.
D. Dficit neurolgicos.
Valoramos el estado general de conciencia con el examen de la escala de Glasgow.
Adicionalmente realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre. Y adems
si tenemos traslado demorado este deber ser entubado para garantizar una va area definitiva
Este paciente lo trasladaremos a un hospital de tercer nivel donde se le
realicen procedimientos avanzados e invasivos como una posible toracotoma.

JORGE:
A. Va area y control de columna cervical.
Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos
extraos, para mantener permeabilizacin de la va area.
B. Respiracin.
Oxigenacin con mscara de no reinhalacin a 15 lpm.
C. Circulacin y control de hemorragias.
Cogeremos dos vas venosas perifricas proximales de grueso calibre # 16 Y 18 para reposicin de
lquidos logrando estabilizar y mantener su presin arterial entre 80 y 90 mmHg con solucin salina de
500 CC al 0.9 % a chorro y monitorizacin de sus constantes vitales. Adicional a esto cubrimos los
extremos seos expuestos con un vendaje estril, alineamos e inmovilizamos los miembros fracturados
para salvar el compromiso vascular ya que esto controlara la hemorragia interna y previene mas lesiones
de partes blandas y adems ayudara a reducir el dolor.
D. Dficit neurolgicos.
Valoramos el estado general de conciencia con el examen de la escala de Glasgow. Adicionalmente
realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre.
Este paciente lo trasladaremos a un hospital de tercer nivel donde se le realice un TC, radiografas y
dems exmenes diagnsticos para evidenciar su cuadro clnico.
ALICIA:
A. Va area y control de columna cervical.
Colocamos collarn cervical y permeabilizamos va area, debido a que el paciente est consciente
asumimos que la va area est despejada por ende no realizamos maniobras invasivas con dispositivos
de control de la misma.
B. Respiracin.
Para garantizar una mejor difusin colocamos un mascara de no reinhalacin a 12 lpm
C. Circulacin y control de hemorragias.
Cogeremos dos vas venosas perifricas proximales de grueso calibre # 16 Y 18 para reposicin de
lquidos con solucin salina de 500 CC al 0.9 % con dosis repuesta evitando lavado de coagulacin
logrando mantener la perfusin de los rganos vitales sin normalizar la presin por completo porque esto
puede reiniciar la hemorragia en el abdomen.
D. Dficit neurolgicos.
Valoramos el estado general de conciencia con el examen de la escala de Glasgow y con esto verificamos
que el tratamiento que se le ha estado suministrando haya tenido efectos positivos y el paciente este
compensado. Adicionalmente realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en
sangre.
Este paciente lo trasladaremos a un hospital de tercer nivel donde se le realice una ciruga para controlar
la posible hemorragia interna y reparacin de las lesiones.
ELISA:
A. Va area y control de columna cervical.
Va area despejada sin aparente dao cervical por ende no realizamos ninguna maniobra.
B. Respiracin.
Le colocamos unas gafitas nasales a 3 litros por minuto
C. Circulacin y control de hemorragias.
Le decimos a la paciente que se tranquilice y trate de respirar de forma adecuada Le canalizamos una
vena y le administramos solucin salina de 500 CC a 30 ml por hora.
D. Dficit neurolgicos.
Examen de escala de Glasgow = 15 con un estado neurolgico normal.
Esta paciente ser trasladada a un hospital de segundo nivel para una revisin de un ginecobstetra y para
que se le realice una ecografa y as determinar la causa de su sangrado
5. REALIZA LA HISTORIA CLNICA DE CADA UNO DE ELLOS
HISTORIA CLINICA # 1
IDENTIFICACION
Nombre: Elisa
Sexo: Femenino
Edad: 29 aos
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal con sangrado vaginal
HALLAZGOS

Usuaria de 29 aos de edad, con seis meses y medio de embarazo que es trada al servicio de urgencias
en una ambulancia convencional, proviene de un accidente, tipo derrumbamiento. La paciente no recibi
ningn tipo de tratamiento en el lugar de la escena ni durante el traslado. Ella refiere dolor abdominal y
presenta sangrado vaginal evidente, no excesivo.
