\WWW.ODONTOLOGIAUAPLIMA.BLOGSPOT.COM Ceccotti - Sforza Carzoglio + Luberti * Flichman El Diagnostico en Clinica EstomatologicaEl Diagnostico en Clinica Estomatologica Directores Eduardo L. Ceccotti en Odo Profe Uni Jefe dela Seccig™ Ds Docente Aun 7 ne Profesor Talar de dor-Asociacién Estomatdlogo ¢ es oJ, Muniz Docente Autc | 1] Médico Anator de Salud, Juan Carlos Flichman Doctor en Bioguimiee a ETS. Division Dermatolog Universidad de Buenos Aires Miembro de la Sociedad Argentina de Medicina Biomolecular Hospital de Clinicas BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO e-mail: info medicapanamericana.com ‘www medicapanamericana comLorene han hecho tos os esera prs lai alos poseeores del coyright del mater fuente wlizao. inadvertent baie fio slguna, cn pss hark los rel ace en i pinera oportunidad qe ees reset par Gracias po comprare erga Est br es producto de exferz de profesonales como use ode sus profesors usted ‘Tenga en ont gue ftocoplrl es una fala de respeto hacia lls yun robe de sus derechos Intlctales. [EDITORIAL MEDICA, Panamericana > Viste mes piina web "ney. medicapanamercana cm ARGENTINA ‘Marcelo. de Alvear 2145 (CHIZ2AAG) Buenos Aires, Argctina “eb SHI) 4821-3520 2066 1 Fax (4-11) 4821-1214 ‘ema nfo@medicqaraneriana com COLOMBIA, CCarera74A N* 619 - Suna Fe de Bogoté DC. Coorbia ‘ed (57-1) 5-408 314-014 / Fax (S71) 3149015 (345-0019 ma infomp@medicapanamericana com co ISBN-10 950-06-05361 ISBN-13: 978-980.06-0338.6 BAN: 9789500603386, Ceceoti, Eduardo Luis El diagndstco en clinica estomatolégica / Eduardo Luis Ceceotiy Ricardo Sforza - 1a ed, - Buenos ‘Ares: Média Panamericana (680 p.; 2820 em, ISBN 950-06-0338-1 1, Odontologia. 2. Estomatologia. 1. Sforza, Ricardo U. Titulo cpp 6176 ESPANA Albeo Alcooet 24, 6 (28036) - Mode, spain Tol (38) 911317800 / Fax: (34) 91-1317805/ G4) 914570918 emai nfo@mediepanamencana es MEXICO Hegel 81141, 2" piso Colonia Chapliepee Moss Delegacén Mie igo ~CP 11570 -Méxko DF. Tas (52.5) 5262-470 at (82-55) 26042527 ema ifn macapaameniana com A ‘VENEZUELA iii Polar, Tore Oeste, Piso 6, OF. 6C Plaza Venera, Usniacién Los Cabos, arog El Rereo, Moniipo Libero, Caracas Depo. Capita, Venezocle “Te (5-212) 793-285 71806/5945 64 Fa: (8-212) 798585 mal ifo@ medicapanamericns com. IMPRESO EN LA ARGENTINA ) \ echo ol epi que dispel ey 1.723. “Tes lo rectn reserva. ate oo callers de sus pares 1 pods sr reroduidos i acivados en sistemas Hes i tanto en ninguna forma o por gin medio, ya sean mecincos letras, foxscopiadra,gataciones o calguie uo, sine permio previo de atonal MédcaPanamerians S.A. (©2007, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA $A. ‘Marcelo de Alvear 2145 - Buenos Aes Aronia ata edi stein de imprimir y encundemar nel mex de enero do 2007 ‘lou alles de Compa GrificaIntersconl S.A ‘Agus de Vela 2048, Buenos Ares. eatinColaboradore Jorge Balestrieri Docente Autorizado de la Cétedra de Microbiologia y Parasitologta de la Universidad de Buenos Aires Profesor Auxiliar de la Catedra de Diagnéstico Bucal UL Escuela de Odontologia de la Universidad del Salvador: Asociacion Odontologica Argentina Catedrtico de Medicina Bucal y Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid, Espaita Presidente de la Sociedad Espafiola de Medicina Oral Ambrusio Bermejo-Fenoll CCatedrtico de Medicina Bucal dela Facultad de Medicina y Odontologia de la Universidad de Murcia, Expaia Federico M. Braun, specialist en Cirugia y Traumatologia Bucomaxilofacia, Universidad de Buenos Aires Jefe de Trabajos Pricticos, Catedra de Cinugia y Traumaiologia Bucomaxilofacial, Facultad de Odontologia, Universidad de Buenos Aires, Argentina Ricardo P, Bruzzon Profesor Adjunto de la Catedra de Diagn6st Escuela de Odontologia dela Universidad del Asociacidn Odontoldgica Argentina 0 Buca I. salvador ‘Ana Carrillo de Allbornoz Sainz ‘OdontSloga Doctoral en la Universidad Complutense de Madrid, Espata Jorge Chuchurru Profesor Titular de Diagnéstico Bucal 1. Bscuela de Odontologia, Universidad del Salvador: Asociacion Odontolégiea Argentina Profesor Adjunto de Patol Facultad de Odontolog Argentin Clinica Bucodental, sidad de Buenos / Jorge Daboul Profesor Adjunto de la de Odontologia de Ia Universidad del Salvador. Asociacidn Odontoldgica Argentina Docente de la Citedra de Patologia y Clinica ‘Bucodental I, Facultad de Odontologia, Universidad de Buenos Aires, Argentina jtedra de Patologia IL. Escuel Livia Escovich Doctora en Odontol Doctora en Ciencias Biomédicas Profesora de Estomatologta fy I, Facultad de Odontologia, Universidad Nacional de Rosario, José Luis Ferrer Profesor Titlar de Cirugta y Traumatologia Bucomaxilofacal II. Facultad de Odontologis, Universidad de Buenos Aires, Argentina Presidente de lt International Association of Oval and Maxillofacial Surgeons. Chicago, Mlinois, Estados Unidos Diego Flichman wen Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Investigador Principal en Biologia Molecular, Gasioenterologta, Azienda Ospidalaria Pisana, Pisa, Talia Herndn Garcia Rivell Subjefe del Servicio de Anatomia Patoldgicu del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Sofia Goldstein Tefa del Servicio de Estomatologia de la Asociacién ‘Odontol Estomat6loga de a Secciéa Patologia Oral. Instituto de Estudios Oncoldgicos. Fundaciéa Maissa, Academia Nacional de Medicina 4 Buenos Aires, Argentina Jerénimo Pablo Lazos ‘Odontdlogo Asistene Ciétedra de Clinica Esiomatoldgica Facultad de Odontologia-Universidad Nacional de (Cordoba, Argentina Pia Loper-Jornet Profesora Titular de Medicina Bucal de Ia Facultad de Medicina y Odontologfa de la Universidad de Murcia, Espafa Roberto P. Meiss Jefe del Departamento de Patologfa del Instituto de Entudios Oncologicos. Fundacion Maissa, Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Argentina ‘Ana Morandi Jefa del Servicio de Anatomfa Patoldgica del Hospital Italiano de Buenos Aites Encargada Docente de Patologia Il, Unidad Hospitalaria UBA del Hospital Haliano de Buenos Aires Directora Asociada de Ia Carrera de Especialista de Anatomia Patologica de la Universidad de Buenos Aes-Sociedad Argentina de Patologia Adalberto Mosqueda Taylor Profesor Titular, Patologia Oral, Universidad Auénoma Metropolitana, Xochimileo, Mexico Maestro on Patologia Oral, Universidad de Londres Presidente de la Academia Theroamericana de Patologia y Medicina Bucal Daniel Paesanit Profesor Titular de clusion, Escuela de Odontologia de la Universidad del Salvador-Asociacién Odontolégica Argentina Héctor Pereira Dovente Adscripto dela Cite Universidad de Buenos Aires be Radiologia de laVI CoLanoranones Jofe de la Seccién de Ecografias de la Clinica Biserrca, Buenos Aires, Argentina Victoria Per Profesora Adjunta de la Cétedra de Cirugfa I Universidad del Salvador-Asociaciin Odontoidgica Argentina Fellowship en Oval and Maxillofac University of Texas, Estados Unidos Surgery Nélida B. Pietropaolo Docente Adscripta de Dermatologia, Universidad de Buenos Airet Medica del Servicio de Dermatologia de Instituto de Investigaciones Médicas “Alfredo Lanari”, Buenos Aires, An Sebastién Puin Becario Doctoral de la Universidad de Buenos Aires ‘Odontstogo del Instituto de Investigaciones Hematologicss “Mariano R. Caster", Academia nal de Medicina de Buenos Aifes, Argentina Eduardo Rey Profesor Titular de la Cétedra de Cirugta y ‘Traumatologia Il. Facultad de Odontolog de Bucnos Aires Jefe del Servicio de Odontologéa del Instituto de Investigaciones Hematol6zicas "Mariano R. Castex Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Universidad Hilda M. Rivas Profesora Auniliar de la Cétedra de Patologia TI Escuela de Odontologia de Ia Universidad del Salvador Asociacién Odontoldgica Argentina Estomatologa a carga del Comité de Odontologta de la Asociaciin Medica Argentina Omar Tumilaest Profesor Adjunto Regular del Departamento de Fisiologta, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina Miembro del Consejo Nacional de Investigaciones Giemificas y Técnicas (CONICET) Silvia Venegas Estomatéloga de la Seccién Patologia Oral. Instituto de Estudios Oncoligicos Fundacion Maissa, Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, A iEstomatdlogo del Instituto de Investigaciones Hematol6gieas "Mariano R. Castex”, Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, ‘Susana Villamonte Especilista en Estomatologia Profesora Auxitiar de Ia Cétedra de Patologia Ih Escuela de Odontologfa de la Universidad del Salvador Asociacién Odontologica Argentinafa en general se percibe como una ProfesiGn focalizada en la restauraciGn de estructu. fas dentales duras. En las himas décadas, el papel del dentista se ve més abarcador. Los tejidos orales bandos, la gingiva, la mucosa oral presentan pato logias que requieren un diagndstico acertado. El espectro de las. manifestaciones orales es amplio ¢ incluye neoplasias, heridas.trauméticas, enfermedades infecciosas y genéticas, malforma, clones y cambios debido a agentes lesivos como el tabaco y el alcohol En este contexto, es de suma importancia que los odontSlogos de todo el mundo estudien estas enfer ‘medades para establecer un diagnéstico adecuado y cvitar que el paciente pierda calidad de vida o sufta dolor El Diagndstio en Clinica Estomatoldgica expone clara y determinadamente el conocimiento presente acerca de cmo diagnosticar la enfermedad y qué hacer con ella A Io largo de sus capitulos los autores desarrollan 40s conocimientos bisicos y avanzados del procedi Imiento de diagnéstico. En la mayoria se tratan los hhallazgos clinicos relacionados con diversas enfer. medades del tjido blando y duro, en particular los hhuesos maxilares, Los autores presentan excelentes fotografia cli nicas y muy buenas imégenes de radiografias, tomografias y resonancia m La alta calidad del texto y de las ilustraciones hhace que este texto sea de consulta frecuente en 1 cconsultorio del dentista Le deseo a este libro un gran éxito, tic, Profesor Peter Reichart 4efe y Director del Departamento de Cirugia Bucal y Radiologta Dental Jefe de Patologia Bucal y Medicina Bucal ‘Universidad Berlin Charité Berlin, AlemaniaPrdlogo 2 Lo primero para destacar en El Diagndstico en Clinica Estomatoldgica es 1a universalidad de su contenido, que, distribuido en 37 capitulos y un Apéndice, comprende toda la patolog facial El profesor Eduardo Luis Ceccotti demuestra en ia docente, sino fa bucomaxil esta obra no s6lo su vasta experie su fuerza dirigente, al reunir a una intelectualidad cientifica con trayectorias investigativas y docentes que enorgullecen a la ciencia argentina y latinoame- ricana, como son las de los profesores Sforza, Carzoglio, Luberti y Flichman, a la que suma la par ticipacin de prestigiosos profesionales de otras lat tudes entre sus colaboradores, El empeiio creador est orientado fundamental mente al diagnéstico, con insistencia en la inspec- cién clinica minuciosa como premisa incontrovert ble de que la rigurosidad en la exploracién clinica, sustanciada por la semiologia y el interrogatorio detallado, es el peldafio inicial que nos asegura el ‘camino a un diagnéstico certero. La obra supera el propésito de los autores de pre sentar una guia practic ripidamente a un diagndstico de certeza didad cientifica de los argumentos que definen las fs analizadas la convierten en un compendio que no s6lo cumple ese cometido, sino que a quien la profun- patolog Jo estudia to forma estomatol6gicas. En todos los diagnésticos se recomiendan pruebas complementarias, con comentarios que justifican su utilizacin, Es inobjetable en los examenes morfol6- las complejas alteraciones gicos, no s6lo con los estudios habituales, sino cuan do es imprescindible recurrir al laboratorio de inmu- nohistoquimica o de bioquimiea, sin dejar de lado la ecografia. Enfermedades tan frecuentes en el com: plejo bucal como las de origen viral, micético 0 bac- teriano se identifican 0 confirman con el auxilio del Inboratorio microbiolégico, por lo que se subraya su dades, Es importancia para estas en ciacién diagnéstica en procesos difici enfermedades inmunolé; 8 y del tejido conjuntivo y en manifestaciones derivadas de te sivas, como las radiaciones ionizantes y la quimiote- rupia antineoplisica, y muy particularizada en la caracterizacién del sindrome de inmunodeficiencia, adquirida. Con ansiedad esperamos el deleite de aprender con este texto de comprensi6n diagnéstica Julio César Santana Garay Profesor ¢ Investigador Emérito la Universidad Médica de La Ha del Instituto Nacional de Oncologia de la Repiiblica de CubaPrefacio Lacavidad bucal y sus éreas vecinas pueden com- pararse con un escenario por el que desfilan nume- rosas enfermedades, Muchas de ellas se originan en las estructuras propias de Ia boca y el resto son ‘manifestaciones orales de enfermedades generales. Es en el consultorio donde el profesional, ponien- do a prueba sus conocimientos, experiencia y crite- rio, debe llegar a ponerle el nombre definitivo a la nfermedad, es decir, diagnosticar correctamente, y de ese modo indicar la terapéutics Este libro pretend Hevar a profesionales y a estu- diantes una gufa préetica que los ayude a a ripidamente a un diagn6stico de certeza La idea es que, en una forma égil, cuenten con las imagenes clinicas de las patologfas mas frecuentes, su estructura histopatol6gica, las caracteristicas que cl diagndstico por imagenes y sepan qué tipo de andlisis bioguimico solicitar -aso de que Se describen ademés las més modernas técnicas de diagndstico de uso en patologia oral, para finali- zar con un capitulo sobre miscelaneas, en el que se presentan casos clinicos poco frecuentes y de inte- és particular Invitamos al lector a ampliar los conceptos de cada enfermedad en los importantes libros de texto ya existentes , reconociendo que cualquier obra puede ser incompleta, deseamos insistir en que este trabajo esti orientado fundamentalmente al diag- néstico. Si se gana tiempo solicitando los exémenes correctos, si se realiza una inspe ciosa y si se tienen los conocimientos necesarios para interpretar los estudios complementarios, el camino hasta el diagndstico seré mas corto y bene: ficiard al paciente al mejorar el prondstico de cual quier patologia. Los autoresAgradecimientos A la Seccién Patologia Bucal del Instituto de Estudios Oncolégicos Fundacién Maissa de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires por contribuir con una importante casuistica presen- tada en este libro, A la Divisi6n SIDA del Hospital Francisco P, Muiiz de la Ciudad Aut6noma de Buenos Aires por Ja enorme experienci cada en esta obra A las Ciitedras de Diagnéstico Bucal I Diagnéstico Bucal II y Patologfa Il de la Escuela de Odontologia de 1a Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador, Asociacién Odontol6gica Argentina (AQA), por el aporte de sus docentes en adquirida en sus salas y vol- seleccién de la tematica, Al Servicio de Estomatologia de la Escuela de Posgrado de la Asociacién Odontol6 ica Argentina, por permitirnos en su Clinica el seguimiento de casos interesantes, fa de la Facultad de de Buenos Aire del Hospital Odontologia de la Unive Al Servicio de Anatomia Patol6gic Italiano de Buenos Aires, A la Asociacién Odontolég Argentina, por poner a nuestra disposicién a todo el personal de su prestigiosa biblioteca, brindsndonos la informacion requerida. A la Sociedad Argentina de Patologia Clinica Buco-Maxilo-Facial, Seccional AOA, por el apoyo. incondicional de sus miembros en la concrecién de esta obra A los miembros docentes y no docentes de la xdra de Anatomia Patol6gica de la Facultad de Odontologia, Universidad de la Repiiblica, Montevideo, Uruguay. Al personal médico y técnico del Laboratorio de Anatomia Patolégica del Instituto Nacior incer, Ministerio de Salud Pablica, Montevideo, ‘Al personal médico y técnico del Laboratorio de Anatomia Patol6gica de los doctores Julio César Carzoglio y Elisa Laca, Momtevideo, Uruguay. A todos los colaboradores que no dudaron en compartir su sabiduria escribiendo interesantes capitulos, A los Profesores Peter Reichart y Julio César Santana Ga gar este libro, A la familia Brik: Roberto, Hugo y Dani ponsables de Euitorial Médica Panamericana, por aay, por concedernos el honor de prolo: volver a confiar en nosotros,Indice Prélogo 1 Prélogo 2 Prefacio 1 El acto elinico :xamen elinico de Ia mucosa bucal 3 Métodos de diagnéstico 4 Biopsia Vietoria Pe io bioquimico en ta clinica estomatolégiea 6 El laboratorio de microbiologia en la elinica estomatoligiea Jorge Balestrieri 7 La ecografia en estomatologia Héctor Pereira '8 Métodas diagnésticos complementarios en patologia Roberto P. Meiss 9 Inmunohistoquimica y estudio de la muerte apoptética, Su aplicacién en el diagnéstico del cancer = Inmunohistoquimien ‘Ana Morandi = Apoptosis Hernan Gi ‘a Rivello 10 Semiologia del cucllo Jorge Daou! Maguieira 11 BI diagnéstico en los trastornos ‘craneomandibulares Daniel Paesani 12 Virosis 13 Micosis 1 Infeeciones bacterianas 15 Parasitosis 16 Hiperplasias de ka mucosa bucal 18 Neoplasias meser ‘bucal Adalberto Mosqueda Taylor es orales del sindrome de inmunodeficiencia adquirida va Ix xt 9 a se x9 95 103 BT 229 * 20 Estomatitis aftosa recidivante 261 Livia Escovich 21 Pénfigo y penfigoides 269 ‘Ambrosio Bermejo-Fenoll y Pia Lépes-Jomet 22 Enfermedades inmunol6gicas y del tejido cconjuntivo con reper rofacial m Antonio Bascones Martinez y Ana Carrillo de Albornoz Sainz 23 Lesiones cancerizables 291 Ricardo P. Bruczone “Hidroarsenicismo crénico regional endémico 309 Nélida B. Pietropaolo 24 Diagnéstico del efineer bucal 33 25 Efectos secundarias de la radioterapia 361 Jerbnimo Pablo Lacos 26 Bfectos secundarios de la quimioterapia 369 27 Manifestaciones bucales en pacientes con discrasias sanguineas a5 Juan Venturino, SebastiGn Puia y Eduardo Rey 28 Quistes de los maxilares 393 29 Tumores odontogénicas y no odontogénicos 421 30 Osteopatias 469, 31 Patologia de las glindulas salivales 481 José Luis Ferrerta y Federico M Braun 32 La saliva y su importancia en el diagnéstico S27 Omar Tunilaesi 33 Sintomas de consulta frecuente: halitesis, xerostomia e hipersialia Susana Villamonte 34 Manifestaciones orales en el paciente diabético 581 35 Sindrome de ardor bucal 587 Hilda M. Rivas ‘36 Manifestaciones orales por la adiccién a drogas y por trastornos dela alimentacién 593 Silvia Venegas 37 Miscelane 60s APENDICE, Lesiones elementales 63s Jorge Chuchurra indice analitico oatTULO El acto clinico EI momento en que se establece la relacién entre un paciente y su profesional de confianza es de invalorable trascendencia. Tal vez poeas veces, en Ja rufina de nues- tno trabajo, podamos apreciarlo en su exacta dimension Es 1a oportunidad que el enfermo espera para encon trar soluci6n al problema que lo leva a consultar, Es alli donde el profesional por 10 todos sus conoci- mientos para diagnosticar la enfermedad e instituir un tratamiento. Las enfermedades que afectan Ia boca y sus adyacen cias fueron y todavia son un verdadero dilema para la gente comiin. Lo son por ejemplo, porque