SIGNOS VITALES
TA: 130/70 FR 40
FC 100 GCS 15
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Amenaza de parto pretermino
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
SIGNOS Y SNTOMAS
Dolor abdominal y sangrado vaginal no excesivo
IMPRESION DIAGNOSTICA
Desprendimiento prematuro de placenta.
TRATAMIENTO
Colocamos unas gafitas nasales con oxigeno a 3 litros por minuto, Le decimos a la paciente que se
tranquilice y trate de respirar de forma adecuada, le canalizamos una vena y le administramos solucin
salina de 500 CC a 30 ml por hora, y dejamos la paciente en observacin.
RESUMEN
Paciente embarazada con seis meses y medio de embarazo la cual es trada en una ambulancia
convencional a un hospital de primer nivel al servicio de urgencias que proviene de un accidente tipo
derrumbamiento a la cual no se le ha realizado ninguna atencin en el lugar de la escena ni durante el
traslado. Al llegar al hospital la clasificamos en el sistema de triage como paciente verde (Cuidados
menores). Seguidamente se le realizo el ABC encontrando constantes vitales normales con un sangrado
vaginal mnimo. Que no comprometen su funcin hemodinmica. Suministramos oxigeno con gafas
nasales a 3 litros por minuto y se le canalizo una va intravenosa administrando 500 cc solucin salina al
0.9 %.y a 30 ml por hora, la paciente es trasladada a un hospital de segundo nivel.
HISTORIA CLINICA # 2
IDENTIFICACIN:
Nombre: Jorge
Edad: 36 aos
Sexo: masculino
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en extremidades inferiores
HALLAZGOS
Varn de 36 aos de edad que fue rescatado de una estructura que le aprisionaba los miembros inferiores
y la pelvis, es trado al servicio de urgencias en una ambulancia convencional, no se le realizo ninguna
atencin en el lugar ni durante el traslado. El paciente se queja de dolor en ambas EEII y presenta
deformidad evidente con exposicin sea en una de ellas sin pulso distal. De acuerdo a la formula de
volumen minuto el paciente se encuentra hipo ventilado. (5250 VM). Y no se aporta Glasgow.
SIGNOS VITALES
TA 90/50
FC 130
FV: 35
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Shock hipovolemico hemorrgico de tercer grado descompensado
Trauma cerrado de abdomen
Fractura de miembro inferior
Hemorragia interna plvica
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Shock hipovolemico descompensado
TRATAMIENTO
Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos
extraos, para mantener permeabilizacin de la va area, colocamos mscara de no reinhalacin con
oxigeno a 15 lpm, Cogemos dos vas venosas perifricas proximales de grueso calibre # 16 Y 18 para
reposicin de lquidos logrando estabilizar y mantener su presin arterial entre 80 y 90 mmHg con
solucin salina de 500 CC al 0.9 % a chorro y monitorizacin de sus constantes vitales. Adicional a esto

cubrimos los extremos seos expuestos con un vendaje estril, alineamos e inmovilizamos los miembros
fracturados para salvar el compromiso vascular ya que esto controlara la hemorragia interna y previene
mas lesiones de partes blandas y adems ayudara a reducir el dolor. Valoramos el estado general de
conciencia con el examen de la escala de Glasgow. Adicionalmente realizamos una glucometria para
determinar los niveles de glucosa en sangre. Este paciente lo trasladaremos a un hospital de tercer nivel
donde se le realice un TC, radiografas y dems exmenes diagnsticos para evidenciar su cuadro clnico.
RESUMEN
Paciente de 36 aos que es trado en una ambulancia convencional a un hospital de primer nivel al
servicio de urgencias que proviene de un accidente de tipo derrumbamiento al cual no se le ha realizado
ninguna atencin en el lugar de la escena ni durante el traslado. Al llegar al hospital la clasificamos en el
sistema de triage como paciente amarillo (retrasado). Seguidamente se le realizo el ABC encontrando
constantes vitales que comprometen su fu funcin hemodinmica. Suministramos oxigeno con mscara
de no reinhalacin a 15 litros por minuto y se le canalizo dos vas intravenosas administrando 500 cc
solucin salina al 0.9 %a chorro. El paciente es trasladado a un hospital de tercer nivel.
HISTORIA CLINICA # 3
IDENTIFICACIN
Nombre: Juan Luis
Edad: 27 aos
Sexo: masculino
MOTIVO DE CONSULTA
TCE y Escalp
HALLAZGOS
Usuario de 27 aos de edad con TCE y Escalp con hemorragia abundante que es trado al servicio de
urgencias del hospital de primer nivel, procedente de un accidente tipo derrumbe no ha recibido ningn
tratamiento en el lugar de la escena ni durante el traslado. Presenta mltiple heridas en trax y abdomen
y una fractura cerrada en MSD. De acuerdo a la formula de volumen minuto el paciente se encuentra hipo
ventilado (4litros por minuto)
SIGNOS VITALES
TA 140/80
FC 120
FV 40
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Trauma cerrado de abdomen
Trauma crneo enceflico
Scalp
Shock hipovolemico compensado
Fractura cerrada de miembro superior derecho
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Shock hipovolemico compensado
TRATAMIENTO
Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos
extraos, colocamos cnula de Guedel la cual se mide desde la comisura labial hasta el lbulo de la oreja.
Le colocamos una mscara de no reinhalacin a 15 litros lpm que nos aporta de 90 a 100 % de oxigeno.
Canalizamos dos venas con catter # 14 y 16 para suministrar lquidos de mantenimiento solucin salina
al 0.9% dosis inicial de 500cc con el fin de mantener una presin sistlica superior a 90 mmHg, y as
garantizar la perfusin cerebral. Alineamos extremidades y ferulizamos la fractura de miembro superior
derecho Realizamos un vendaje compresivo sobre las heridas. Adicionalmente realizamos una
glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre. Si la cnula de Guedel no es suficiente
para la permeabilidad de la va area procedemos a intubar el paciente para tener una va area
definitiva, el paciente estando intubado le mantendremos ventilacin asistida con mscara de no
reinhalacin, continuamos con el monitoreo para mirar el estado de evolucin del paciente. Este paciente
debe ser trasladado a un hospital de tercer nivel para ser asistido en una unidad de cuidados intensivos
con quirfano y neurocijanos para que se le realice una TC y una intervencin neuroquirurgica.
RESUMEN
Paciente de 27 aos de edad el cual es trado en una ambulancia convencional a un hospital de primer
nivel al servicio de urgencias que proviene de un accidente de tipo derrumbamiento al cual no se le ha
realizado ninguna atencin en el lugar de la escena ni durante el traslado. Al llegar al hospital la
clasificamos en el sistema de triage como paciente Rojo (inmediato). Con signos de trauma crneo

enceflico, con una escala de GCS = 8 y presencia de scalp. Seguidamente se le realizo el ABCD
encontrando constantes vitales en estado de compensacin. Ponemos collarn cervical y cnula de
Guedel, para permeabilizar la va area, Suministramos oxigeno con mscara de no reinhalacin a 15
litros por minuto y se le canalizo dos vas intravenosas administrando 500cc solucin salina al 0.9 %. Con
dosis respuesta se traslado a un hospital de tercer nivel, que tenga neurocirujano para confirmar el
diagnostico.
HISTORIA CLINICA # 4
IDENTIFICACIN
Nombre: Miguel
Edad: 70 aos
Sexo: masculino
MOTIVO DE CONSULTA
Herida penetrante en hemitorax izquierdo.
HALLAZGOS
Usuario de 70 aos de edad con herida penetrante en hemitorax izquierdo observando salida de sangre y
burbujas hemorragia abundante, es trado al servicio de urgencias del hospital de primer nivel, procedente
de un accidente tipo derrumbe, no ha recibido ningn tratamiento en el lugar de la escena ni durante el
traslado. De acuerdo a la formula de volumen minuto el paciente se encuentra hipo ventilado (5.7 litros
por minuto)
Signos vitales
TA: 120/70
FC: 115
FV: 32
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Neumotrax
Hemoneumotrax
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Hemoneumotrax
TRATAMIENTO
Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos
extraos, para mantener permeabilizacin de la va area. Colocamos oxigeno con mscara de no
reinhalacin a 15 lpm, realizamos oclusin de heridas torcicas abiertas con vendaje de tres lados. Esta
maniobra impide que entre el aire a la cavidad torcica durante la inspiracin y al mismo tiempo deja salir
el aire por el lado del vendaje que no est asegurado durante la espiracin realizando un efecto de
vlvula. Evaluamos los pulsos perifricos, realizamos la instalacin de dos vas venosas perifricas
proximales de grueso calibre # 16 Y 18 para reposicin de lquidos para mejorar su volumen sanguneo
con solucin salina de 500 CC al 0.9 % a una velocidad de dosis respuesta y monitorizacin cardiaca.