en muchos ca $05 no saben a quién consulta ;al médico clinic’ al gastrocntcrélogo?, jal dermat6- logo?, jogo? Lo son también porque por una falta de conciencia preventiva, recurren tardiamente con nfermedades avanzadas. En no pocas ocasiones ¥ por ausencia de sintomas, desconoeen Ia existencia de lei nes de serio pronéstice, Si bien la Clinica Estomatolégica es una diseiplina que hasta hoy solo se ensefia en las carreras de Odonto- logis, los pacientes suelen consultar a médicos elinicos u specialists al odonté Independientemente de quién sea el que recibe al ps cieate, lo importante es tener una formacién adecuada para detectar la enfermedad, realizar el diagndstico co rHecto, indicar el tratamiento especifico y/o derivar al es. pecialista. De este modo se evita Ia pérdida de tiempo ‘on terapéuticas inapropiads, que a veces incluso ponen ten serio riesgo la vida del paciente Es frecuente escuchar preguntas acerca de si en la bo- -ciones ademés de las de origen den plo citar el trabajo de J. J. Pin borg, quien en 1994 presentaba en su “Atlas de Enferme ddades do Ia Mucosa Oral” 284 enfermedades, de las cua Jes 36 eran nuevas y en el total no estaba incluida la tensa lista de patologia adontogénica y no odonto de los maxilaes, ‘Como se ve, ésta es la raaén por la cual, a medida que profesionales y pacientes dejan el concepto histSrico de a de nadie, aumenta en los servicios especializados tario, Basta como ¢ la cantidad de enfermos derivados por edont6logos y mé En el acto clinico, el diagnéstico es la meta. La pala- bora detivada del griego “diagnosis” significa discemnir 0 distinguir, Entonces, es el momento en que distinguimos la enfermedad, la identificamos, La patologia nos provee los conocimientos acerca d las causas y la naturaleza de las enfermedades y la s miologia nos ayuda a buscar La prt 0 por Ber nier en 1962 acerca de las actitudes de los pacientes al re- feritse a sus sintomas durante el acto clinico ‘Un paciente tranquilo, confiado y no emotive nos pre sentari una informacién clara de su enfermedad, Por el contrario el paciente muy sensitivo exagerant y distor Si padece un episodio de mucho dolor, diffcilmente cofiezca una apreciacion objetiva de sus sintomas. La on ‘cofabia lleva a algunos enfermos a limitar la informacién erpretar sus signos y ‘0 exagerarla, Ansian un diagnéstico correcto y sin em argo temen que se confirmen sus sospechas. ‘Otros se avergilenzan de su enfermedad y por lo ta retienen informacién o la dan fragmentada 0 desorientan: te, Otros muestran ira anje su dilema, culpando a profesionales, a la familia oa ellos mismos. El simulador ‘el de fuertes y mal aplicadas creencias religiosas pue {den distorsionar sus sintomas y hasta rechazat el recono- cimiento de la realidad, En la actualidad, los pacientes suelen completar unin terrogatorio eserito sobre sus antecede familiares asi como sobs tes personales © su historia médica. Esto lo ea lizan mientras esperan ser alendidos y luego el protesio nal completa o indaga sobre informacién relacionada con el caso, Es muy importante leer detenidamente 10 ex puesto y firmado, no solo porque forma parte de un buen examen clinica, sino porque suele ser un instrument le gal de suma trascendlencia ante un juicio por mala praxis, EI paciente valora ser escuchado, Més alld de que po lamos tener ripidamente el diagnéstico presuntivo y amos que no es necesaria més informacin, debemos jar que relate todo lo concemiente a su criterio, acerca de Ia afeecién. 1 portador del virus de la inmunodeficiencia humana (ATV) buses una ver més la ayuda de un profesional pa-2. EL DIAGNGsTICO EN cLINICA ESTOMATOLG ra aliviar su dolencia, La informacién veraz aerea de as formas reales de transmisiGn del HIV debers alejar del profesional el mito de que “debe ser atendido en un con- Sultorio especializado”, Requerri ser considerado, escu chado, sentir afecto, seguridad y comprensién, Cada vez es mayor el nimero de consults por el sin drome de ardor bucal, En su mayorta se trata de mujeres ‘que ya vienen de consultar a otros con poco 0 ningén re sultado, Suelen ser en primer término exigentes con el profesional comprometiendolos con la frase “espero que Usted me cure", También ali se necesita paciencia, com: prensiGn y la bisqueda de la solucién en forma multiis: 64°C peetfica de los cebadores, reduce la dimerizacién de ce adores y reduce el tiempo de amplificacé {Cuil debe ser la temperatura de hibridactn? La temperatura de hibridacién debe se menor que la Tm de tos cebadores; tem res, el cebador ao se une a la plantlla igual 0 °C a lemperaturas menores puede unirse de n De qué depende la Tin de los cebadores? Tm de los cebadores depend nucleotidic mn a reacein, de éstos, de su tamao de la fuerza inca Qué est Una estratega utilizada consiste en realizar los prime 10 5-10 cick nperatura de hibridacién 5°C de bajo de la Tm y luego los retant en los primeros ciclos se intenta aumentar la de planta y ha (especificidad) de la reaeoion. {De que dep temperatura? lee tiempo de cada El tiempo de cada temperatura extensién,desnaturali zacién, hibeidacin) dependen del termociclador utiliza do; por se dispone. El ti forma proporcional dl tamafio del fragmento que de amplifier tanto, deberdn adaptarse los protocolos al que po de extensicn también depende en PCR CUANTITATIVA Sobre la base de la metodologia PCR, zexisten permitan determinar la concentraclin en Ia muest Sobre la base de la metodo inal de PCR se han desarollado diferentes téenicas que permiten deter mminar la eoncentacion de ta plantil ls muestra de imerés, Existen dos modelos generales de cuantifica Cusles son esos modelos? Competitivo y no competitivo, A. ¢Cual es ol fundamental El fundamento del método se hasa en agregar un con. trol interno de amplifeacion (CD), que es un deido nuclei racién conocida, que durante Ta reaccion competira con la planta de interes ‘se hallaba en 0 inespecifico de con amplificaraé aquel que inicialm ayor {Pn qué concentracién se amy las das? Solo se amplificarén los dos cuando ta concentracién «de ambos sea similar (diferencia < 0,5 log]; al final la reaccidn podrén visualizarse ambos amplicones, ya ‘que el control interno genera un amplicéa de menor ta maio, La coneentracién de la muestra desconocida quella correspondiente al Cl-en la reaceién en la que ‘ambos se amplificaron, En este modelo, el CI seri coamplifieado con la plan lla de interés: al final de la reaccicn, ambos amplicone diferéncial y a pati de la seal ob- tenida por el Cl (euya concentracin es conocida) puede {Cities som tas ws de a reace Las condiciones de la reacciGn deben ser tales que el CCL Ia plantilla de interés no compitan durante la ampli acid; asf se evita Ia interfrencia de la amplificacion entre ellos, {:Cémo se logra? Esto se logra con la realizacin de un nimera red {do de ciclos y con la colocacién de reactivos en exceso, Las reacciones cuantitativas competi 0 de linealidad, fue ‘Se desvirda el fndam 2Qué se hace para evitar una diferencia on Ia eficiencia de la amplificacin: Para evitar una diferencia en lw efciencia de Ia ampli- FieaciGn, el Cl, que es unta molécula quimeéria (producto de la ingenierfa genstica), para ampificarse wtiliza los mismos cebadores que ln moléeula de la plaila teres y que ti se diferen la planila en la secuencia interna ade 2Qué genera la amplificaeién por PCR? La amplificacién por PCR genera alrededor de 10! rmoléeulas ce amplicones, los cuales se hallan en 100 pi24 BL DIAGNOSTIC EN CLINICA ESTOMATOLOGIC ts tno): par diluyera en una pise «cig (alrededor de 10 mil millones por microl tener una idea de 1 ‘limpica (50 m x 2 ‘en 100 pL del agua de la piscina se hallarian 400 ampli 2Qué podemos hacer para prevenir {a contaminacién Para prevenir la contaminecign se han descrto nume A. Separacin de areas: Para la realizacin de reacciones de amplifieac {euntas areas se aconseja disponer’ ea disponer de tres dress Qué se dispone en ta pri ‘manipularse os de amplificacin. En Qué se procesa en la sez nda xir2en Ios écidos nueleicns , en el caso qu rresponda, se retrotranscriben, No deben introducirse productos de amplifcicion; en esta Srea se encuentran as enzimas, las cuales se mento de utlizarlas y {reser ala primera dea, 2 Qué se Heva cabo en fa tervers E jcacién y su manipulacin, asf con jos amplicones mediante un gel de cin de BIA rea se lleva a cabo la reacci6 ola visualizaciin de Ciba es el trinsite entre las di El nsito entre las dreas debe ser unidireccional de la primera hac ra debe evitarse la eirculacin en el entido contari Que debe disponerse cw ead una ells? En cada una debe dsponerse de un conjunt tat guanes, psy todos los reacinos necesrion Por ejemplo, es de wilidad colocar el stock de guantesy tp en a primera drea y cada vez que se inicia el proceso de amplificacign se toman jas de guantesy de rps ys lle an la segunda dea y euando se deba realizar la ampli ae rea; de este made se evita el resg fer que it 8 FicaciGn, se Neva ur latercera ‘de estar en el rea de ampliieacin y de t otras a buscar material B, Aliewotas de reactivos: cel valor en caso de que se pres en caso de que haya contaminacin. En gen cosidad a que por su vis: practic C. Guantes descartables, {Cada eudnto deben can piarse los guantes? Los guantes deben cambiarse con cierta fn la finatidad de evitar Ia transferencia de DNA, con la con: secuente contaminacidn por carryover, y la generacisn de resultados falsos positivs. Se recomienda el cambio de tanies luego de abri la heladera, de tocar material que a estar contaminado o simplemente entre las diferen i aes del proceed Tas muestra, Hay que con alor de una caja de guantes es menor qu accion de PCR y que n el major de los nquivocad También es itl utilizar guardapolvos diferentes en cada roles: ‘uindo es necesarie incluir controles y eusin samiento de las muesteas, La cantidad de controles do ela prevaleneia de a prevalencia de postividad debe in ‘de controtes negatives, pende d En muestreos con rementarse el nme {:Cuindo se incluyen los controles positives? se incr al inal de las mes noes positiv ws De qué manera es comveniente distribuir los comtrotes negatives? as muestras desconocidas. Como control aconsejable utilizar un sero, en lugar de agua otra sus tancia, Tambien es convenientedisponer de una "DNAte ca” de RNA y DNA asf como eDNA retro Wt a inaidad de poder evalua en caso que los controles positives no amplifiquen, cul es el react vo que no estéfuncionand REVISION DE TECNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR (BM) APLICABLES AL DIAGNOSTICO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS) 2Cuiinde se determing ta estructura det DNA? En 1953, James Watson y Francis Crick lograron de terminar la estructura del dcido desoxieribonucleico(DNA), una de las intel izaciones ms extraordinarias dela EL LABORATORIO BIOQUIMICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA 25 ferenciacivn entre enfermedad, infecciGn o colonizacién, es docr, si la persona tiene o twvo la enfermedad y sila la constitucién de In moléeula de DNA? En la constitucin de Ia moléeula de DNA intervienen ‘cuatro nuclestidos diferentes, que codifican un repertorio. de informaciéa tan ampli y uni Ta pro hasta hoy conocidh sal como para poder inclu en nas de vida {Qué cantidades de DNA se pueden detectar La BM desarrollo téenicas que permiten detectar an idades minimas de écidos nucleicos (AN). Inicialmente vieron sondas de AN por clonade en bacteria, de Escherichia coli por ejemplo, que puede tener pequetias Poreiones de dsDNA (ds: double strand, doble cadena) extrancleo, denominads plismidos, que se replian con, independencia del DNA cromossimico, 1 cual permite por ingenieriagenétia la produccidn de AN con secuen- Cis predeterminadas para amplificar porciones d ma en estudic Cuil es el valor de la PCR? Con ta introduecién de la reaccién en cadena de la po limerasa (PCR), se alcanes una eapacidad mayor de am- plificacién de secuencias espeeificas, con el consecuente mayor nivel de sensibilidad, eombinsndose con posteri res hibridizaciones cuando se necesita mayor especific dad. La PCR, técnica de amplificacién in vitro, es mis r Pida y sencilla que el clonado, A partir de una moléeula ‘de DNA 0 de su copia eDNA se obtienen millones de pias de uno de sus fragmentos, Jo cual pen de una cantidad suficiente para analizar lo amplificado con metodologta clisica site disponer ia metodologia motecs mmcjora los diagnisticas? La metodologta molecular mejora los diagn6sticos por 1 sensibilidad, su especficidad, su reproducibilidad y/o al permitir diagndsticas difieiles de. realizar por Cultivos celulares (HS, HIV, Chlamydia) Bacteriolégleos (Haemophilus, ponococes) Microscopia electrénica (ir-ponemas) Qué permite la metodolegia molecular? La metodologfa molecular permite la detecein del an tigeno (Ag); son los métodos que facilitan I dc Ag, referides como “patron oro gold standard), ventajas sobre la deteccién de anticuerpos especificos Ace) tanto dl tipo IgG, IgM 0 IgA por ELISA 0 RIA. 2Cail ex el valor del Ag? in del Ag permite determina un proceso in feecioso en actividad; los Ac dificilmentefaclitan la di- Supers. ‘qué comienza Ia aplicacion de é 2 welodologia molec La aplicacién de técnieas de metodologia molecular ‘comienza con la produccién de oligonucledtidos (ON) Sintetizados con secuencias conocidas para amplificar fcidos nucleions (AN) de una zona determinada del noma por investgar, acoplindose los ON a las secuen- as complementarias de los AN: adenina-timina,unidos por un doble puente de hidrégeno y citiina-guanina, Unidos por un triple puente PRINCIPIOS DE BIOLOGIA MOLECULAR macién bésica nos brinda ja molecular? Que Ia informacién esti en sus AN, es decir su DNA o su did ribomucleieo (RNA). Los genomas virales consisien en DNA o RNA donde los AN pueden ser de cadena dnica (ss: single rand) ode cadens doble (ds). Los genomas de los agen. tes infecciosos més evolucionados tienen dsDNA. nética de los microon Cémo se consigue la separacin de las cadenas de DNA? ELDNA cn su estado ds es muy estable; la separacién de sus dos cadenas se consigue por calentamiento sobre Su punto de fusin (95°C), proceso denominado desnaty ralizacién, que se obtione con el aumento del pH y/o la reduccién de la concentracién de sales del medio donde fisiologicamente estéc] dsDNA. Qué ocurre en estas condiciones? En estas condiciones, la desnaturaizacién produce c ddenastnicas de AN que se combinan con AN producid en forma sintética;cebadores, con una s plementaria exacta y se juntan de manera espeetfica, para formar moléculas dobles por aparear las bases de los AN. {Quiénes realizan esta complementacion? ‘Como se mencion6, esta complementaci6n la realizan adenina (AVICDiaina y citosina (Cifeuaaina. En los casos de DNA-RNA 0 RNA-RNA, los diplex de (A) se hacen con ‘Cul es el material de partida para ta PCR? EI material de partida para la PCR es una secuencia mareada (predeterminada) del DNA que se investiga, Si el agente etilégico por determinar es RNA, luego de su extraccin, el primer paso es tratarlo con la enzima trans: criptasa inversa para obienerlo como DNA.26 EL pinGNostico EN euisica EsTOMATOLOOICA aturaliza el dsDNA en un termociclador p o en general a 95°C, inicialmente ‘complementan cadenas en et lugar descado de la secuen- mare INA en estudio y comienzan las ampli ficaciones con gran estabilidad de fos productos dos ntnda con ciclos de $5°C, de 30 segundo ext 4 completa Ia 20na ma su amplificacisn por la accidn de la enzima obtenida de Ta Tag polimerass, Continian ciclas con cebadores no olificantes y codificantes (sense) en forina suo PC, de 0-240 segundos, Se completan 30 a 40 cil jevan a una amplificacion minima de 10? ee ae fap Pe Pe *e" Ap ee —— Todas las ampliticaciones se haven por duplicado wos que no tienen DNA y los ‘de DNA de tes plismi Incluyen controles neg controles posit dos que contienen fragmentos clonados de la zona de gen por matcar (gene argen, Qué se utiliza para detectar 7 ta amph 2 amplificaeion oben ftectar los productos de PCR se utilizan microcubetas que tienen ON de ‘captura y la tenica finaliza mediante 1 loctura colorims trica, que es proporcional al antigeno (parte mancada del DNA del gen) amplificado en el diagndstico de Las infeccion smpositivos con caractristicas bacliformes fil mentoss, que no esporulan, Es del género Clostridium, que son formadore permite diferenciarlos s de species cabe mencionat A, israel, A. odon Estos mieroorganistos son parte Ta boca y del trac ‘unistas Se solic Observacidn mi Muy dtl en periodontitis juven Examen bacteriosedpico por coloracin de Gram, pica por campo oscuro (400) Cultivo en medio anaerobio (metronidze Agente ctiok CColoraciones: Azul de metilenoCave especitico de T ayer-Martin Existe flora bacteriana mixta, por ejemplo Acinerobac fo Moraelta, gramnegativas que en el examen di recto pueden confunditse con N Aumenta la fermentacin de azicares (glucosa, maltosa, letosa y sa Deteccié in vitro de resistenci mediada por plismidos Neisseria gonorrhoeae productora de penicilasa (PPNG): son cepa resistentes& a pencil y as amp cilinas por la enzima betalactamasa que hidroiza estos ‘ntbictions, inactivdndoles, La deteccién se betalactamasa puede realizar por Método acidimético, que uiliza un indicado oe indi de pit aje del anillo be aumento de acidez pore talactémico de la peniciinao | Método yodométieo, que detect un cambio de color usado por la reduccién del yodo por el acide penicioi proveniente de st hidriss. Método omogenico de la cefalosporina; también de~ omo el yodométrico, un cambio de color lego de ta hidrolisis del anillo betalaetémic. N, gonorrhoeae resistente ala tetracilina (RNG), plismido dsterminado por su habildad de crecer en un me ‘io que contenga 10 mg de tetraciclina por ira de culivo, Exmenes especiales Reaccién en cadena de la ligasa (LCX): es la reacci Reve complefidad 1. Cok Més de 5 PMN (ns campo (400) 1s de laboratorie de menor a n ndiplococos intra establecen el diagnéstic. Cultivo de Thayer Martin o similar (en mujeres, las raciones de material oblenide del tracto genital in or pueden confundir con Acinetobacter o Moraxe la, por Io-que es necesario el cult En aislamientos, cuando clinicamente corresponda de 4, DeterminaciGn de la concentracin ihbitoria minima (CIM) antimicrobiana, 5. LCX (reaeeidn en cadena dels liga), ANGINA DE VINCENT 0 GINGIVITIS DE VINCENT © ASOCIACION FUSOESPIRILAR ada uleerosa y necrosante, cuya ia no formadora de esporas, localizacicn anatémica en la boca, de la familia Fusobac tcrium, a la que pertenecen, entre otras especies: Fuso n necrophorum ¥ Treponema refringen Para su disgéatico se solicit Observacién microseépica por campo oscuro, CColoracién de Gram: en la angina de Vincent, el infor me indicaré hacilos grammnegativos. Gaultvo en medio anaerobic . obtiene una concentracién clevada BIBLIOGRAFIA ANGIOMATOSIS BACILAR Su forma crdnica se conoce con el nombre “ver Agente etiolbgico: Bartonella hensea ‘ana alfaproto Gramnegativa. En su casificacin anterior se denom aba Rochalimaea henselae Vector més comin: gatos Se solicits28 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLBOICA & i ‘ . Fig, $$. Obseracinmicrstpca del mats Je raina: hemograma ybilirubina, por ser caractristica Ia anemia hemolitcs in la fase febrilsepticémica: hemocultivosespectficos seriados, mfnimo tres muestras/dia por ser microorganis mos dfciles de cultivar ales, donde se justifique epidemiol6 gicamente por su prevale Exdmenes espe En suero y LCR: se solicita deteceion de Ac IgM e IgG, anti B. henselae por ELISA. ~ También en suero y LCR: se solicta PCR para DNA. especitico de B. henselae ESPECIES DE ASPERGILLUS Exémenes uilizados en sangre ELISA IgG, IgM, IgA, IgE espectficas (po a sintoma- jea: BPA, alergia por aspergilosis bron ambien se solicit [gE toa copulmonar -LA D, 1B; da una bands en 100 KD (este examen es stil en LCR), ~ RAST, = Cultivo micolégico pa especies de Aspergillus .tomananas antigénicas de es pecies de Aspergillus en orina en la aspergilosis BIBLIOGRAFIA de Repent Le Reis E,Cueat en is i ntl and aspegls, Rev Inf Dis 1964630112. enon TF Mier PP TE, Rappapon IM. Ane ‘eewei) PE, Somes D, Ris AIM, De Toes CANDIDIASIS oral, se solicita Para el diagndstico de la candi 1. Bacteriosedpico directo para Candida Ti. Calvo semieuantitative de Candida albican En el bacteriosespico, el frtis se colorea por el méto- do de Gram 0 azal de metileno. Bs significativo si C. al la flora predominance El cultivo debe soicitarse en un medio especifico, S bouraud o similar. Tiene significacién si se obtene des rrollo por lo menos hasta el tercer repique (\éenicamente se informa desarrollo hasta (tra forma de detestar C. albicans es por su com cin antigénica, en especial por Ios hdratos de carbono 4 ituida en una proporcin impor tante por mananas, hidatos de carbono ricas en manosa, {que dan reacciones posit (reactvidad) con anticuer os especificos contra C. albicans que wiliza el aborato Tio como reactivo, Dentro de estos controles, se solicitan los siguientes andlisis para C. albicans 1 pared celular, con LA (considerar elinicamente stiles titulos iguales 0 smayores de cuatro) ~ ELISA. RIA. Los estudios hasta aqui mencionados pued agente etioldgico (DNA) o parte de sus antfgenos en sangre, orina, esputo y/o saliva; son més ities qt 28, porque el titulo de anticuerpos jcans, aun en infect expecificos contra C. al eral es bajo, de modo que resulta dificultoso diferen ciar colonizacién de infeccién o de sepsis por C. albi Las reacciones serol6gicas son utiles para conacer Ia cevolucién de la enfermedad y la eficacia de tratamiento Serologéa para C. albicans LaCIB y la ID tienen cierta utlidad en inmunocompe- tentes, No sucede lo mismo en inmunocomprometidos, «que précticamente no tienen respuesta de Aco okigicos. [La IFI IgM espectfica, pese a eruzar con anticuerpos aniiblastoconidios, confirma la sepsis por C. albicans casa para reconocer nuevos agentes e Exiimenes espectales para C. albieans Tusificabes en candidiasis erénica con atrofia oral TB para p32 y pos kD. PCR pars amplificar su DNA. La amplifcacién del an igeno rbosémico de C. albicans se realiza por ampliBL LABORATORO HIOQUIAICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA 29° ‘con PCR seguida por RFLP (polimorfismo de ton situ del fragmento de restriccién), Moab (anticuerpos monoclonales) contra antigenos de membrana y cit en particular en estudios de investigacidn que seroipitiquen. BIBLIOGRAFIA ce I, CITOMEGALOVIRUS (CMV) Prevalencia en la poblacsn adulta: mayor del 606 Se solicita Deteccidn Ag CMV. En sangre (se detectan sobre todo en neutrilos y linfocitos) (ig. $-6) Poe cultvo celal En orina (es ms sensible que en sangre, en especial En LCR. En liquido de lavado broncoulveolar Serologin EIA [pM-CMY RIA IgM-CMV IB para CMV en sangre PCR para CMV. La amplificacin de su DNA en san ‘g1e periférica es una prucha de infeccidn activa LaPCR para CMV puede solicitarse en eualquiera de EICMY es cin ene traspant ara prevent la nf alo riesgo se han real de las eausas mds importantes de infec de érganos sic sdad por CMY en ls pacientes de ado estudios que demuesiran una del tratamiento combinado de wielovir (GCV) © valaciclovir snnaglobulina hiperinmune (CMVIg). En el o riesgo sin profilaxs, la expectativa de enfer ventaja potencial del us aciclovie (ACV) mis We) y 54 Fron ergucidos ca net 1000; por ELISA se deci (te medad ronda el 55-60%, Con el tratamiento combinado, este porcentaje se limita al 19%, y aun cuando acute, la enfermedad es leve y de fcil contr BIBLIOGRAFIA ius trom AIDS. patents J infec Dis COXSACKIEVIRUS Et coxsackievirus (CY) es un enterovirus que se ela dos grupos: A (CA) y B (CB), Pueden afectar el sjueético, el cora sistema nervioso central, el misculo 2én, el higado y on «das: meningitis y encefalitis. Las infecciones por CV son Diagndstico ELC puede cultivarse en LCR, s fauces y materia Serologta eM ELISA), IBA ELISA) ELISA) pM anticuerpo de eaptura ELISA (MAC = IgA amticuerpo de eaptura ELISA (MAC IgG anticuerpo de eaptura ELISA (MAC Ie30 EL pinc6smico EX CLINICA ESTOMATOLOOICA Exaimenes especiales TTR-PCR para RNA coxsackievirus, Diferenciacin entre CA y CB por ea topatolégieas en el md pismo selectivo en ciertas Kineascelulares y patrones de feutralizacion con el uso de antisueros pairones provis tos por la OMS, scteriticas his ilo esquelético de ratones. Tr- BIBLIOGRAFIA Eb Fceman CY, Aten Paso Dis {Pao YAOM, Kaan A, Galama IND. Co CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS En san; LA. Je, deteccidn de Ag rid de C. neo EIA para Ac contra Ag capsular polisa TF En LCR =1A EIA que también cvantifica y detecta C. neoformans, setotipos A y B (no Co D). Moab (anticuerpos monoclonsles) para deteccién de Age C. neoformans que no contiene carbohidratos en Cultivo micoligico. TB para Ac que reaccionan con Ag de C no carbohidratos PCR. amplifies genoma de DNA. neoformans BIBLIOGRAFIA Mite T, rene EZ, Wate TS Taslac SW, Unaue lgencleo Ep Penn of Cpu erm DISFUNCIONES INMUNOLOGICAS Bl sindrome de Sjogren, e! lupus ertematoso sistém co, laesclerodermia, el péntigo y el penfigoides par laboratorio son alteraciones inmunolgicas, con una ca racteritica general: la producci6n de autoanticuerpos. Posibles mecanismo Humoral: antcuerpos (Ac) contra autountigenos; su reacividad puede corresponder de manera especfica tna patologta 0 reaccionar por mayor sensibilidad que expetificidad a os autoantizenos que presentan cierta ‘roporcién de mossico antigénico comdn, para enferme- dlades interrelacionadas. TENA (extractable nuclear antigens (ant traibles del nicleo)) AclgG Son autoanticuerpos contra small nuclear rib meins (saRNP) (ibonucleoprote nall cellular ribonucleoproteins (SCRNP) (bo otefnas celulares pequeas), que son polipép {dos unidos @ RINA y se detectan por dosaje de autoanti Guerpos Jo 1, Sel 70, Sm, SS-A/Ro, SS-B/La, RNP. Se realizan por IF ID, IB, CIE y ELISA. {Las siguientes determinaciones son tiles para eld éstico la monitorizacién de disfunciones inmunol6 Complemento total, fracciones C3 y C4. Proteinograma clectroforético. Inmunoglobulinas (Ig) GAME (para detectar posi- ble alers TgA soereto 1 en saliva/TgA secretora en mucosas. Los “depéistos” de Inmunocomplejos circulantes (ACC) = antigenos vitals ylo bacterianos + sus Ac + ‘omplemento, vuelean st exceso en la circulaciGn ge fal, Los ICC pueden depositarse y pasar a la sangre pet férica desde cualquier parte det organismo, tanto en la stria vascular como en el plexo coroide, cl cerebro y los omérulos renales, y son earacteristicas de vascalits heerosante y de la gramulomatonis Celular: respuesta inmune mediada por estuls, i daria’ subpoblaciones linfocitaias. de Se solicit C3, CD4, CDS (CD: cluster differentiation) C3 = Linfocites timo-dependientes maduros. ‘CD4 = Linfocitos T helpers, inductores, son los referis de Ja inmunidad. CDE = Linfocitos supresores: citotéxiens, at bre fargets presentados por los CDS. El control dela inmmunidad celular expresado en forma cuantitativa en resultados absolutos y relatives permite monitorizar la evolucién de la enfermedad y ta efiacia ‘del posible tratamiento, ‘Eaquema mnimo de pruchas especticas Sindrome de Sjégren: SSA/Ro. SSB/La: detceci6n de IgGFL LABORATORIO BIOQUIMMCO EN Estos autoanticuerpos se detectan por ELISA TFT, ID, CHE. IB ANA (anticuerpos antinucleares), sinénimo de ANF factor antinuclear). Factor reumatoideo. Proteina C reactiva e IgG total, eu Lupus eritematoso sistémico (LES): Para sa diagnéstico: ANA (ANF) joanticuerpos dsDNA (¢s contra DNA native) Autoanticuerpos Sm. Factor reumatoideo, Protefna C reactiva e IgG total eu tativas. Para sa seguimiento: SDNA titulado, Fracciones de complemento C3 y C4. Faclerodermia: Autoanticuerpos IgG Sel-70. Autoanticuerpos anticentrémeros. En pacientes adultos con sindrome de miositis-© roddermia se detectan Autoanticuerpos totales antipiel,interepitelialy der- moepidérmico, Se detectan en suero por IF VIRUS DE EPSTEIN-BARR MONONUCLEOSIS INFECCIOSA El virus de Epstein-Barr (EBV los herpesvirus Se solicit Serologia Monotes aglutinacicn. Es ua andlisis no espectfco p 1 EBV, Delecta Ac heter6filos en general diez) en el 958 EBV-EA (EA expect mononucleosis, mayores en diluciéa. 10 temprano) IgM/IgG. Su IM. ada resultado reactivoa los 3-6 dias posterio res a la aparicién de sintomas yfosignos clinic EBV-VCA (VC ela edspide viral) IpM, IgG. EBNA (an ates del virus de Epstein-Barr). La presencia de Ac IgM-VCA o de IgM/IgG-BA, con tiulos bajos, con un resultado no reactivo de EBNA e indicative de infeccién reciente La persistencia de IgG EA e IgG VCA es indicativa de EBY, relacionada por algunos au infeccién erica por toes con el sindrome de fag Se recomienda solitar estudio de transaminasas ‘oxalueética y pirdviea, que si bien no dan valores tan LUNIA ESTOMATOLOGICN 31 los como en las hepatitis, triplican o euadruplican las valores normales de referencia expresadas en U/L, Exaimenes espectales iearse genomas de EBV DNA EBV hibridacin en sangre yo teidos, PCR para EBV en sangre, sali uilizan especialmente los elementos mononueles res de sangre periférca BIBLIOGRAFIA ESTREPTOCOCOS (F) DEL GRUPO A (GAS) ESTREPTOCOCOS El estreptococo betahemolitco del grupo A de Lance field es el agente etiolégico que inicialmenteproxivee una inflamacion de a aringe que sito seudomembranose (fatingitis esteptoedcica ‘rata en el riomento 0 dios caracteriza por un depd ue si Para su diagnéstico se solicits Prucba inmunolbgica direct lado en minutos) no GAS. El resultado fa necesidad de tatamient ccomprucha el resultado del método con la postividad de un Cultivo de fances para aislamiento ‘ahemplitica dl grupo A. La evolucign de la dad y lt eficacia del tratamiento se controlan mediante rutina: eritrosedimentacidn y hemogra para detectar ant activo ind inmunogui Titulo de antiestreptolisina © (ASTO 0 ASO); valores se referencia normales: hasta 200 unidades Todd Titulo de antidesoximibonveleasa de GAS; valores de referencia normales: hasta 160 Unidades Intemaciona lesimL. ‘Como hemos comentado, el diagnéstico inmunoligico ¥y microbiolégico en la faringitisestreptocdcica (FE) es ‘muy importante para prevenie complicaciones como la ficbre reumatica ¥ la glomerulonetritis posestreptoc Sei ca. Epidemiolégicament, evita la diseminacién de la en fermedad en tifos en edad escolar.32. EL DiAGNOstICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Con la confirmacisn del diagnsticoclinico, se institu ye el tratamiento con antibidticos B-lactémico tun period de 10 dias, ya que una FE sin cuado lleva a a nevesidad de medicacién durante durante aos BIBLIOGRAFIA ie fever patients 3 Infect Dis 1995.721608 110 Pets DN. Costin a-ha ae slcive medi FLORA ANAEROBIA Su roduccin excesiva est a placa oral y en i, con ln halitoss. Se solicit bse vacién macroscépica sobre portsojetos de una ‘material obtenido mas una gota de hidetxido de Potasio al 5-10%. La formacign de un hilo filante que s levanta con un ansa es flora anaerobia en el liquide e Observacis microsedpica en fresco y por campo os fig $-7) En caso de predominio de flora anaerobia se observardncélulas “impregnadas” de bacterias coco des ylo cocobacilares. Cuando se detéctan en extends nals se denominan clue El estudio con coloracin de Gram informard limérfica postiva Peprococeus, Mol En Fusobace aso de que se considere necesat se solicits cutivo en medio anaerobio especfico de agat BIBLIOGRAFIA peesent state ofthe at Rev Infect Dis 19845 Sopp 183 10 Hiss VAR. Fes, KH Scheer Nitec a hyde staies HEPATITIS En todas las hepatitis controlar en sangre: hasta 31 UML Jacétiea, TGO; normal 0 UL. Estos mismos va lores corresponden a la transaminasa piniviea (TGP), bi Tireubina total has O,1 mga 9.0.8 15.4 g/L y proteinograma clectroforético os anticuerpos qi hepa en en varones hast 1,0 mg/dL, bilirabina directa hasta mmaglobulina total, valores de referen Virus de la hepatitis A (HAV) Es un virus RNA que se transmite por via fecal-oral erologia Con Jos primeros sintomas, en Ia infeccién aguda reativa) la reucei6n IgM HAV da positiva y puede per manecer reactiva hasta los 3-4 meses posteiores al inic de la enfermedad. El examen de de por vida caciones, seria la mediado {G HAV persist positive pricticamen: sta IgG expecifca, sino existen compl n [a inmunidad contra re. HAY. ciassintométicas de Examen especial PCR para HAV: puede dar resultados positivos ya ak os dis del contagio, Todos estos andlisis pueden soliitarse en sangre y saliva Existe vacuna para la HAV BIBLIOGRAFIA bson SK. Bury Pay Ica Ivestigton bp A oaEEL Lanoraroauo siogutiico EN L.A cui Virus de la hepatitis B (HBV Es un vius,transmisible por via parenteral y sexual a del esperma y as secreciones cervicovaginales. en la infecciGn aguda se detecta el Ag vial .(antfgeno de superficie de la hepatitis B): ee sis qu a sospecha clinica. Su evo lucia a fa no reactividad (negatividad) es de buen pronsstico, 2) HBeAg (ansigeno e de la hepatitis B, particule infec ts Este examen se utiliza menos que el HBsAg. Cuando se reliza, también es de buen pro néstico su evolucidn a la no resctvidad, Existe otra paricula antigénica infectante denominada ore; $u an dificultoso, en tanto que es mas sim ple la determinacion de sus Ac, os primeros en a Ja infeccin de la HBV. Respecto del orden d se solicia Ac IgM HBe Ag (anticuerpos IgM contra el antigeno central [core de a hepatitis B). .GHBe Ag: ps en persistr por aios luego de Ia teceiin de Ac contra el Ag IBV uperfcie del inc cidn de la enfermedad ylo efi de la vacunacién, Hay vacuna 1a HBV Examenes especiales PCR para HBV culitativa. En caso de positvidad, co rresponde solicita PCR para HBV cuantitativa, pa de la enfermedad y la ficacia d La coinfeccisn con hepatitis Co hepatitis delta e ner, es de mal prondstic, BIBLIOGRAFIA Lang MC, Diepoier HM, Spengler U laon daring serocmerson want Band ani HB i pat B vis ifocton I il 1985 60.358 8 Virus de a hepatitis € (HEV Previ al aislamiento del HCV (virus RNA) se conocta como hepatitis no A no B. Se Jos casos, Hoy estd confirmada su taminada con HCV, transfusiones (en la actualidad cdquiere por via parenteral pats erdnica en el 50% de AESTOMATOLGGICA 33 muy controladas) y drogadictos por via inyectable. Se encuentra en estudio la posibilidad de transmisin por via sexual através del esperma y de secreciones cervico aginales. La HCV aguda en general es benigna, anicté Solicitarserologia (detecta Ac especiticos I HCV ELISA HCY RIBA Exdmenes espec PCR para HCV-RNA cuslitativa. En caso de reativi dad, debe cuantficase; se pide al laboratorio PCR para HCV-RNA cuantitativa que permit cons dear el tratamiento .Genotipiticacién HCV-RNA (en general el genotipo Ib de peor prondstico) HCV-RNA se ign; la mayor cuantificacion viral se obtiene en prove ddenciao coincidencia con. fase temprana de la infec primer aumento significa tivo de In transaminasa pirivica (TOP o ALT [alin oat 0 despa. aminasa pinivica, notransferasal) y la viremia declin ce luego del pico de lat Biopsia hepitica BIBLIOGRAFIA Virus de la hepatitis deta EI virus de la hepatitis delta (HDV) es un virus RNA que se adquiere como cainfeceién por HBV. Donde su los si Prevalencia justifica el costovbeneficio, se reali )HDV in de antigeno HDV circulant), 2) Ac IgM anti-HDY; es el anlisis serolgico mis sensi bile que indica replicacisn viral 3) Ac IgG anti-HDV, (detec La detec 6n de Ac TgA anti-HDV esté asociada con infoccisn cxbaica y hepatocelular Examen especial TR-PCR pts HDV RNA. Es la reaceidn ms sensible, specifica y cuand es reactva, su euanificacién peri34 EL piano BIBLIOGRAFIA Virus de la hepatitis E (HEY) Producen epidemsas esporsdicas y agudas; su transm ‘como el HAV, es oral-fecal, por ingesta de -ontaminadlas por el HEV. En mujeres embarazada, la ‘moraldad es del 15 20% tities, THY, es decie en éreas donde exista tuna prevalencia superior al 2%, se realizan los siguientes Donde st prevalenci fo jus Ac amt-IgA HEY. Ac ant-[eM HEV Ambos Acse negativizan en la convalecenciay solo se detecta la reactvidad de: Ac anti-IgG HEV ‘TR-PCR para HEV RNA, BIBLIOGRAFIA abe GI, Bile KM, Peeuashasal Cure taca Varleela-Zoster (VZV) See Ta) Ce emer) re mena) Herpesvirus humano 7 (HHV-7) fra Virus Epstein-Barr (EBV) Subfamilia Virus de la hepatitis G El virus de la hepatitis G (HGV) es un virus RNA per tenecient ala familia de los Flaviviridae; se adquiere co ‘mo eoinfeceién con otras hepatitis, en especial con HBV (postransfasional y promiscuidad sexual) y HCV (trans unidos Revordatrio: En tod drogadictos IV). its se deben monitorizar transaminas samaglobulina totaly proteinagrama clectrofor onde puede, en caso de evolucidn a cirosis, obs «que la ona beta se “funde” con la zona gammaglobulina BIBLIOGRAFIA PES SIMPLE* Los virus herpes simple | y 2 pectficos, que dificultan la diferen lel 2 sin que erucen por sus antigenos walidad existe expecificidad ‘ued deteciar negatividad para uno de elles y obtener t alos reactivos par el otro (figs. 5-8 y 5-9), Se solicits Ac espeeificos para las glucoproteinas GI y G2. Ti nen una homologia may baja Ia G2 ests constiuic por més de 600 sminodeidos y ta GI por 239. Estas di Ferencias permiten utilizar sus epitopes para dstingur Ac contra herpes | de herpes 2, por lo que la persona ce estudio tiene la posibilidad de conocer st riesgo d primoinfeccida por al (fig. S-10A y B), Adeniés de Ac HSV IgGI-IgG2, puede solicitarse con iliidad Wester blot para herpes 1 hespes 2. Se realiza por utilzacién directa de anticuerpos mono- clonales Los cultivos celulares tienen disponibilidad limitada El paciente debe presenta vesiculas con liquido que per mita su cultivo y es necesario disponer de instrumental ‘ostoso como el fla laminarnA VIRUS VARICELA ZOSTER (VZV Hoy en dia, eliminada la vimea, la infecciGn primaria producida por VZV’ se conoce como varicela y su react vacidn se denomina zoster. Deben diferenciarse de otros cexantemas vesiculares de etil ciosa. En general, el diagnéstco de laboratorion0 es ne ael manejo clinico dela infecciones por VZV npetentes, pero