Valoramos el estado general de conciencia con el examen de la escala de Glasgow. Adicionalmente
realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre. Y si tenemos traslado
demorado lo entubaremos para garantizar una va area definitiva. Este paciente lo trasladaremos a un
hospital de tercer nivel donde se le realicen procedimientos avanzados e invasivos como una posible
toracotoma.
RESUMEN
Paciente de 70 aos de edad el cual es trado en una ambulancia convencional a un hospital de primer
nivel al servicio de urgencias que proviene de un accidente de tipo derrumbamiento al cual no se le ha
realizado ninguna atencin en el lugar de la escena ni durante el traslado. Al llegar al hospital la
clasificamos en el sistema de triage como paciente Rojo (inmediato). Con herida penetrante de hemitorax
izquierdo. Seguidamente se le realizo el ABCD encontrando constantes vitales en estado de
compensacin. Ponemos collarn cervical, Suministramos oxigeno con mscara de no reinhalacin a 15
litros por minuto y se le canalizo dos vas intravenosas administrando 500cc solucin salina al 0.9 %. Con
dosis respuesta l es paciente se traslado a un hospital de tercer nivel.
HISTORIA CLINICA # 5
IDENTIFICACIN
Nombre: Alicia
Edad: 39 aos
Sexo femenino
MOTIVO CONSULTA
Dolor abdominal

HALLAZGOS DE ESCENA
Usuaria de 39 aos de edad, con erosiones y contusiones mltiples en trax y abdomen que es trada al
servicio de urgencias en una ambulancia convencional, proviene de un accidente tipo derrumbamiento. La
paciente no ha recibido ningn tipo de tratamiento en el lugar de la escena ni durante el traslado.
Refiriendo sensibilidad difusa a la palpacin. Segn la frmula de volumen minuto encontramos que la
paciente esta hipo ventilada con un VM= 5760
SIGNOS VITALES
TA 120/70
FC 115
FR 32
GCS No realizado
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Trauma heptico
Trauma abdomen
Shock hemorrgico clase II compensado
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Posible trauma abdominal con shock compensado
TRATAMIENTO
Colocamos collarn cervical y permeabilizamos va area, Para garantizar una mejor difusin colocamos
un mascara de no reinhalacin a 12 lpm, cogimos dos vas venosas perifricas proximales de grueso
calibre # 16 Y 18 para reposicin de lquidos con solucin salina de 500 CC al 0.9 % con dosis respuesta,
Valoramos el estado general de conciencia con el examen de la escala de Glasgow. Adicionalmente
realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre. Este paciente es
trasladado a un hospital de tercer nivel donde se le realice una ciruga para controlar la posible
hemorragia interna y reparacin de las lesiones.
RESUMEN
Paciente de 39 aos de edad la cual es trada en una ambulancia convencional a un hospital de primer
nivel al servicio de urgencias que proviene de un accidente de tipo derrumbamiento a la cual no se le ha
realizado ninguna atencin en el lugar de la escena ni durante el traslado. Al llegar al hospital la
clasificamos en el sistema de triage como paciente amarillo (retrasado). Seguidamente se le realizo el
ABC encontrando constantes vitales en estado de compensacin. Ponemos collarn cervical
Suministramos oxigeno con mscara de no reinhalacin a 15 litros por minuto y se le canalizo dos vas
intravenosas administrando 500cc solucin salina al 0.9 %.con dosis respuesta paciente es trasladada a
un hospital de tercer nivel.

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos81/caso-clinico-derrumbamiento/caso-clinicoderrumbamiento2.shtml#ixzz2mMLZ3h2X