es de vital impor cesato pa tancia para documentar en pacientes dealt riesgo, mujeres embarazadas 0 pacientes inmunosuprimidos, son SIDA o trasplantades. Camo se mencions, se utili nals anti-HSV 1-2 para lad rales: la muestra de la base de lesiones vesicu En caso de varicela diseminada, también s buscar antigens vrales de cul epiteliak sano compror La presencia de ant infectadas se realiza n tio. nos especficos en las eélulas ediamte la téenc a (IF) inmunoperoxidasa directa 0 indi de iam fluorescens Exta tgeniea permite resultados en horas, es més sen sible que el cultvo y,a diferencia del aislamienta vi fectadas provenientes de lesiones rol liguido ve ral, detects célul i sicular (fig. 5-11 b) Aislamiento viral: las muestras de ‘uido de vesiculas recientes y las oSlulas epiteliales de Ia base de estas vesfouls El aislamiento del VZV s EL VZV es mu ‘que no es neces o realiza en fibroblastos hi lib; por lo tanto, Jas muesteas en las {que se intenta el aistamiento viral deben inocularse inmediato 0 o refrigeradss a 4°C, hasta, ‘momento del procesamieato, s 6st se reali en el dia, Si lainoculacién no se efeetia en el dla, se congela la muestra a ~7OPC hasta que se decida el islamient, El efecto carateristco en los fibroblasts, produc por VZV, tard y 21 dias en apa nica es laboriosa, poco sensible y si bien la identifica centre er. La te rORIO BOQUIANCO EN LA CLINICA ESTOMATOLOOICA 35 Glucoproteinas del virus herpes simple a ened reentry Sci ate eae Parra ay Seateaieentateal as ri Earn pre in es definitva, se obtiene recién en 2-3 semanas Come altertiva se puede fealizar un cultivo répido mediante la inoculacién las 48 72 horas se busea la presencia de antigenos de VZV por IFD (inmunofluorescencia directa) con anticuer36 EL pIAGNOsTICO EN cLINICA ESTOMATOL ©) Deteceién de ADN viral: las téenicas que detectan Jos deidos nucleicos del VZV son la hibridacion o a rn cadena de la polimerasa (PCR); pueden total con tilizarse como muestras 10 mL de san [ACD (solucion antcoaglante con etrato-dextrosa) 0 2,0 mal. de liguido cefalorraquideo (LCR) 0 0.1 g. de {ejido o hisopado faringeo en un medio de transporte ‘Necuado 0 liguido vesicular 0 raspado celular de ba- Se de lesiones vesiculareso células de los rganos in- fectados, [Las mucsteas se deben procesar en el dia en caso com tan al Iaboratoio condiciones de con: El uso recomendado de la PCR es la deteccin de los dcidos nucleicos especificas en LCR de pacientes con Sospecha de suftir infecciones del sistema nervioso tral por VZN. Los ensayos serol6gicos que detectan IgG contra ‘VZV son de gran ulilidad para determinar el estado inmune de individuos cuyos sntecedentes de infeccién por varicela se desconocen o son dudosos. Bi dosaje de anticuerpos LgG ani-VZV también es itil para determinar el riesgo de infooei6n primaria (em barazadas) y en la evaluacién de reativacion en per sonas inmunoseprimidas (infecciin HIV/SIDA, tras plantados, tratamientos inmunosupresores). [a técnica més sensible para la deteccin de anticuer pos IgG como respuesta a los antigenos de VZV alas infectadas presaos en las membranas de las © Senominada FAMA (fluorescent anti inticuerpos fluorescentes contra an s0l0 tigenos de membrana, es en extremo laborios se utiliza en laboratoris de referenci Se desarollaron para 1a rutina diagnéstica ensayos comerciales de ELISA, aglutinacion de particulas de bilizadas eon antigenos de VZV e TFL 1étex sensi Recontatorio de exmenes de laboratorio en herpes tar antigeno especifico posiblement Monoclonal dirceto para dete en célulasepiteliaes del pac ado. eG \stico espeetfico de HSV 1/2 y control del tratamiento 1gG especifica para evaluar estado inmune en infects ‘dos pot VZV. RReaccién en cadena de la polimerasa (PCR) para dete mminar DNA viral especifico; se recomienda en liquid cefalorraquideo. Observaciones: Ia I puede estar presente tanto en el suero del paciente cm in. Feccién primaria como en tna reactivaci6n (zoster); por Jo tano, su deteccidn no sirve para diferenciar entre am- bas situaciones elinicas. Datos recientes sugieren que existiria alguna elai6n en tre la infeecin por VZV en edades tempranas de la vida y tl desarollo de eslerosstaitiple (EM) en a adultez Dicha presuncin se basa en que el VZV es comin en repiones del mundo donde el riesgo de EM es mayor y es la EM es rar 4 especifica de virus para VZV BIBLIOGRAFIA, ti de Herpes, 3,199 tui RE Lar Wi Shang D Pal JE Mashop JA, Bell sander, Sacks S.J nfs Die 199617447682 SRRERa been DK. Tansy CS, Thompsos RL. The ate herpes. in Especial et Catto Arpatin de Est HERPESVIRUS HUMANO 6 (HEV-6) Fue aislado por primera ver de linfocitos de un indivi Tinfoma no Hodgkin y SIDA. Existen dos sub grupos, A'y B, este timo a si vez con subgrupos BL 182 que tienen diferencias a nivel molecular nel hemograma se detecta granulocitopenia Serol Se solicit: eM EA (early antigen, antigeno temprana) HHV-6, También se determina IgG EA. TeG HIHV-6; su seroconversion esi para et da tico'y la cuadruplicacién de titulos de IgG especticar ral vela actividad Exdimenes especiales PCR para HHY-6, Su amplificacién in amtigénica pero no actividad viral. Se enleula que de la poblacidn es infectada por HEV-6 en su prim ‘de vida. Para un diagndstico de certeza y control de Tein de Ia enfermedad deberia utlizarse PCR especil PCR para mRNA/HHY-6 Para evaluar Ia asociacin entre HHY-6 y el sindrome e fatiga erdnica (SPC) se investigaron los anticuerpos ta ol antizeno ter 1 HHLV-6 pdli38 en pe tes con SEC y en controles sanos, Los resultados de terminaron que el 77% de los pacientes con SEC eran po IHV-6 EA IgG 0 [eM o ambos mientras que Solo el 12% de los conzoles mostraron IgG o IgM coat @1 HHV-6 EA. Los datos que setaan los investis fdemuestran que los pacientes con SFC presentag nivel Sc HIHV-6 EA, sobre todo TgM (60%), mis clevados qu en los controles,1o cual indicaria una replicacin activa del HAV.6 en ol SFC BIBLIOGRAFIAFL Lanoraronio mioguiiico EN HERPESVIRUS HUMANO 7 (HHY-7) Se aisl6 en 1970 de linfocitos CDs (helper) de una ersona clnicamente sana. La seroprevalencia en adh samnos es del 60-92% Si corresponde, se solictan anticuerpos TeGileM por IF “EIA “IB, que presenta tuna franjaespecifica comespondiente ana p89 KD. Exaimenes especiales PCR/HHV-7 en saliva o lavados orales. Para concept be actividad debe soicitarse cuanttativa, BIBLIOGRAFIA HERPESVIRUS HUMANO 8 (HHY-8) HEIV-8 o KSHHV-8 o herpes virus asociado con el sar. ‘coma de Kaposi Se detects en linfocitos B (células productoras de an ticuerpos) en 1994, en pacientes con SIDA asociado con a eoma de Kaposi. Para HHV-S se solicit Tr PCR en suero o plasma, en LCR, liguido pleural, san ate total, tej. BIBLIOGRAFIA Singron GR, Schule TR, Whitby D esl Lancet 1996; 388-113 HISTOPLASMOSIS HISTOPLASMA CAPSULATUM Agen orina, Se detect sus Ag polisacéridos Para diagndatico de H, capsulatum se solicit cin de su antigenuria por RIA o EIA, Puede existr una tasa del 4% para Ag compartidas con Blasiomyces der Setec [La deteccin de Ag El aumento de Ag en orina y sangre es indicador de sal pronéstico. También puede solicitarse investigaciéa de H. capsu. lawn en Kighido de lavado broncoalveolar por RIA. rn sangre es menos sensible. La deteccign de Ac contra H. caps no es de mayor utlidad, porque puede cruz im por BLISA en sas del A CLINICA eSTOMATOLOOICA 37 16-50% y dar falsos eactivos (FR) por Ag pacientes con otras mieosis, Por supuesto, como Tologf, la elevaciGn al cuddruple en ies a cuatro sem nas de los ttulos de Ac contra H. capsulatum, por ejem plo 16.0128, esaliamente sugestivo de histoplasmosis en actividad, La deteceié de Ac en el LCR es diagnéstica de histo plasmosis mentngea. También se pueden detecar Ag en eILCR de Histoplasma meningitidis, que pueden eruzar fen cierto porcentaje con meningitis por Coccidioides, oda se Exémenes especiales nde H. caprulatum (DNA) por PCR. BIBLIOGRAF iI. Kerli D, Goldman WE, Berg DE Fist DNA il polymerase cain rater fed epidemiologist lial su HIV Dingnéstico de infeceién por HIV Diferentes métodos poeden demostrar la infeccién vi ral Métodos indirectos que solo detectan la reaccén del Deteccisn del virus (directo) (Como sucede en todo tipo de infeecién por un m croorganismo, la mejor manera de arsibar aun di co de certeza es la demosstracion de la presencia del agente infeetane agndst 1. El virus ge afsla partir de los linfocitos del paciente mantenidos in vitro y activados con lecinas; se aftade imterleucina 2 y antinterfern alfa humano. La infec cin se propaga a linfocites humanos norm: tivo, procedentes de donadores tinuas de un tipo CD4 determninado, [La presencia del virus muestra un aspecto citopatogé- nico particular, con la formacién de sincitis, conse- tuencia de la fusion de varias células. Ese aspecto puede detoctarse con tincion de Giemse, por inmuno- luorescencia indirecta 9 microscopia electrénica. La ‘morfologia del virus que brota de la membrana del infocito es suficiente para su identificacién, En su38 EL DIAGNOSmCO EW cLINICA ESTONATOLOG indicard en Observacién microse6pica (400) en frese ido de potasio al 10%. E posi Jas células en estudio cuerpos ticos compat = Con el mismo mate toplasm ‘on mol al se realizacoloracién de Giemsa | molusco contagioso no tiene cultivo, En investigaciones donde epidemiol nde pueden detectase Anticuerpos especificos por ID. Microscopia electrénica con acide fos En general, el diagnéstico de certeza es histopatols-42 EL pinondsmico x9 cLintca EsTOMATOLOGICA BIBLIOGRAFIA, in 1M Sol, Ma enema MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS* = Se soliitabaciloscopia de esputo, coloracién de Zieh Neelsen, Se recomienda pedir este andisis en 10s espectoracién prafunda, obfenidas en el Con elfaica, sel informe de se observan bacilosalcohol-scido resistentes (BAAR) por coloracin de Zieh|-Neelsen, prticamente confi baciloscopia indica que na el diagndstico de tuberewlosis Clive con identificacion de M. tuberculosis y cepa a picas. Los cultivos con identificacidn tardan 30-60 das. La identificacion do M. tuberculosis pueds en cultvos peciales y por croma tografia de liguido de alto rendimiento coo lectra u lta (HPLC-UV deteccisn de ésteres del Sido miedlico, La wfilizacis trwvio y métodos rudiométricos de HPLC eon lectura Floorescente permite Ia identi cacidn de M, tuberculosis y del complejo Mycobacte vit-intracellulare La infeceién por HIV ha cambiado la epidemiologia de M. tuber a Jos medicamentos de uso TRO, Exdmenes espeeiales en esputo lavado broncoalveolar y LCR PCR-DNA par LCX-DNA par los rex g0s0-LCR) Ta famosa reaccién de Mantoux al IYa.0 a PPD 2 UT cada derivada de tuberculina, 2 unidades de wherculina) solo es orientadora, no es una buena prueba diagndstica, En adultos que han superado una pi oinfeccion da postiva (ritema con papa mayor de 10, rm de digmetro y no guarda elacin con TBC ea activi TBC Koch TRC Koch (LCX es os ulilizados ea la reaceién en cadena de la I dad), Por el coairaro, en inmunocomprometides no se ‘obticne posiivida. En menores de 15 aos, cuando Ia reaccign es positiva, odeia corresponder a diagnéstico de TBC si el menot no a sido vacunado con BCG (bacilo Calmette Guérin) BIBLIOGRAFIA iets aisted wih the buna imoodefiiney vir N Eng 1 [Raber BA, Hicks RES, Dirt detection of Micobctevion ESPECIES DE NOCARDIA nero Nocardia pertenece a la familia Nocardia lenssy . ofides, Son bacteria Caras relacionadas con la mice aprofits de Streptomyces. Algunes especies ienden & cardia astervides, N. bra lamentosas ramif grampositivas, algunas ieregular ya ser débil y parcialmente dcido resistente. Se s0 Examen microsespico en fre Gram Serologia: se detectan Ac especificos IgG por ELISA y por ID; como de Laboratorio se wiliza un Ag proteico de Nocardia asteroides. Titulos de reactividad 256 sugieren proceso en activi £8 por campo oscuro, uals 0 super dad Exdmenes seroligicos especiales nocardiosis (detecta Ac contra Ag protcico especifia de N. axtersides de 54 kDa Hibridacion con sondas DNA espeetficn p = Inmunoblot par Es aconsejable e estudio histopatalégico, BIBLIOGRAFIA PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS Diagndstico de paracaceidioidamicosis por Deteccisn de Ac por ID; puede dar hasta un 5% de FR por enizar con Histoplasma TB detecta Ac a una gp de 43 KD.EL LABORATORIO BIOQUIMICO EX LA CLINICA ESTOMATOLOGICA 43, ELISA para Tp, IgM e IgA especticas contra P bra silinsis, Estos Ac reaccionan con Ag citoplasméticos de P. brasiliensis Eximenes espectales PCR para P brasiliensis, BIBLIOGRAFIA toe 80 Jae Kan: le eto po eb, Monona ‘Sues CMA, Molina Madan EEWI. du Siw SP Perera M, Felipe MSS, Charsteriation of Puracocides Bases lt bY Agente etiol6gico: Treponema pallidin, Se solicia Observacion mieroseépica por campo oscuro, Se soli cit en perfodo temprano: primario y secundario, chancro y lesiones papulares himedas, respoctivamente. La ob- Servacidn microsedpiea par campo oscuro es Ia tnica prueba que revela el treponema activo con motilidad ca racterstica. Puede oblenerse un resultado negativo si existen pocos treponemas en la lesiGn, si el patient encuentra en tratamiento antibistico local o general y In lesin est cicatsizando, El eampo oscuro merece una recomendas ‘if por ser un excelente método para realizar, entre ‘otto, el diggndstico de Treponema, Borrelia, flora anae robia, clue cells y Trichomonas con molilidad y flagelo 5-18) Inmunofluoresc én espe: icin directa para treponemas: detec ‘cin de teponemas en improntas del material obtenido, Fijadas sobre portaobjetos con acetona 0 metano) PCR para F pallidum Serologs Reaceiones no treponémicas, no espectficas,cardiol- pinicas, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory, RPR (reagina plasmaica rida) (figs. 5-19 y 5-20) Reacciones treponemicts, especifieas: FTA-ABS (prueba de absoreién de anticuerpos treponémicos Huo rescentes), TPHA MHA TP (prusha de hemagluting cid de Treponema pallidum o de microbersaglutinaci6n de T. paltidum) (fig, 5-21), ELISA para treponema, EL Western blot para tropenema con reactividad de an- cuerpo G ylo M contra antigenos proteicas del trepo- nema de masa molecular relaiva 47-17 y/o U5 kDa reve- Fl, 18. Campo oscuro Primer observa microgpca de po: En general, el FTA-ABS positivo (reactvo) a la seme nna de aparecda la Tesién, el TPHA y la VDRL to hacen cen dos semanas. Todas las ccundarisme, Después de un tratamiento adecuado durante el perfo ‘do temprano, todas las reacciones se negativizan (no reactvidad) entre los 6 y los 24 meses, sez el tiempo twanscurrido entre la infeceiGn y el inicio det tratamiento adecuado. En el periodo tardio (latenca y tardo propia mente dicho) no hay agresivided treponémica, un 30% (treita) de las VDRL van a a no reactividad, pero la per manencia de antigeno treponémico mantiene reactivas las reacciones especifias y un 708 de kas VDRL. lo ha cen de por vida, sin importa los tratamieatos antbidt 0s que se efectien, acciones dan resultados reactivos en el se- Fig 19. VDRL. Rexci6n en tto del need! Disease Resend Labortrs donde a esti se bay weenie,44 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA HsToMATOLBOICA ieee ene \ Reaeciones no treponémicas: son las de eleccn por ser cuantifiables y permitir el control de la evolucién n de la eficaca del tratamien: aenfermedad y 1, Su reatividad en liquide cefalorraquideo ble con nevrolies. Se cuantifican por dilucién a: puro, 2,4, 8, 16, «1024, .. el mimeo 5 acompaiiado por la palabra dils, apdcope de Cuanilo da reactivo solo puro, es | dil (uadro 5-1), Reaccionestreponémicas: se utilizan por su especfic dad ante dudas di: ibilidad de falsos reac vos, Su no reactividad en el liquide eefatorraquideo ex cluiia neurolies La FTA-ABS detects anticuerpos antimembrana de 7: pallidum. Es ta reacein més sensible para sifilis y Li primera en dar reactivo en la infeccion por 7 pallidum, [La TPHA detecta anticuerpos anticitoplasmaticos de rp Fs util cuando se procesan mis de diez Elmétodo ELISA es sil para automatizar el diagnds tico serokigico de sili. Fenémeno de prozona En reacciones no treponémicas, sueros sin diluie con titulos altos (mayores de 64 dils) pueden ser no reactive por exceso de anticuerpos frente a una cantidad fija de ntigeno y dar inmunocomplejos solubles. Esto de cono ‘Ge como fenémeno de prozona y se observa en el perio {do temprano secundario. En. pacientes sintomsticos de teste periodo corresponde solcitar VDRL. directa y dil da 1/10 y en caso de reactividad, evantifiear DRL o RPR (no tepo- némicas) por patologi de eiologias no sifilit is retmatoidea, neuropatia ldpica, conectivopatias general, lepra, lioiditis de Hashimoto, pa distipidemias 9 en ls dkimos aBs la infeccién por HIV © incorpord como causa de FR. C Gel 1% de las reacividades cardiolipinicas. Para determi mnstituyen alrededor cs sce FR se debe controlar con la no reactvidad de nar que e Se adquiere por transmisin placentaia Los trponemas se demuestran po |, mucosa Yio secre ide VDRL o RPR iguales 0 '8 (ocho) meses corresponderfa as BLOTSYPH antigen ~ batch 01Coleseaten mg. FyMel Hem Fé lenceria Bibi al: FyM=04. Sed Fy Me 135-48 Pron FYM2 lei ures uosotimeracon (hora P= 1 Mets Abeetaos en gl FyM- 6080 ‘btn FyM= si Asolo ene elton en Blac on FyM=4 4s Deteccién de IgM especifica an La respuesta inmune humoral Ta inmunoglobalina especific produecidn comienzat en pe (chancro), que desrece eon ri Rowivoren® Fy M=813, Aboluos engi By Me S51 rye FyM iT. pallidum smienza.con a sintesis IgM. En la silis, su odo femprano primario adecuado, y disminuye leatamente por su evoluciin na tural al period tardfo de latencia A lferencia de las IgG (pes0 molecular 160,000), {2M (peso molecular 1.000.000) no atraviesan las barre= a © ematoencefilica intactas), La presen fen sero de recién nacido es un mareador de sills connatal. Muchas veces esta [gM cexpecificarecién es detectable a partir de las 3 semanas Jos 6 meses del nacimiento [La reactvidad de la IgM espectica correspond a sit lis adquirida in utero Enel adulto es la primera ve da positive ciones. En e iquidocefalorraqutdeo es indicaiva rosifilis actividad de ka IgM anti. ‘ante en la evolucin sero es impor ica de la sflis. Ante Ia efi- cacia del tratamiento, es la primera reaccién en negati Resumen Siflis, Reacciones de laboratorio de ida 2. VDRL/RPRAplicacion de la biologia molecular en la sfilis ‘qué se basan los exmenes de laboratorio 1 diagndstico de siflis? oratorio que contrbuyen al dig nistico de sflis se basan en la dcteccin de su tiol6gico, Treponema pallidum por observa ‘pica en fresco, x600, mediante condensador de campo jseuro (CO) o por inmunofluorescencia direc fnoculacin dela para comprobar si produce 0 no orqits sifilitica £Cmo se real I diagnéstico seroligico? Fl diagndstico serologico se realiza con antigenos te ponémicos mediante inmunocromatografia para T- pall in (Western blo para T. pallidum), FTA-ABS, TPHA 0 cardiolipinicos) come VDRL prucbas no treponémic RPR EL bl se obtiene react dum se considera reactivo (positive) si idad en las bandas que indican masa ‘molecular relativa de los antigenos treponémicos en pe sicién 15.5, 17 y47 kD. a lgM especiti iciones que comresponderfan PCR PARA 7: PALLIDUM {Qué pone en evidencia la PCR? ia la presencia de componentes espe es decir, segmentos de su DNA. 3 treponemas no pueden cultvarse in vito, el porte ficar la PCR? La PCR permite ampificar fragmentos especificos del DNA genémico de 7: pallidum, en materiales obtenidos vidad depende de lata mejores resultados en nitos y pa sifiltica (se obtienen los n adultos en el perfodo temprano), de la conservacin, el tipo y la epresentatvidad de las mueseas en estudio. ‘:Qué otras aplicaciones tiene la PCR? Tratumientos terapéuticos inadecuados y/o incomple aciones elinicamente sospechosas con campo os Neurolies, deteccién en LCR. Perinatal, deteccién on liquide amnidtio Diferenciar situaciones serolégias, Infecciones con chanero de inoculacién inadverti nicamente por situ (cualio uteino) 0 Por tratamiento antibistico concomitant por otras ca q ra de Ia lest? ‘:Qué se hace luego de la lin uego de Ia limpieza de la lesi6n con solucién salina fs tienen las muestras, por el mejor rasp do posible dentro de la n hisopo tipo eepillo(ctobrush) Si se pro cesan 8-72. horas, Ia conservacion es 20°C; si se procesan mas alld de est period, se m tienen’ a 70°C en Amplicor Specimen Transport Me: dium Roche (STM), amplificacién Qué ejemplos pricticos d para T: pallidum podemos tenes? Segmento marcado en el gen para su codificacisn TpN47-KDa (gen inmundgeno de membrana Secuencia de los eebadoresy las sodas: Cebador codificante;_ $'-biotinyl-GAAGTITGTC CCAGTTGCGGTTS37-559 0) CCebacior no codificante:5”-biotinyCAGAGCCATCAG. COCTTTTCA(797-776 1) Sonda: _5'-BSA-CGGGCTCTCCATGCTGCTTAC (CTTA(700.675 ny BSA. albiimina sérca bovina (a = posicidn del nucled {ido por amplifier) (tra variacin en fragmentos més corts de DNA del igen TpN47-kDa correspond a los siguientes cebadores: Codlfcante: 5°-CGTGTGGTATCAACTATGG (987 1005 n No codlfieante: $'-TCAACCOTGTACTCAGTGC (1277-1286 n) Qué se incorpora en el proceso’? Normalmente, en el proceso se incoxporan “random hexamers” que son cebadores de 6 nuclestidos con todas posibles ubicadas al azar; por lo tanto, amiento a todo proceso de retrotan BIBLIOGRAFIA ‘action Cin Micobil 199129 ().023. Tkehar SA. Date of roponema fallun by 2 ri MV, Ralf IDS ‘tansmisién sexual SIDA. Capzlo XIV. Sil, i 1996: Mle Ne Matis 3, 1995 p48 WL. Diagnostics.Fi LABORATORIO BIOQUIMICO EN LA CLINICA RSTOMATOLOGICA 47 ‘Se in bod bk on. Cin TETANOS. CLOSTRIDIUM TETANT incidencia ain se utili para evalua epidemiol6gi la salud matemoinfantil, Si se desconoce: la existencia de vacunacin previa, la recomendavcin es uti lizar como profilaxis terapéutica en forma simultines primero gammaglobulina bumana anttetinica (antiever os lstos para actuary a continuacién vacunar con to xoide te (Sxica), incluso an tes de bt laboratori Los exmenes que pueden solicitarse son: Anticuerpos IgG contra C cualquier tulo que se obten Anticucrpos IgG contra ‘consideran ities tiulos rani por ber 8. protector noide tetinico por ELISA: se ayores de 0,15 UL. La vacuna induce produecién de IgG eg 2G 4. {La inmunidad obtenida por vacunacién va dectinanda con la edad, en especial en mujeres BIBLIOGRAFIA TOXOPLASMOSIS En los estudio serolégicos se solicit Anticuerpos IgM especiticos contra Esta determinacién se realiza por IFI yl (ig. 5-23) MAC ELA: IgM anticuerpo de captura ELA. ISAGA; (immunosorbent agiuination assay). Reaccidn de Remington y Desmonts: es una nacién de aglutinacién dtectadiferencial Particulados inertes de 7. gondii. Tila ta n estudio con incubaein o no de ercaptoctanol. Si exist liferencia entre los titulos, indica reaetividad para [gM especifica, es decir, proceso n actividad. Centros especializ los realizan la eaccin de Sabin y propiedad del Fe I suero en estudio de mpedir la tincién de los parésitos por el azul de metile no, Tien la dficultad de que se debe trabajar con Z. gon di vivos, que pueden infectar los profesionales que rea Tizan la teenie, La determinacion de G expecta para 7. gona te or cuando es no reactiva(negativo), por indicar que la person a contacto con el protozoario. Ex cepto con titulos de IgG especifieareactvos, mayores de 1024, para dar valor al resultado obtenid, debe estar acompariado por alg sintoma o signo el Las embarazadas no reactivas, deben controlase cada teimestre porque el problema consste en la infection du rante el emt Sisolo se dispone de IgG espectica, su wilidad reside onversin, ia cuadrupli en la detecesin de sero es decit BIBLIOGRAFIA Remingon 15, Dens G Toxoplasmosis: En: Reagan JS Ki olin REA ‘mmonogltuin M inant aggkmtion ay Wrephit TG, Balfor AH. Evahstio of he immanosorben aggltiag El laboratorio bioquimico en las enfermedades autoinmunes Posibles mecanismos: 1) Humoral: LL) Anticuerpos (Ae) contra autoan vidad puede corresponder de mans8 EL una patologa,o reaceionar por mayor sensibiidad {que especifcida s los autoantigenos, que presen tan cierta proporcn de meosaico antigénico comin para enfermedades int Solictar ANF (facto ER (factor reumatoideo) Aut SS-A/Ro SS-B/La (sindrome de Si Jol ellido del primer paciente don de se determing este Ac) JofRovLa son las primeras dos letras del apellido de los pacientes en los que se determinaron estos Ae Set 70 (esclerodermia RNP; son autoanticuerpos conta ribonucleaprotefnas nucleares pequefias (sn RNP) y ribonvcleoproteinas 's pequetias (se RNP), ides (TSH ultrasensible, ATPO ultrasensible y ‘Acantimicrosémicos) Complemento total, fracelones C3 y C4 Proteinograma electroforét Inmunoglobulinas (ig) GAME (E para detectar posible alergia). IgA seeretora en saliva/igA seeretora en mucosas. 2) Los “dépositos” de Inmunocomplejas cireu- antes (ICC) = (antigenos vrales ylo bactesianos ++ sus Ac + complen olcan su exceso en la ral. Los TOC pueden depositarse y pasar a san rnismo, tanto en 1a stria vasculars com fen el plexo coroide, el cerebro y los gloménulos renales 1.3) Anticuerpos ant perinucleares (ANCA C y ANCAa Fisticos de vasculitis necrosante y granulomato 2) Celutar: respuesta inmune mediada por células; en 1a practia diara; subpoblaciones linfoctaies, Se solicit: (3, CD4, CDS (CD: CD3'= Linfocitos timo dep D4 = Linfocitos T helper; son los referis de la inmunidad. CDS = Linfocitos supresores (eitotéxicos): ac tian sobre targets presentados por los CD4. Recordar: hemograma eitro, ghicemi glucosilada, ereatinina y que estamos en la épo IV. hemoglobin ca de Infecciones bacterianas en actividad (no colonizacién Dosaje de buacterianas, por do léetico en sangre: las infosciones glicogenclisis,tenden ala acidosis, COLORACION DE GRAM (Ger ened eects ae cee do sobre un portaobjetos, se fija por deseca- cidn, por lo general ala llama del mechero Bunsen o en acetona fra alcohol absoluto,y se Se combina sobre el prepared una solucin de vileta de Genciana 0 de cristal violet, con una solucion yod Esta mezcla es captada firmemente por las bacterias grampositivas. Se lava entonces con aloabol, el cual deste lo ‘que no tomaron el color azul-violeta. Por timo no que los micro 0 rojo del colora citoplasmas de las posible tedelas Tulas presentes quedan rosados y sus ncleos azul-violet, Cultivo otorrinofaringeo, con identificacién del ger- en y antibiograma, Prueba Slime cuantitativa para detectar adhesivi. dad patoldgica del germen sislado Guia préctica para el pedido de andlisis bioquimicos Sensibilidad, corresponde la obiencidn de un resulta positivo. Como bien indica la palabra “sensibilidad”, el undlisis puede dar eactividad (positvided) con una pate logia ocasionada por un agente etiolégico, relacionad antigénicamente con la enfermedad en investigacicn, Especificidad de una reaccién corresponde a resulta dos negativos en ausencia de la patologia buseada Conclusidn: a mayor sensibilidad de uns prueba de l boratorio, menor especificidad y viceversa Reproducibilidad: es la obtencion, a men Sobre una misma muestra, de valores clinicamente aceptables, No debe existir una diferencia mayor en m ‘cuando los resultados se expresan Ademés de la solicitud de exémenes espectficos, stos siempre deben acompafarse de andlisis generals: rina completa. En general se recomienda obtener chorro medio de fa primera orina de la matians. Este t- po de recoleccién permite su examen fisico-quimico I observacign de sedimento microseépico y, en caso necesaro, cultivo puro. El examen de orina permite fancion renal, detectar presencia de glucosuria, ctonuria en diabéticos, hematuria en casos de lesion renal olitiasis infecein urinaria mediante el eultivo (Gigs. 5-24 2 5-28) Hemograma con plaguetas. Entrosedimentacin = Proteina C reactiva Proteinograma = GhucemiaFie $24, Calas Ate va Hemoglobina glicositada accion C3 Para inmnidad ce Beta microglobulina Subpoblaciones lnfocitarias. cD: cpa MICO ELA CLINICA ESTOMATOLOGICA 49 cos, = CD19 (linfoeitos B Siempre es mejor determina antigenos (agente eto ico) que anticuerpos. xpos especificos IgA y/o IgM = de procesc ‘general n actividad. Los anticuerpos IgG indican que el paciente tiene fermedac Recorda Enviar solcitud d 24 horas an es de higiene Si se realiza el envfo de k adecuados y una identificaein comrecta, fecha y hora de la obtencisn (fg. 5-29), Obtener una muestra representativa por hisopado 0 ce pillado, Especificar lugar de obtencion de la mest r t S "2 id 2 a : “Ep 2 eae < we50 D1AGNOsTICO EN CLINICA EsTOMATOLOGICA ~ Si se obtienen, por primera ve2, tatur de consultar con el laboratorio ‘ransporte y cidn de una ‘Todas las muestras deben recogerse con elementos estéiles y enviarse en recipientes estériles cma. | Terr eal Petaio Benno lg 5.29, B. Los materiel aE Bennie 1sFL LABORATORIO BIOQUIMICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA SI Valores de referencia mas utilizados en exdmenes de sangre Véase el cundro 5-2. Desde hace algunos ais, los valoces impuestos por la prictca bioguimica diaria son expresados por algunos Laboratorios de acuerdo al Sistema Internacional de Uni dades (SD, En caso de no estar informados los valores normales correspondientes, se adjunta la transformacion de la Uni ad0 El laboratorio de microbiologia en la clinica estomatolégica Jorge Balestrert ws tratumentos antimierobianos moderns y la apa cin de nuevas formas de resi soso el resurgimiento de cia en fos agentes infec ej ssi dominadas por la medicina come mnfermedades que yi cilosis han ode mi ado nue crobiologta a a elinica El objetivo de la microbiologia clinica e im estrecha con la clinica estomato Es imprescindible que las auevas generacionos de fdontSlogos conozcan eémo actuar frente 4 un proceso infecioso cuya curacién se toma dificultosa ante el ta siento empiri Cuando este pr sridad fisica del paciente, eval esidad de ser especialista tic 1a colabors eso implique ara ta inte jer profesional sin ne ‘que estar capacitado para recolectar muestras para un diagnéstico microbio- Hogico. Pero, geudndo solicitar un estudio bacteriolégico? La respuesta esté en el buen criteria dal odo quien deberd tener en cuenta los siguientes interog {Estoy frente a una lesin infeeciosu? En esto debe pri- mar In conducta de haber realizado previamente’ un diagndstico clinica {EI paciente esté bajo medicaciin antibidica? Si es asi poder xlerla? ¥ si no es posbl Aran valde los resultados Delinear la estratgia sobre e Arg obtener (ejido inectado, sec {4Cémo obtendrs ese material? ;Q opsi, panei [a cantidad y la calidad del crane fat ipo de material que po- foes, pus, ek cicas utiliza spiracin, ele nuestra serd sufciente voy'a solictar? Cantidades may pe ‘quefias de material a ¥eces tornan imposible eualguie fstudio, A modo de guia aconsejamos obtener como minima eatse 0,5 y 1 mL (Qué estudios voy a solicitar al laboratrio? Es impor Tante sa i. Muchas ve 23 Ocure q eral al labo. ratorio dem redid de “es- cl profesional envia el tudio microbiol6gico™; por lo amplio del término, el microbidlogo no sabe qué es lo que verdaderamente queremos. Entonces, recordemos Henar un protocolo ‘de pedido lo mis completo posible. PAUTAS PARA LA RECOLECCION Y EL, PROCESAMIENTO DE MUESTRAS- 1) La muestra elegida debe ser represent 50 patol6gico, Por ejemplo, siel material se obtuvo com un hisopo de Ia boca de salida de wna fistula, es muy probable que en la muesia estén presentes m ‘croorganismos saprofitos de ie si ese material se obi dentro del trayectoFistulos 2) Se deberd recolectar una cantidad suficiene de mate tial para el estudio solictad 3) Dehe prestase especial cuidado y atencién Ja contaminacién de la muest a piel Pero sera diferen © por biop ajenos ala infeccin, La recoleccidn de la muestra es un act instrumental 6-1) y se empleard una técnica aséptica 4) El envio del material d laboratorio para su proc 5) Es aconsejable, si el cuacr clinico lo permite, que la toma de la muestra se realice antes de Ia administa ratimierobianos, 6) Recolectar la muestra en el estadio més apropiado, 7)EL microbiol 0 debe rechazar las tas que no se han obtenido en forma ade El pasar por allo cualquiera de estas normas pode vvar al fracaso el estudio solicitado, con la consiguiente pérdida de tiempo y de recursos. Siemps hay que tener cin de los procesos infecciosos ¢s fundamental la rapidez con que se actie PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOI DE MUESTRAS ION EI fracaso en el aislamiento de un germen obedece en un porcentaj alto & una toma deficiente de las mucstras54 BL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOS ig 61.4 y B stent mesa fra ‘0 fallas en su transporte ms que a una fallaen las tf as de cultivo:Téengase presente que pueden ser causas Un diagnéstico elinico presuntivo equivacado. Paciente bajo medicacin antimicrobiane. = Cantidad de material escaso 0 insuficiente Eleccin incorrecta del sitio de la toma. CContaminacién con microorganismos ajenos a Ta le- si6n, ya sea en el momento de la toma 0 en el labora La metodologia de Ia toma del material se ad 1a lesidn clinica que manifieste el proceso infeccioso. A ods modo itilizados con més frecuencia en la recoleccién de m ‘gua, a eontinuaciGn se describen los mét BIOPSIA Es un procedimiento quinirgico menor, cuyafinalidad es obtener una muestra de tejdo para diagnéstieo micro- bicl6gice 0 histopatolégico. Tipos de biopsias Por afetado de la Jesi6n © “shavin ~ Can sacabocadas 0 “punch’ ra pra a oma miei po rp. Fig 62. Eps Excisional, Se realiza cn forma compl — Jncisional. También se utiliza el bistuf; en este.cas0 se toma ina muestra parcial dela lesion Debe recordarse que si la muestra se envi al labora rio de microbiologta, debe transportarse en un medio fapropiado, como el medio de’ Stuart, que permitié qu fos miesoorganismes Heguen viables al. microbiclogo. Pero sila muestra se enviara al patélogo, debe mandsrse en formol al 100 15 RASPADO METODICO Se realiza con una cur y roma o con un baa tenguas pequefio de madera, que en forma lenta y suave se desliza sobre la superfici en examen, Se utiliza en le Sones estomatoescamnosas o ante la presuncig de cand iasis (ig. 6-2). DESCOSTRADO Fs indicado en las lesiones en las que se quiere apre- ciar las caracteriticas de la superficie subyacente Es de utlidad en lesiones exudativas y con pérdida de sustancia, por ejemplo, en el chanero sifliteo HISOPADO Se sealiza con hisopos del algocén estériles (fig. 63 A.C), Esta técnica no es aconsejable cuando se sospecha ia presencia de gérmenes anaerobios, debido a la exces: ‘va exposicin del material al efecto del oxigeno, PUNCION Se realiza con wn elemento punzante estéil (agua Sirve para diferenciar sila lesin es s6lida 0 de content { liguido, Es de utlidad en lesiones vesiculosas pollares (fig. 64).CURETAJE Se utilizan distints tipos de curetas con una inten dad mayor que el raspado, Es de utilidad en algunas eo: fermedades Viales (molusco contagioso) y en ciertos ti ASPIRACION Bs de eleccién en procesos piégencs bucodentales y ‘std especialmente indicada para la recoleccidn de mate rial para cultivos en anaerobiosis. Se utilizan una jeringa. a esters, a las que previamente se les expul: fig. €5 AC). ELEMENTOS E INSTRUMENTAL ESTERIL DE USO CLINICO NECESARIOS PARA REALIZAR UNA TOMA DE MATERIAL ~ Portaabjetos, Tapones de goma = Frascos tipo peniciina = Hisopes, = Jeringas, ~ Tiers. Medios de transporte = Tubos de ensayo. Fraseos de boca ancha. Frascos con agua destilada Bajalengua, = Bist Envases rgidas de transport PASOS CLINICOS PARA LA OBTENCION DE UNA MUESTRA ~ Antisepsa Fliminacién del exceso de antséptico con una gasa ‘embebida en agua destilada esti56 EL DIAGNOSTIOO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Anestesia Punci6n 0 incisién en la zona mis fuetuante de la le sign sino hay istulizacién, Eliminaciéa de las primeras r por fo menos 0.5 ml ja esters. Envio de lt muestra al laboratorio, ENViO DE MUESTRAS AL LABORATORIO Dehemos procurar que las muestras Heguen a Ibo Sila muestra se obtuvo en un ro asisencial que cuenta con laboratorio (hospital. Clinica et), el aribo al laboratorio sera inmediato si el. material se obtuvo en un consultori privado y a modo de pufa, en caso de anaerobios el tiempo de arsibo n 10s. Con olros microo wna header ‘tendo la muestra se proc Elmo que el upon de algodon no aconssable ye gu fenica (fg 6-6 Ay B). Cuando exist a posbiad de Wate debe colores tls d Es importane tener preset que k stm, yu que eas ab oturas posibles pérdidas, con especial aen jor durante su viablos en fen que prefiere cl envio oni tiene sus propias varian propio laboratorio ef que proveer el envase 2, QUE VAMOS A PEDIR AL LABORATORIO? Al tomat la muestra de-un proceso infeccioso ya ten demos que saber qué vamos a soliitar al laboratorio iol ic ‘lo de pedo, el cual debe 1 paciente que pue mediante un p contene Ja mayor cantidad posible de datos ddan guia al Iaboratois Los diagndsticos que podremos soliitar son tes Idomificacign del agente patSgeno y anti Idenificacis de antigenos especificos. Tdentficacin de anticuerpos especificos. Identticacin del agente patégeno Los nite tiolégico pueden ser recios 0 Jos dentro do las t A 2 ingndsticas del a irectos, Los diagnésticosdirectos estan rapids. Las que 7 Fie 66.AyB. ForsFL Lapoaarorio DE sacnoBtoLoc comiendaa solicitar mierasespices divectos, en los cusles el diagndstico de enfermedades es muy limitado, pero al aleance de cual: nfecciosas bucale ae que es unm “La mieroscopia comprende: 8) Microscopia para examen en fresco, Se realiza con microseopio dptico de fondo claro, Su utilidad s¢ Ii taal reconocimiento de los dstntostipos de mor fologias bacteianas que predominen en la muestra puede detectarse Ia presencia de protozoos y bongos ‘que por sa tamao mayor que et de las bacerias son e cil visulizacién por este método. Como ejemplo podemos citar la al de una presunta candidiasis n azul de Tactolenal oma de mate sit observacién ‘opi Spica, Sptica de campo oscuro y de contras: te de fases. Silas muestras se observan por estos mé- todos, ademds de ver la morfologta, podremos apce iar Ios distintos tipos de movilidad de los gérmenes presentes en la muestra, pero estos métodos tamp nes proporcionarin Ta dentidad de ls es as por seguir en la terapeu. en relativa uilidad, por ejemplo, en el contr iento de enfermedades periodontales| primer periodo de la siflis para la visualizacin direc ta de weponemas en la lesién primaria 0 ch cuando el resultado de los exienes serol6gicos serd 108 sob neces ni sobre las cond ‘ica Te el ra ©) Microscopia éptica con técnicas de utilizada en la p coloracién de Gi amplia difusién mundial, fa cual nos permitra fe renwiat los g acuerdo con la composicis Jesu pared celular en grampostivos. cillez y su bajo costo es mer pa fologia, Esa nica, por su ser puy dil para tener un, as especies presentes en el proce de amplia difusion pero de icacién en la cavidad bacal es la de Ziel: Neelsen, que se utiliza para detectar micobac (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium le 1); al igual que la técnica de Gram, solo permite Dbservar morfologia y afinided tintorial de acuerdo con la composicign dé la pared celular, A tal efecto es BXLA cLINICA EstoMArOLOGICA ST 6-700), rte de Ia muestra en portaobjetosesteilza de rutina que toma det mate tWe en Ia misma clinica un extendido (fig, con una pi dos, que impara de a seca y se fija a la Mama del mechs ol La téeniea indirecta consiste en la de cultivo comune y d robiosis y anaerobiosis para identifi cmbra en medios crenciales de Ia miestra, en arlo, aunque la tipifieacin es un proceso largo y costo 0 y no siempre de utilidad clinica, y efecu porkiente anibiograma si el easo lo requiere Sree nn Radiogmfe emia58 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA ESTOMATOLOGICA Identificacion de antigenas especificos En este tipo de estudios, no comunes en el diagnéstico de enfermedades infecciosas de Ia cavidad bueal, necesi se obtendrd a partir de taremos sucro del pacient, el mos detectar la presencia del agent. de sangre, que se extraerd en un laboratorio especial Pod Componentes estructurales del agente: por ejemy pared celular, eapsula nies Tuncionales: ensimas, Identificacion de anticuerpos especificos WDRL } las pruebas cu Modelo de protocolo de envio al aboratorio medida de sus propias J trans TENER SIEMPRE PRESENTE tidad de Ja mu Una toma de material realizada en forma incorreta es trabajo initil, pérdida de tiempo y peédida econ El profesional encargado de la rcoleccién de Ia mues tra debe estar concientizado de la importancia de dicho acto y seguir en forma rigurosa los protocolos de envio Larecoleccién dela muestra debe practicarse en lo po- sible con anterioridad « Ia nieiaciGn dal tretamient con antimicrobianos. Es de suma importancia seguir normas estrictas de a contaminacion de l asepsia a los efectos de evitar La recoleccidn de la muestra debe realizarse en modo tadio adecusdo del proceso infeccioso de sea representativa de proceso patol6gic. 1 volumen de la muestra obtenida debe ser sufcien para su procesamiento, Es fundamental que se utlic cipientes estérilesy que el envio al Iaboratorio se ‘nis rpido posible. BIBLIOGRAFIA Lc TD, Matigan MT Micblop, rete Hall HispanaLa ecografia en estomatologia Héctor Pe FISICA DEL ULTRASONIDO El ulirsonido (US) es un método de dia 3s basado en ondas son anatémica determina 3S aplicadas sobre una rn a que se propa 4 los tejidos y al reflejarse desde éstos permiten con surar imagenes anat6micas representativas, Produccién y propagacién del ultrasonido El sonido es una forma de energfa que tun medio como ondas de vibracién mecénica (porque ne material) ode presiones sucesivas, don 8 moléculas estin vinculadas entre s{ por enlaces clisticos como resortes que representan las earacteris cas de ese medio: viscosidad (roces internos), elastic dad, a Si producimos una excitacién mecénica sobre un cuer Posonoro, un golpe, un grit, se produce una vibracién pati de él sobre las moléculas més cereanas que son desviadas de su posicida de equilibrio y se inicia un mo vibratorioarménico que se propaga loogitud e una molécula a la contigua, cambios de po- sicién tos que configuran estados de compresin y ex as No existe un desplazamie cilaciones alrededor de Ia posicién de equilibrio, peque fas vibraciones que comunican a las moléculas vecina. Cuanto mas alejadas estén las moléculas entre sf de un medio determinado, ms dificultad habri en la propaga im de la onda me 4 la velocidad de ropagacin del sonido y mas tiempo tarda en transt tse esa perturbacisn tsular, Por ejemplo, la velocidad de propagacién del US en los tjidos blandos (medios acuosos, moléculs elisticas) de 1540 mseg; en el are es baja: 331 mseg, porque las moléculasestin alejadas. En cambio en los slidos (ue 0: 4.080 mi teu las estén muy juntas, ls par sestin vinculadas en forma rigida como barras en vex de resorts y el sonido se transmite casi instanlines mente, La velocidad de propagacién del US depende de las propiedades del medio en el cual viaja: cuanto mas a: tues a densidad, mayor es la velocidad hay sectores d 5 Ia onda de vibracin, nde las moléculas estén més p pariculas genera alt mayores ¥ es poca la concentraciGn de particulas, la pre sin es bj dos picos de press mpresidn 0 concentracin consecutivos es la longitud de onda y cl tiempo es el periodo necesario para que se cumpla un ciclo completo. La frecuencia es el numer de ciclos por segundo o Hert ( cias de entre 2-y 15 Mhz (I megahertz = 1.000.000 d Manteniendo la frecuencia del emisor o impacto cons tante, la velocidad de Ia onda variard de acuerdo con los medis y en consecueneia también eambiard su longitud de on Si consideranos el medio de tejido velocidad estable y aumentamos la frecuencia, se +4 la Tongitud de onda. Fr mantienen una relacoin inv fetermina la resolue ue estén separadas gitud de onda se identf encia y longitud de onda sa, Ast, la recuencia incrementa la resolucidn (capacidad de dser. minacin) axial y lateral (figs. 7-3 y 7-4) EI US es generado por un cristal piezoelketrico conte nido en el transductor (0 sonda emisor-teceptor), que es trae atrayendo y comprimiendo las moléculas eereanas Al suspender li tensién elétricaperiddicamente, el evar 20 vuelve a su posicn de reposo y Ia zona de concentra ion molecular comienza a propa: ‘es continuas como una ond: La emisign del US puede ser intermitente en forma de pulsos de tres ciclos o ser continua: eco-Doppler. donde dos cristales, uno emisor y otto receptor, e ran la diferencia entre la frecuencia emitid y larecibida orginada por la interferencia de una inerfa mignto (I Doppler diplex: combina la mediante presi60 EL DIAGNOsTICO EN cLINICA ESTONMATOLOGICA imagen ecogrfica bidimensional (modo B) y el Doppler pulsado eligiendo la distancia (ubicacidn) de la structs a mévil donde se tomari la seal reflejada, Doppler €o- lor: se coditica con un espectro entre el color rojo el ‘azul aplicado aun flujo para establecer la direccion dela coriente segin se acerque al transductoro se aleje de 6 En su viaje a través de los tjidos blandos, a onda ul trasGnica se encuentra con tejdos de diferent lmped cia aetistica. Es en la interiase de separacidn entre dos medios de diferente resistencia 6 viscosidad al paso del sonido, que parte del sonido se refleja como un hax d luz y retoma al transductor (eco). Otra pare del hae 6 nico se refracta y prosigue s jido. La amplitud intensidad) de los ecos depende de la ineriase reflectante que los origin, es decir, de la diferencia de impedancia acistica entre ambos medios (p.«,frontén colehén) (fig. 7-5). La intensidad de Ia onda se atenta, debido a la refle xin de una parte del haz que vuelve al cristal de explo: raci6n (¢c0),a la divergencia del haz y a la absorcidn por clmedio, La aienuacién del US aumenta con la fccuen longs de ns awputuo Fig. 7.2 Represent sé. Fl desplaaiento de prs ny "olen deseribiendo uns onda sinusoidal. BY nme: persue constant L te ne leis re Fig. 73. Rest axial Capa de di 8 Depend de ir Ne el tiempo de recepcién el transductor son ondas de la misma forma que las emi ‘das, debido a a atenuacign pero de menor amplitud. L Sefial debe amplifcarse en funcicn de a profundidad (ga Como x ultado de los fendmenos de atenvacién o de bilitamiento de la intensidad del sonido por su viaje en el cuerpo, debidos a la reflexion y absorcion por périda de energia de vibracn convertida en calor a tratar de ven er la fricein de las particulas(viseasidad) y dla dis taneia por stravesar, las ondas recibida tienen la misina forma que las emitidas, pero su amplitud es hasta un | millén de veces menor. La intensi id de los ecos dismi- on la profundidad, situacién que exige amplificar la seal en funciGn de la profundidad. Los ecos origina os de estructuras profundas son de menor amplitud, més gp ojo Fe. 74 Reslcin at uo dos semen pinion pe Sethe se pent Sele tetense ya cee ia ee BQERE2oorSrOmA Taereoameon-— » 2 4erecepeidn we as eri Impl. La aciin o de triajeen el dda de tarde ven fide la dis ‘la misma hasta un 1 os dsm amplitica alta, més débiles y de retomo tardio. Es necesario compensar esta tisminucién de 1a amplitud de los ecos que se originan ‘mis profundamente Se deben amplificar mis los ecos le {anos que los cereanos, euya ganancia sumenta en fun- in del tiempo o de la profundidad de penetracion. Ga nancia es la ampliicacion de la seal recibida, que deser general o de una zona determinada,lejana 0 cer ne y permite inseribir evos sar de la profundidad a la cual se originen, Un manejo ecuado de la curva de eompensacién tiempo ganan- da 0 en profundidad permite tener una wniformidad de brilo de la imagen. De hecho, la atenuacidn no depends dela amplitud original de la sei Modo potencia El objetivo de ur determinar con ra La sensibilidad para obtener imagenes de flujo en co Jorcon sefiales Doppler de baja intensidad, es decir, pro venientes de vasos de calibre reducido es dficultada por ef estrecho mimero de interfases dispersoras de los pe exploracién con Doppler color es existencia de flujo en una es- quetios vasos y los cambios de Freeuencia Doppler por el leato movimiento sanguineo en los vas0s pequetios. Prescindiendo de Ia representacién de velocidad y dela Aieccién del Mujo, el modo potencta, enersia o amplitud obliene un amplio rango de sefales Doppler que perm n la visualizacion de vasos més finos. En el mapa de velocidad, los colores representan la frecuencia estimada 4c la seal Doppler. En cambio, en el modo potencia re presentan la potencia dela sefal Doppler El olor de un pixel no representa Ia frecuencia estima. «4a dela seal Doppler correspondiente a la zona en ima en, sino a su amplitud o potencia. La potencia releja fa intidad de sangre presente y no la velocidad del flujo, Un mapa potencia contiene solo una escala de color. El ‘uido del Doppler con alta ganancia se representa condi ferentes colores en el modo velocidad, pero con un solo color en el modo potencia. Al aumentar la ganancia, se detectan sefiales més débiles y se amplifica el ruido, El ruido contiene muchas frecuencias que se interpretan eo mo muchas velocidades y el aspecto es el de un mosaico de colores distribuidos al azar que muestra vasos previa mente n0 detectados en modo velocidad. El mapa de energia, potencia 0 amplitud muesia un fondo uniforme de un solo color, ECOGRAFO Consta de 1) Un generador de pulsos eléetricos que aplics voltajes, 2) Un transductor 0 sonda de exploracin 3) Receptor y amplificador 4) Memoria: el almacensmieato de la informacién 0 vos permite detener una imagen (con Para su obscrvacidn, medicién o registro. La imagen «esti dividida en diminutos euadroso pixeles que ea un sistema digital es I y 0, blanco y negro. Y si esta a La ECOGRAFA EN ESTOMATOLOGIA 61 onda propaganda ig. 7-5. Conduit US. Ez de sono vino ater iss con una velocidad dtr ie epee Sl de edo, sida desu elasihad Lexus tece esse i, sg conducts dea ie dela misao temativa se rept por capas segéin la profundidad del pixel (ndmero de capas = matiz de memoria, s¢ob- fend un tono de prs. Cuanto mayor es el nimero de pixeles que forman la imagen, mayor es la resolucion ¥y ms uniforme 6 continua es Ia imagen, aunque para €! ojo solo son discernibles como separados hasta 8 5) Pantalla o monitor de TV: modo B o modulacién en bilo. Por cada eco se tiene un pulso de una ampli td determinada, pulso que corresponders a un tono en Ia escala de grises (64 tonos) y se inscrbird en la pantalla del monitor como un punto Tuminoso en oncordancia con las coordenadas; los puntos que ddan retenidos sucesivamente a modo de cuentas de collar sobre un fondo oscuro que representa el tiem o y al indicar la posicién de las estructras anat6mi ‘cas que los originan, progucen una imagen tomogré fica (corte) bidimensional de la regiGn explorada, El tamatio y el brillo de los puntos de nsidad del eco que representan y a su vez de la in terfase que los origin6, de acuerdo con una escala de arises. Elhaz de US realiza un rastreo rpido y repe {ido a modo de limpiaparabrisas reproxucien movimiento de las estructuras que se desplazan, de ‘manera similar a la sucesin de los fotogramas cine 6) Comandos de ganancia cercana, lefana, pendic (palancas deslizables)y retardo, Umbral (rechazo 0 “reject"y elimina ruidos de fondo (los ecos dsbiles& partir de un nivel determinado) y resalta Tos ecos fuerte Ventajas del método ecogrifice Bs un método inocuo, no invasivo, répido, de bajo cos to, que puede repetirse cuantas veces sea necesarioy rea- lizarse en el lecho del paciente62 EL piaaxostico en cuinica EstonATOLGGiC "sua contigo angular en pus de feca mtnde sae Ta yor ecofeniad du os edo icant, sa Poscién dl ease: glad 2 mend, 3 mise Aporta informacién acerca de la forma el tamalioy la ‘estructura de las ghindulas salivaes Permite diterenciar tumores slides de quisticos. Puede identiticar Ia presencia de dencia de su contenido mineral Pone en evidencia dilataciones ductales, quistes, abs- ‘esos © gangliosintaglandilares. Iitiasis eon indepen- Desventajas Es un método dependiente del operador, El manejo imadeeuado de las curvas de ganancia o el empleo de transductores de frecuencias inapropiadas pueden crear ‘mgenes falsas o no poner en evidenca la patologta, No alcanza a observar el Isbulo profundo de la pa ida ig 7-7 Paid. Con lng. a linda presenta na forma ‘inguler. Es poco val api profane Las modificaciones posquiringicas pueden alterar la cexploracién INDICACIONES DE ECOGRAFIA 746 87-20) ‘Tumefsccidn o tsmor palpable de ls gléndulas salivae eso de cara y euell ‘Célicosalival, de litass lad viral agua (parotid), Parotiditis erénica recurrente del no Parotiits erénica del adult, Xerostoma (sindrome de Sj en, enfermedad de Mi kalicz Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, linfoma, lewce Sialore Traumatismos faciales Fig. 7-9, Gna submasise: Con longa o saga Conae in isgulr de a linda I: glide obra: este so Hor del alas 3 hinge, 4 manila64 FL isaNasnico ex Fig 716 Sides ci ” oie apr a . ex ad Complicaciones posquinirgicas, hematomas, abso fue refljado, no queda ultrasonido para ser transmit PATRONES ECOGRAFICOS do detrs de la estructura. Se produ bign por la 4d hueso, cuerpo extraio metélico, ear (Cuando la onda sénica atraviesa los teidos suse Kington oie haicaa ree ate ae | ses es mame Sa = | Seis esac a | Seo = ee. oa as a | de gran amplitud correspondienics a deposito de fren San S a S = a | = Te rane ta & ——— = = | *keeeerarocemeter or z | “Simakecmatas = = = a = ae Fig 7.17, Sisadentisstoiamane, Anes eatin 5 ‘sponj or mills equine Fig. 7-19. A.B. Gagliosinraladves Formicons redoneA 6 la faa de yt conductor interferon la tramsmiidn soni, Hipoccoxénica: pocus cous oe haja ampltud, débiles =) de hajn ecogenicidad: zamglios,cortcza ronal, Anecogénico 0 so hiedo: sin invertases u obstéculos 1) Son estructuras libres de ecos en su interior: negras. el Sonido no se refleja en ese medio, viaja libre sin inter: 10s lquides como simples. 2) Presentan a partir de su contomo disal,refuerzn de Dard posterior, en iainortase profunda un tld bla lcrsidad Sonica. stn distribu aids en fo Eurucmuras solidas: hipoccoicas, igual ecosenicided), lecos de In misma intensidad nea: eces de diferente intensidad na irregular. soecogénieas (de genicas 0 hipereeigsnicas, ho struct sas sida ras mivias lternan expacios Wiguidos eon x Artetaetos fisicos a) Anceviei: som itiew posterior, atenuacin pos terior y eferun orde: aparecen come eolas de eometn negras anecoicas por absorvi6n y reftaccidn, by Hiperecogénicos: refusra9 de pared posterior, ever Detacioues y ferdimeno en espejo: son arcos 6 bandas billates por tefleis BIBLIOGRATIA imagen en Feat. De Kine Disgn Rifkin M. Cap. 3. Ed Marhan, 1999. ocx Murine FJ, ogra Ca del Asomes. Fl ims: 1980, IM. Compendo d Dig0 Métodas diagnés ticos complementarios en patologia Roberto P. Mes INTRODUCCION En la préctica daria de la patologte quisdigica la cla sileacdn dels enfenmstates ain by pent pri palmente, del cxamen de lay muesiras de tjides Iuego de fijarlas en formol, embeberlas en parafina, cortrias colorearlas con hematosilinaccoxina (H-E) La eval cin morfeldgiea estandar, cen Ia colorscisn de H-E, ha sido por mucho tiempo la vnica técnica disponible y to- ddavia es el recurso ms importante pues, ainque imper fecra, oliece cousiderables ventas: se relia com Te tiva rapier, de las situaciones y comparstivar Sia eanbargy, las culoraciones de rung son insuncer: ' para brindar infoemacién sobre la etiologi, la histo esis y la patogénesis de ls diferentes lesiones. En las décadas pasadas se han producido avances me ‘edboldgicos y concepmiaics notables en as ciencias bio métioas. En patologia, dentro de ost avancer podernoe ada para la mayoria ente fécil de evaluar y citar, mas por frecuencia de uso que por orden de spar cin, las nics immanohistogutnicas (lt inmunofuc rescencia, a inmunoaistoquimica enzimtica), a citome- tela de flujo, ol andlisie de la proiferaciSn echulee Ia apoptosis, ls tcnicas de biologta molecular la ctogené- tics Is histomesria 0-morfometra, la microscopia elec novedo: el eultivo de tejidos, la radioautograta yas mas ‘genologias del microarray (array: formacién wordenacion), TECNICAS ESPECIALES El estudio histolégico de rutina ineluye hoy las mal llamadas "teemicas especiales’ Bajo cate dcnominiciGn sc encuentra uns serie de as de coloraciéa que complemenian el disgndstion morfolbgico de la H-E y que recibieron este nombre por gue se aplicaban solo en circunstancias especiales. De la norme baterie de esas tvnivas “especiales” eu la wei Tided persisten muy pocas; el advenimienta de los teen a$ inmunohistoquimicas (véase ms adelante) ha toma do obsolete a la mayorta de ellas. De entre elas citare= mex, a modo de ejemplo, las que an se uilizan con cier PAS (dcldo peryadico de Schuh: en esta coloracion las sustancias que contienen grupos glicol 0 sus det gos amino 6 alealinos son axidadss por el scido AS (~) ers compuests por glusiyen0 se tala pre ‘lament un prepara “onto consuls. ie para Remosiderina, et Sido lobidco desace las tunes del hiro con as proteinase eta manera ponte qu In ferociesida depots oe comb en forma espeficacon el hie fio por fermar fe rrociaida fica (zl de Pri) En el mstodo de de plc sancatel stone recto nolo ton do ional oe pla ‘daca burefringenca €ldiagntatio dela sustantin amills. Esta eolor in disposiciénexpacial de la oko inde ol vin (ond INMUNOHISTOQUIMICA ‘Uno de los avances ans stgmiicaivos en el diagnost ‘co patolbgice lo conttituyaron Ia introd cacidn de los métades inmaunchistoquimices, primerb la 1 fe op68 EL DiAcnostico EN cLINica EsToMATOLOG! inmunofluorescenc zimética, Ambos ¥ luego la inmunohistogusmica en dos se basa en la exquisita espe Cificidad de los anticuerpos utilizados como reactivos, ddiagndsticos para Ia visuligaciGn de una enorme vari dad de antivenos unidos a células y tejidos (Montero, 003). En esencia, la aplicacién de los méted histoguimicos permite la expansiGn de las obser ‘morfolégicas para incluie parsimett 8 fisiol6gicos y bio- quimicos dentro del diagndstico histoligico, Fuentes de obtencién de anticuerpos Los anticuerpos pueden obtenerse mediante la inmuni zaciGn de animales de laboratorio conta el antigeno (la protein, el polisacérido, el dcido nucleico u ott tipo de molécula) contra el que se desea obtener los anticuerpos. En este caso, las inmunoglobulinas son producidas por varios clones de plasmocitos contra dif determinantes antigénicos del antigeno; por tal motivo, {estos antcuerpos se denominan policlonales (tra manera de obtener anticuerpos consste en fusio: rar células inmortales de un plastnocitoma o mieloma rmurino, que es una neoplasia maligna (las células malig has son inmortales en cultvo de tejidos) de los plasmo- cites, con linfocitos B, sislados del timo, de un ran con nsiblizacién previa contra la sustancia que se desea Setectar(antigeno). Kn el Laboratorio se aislan, en ls 53 iniiales, colonias celulares (clones), cada una de elas provenientes de una dnica elu, de ahi que los an ticwetpos producidos se denominen monoclonales A pesar de que la técnica original de inmunoflucees cena se desaroll6 a principios de Ia década de 1940, Ia ‘nica en general no Se expandi ai gan6 recomocimien- to-sino décadas después, cuando se convirtié en una he- ‘amienta valiosa, en particular, en la clasficacion de va rias enfermedades renales y en numerosas enfermedades mediadas por fenémenos inmunol6gicos, El fundamento de las téenicas de inmunofluorescencia st basa en cl Principio de que ciertas sustancias fluotescen, es deci, Vienen la eapacidad de iradiar luz de otra longitud de on dda (Color) al seriluminadas, La luz iradiada siempre pre Senta una longitud de onda mas larga que la dela lu ori- inal. Esta propiedad de las sustaneias puede set natural {autofluorescencia)o adqurida, cuando se tratan con de terminados colorantes fluorescent (pe. isotiocianato de fluorescena (FITC) o la rodamina conjugada con an ticuerpos), En el microscopio de fluorescencia (MF), el preparado se ilumina con una luz intense de una longitud de onda eapaz de activar el colorante Mluorescente em pleado. Se coloca un filto por debajo del condensador y {se filtra la luz antes de que incida en el preparadc Ademis, se coloea un filtto por encima del objetivo con un color correspondiente a la Tongitud onda de la luz que femite el colorante utilizado cuando fluoresce. De esta manera, la imagen se forma solo con Ia emisign de la luz fuorescente, Las estructura fluorescentes se destacan en color sobre un fondo oscuro como “fuentes” luminosas. Esto permite visualizarestructuras de dimensiones mis [pequetias que el poder de resolu (dl) del microscopic ‘ptico convencional que es de alrededor de 0.25 j EI mayor impedimento para la aplicacidn de las tai as de inmunofluorescencia a un amplio espectro blemas en patologia ndstica es la necesidad de con: tar con material en fresco o congelado, En pocos casos se ‘ha wilizado material con una fijacin especial e ineluido en parafina; pero con resultados no predecibles, Otrs desventajas de las téenicas de inmunofluorescencia son 1) la presencia de una fluorescencia de “Tondo” que pue de difcultar Ia interpretacin de los resultados, 6) lane ‘esidad de contar con un microscopio ‘observacion y c) lane pecial para a sidad de la documentaciga fot artifice rfpida de los resultados, dada la disminucign 0 Pérdida de ta fiuorescencia con el correr dl tiempo. Ade ms, al ser este microscopio de fondo negro, hay. una ‘consecuente dificultad en la intrpretacin correcta de la fologia tisular (Bayer, 2001), La inmunofluorescencia se ha revalorizado con el ‘desarrollo del microseopio de barrido confocal (MBC), Una limitacién en el MF es In necesidad de que todo el espetor del prepurado emita fluorescencia, aun cuando solo sea posible enfocar el objetivo en un piano del core ala vez. En consecuencia, la luz em cia dese zonas del prep del pl ida por fluorescen do por encima o por debajo no focal le quitan nitideza la imagen, El MBC im pide esta tendencia porque excluye la luz no emitida por el plano focal, Para esto, el preparado es barido en sen {ido horizontal por un delgado haz luminoso. en general por la luz coherente de un rayo liser que barre todos los Puntos del plano focal, mientras que la luz emitida por el Dreparado a otros nivels, distntos del plano focal, at Vesa una hendidura muy estrecha que detiene la luz emi- ‘ida; asi. al recoger, por medio de un sistema de andisis digital en computadoras de alta velocidad, una se imagenes de ls distintosplanos focales se logra ob ‘una imagen tridimensional del abjeto (Bret, Inmunohistoquiinica enim El desarrollo metodoligico de las técnicas de inmuno. fluorescencia con el advenimiento de las técnica nm noenzimticas, en las que los anticuerpos se conjugan ‘con enzimas que actian de trazadores, sumado al des mmol de los anticuerpos monoclonales, ha convertdo 3 estas téenicas en herramientas imprescindibles para el Aiagndstico en los laboratorios de patologia Se han desarrollado seis peneraciones sucesivas de sis temas de deteccin, que segin su orden de aparicicn som en la que se liga una enzima, fo mo O un metal pesado al anticuerpo. Este sist ma es de muy baja sensibilidad y en ln actualidad es ti limitado a las técnicas de inmunomicroscopia elee ') Marcacién indirecta de un paso, con la que aparece el concepto de anticuerpo primario y secundario ep mario esti dirigido contra la sustancia 0 el antigeno ue se desea detectary el secundari es un anticuerpo contra cl anicuerpo primatio, marc Exo imenta la sensibilidad del método y facilita oO. FRESE SESEooerSaaRoo gea ten Bepro. econ ‘ano Decne Sebajo tim ‘dh por ‘ner le les porel lisis trie de tener 2. juga ldesa- ido a ‘pare et desis- ‘6n son: a fue. esse dad es. tacxe: treve et lpi tigeno rpo wimas, slits el Merov0s pincsGstiCos COMPLENENTARIUS EN FALULUUIA 69 lusbajo, puesto que pura varios umticuerpes primarlos se utiliza un solo anticuerpo secundari (pe, para Jos anticuerpos prmarios producides ea raton se ui 24 un solo anticuerpo seeundario antiinmunoglobul tuts le ran producico en conejo 0 cabr2). Sistema peroxidasa-antiperosidasa, que correspond al gran avance en el aumento de la sensiblidad. Lue {0 de incubar con un anticuerpo primario, se emplee ‘un anitcuerpo secundarlo en exceso que hara de nex enire el anticuerpo primario y un eomplejo de la enei 1a peroxidasa con antiouerpos antiperonidess. En es- te sistema, los anticuerpos antiperoxidasa se deben procuciren e! mismo animal que el antcuerpo prima Fio para quo el seeundario pusda actuar como pucnte El aumento dels sensibilidac se debe a que por cada unin antgeno-anticuerpo existen numerosas molécit- Jas de peroxidasa que mumilestem su actividad al tar 6obre un guctaro @ revelador y af porn de ma nifiesio la presencia del antigeno problema os sistemas ABC, basados en el uso de las lectinas. Las lectinas son sustancias, con estructura de polis ‘sitido, que se obticncn de bacteria, vegetales, hie os. cc..capaces de ligarse enn extranrinari afini- dad. Para su uso sc liga biotina a los anticuerpos se ccundanos, después deo cual se incuba el tejlo con tun complejo de avidina mascada con pevoxdlasa tualmente Ia avidina se reemplars por esteptevicina (producida por el esreptococo}, que tiene mayor af nidad y menor tendencia 2 unirse en forma inespec a a los eds. La seusibilidad se ve aumentida de manera notable al prodcise una extensa malla que contiene moléculas de peroxidasa por ead unién an eepoe y ls enzimae sobre macromoléeu- las muy flexibes y estabies en solucién, de modo que la ténice se pueda reducir a un sojo paso y revelar de inmuediat Ese sistema se ha reistrado con 1os nom bees comerciales de EnVISION y EPOS. Ein la ten a de ENVISION, el polimero se emplea como ant ‘cuerpo secundario, Esta tecnologia pernive wamentar Ja sensibilidad, ya que utiliza 105 antieucrpos prima: esinyi Sisto de amie dea seal ctazada CSA. tal cae sien itina-eeptnidina hat paso 4 geld, Por fo bala, as mreationos eva In nin peceidass se revel con diaminbencidina {DAB}. Ls DAB permansosincloray estab en so icionnata que Se ona con lexi prverienis del degracacén del perSndo de hidrgen0 (1,0, ‘gu oigenada)apregado ala slucdn en el moni {ede revenge por ac de nenzina prota: Froaiso de oxaacion de ia DAB se ree isoube {presi om um aval de coler ptr dore do Enel sistema CSA. el revela se ealiva con desivatoFendica ana cso y etal en so. Tuco hast que se oa con el onieno provenent2 a degradation del ern de biog pa c= Cie de persia yw eit een due ej a gran caida de oti. El ic sin ‘ue de nvevo con esieptavidins ligada a peronidasa 4 el rovelado 52 realiza, en forma convencional, con DAB. De esta manera. el sistema CSA sumenta has ta 1,000 veces la sensibilidad respeco del sistema ABC. Se han diseRado varios métodos para incrementae ka sensibilidadl de las distinias técnicas: st propdsita es exponer los sitios antigénicos (epitopes) de las susta ‘nas que se marcan que podrian estat "enmascarados”, de a que la denominacion genérica de estas técaicas sca lade “desermascaramiento antigéaica” Fata ie nicas también conocidas como de “recuperseién anti sgénica".icuyen la digestion con dif ‘Sazimas protcolticas, el iratamiento de los Cotes hi tolégicos en horna de microondas y el tata Ta aceidn combinada del calor y el vapor en una ol presidn Las ven! rétaex inrnnoentiméticos sobre 9s inmunofluorescentes son obvias: a) mayor sensi dad y especificidad, b) posibilidad de aplicacién en ma teriales provesadus de sutin, fjados en form ¢ incl doo parafina (ain los guar aiios), €) posiilidad de una correlacicn certera con los iterios morfolégicos tradicionales al poder realizar una ‘coloacidu de coatraste con hemaoxiling, d) compat lidad con la mayoria de los fijadores utilizador para in microscopia convencional y aun ea materiales. previa~ ‘mente descaeificados y c) las téerieas pueden adapkarse amaterates cologicos y a ta mlcrescopie electica, La inmunohistoguimica, como muchas otra tS presenta potenciales problemas, que el patdlogo que in ferpreta la rececida debe conocer a fin de evita que la tecnica pueda ser mis enganosa que Util en el diaghost £0. Muchos de estoe problemas se pueden evitar con Ia realizacién cuidadose de las distinias tenis. el che- ‘queo periéico de los renctivns y el uso sistemtica de {Controles positivs ¥ iegalkyos pa a teenie Y de te doc oon presencia ¥ auconcia dsl antigeno en cstudio, Mis all de los cuidados téerieos que se tengan. puede haber resultados fulsos negatives cuando: a) el anticuc 1 utilizado es mapropiado para la sustaacia en t& deenaturalizado 0 ¢ uilizd en una conceniracin in correcta. b) ay una pérdida de antigeno debi a la an Aoliss yo ala difusin; se debe recondar gue le mayerta de fos antigenos contin filtsindose Iucgo de Ia fi id, por lo que cs mejor utilizar material ya inclado en pparafina que teidns lindos por largo termpa para realizar ‘éenicas de inmunomarcacicn,c) hay wna corcentracién ‘bala en los tjidos del antigeno problems, por debajo de los limites detectables por la techicay la 1eactivus wili= zadex: esto puede ouster tant una ped miai= ‘ma como a Una liberaciSn excesiva isto tambicn Ia posibilidad, mais peligrosa, de resal- lads fasos positives como eonsecwencia Ue ume varie dd de emuess, a saber: x) tenccién enuzeda del saicuer pocon antigenos diferentes del antizeno buseado 0 “pro. blema’,b) uniones no especificas del anticuerpo en el tej, C) presencia de acividad peroxtdasa erdogens en aignnos slementos celularee 0 avidex de lov tajdos por Jos complejos biotina-avidina, d) presencia de teicos los en archive por variosEc 70 BL piacxdstico EN cuca ESTOMATOLBGICA normale englobados en procesos patolégicos yo tum rales, ¢) lberacicn de protefnas solubles desde el cit plasma de clvlas normales, seguida por el pasaje alin lersticio y posterior fagocitosi por células tumorales yo Iaeréfagos; esto puede ocurir in vivo o ser un ateacto de la téenica Hay otros factores que contribuyen a la interpretacion erninca de las inmunomareaciones; nos referimos las aparentes mareaciones positivas anémalas causadas por la expresidn ectopica de los antigencs por las, hasta 1 presente, reacciones cruzadas desconocidas o por el he cho de que ciertos marcadores originalmente reivindics dos como especificos para determinado tipo celular han sdemostrado, con la experiencia, que estin presentes et ‘otros tejidos o neoplaias. Siempre se debe tener pre ‘fe que un marcador considerado en la aetualidad expect ico para cierto tipo celular pede demostar en el futuro Teactividad en otros tipos celular El nimero de antigenos que se han detectado con las ‘€cnicas inmunohistogutmieas en los tejdos es va enor me y aumenta a un ritmo constant. En teori, cualquier sustancia que es antigéniea y euya antigenicidad se pue da, al menos en forma parcial, conservar en cores de te jidos, es factible de demostrar por las ten histoguimicas Con Ia ilegada dela tecnologia de los anticuerpos mo- roclonales. se encuentra disponible un gran nimeto de anticuerpos para determinantes antigénicos con una gut. mica mal defin leunos casos, deseonocida por ‘completo. Aun cuando algunos de estos anticuerpos han ddemostrado que son muy tiles (en especial en el campo de lnhematologta), se debe ser partculamente cuidado so en no sobrevalorar los resultados en términos de pre suntas especifcidades tisulaes, La inmunohistoguimica encimética ha comvertido en absoletas muchas de las as especiales” y. en alguna medida, a ls aplicaciones sgnstias de la microscopia electrnica, aplicaciones diagnésticas mis importantes de las as inmunohistoquimicas, asf eamo de los denomi nados marcadores en. patologta de la eavidad oral son multiples (Jordan, 2002; Nagler, 2000: Vora, 2003) y se desarvollan en dealle para las diferentes patologias en los capitulos correspondiente. CITOMETRIA DE FLUJO Esta técnica consiste en Ia medicién de varios pare tos mientras una suspensiGn de eélulasflaye-a tavés de un haz de luz. El instrumento hace fooo en forma hido- 1) y los tetraploides, ‘que son un subgrupo de tumores aneuploides en los que elTA esde 1.94 2,1, Multiploides son aquellos en lex que existe mis de un cloa eelular DNA aneuploide: La fraccién hiperdiploide es el porcentaje de células por encima del limite superior dela poblaciGn diploide y constituye una medida de a fase S 0 fraccidn prolifera te de la poblacién celular La mayor limitacion de células en estudio deben sola esta citometria de flujo es que las tar en un Suspension de una 8 para que se puedan analizar. Esto se consigue ‘con facilidad en sangre y tos Liquidos; de hecho, el an‘ Liss por etometria de flujo en leucernias y linfomas se ha convertdo en un estudio de rutina en muchas insituio. es La obtencid de 1 tras representativay de tumores s6lidos no hematopoyét ‘605 es mis diffi, pero para la mayoréa de ellos exisen téenicas para lograrla. Mas atin, el andlisis de DNA por citometria de flujo se puede realizar en suspensiones nu learesrecuperadas de cortesfinos de tejidos. ijdos en formole incluidos en paafina, con resultados similares los que se obtienen con tejdo fresco, Esto dhtimo brinda un gran poteacial para el estudio retrospectivo de tumo esa gran escala con material de archivo de los laborato. Flos histopatologicos, Se debe prestaratencién alos aspectos téenicos cua dose llevan a cabo ests estudios. Los ensayos han mos trado que la concordancia de los resultados iterlaborato ‘ios es razonablemente buena en el reconocimiento de ibpoblaciones. aneuploides, menos satisfacorio en la determinacién del le DNA y escasa en lt medi clon de Ia fase S, Si bien no hay dudas de que la haploid, las fraceio- nes de la fase S y mas recientemente la apoptosis se co- riclacionan con el prondstico en muchos sistemas tuo rales, fo que no esti claro tod nes se mantienen, con signficacién estadistica, una ver {que los tumores se han estraificado por parmetros clin. «0s y morfoldgicas convencionales, como estado, subti Po microsc6pico y grado nuclear y arquitectural (Nogu hi, 2002), En diage conel fes.c dic y tables ANA CEL Proli EL elcon teod dene inde Jetivie Uobid dade te-del oq eres el nt porce aime lular Progr ‘Ot éela dioau do2k rrelae Ayo. La métoc nucles celal DNA mente ‘geno expres setece dei ‘clot celula se pe repose en for Exi ores den s¢slur le DNA Fenotipo dees ividen oem ddstinto tolara Sie re plaids Ales fants losque cedluas loite y iferen elas ‘euna Wor sen rind to de a la lin subi Me En la actualidad, los principales us0s clinicos ‘ometra de flujo en tumores sSldos son: a) sustentar un diagnostico de malignidad cuando lam concluyente, b) subclasificarlesiones malignas Jimteo fs, ¢) proveer informacion prondstica mas allé del esta slo y 1a gradacion; d) monitorizar la respuesta al tata miento,e) demostrar el desarollo de una recidiva yf) es tablecer el origen de tumores sinrnicos y metacrSnicos ANALISIS DE LA PROLIFERACION CELULAR Y APOPTOSIS Proliferaciin difundido para evaluar mente de proliferaciém de una lest@n es el con le mitosis por campo en cortes con procesamiento dc ruina (en general a 400 aumentos) en cierto nvimero in) de campos (pc. en 10). pesar de su aparente ob. ietividad, este método esté sujeto a muchas variaciones dsbida al procesamiento de la nuestra) a Nanabll dad en la identiticaciGn de imégenes de mitosis por par ervador, ademés de To poco preciso y antic do que resulta ei uso de un denominador como es el ‘campo” microseépico, Un modo mis preciso y racional de realizar esta determinaciGn es mediante la expresiGn sl nimero de figuras mit6ticas como una funcién dl porcentaje de cSlulas tumordles, sin tener en cuenta ‘numero de oélulas no neopldsicas y el material intros ular presente: esto fue posible gracias al desarrollo de programas automitico (Otro método para evaluar la proliferacién celular con: siste en contar nicleos en fase S(sintesis de DNA) lucy de Ia marcacién con timidina, inclusin en parafina y ra dioautografia(véase mis adelante) La determinacién del indice de marcacién de timidina (IMT) se realiza conta do 2,000 niicleos de células tumorales. Existe buena ‘relaciOn entre Jos resultados del IMT y la eitometfa uj La proliferacin celular también puede estudiase con métodos inmunohistoquimicos, que identificanantigenos recimiento y la division lar (Shintani, 2002). La bromodesoxiuridina (Brdu) ¢3 un andlogo de Ia timidina capar de inconporatse a DNA nuclear durante la fase 5 y detectarse posterior mente por medio de anticuerpos monoclonales. El ant no Ki6? corresponde a una protest no histona nucle ‘expresada por la lula en las fases G1, G2, My 8 cuya deteccin on la atualida puede hacerse en material fia 0 © incluido en parafina por medio de anticuerpos mo ‘oclonales. El PCNA (antigen ular), uilizado en sus comien semiautomiticos (véase Histo nucleares relacionados con nuclear de prolieracin os como un indicador de prolferacin eslular, demostté que marca células en poso en ciertos tejidos y que no se expresa en ciertos tumores, lo cual le quitautilidad préetica si se lo empl en forma aislada, Existen numerosas protefnas que actian como regula dotes en las diferentes fases del ciclo Jen servir como mareadores ular y que pu onales de la prolifera cin celular En este grupo se incluyen las ciclinas C, D ¥ Es las ciclinas dependicntes de cinasa (CDK) y prove as inibidoras (Carlos de Vicente, 202). El andlisis de la regién del organizador nucleo NOR) cs otro indicador de proliferacién e nalmente, las NOR se describieron como regiones d ‘romatina con coloracién os nucléolos se rn nizan durante lat tualidad se sabe que las NOR continien genes de los 1 bosomas (demostrade por HIS) y un nimero ‘cidas con gram afinidad por la plata (proteinas AgNOR), Esta tltima propiedad se ha utlizado para Ia identifica in répida al microscopio dptico, en corteshistolbicos, se las NOR con una téenica de plata de un soo paso, NOR aparecen como manchas negras de plata metilica de cerea de 0,51 4 de difmetro, localizadas en ls cons. dentro del nile, Existe una amplia bibliografia sobre el potencial diag ico y prondsticoen las neaplasas de la coloracign de AgNOR. En la actualidad so les adjudica un valor ongstico mayor, dado que las NOR estan ligadas a la actividad de proliferacin dels distintas poblaciones ce Tulares de un tumor (Chattopadhyay, 2002), La identificacion de la inmanomarcacién tos indicadores de jferacin celular se puede realizar ya sea con microscopio convencional 0 con la ayuda de un analizador de imgenes. Apoptosis Reconocida en 1971 por su morfologia tan particular. la apoptosis (del griego apo, fuera de + pro i, caida) es tuna forma de muerte celular para eliminar células del huésped indesea de una serie de eventos, umaidos internamente,cuyos efecto n productos de determinados genes. Este fend suele suceder en las siguientes cireunstancias: a) du ‘embrionario, b) como mecanismo de homeostasis para mantenet las poblaciones celulares de los tjidos, ©} como un mecanismo de defensa, por ejem plo, en las reacciones inmunes, d) cuando la clus son dafiadas por enfermedades © noxas y e) en el en La apoptosis es el punto fina s moleculaes iniciada por ci siste de nate conn de una cascada de even- tes, que zo dife aunque superpuestos: a) las vias timulos apoptéticos sefalizacidn: loses sneransefales que son transmitidas la membrana celular como por el citoplasm gracién: realizado por prote nas especificas que conectan las seftales de muerte con los pr fe muerte, c) la fase de ejecucidn: esta fa se de la apoptosis es la vin fina, la easeada final en la ‘cual convergen una gran cantidad de sefales het neas y de mecanismos de regulaciGn. Esta fase la levan adelante, en su mayor pare, proteasas de la familia de las capasas, d) eliminacion de las eélulas muertas: € pre $0 de fagocitosis y eliminacién es tan eficiente que las células muertas deseparecen sin dejar rasttos y ls inl ‘macion esti virtualmente ausenteEL DIAGNOSTICO EN CLINICA RSTOMATOLCOICA El microscopic 6ptico y, mejor, el microscopio elec: te6nico de transmisidn caracterizan la morfologia del fe- rnémeno de la apoptosis. Las imgenes que se observan 1. Contraccién celular: con disminucién del tamaso y condensacidn del citoplasma; las orgunelas, aunque rormale, estin dispuestas en forma compacta, Condensacidn de ta eromatina: es ol rasgo caracteris- tico de la apoptosis. La cromatina se dispone en for ma petiférica debajo de la membrana nuclear en con: ccentraciones densas bien delimitadas, de fo mafios diferentes. El nicleo puede fragmentarse en dos 0 mas fragmentos. Formacién de vesiculas citoplasméticas y cuerpos ‘poptcticos: las eélulas apoptsticas muestran al co ‘mienzo una superficie vesiculosa amplia que se frag ‘menia en numerasos cuerpos apoptoticos, unidos pa membrana, compuestos por citeplasma y organelas densimente compactadas, con fragmeatacién nuclear 4. Fagocitosis de las células 0 cuerpos apoptiticos: esto pueden realizarlo células parenguimatosas adyacen- tes, sanas o macréfagos. Luego de la lisosomas degradan con rapide las eéhulas 0 cuerpos apoptsticas Hasta el momento, la valoracién morfoligica es el ini co medio irrefutable para identificar apoptosis, aunque otras téenicas pueden ayudar al diagndstico. La apopto sis puede detectarse por citometefa de flujo (CMF), Elta maho reducido de las células spoptsticas, comparido com el de las células normales,altera sus propiedades pa- ra dispersar I luz, cuyo resultado es una redueeién en la ‘apacidad de dispersa a luz. Dado el contenido alterado de DNA de las células apoptsticas, se produce ua pico sub-G1 (A,) en el histogram Se han desarrollado dos procedimientos que perm: ten la deteccisn in situ dela apoptosis en materials fi jados en formol e incluidos en parafin. Estos métodos son la ferminal deaxytransferase-mediated bio-dUTP. nick end labeling, o técnica TUNEL, y la “in situ en labeling” o técnica ISEL. Ambas técnicas se basan en natina fragmentada en las eélulas apoptsticas. La téenica TUNEL utiliza solo la transte- rasa terminal y la ISEL, la DNA polimerasa. En ambos ‘e280 se incorporan nucleétidos biotnilados en las ca ‘denas rotas de DNA. EI DNA marcado con la biotina se visualiza con técnicas inmunohistoquimicts conven cionales. Los avances téenicos han permitide combi nar el método ISEL con la microscopia de barrido confocal Se debe ser cauto en la imterpretacién de esta ténias Porque la ruptura de las eadenas de DNA puede ocurtir también en los fenémenos de necrosis y autbliss ori nar asf resultados falsos positives. El estudio de la apoptosis, en especial en lesiones neo- sicas y preneoplisicas, asociada con los mareadores de proliferacin, tiene valor como posible indicador de cevoluciGn pronéstica y de respuesta terapéatica (Stoll 2000, ia presencia de crow BIOLOGIA MOLECULAR Los cambios revolucionarios producidos en bi molecular en el iltimo cuarto de siglo tuvieron impacto en la préctica de la patologia eon un potencil para cam bari como ninguna técnica lo hizo antes. fados los métodos que se explicitan en los siguientes fos dependen de las téenicas de hibridacion basadas aplicacidn de a tecnologia del DNA recombinante Brevemente, la tecnologia del DNA recombinante fue impulsada por el hallazgo de: a) las endomucleasas de zestrieein,enzimas que eatalizan la ruptura de la doble heélice de DNA en sitios espectfcos; algunas cortan cada una de las hebras en niveles dstinos, con lo que generan cextremos “adhesivos" b) ls pldsmidos, que son molécu Jas de DNA circular que se encuentran en muchas bacte Tiasy se replican con independencia del DNA eromosé. ‘ico. Contienen informacion gené genes que les confieren resistencia a los antibisticos Para efectuar Ia recombinacién, se tratan plismidos y DNA ée_un organismo determinado, que actiie como ‘donante” de informacicn genética, mediante una endo- rucleasa de resticciGn, Un corte en el plasmid abre e1 circulo; el DNA del donante queda dividido en miitiples Segmentos. La asociacién enite el plésnide abierto un trozo de DNA donante tiene lugar gracias alos extremes “adbesivos” complementatios del DNA 0 bien éstos pueden sintetizar mediante el uso de una transferasa ter ‘minal. Se forma un DNA “hibeido” que contiene dentro el plgsmido un segmento del DNA del donante, Este i DNA recombinante se puede introducir en bacteries: ls bacteria incorporan la nueva informacién, que se replica Y puede dirigir la sintesis de provtnas idéntics alas del ‘rganismo “donante”. Ademés de plismidos, también se tusan virus como vectores de informaciéa genética de un ‘organismo a otr, Mediante esta teenologia se obtienen probes 0 “son: das” de DNA complementario al que se desea identificar ‘© DNA target o blanco, [La mareacign de la sondas (para su posterior identifi cacién) se realiza en forma habitual con le incorporacin de radionucledtides, pero también es posible la marca cién no radiactva, en especial con biotina y con bromo ‘decoxiuriina (Bru) El significado inmediato que estas téenicas han para la patologta deriva del hecho de que la mayori clas pueden emplearse sobre materiales Bjados en for mol ¢ incluidos en parafina. A estos adelantos se ha su mado el desarrollo de téenieas de microdiseccién para cl aniliss del DNA de lesiones presentes en cortes de te dos que miden 1 mm o menos de espesor. Sin embargo, mucho més fic trabajar con material congelado; de ahf la importancia de conta coa un banco de tjidos con gelados en Ios laboratoris de patologta para que sea po sible emplear estas téenicas cuando se necestan, Hibridacién por filtro En esta forma de hibridacion del écido DNA blanco se extrae de los tejidos y se inmoviliza en filteos de microcelulosa 6 nailon, Esto puede hacerse en forma Iuego fraccic nombre ‘esto le ‘cuande ‘eido blest delap Wester han ob ctanol desarre Hibeié Lah deseot jidooy (onda Inde drogen se por diaetiv Las pr sondas ‘igo Lal cid de dalah directa ‘aja so no sole bien la lactone ign m Lak sin de detect rales y ‘ulinae delve fetal ces in Lak histoge ‘roscoy ‘colo REAC Lan senicainbssadas flainble rn cal is poseen Sane boakipes fesectro fe. Exe ls; as (ereplice ales del sade un ‘entficar identifi bromo. tengo para argo, ldo, escon sea po ico, el iia en METODOS IAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS EN PATOLOGIA Jirecta como dot lots (manchones de punto) ¢ de realizar digestn con enzimas de resricidn, sisen gel y poster transfere ono Southern biotting (Southern por € nembre del ereador y Bloting que en este caso se trad ‘ina como wansferencia de DNA de un IUgae & Ot). A ato le sigue Ia bib Jacién dal 4cido nacleico ligado ada, La hibridaci ise oti fraccionamiento por tamaiio icido nucleico, Procedimieitws anlogos xl. Souer oting pero con freesionamiento por tamafo dal RNA dela proteina se conccen con los nombres de Northem Western botting, respectivamente, Aunque Is. hibrida ion en fli se realiza mejor con matenal en tesco, hen obteaid boenes tanol 0 formal incluidos en perafra, Si bien es la 18 nice estindar de wfecencia en este cumpo, Lene un mi mero importante de desventajas técnicas que Hievaron al deser La hibridactin i stu (HUIS) consiste en la detcci de secuencias especificas de DNA RNA en contest jidoo preparaciones celulares, para lo cual se usa a se: 1 de écido mucleico complemenario marcad fora). En con as van eno) el DNA o el RNA blanco y pueden visualizar or trazadox =P, 8, 25S, 3H) o no ra Aiactives (powoaidasa, bios) imvonpraos a yon [as prineipaloe convdae de sin comonte para HIS. sos sondas clonadas de DNA o RNA y sondas siéticas de sligoneclesridos, [La HIS se Hat wilieado principalmeme para la detes sin de inieceiones viealas, como HPV, EBV y HIV, da dda Lx habilidad de esta técnica para idemtificar en forma directa el DNA viral en la oélula infeciada; tiene la vem aja sobre Is inmunohistoquimica de que puede detectar bin lattes, asf com identifica los subtipos vitals oniados con los diferentes poteneiales de trursferma- clan matigna de estos virus La BIS también re ha usado en el andlisis de ka expre sion de genes en las neoplasias. Lino de estos s0s es la deteccién de RNA mensajero pura vars péptidos hormo- nals y para cadenas pesadis Y uvianas de las ievunogt- bul, Otros woe importantes dela HIS som cl andl de ls expresion de protoone fetal norma, en tejidos ad des anteccroses eh las neoplasia. La HIS puede realiarse histocuimiea, combinads con la PCR o ralizarse con mi éroscopio elecénico mediante el uso del metodo del oF coloidal REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA, La reacei6n on cadena de la polimerasa (PCR) es una copia de cualquier secuencia espectfia de DNA en po fas horas. La teniea se besa en la habilidad de as pol merisis del DNA, en presencia de tna mezcla de deso xinucleides tifostatos (4ATP, ACTP, dGTP, dTTP), una cadena de DNA con un fragmento de DNA ccomplemeatario como plantiliainiciador, Las pasos ivotucrados en el proceso son fos stpuien- 1. Sintesis de tragmentos cortos de DNA. primers (del Ingles, cebador) de oligonucledides. Estos ol.gonu: idos son hebras de DNA en la proximidad de los extremes del segmento que interesa amplifica. Los cebadores de oligonuclestios aetuarin como inicidores o cebu esnaturalizacin (eeparacign completa de las cade nas) por calor de la dole hice del DNA que se ha de ampliticar en presencia de un exceso de los oligonu: lestidos inicindon 3. Aparcamiento a la temperatura adecuada; al eniiise la aligontcletidos iniciadores se apatean eam Ios sectores complementarios de cada una de las ebay asi seialan el sitio de comienzo de Ia replicacin. agieyan DNA yolinerssa y las desuninuclettidos trifestatos (ATP. SCTP. AGTP. TP) gla mezela pa nueva cadena a partir 0 ¥ de cada uno de Ios iniciad por resultado una epi de DNA tal que contene cut de Incaderm que c rrosponde a cada cebador Esta sintesis constitaye el primer ciclo de la PCR. Ene! ciclo slyukeme, et aparcamlenio de cada cetador 9p fcdce ew eaclonso de DNA que nen en su cxire smo la secuencia de uno de los cebadores, que son las ccadenas provenientes de primer ciclo: de esta forma, ‘nora se sintcizan copias de DNA que conticnen am misma reaccidn se repite varias veces 0 sea vari clos. En cada nuevo ciclo se utlzaraa los polumer duplica la eantidad de DNA sintetizado en el ciclo pre vio. Esta reaceién en cadena produce una acumulacién exponencial del fragmenta blanco especitieo de DNA, {que da por resultado una acumulacisn exporeneial de a reeedor de 2", dont: res el nimero de cielos. La técnica de PCR también puede wilizarse para am pili RNA, pelo cual la expresion de-un gen so pe se analiza a partir de cantidadcs pequciss de tej. Con cota finalidad. cl RNA que se extrac se corvierte en tn inversa retrovirales: esto le sigue una PCR eDNA de doble hélice, para lo cual se usan ranscriptas sd las copias de eDNA. gran intorés de la patologia digpnéstica por le PCR reside en que In técnica se puede utilizar para analizar DNA de muestrs de tejides fijadas en formol e includes ‘on patalins. EL DNA presents ci lay miucatas se desi rallza pea sv exteerin lo ‘con preteinasa K. as aplicaciones de la técnica de PCR en biologi y medic son inchiples daca que permite obtener si‘74 EL DIAGNOSTICO EN CLINICA BSTOMATOLOGICA cientecantidad de DNA a partir de muestras pequefias de diferentes materiales y aplicar los diversos métodos de estudio del DNA. En patologt, sus principales usos son: a) deteccién de reordenamientos génicos de Ig © TCR como un medio de determinar la clonalidad de una proiferacin celular B 0 T, respectivamente; b) deteceidn de traslocaciones cro- ‘mosmicas en neoplasias malignas hematol6gicas,¢) de- teccidn de mutaciones puntuales (p.e), gen ras en earci- ‘nomas), d) deteccén de anormalidades en genes supreso- res de tumores, como RB y 53, ¢) deteceién de ampli ficaciéa de genes, como N-mye en el neuroblastoma y c-etb B-2 en el céncer de mama ) deteceién de virus re Tacionados con tumores como el HPY en el carcinoma. escanioso 0 el EBV en linfomas malignos CITOGENETICA El estudio del cariotipo de Jos tumores humanos ha probado que es una herramienta poderosa para el estudio de los tumores, tanto en términos de contribucin a la de finicion de varias entidades como de provision de claves sobre los mecanismos moleculares comprometidos en su Patogénesis. La deteccién de anomallas eromossemicas spec atorias, ha sido especialmente exitoss fen el campo de las leucemias y los linfomas malignos Jos tumores germinals y las nooplasias del mesénquima algo menos, en carcinomas. En la técnica comencional de anlisis de cromosomas, el cariotipo, conjunto de los pares cromosémicos de una célula se disponen en vn orden sistematico descen- diente de acuerdo con el tamaio la posiién del centr mero, segin una convenci6n intemacional. Este estudio debe hacerse en eélulas en metafase; esto viimo requie re la presencia de un mimero adecuado de estulas en di visidn que permita contary analiza los cromosomas lu- 0 de que las mitosis se detienen en metafase. Las téeni- eas de bandeo cromosémica consisten en el estudio de Tas earacteristicas de los eromosomas cuando ésios ad quieren una coloracicn diferencial lego de su tincién con diferentes colorantes. Este bandeo se puede realizar con Ia coloracion de Giemsa (bandeo G), quinac (bandeo Q), hidréxide de bario (bandeo C), ete. Cada Dbandeo es Util para estudiar determinadas caracteristica, aunque el més utlizado en estudios de rutina es el ban e0G. Si bien el método ha probado que es eficiente en com diciones regladas, tiene limitaciones importantes: la muestra del material debe ser fresea, es necesatio esta becer un cultivo de tejido, la poblacién de células en di visi puede no ser ropresentativa dela muestra original 1 los eromosomas pueden ser de mala calidad Dado que la realizacin del ands dl cariotipo es la boriosa y prolongada, se hun dessrrollado nuevas toni cas para detectar anomalias cromosémicas aumérices y estructurales de una manera mis ripida y especifica Uno de Tos nuevos campos desarrollados es el de la ele togenética de interfase. En este campo, todas las téeni= cas se refieren al andlisis de los cromosomas en células que no estin en division, Est libres de las limitaciones el andlisiscromossmico convencional y ve han conver- ‘ido en las ténicas de diggndstico de ms ripido execi- _miento con sondas especificas de DNA cromosémico, Ea la técnica de hibridacin in situ fluorescente (FISH) se tutlizan tes tipos de sondas. En la téeniea que se conoce ‘come pintado cromoséimico, Ia sonda es un compuesto {que contiene tanto secuencias tinicas de un eromosoma espectfico como secuencias que son compartidas por ‘otros cromosomas, Estas ditimas son bloqueadas en Ia \Wenica de FISH yl resultado es una hibridacién pareja © uniforme en toda la longitud del cromosoma blanco 0 en estudio, Las sondas centroméricas estén hechas de DNA sateltal 0. EI DNA satelital « constituye la mayor clase de DNA del centrémero y tiene secuencias espect ficas de eromosoma, Io cual da una sefalintensa en el ‘romosoma blanco, tanto en preparados de células en metafase como en nicleos en interfase. Las sondas cds ‘midas se preparan a partir de un cOsmido, un vector

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