gd Caso clnico

Dr. Norberto Quispe Lpez

Licenciado en Odontologa
Mster en Ciruga, Implantes y Periodoncia. Universidad Alfonso X el Sabio (UAX).
Mster universitario en Endondoncia. UAX.
Dr. Pablo Garrido Martnez
Licenciado en Odontologa.
Mster en Prstesis Bucofacial. UCM.

Dra. Beatriz Malpica Morales

Mster en Ciencias Odontolgicas UCM.
Diplomada en SEI.

Dra. Ana G-Faria Garca

Licenciada en Odontologa.
Mster en Ciruga, Implantes y Periodoncia. UAX.

Dra. Araceli Morales Snchez

Mdico estomatlogo.

INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO EN EL TRATAMIENTO

DE RECESIONES GINGIVALES
A propsito de dos casos
RESUMEN
El recubrimiento de superficies radiculares expuestas se
ha convertido en una parte integral de nuestra prctica quirrgica.
Las tcnicas bilaminares consisten en un injerto de tejido conectivo (ITC) obtenido del interior de la fibromucosa
palatina, colocado sobre un lecho receptor y cubierto por un
colgajo pediculado.
El xito de estas tcnicas radica en que el ITC recibe
una doble vascularizacin, reduciendo el riego de necrosis
del injerto y aumentando la predictibilidad del recubrimiento radicular.
Presentamos dos casos clnicos de una paciente, mujer,
de 18 aos de edad que acude a nuestra consulta por motivos estticos.
La tcnica quirrgica utilizada para resolver estos casos,
utilizando la clasificacin de Miller como orientacin, consisti en un tejido conectivo subepitelial del paladar combinado con un colgajo de avance coronal, obtenindose excelentes resultados estticos.
Palabras clave: injerto de tejido conectivo, colgajo de reposicin coronal, recesin gingival, pronstico.

SUMMARY
The coating of exposed root surfaces has become an integral part of our surgical practice.

138

261 | SEPTIEMBRE 2014

The bilaminar techniques consist of a connective tissue

graft (ITC) obtained inside the cleft fibromucosa placed on a
recipient site and covered by a pedicled flap.
The success of these techniques is that the ITC receives
a double blood supply, reducing the risk of graft necrosis and
increasing the predictability of root coverage.
We present two cases of a female patient, 18-year-old
woman came to our clinic for aesthetic reasons.
The surgical technique used to solve these cases, using
the classification of Miller, consisted of a subepithelial connective tissue of the palate combined with coronally advanced flap, obtaining excellent aesthetic results.
Key words: connective tissue grafts, gingival recession,
coronally advanced flap, prognosis.

INTRODUCCIN
Uno de los defectos mucogingivales que nos encontramos
a menudo en nuestra prctica diaria son las recesiones gingivales.
Recesin gingival se define como la migracin apical del
margen gingival en relacin con la unin amelocementaria
(UAC), dejando expuestas las superficies radiculares (1).
Existen diversos factores asociados a la etiologa de las
recesiones, por un lado, factores predisponentes como la
malposicin dentaria, traccin de los frenillos, inserciones
musculares altas, dehiscencia sea, cortical sea fina y ves-

tbulos poco profundos. Por otro lado, los llamados factores

desencadenantes, tales como el cepillado traumtico (2), lesiones inflamatorias localizadas inducidas por placa o clculo, restauraciones dentales con mrgenes subgingivales,
tras la realizacin de un tratamiento ortodntico (3), violacin del espacio biolgico, incisiones de descarga mal situadas y hbitos nocivos.
Miller (4) estableci una clasificacin que considera la altura de hueso interproximal y la extensin apical de la recesin en relacin con la lnea mucogingival.
Clase I: El margen de la recesin no llega a la lnea mucogingival. No hay prdida de hueso interproximal.
Clase II: El margen de la recesin llega o atraviesa la lnea mucogingival. No hay prdida de hueso interproximal.
Clase III: El margen de la recesin llega o atraviesa la
lnea mucogingival. Prdida de hueso interproximal apical a la lnea amelocementaria, pero coronal al margen
apical de la recesin.
Clase IV: El margen de la recesin se extiende ms all
de la lnea mucogingival. Prdida de hueso interproximal
apical al margen de la recesin.
De este modo, en la clase I y II, en las que el hueso interproximal est intacto, se puede anticipar la posibilidad
de llegar al recubrimiento integral de las superficies radiculares, mientras que en la clase III, la expectativa de recubrimiento es parcial.
En la clase IV, el pronstico es totalmente desfavorable.
La clasificacin de Miller no tiene en cuenta la anchura y
la longitud de la recesin. Tambin nos encontramos otros
factores que no se incluan en la clasificacin de Miller, por
ejemplo factores anatmicos, como lesiones cervicales no
cariosas, que dificultan la identificacin de la UAC y variantes de la posicin de los dientes como la rotacin y la extrusin, que alejan el hueso proximal de la UAC, disminuyendo
la expectativa de recubrimiento radicular (5).
Las consecuencias de no tratar estas recesiones son el
desarrollo de hipersensibilidad, esttica inadecuada, dificultad para realizar la higiene o el incremento de la posibilidad
de desarrollar caries radicular.
Este artculo clnico tiene como objeto presentar el tratamiento de un paciente con recesiones tanto en el maxilar
como en la mandbula. Para ello, en el primer caso, tratndose de una recesin aislada, decidimos realizar un colgajo
desplazado coronalmente combinado con un ITC. Para nuestro segundo caso, se tom la decisin de realizar un injerto
subepitelial de tejido conectivo utilizando la tcnica descrita por Langer y Langer (6) para el tratamiento de dos recesiones en el tercer cuadrante.

CASO CLNICO
Mujer de 18 aos de edad, sana, no fumadora. A la exploracin clnica presenta mltiples recesiones gingivales y no se
encontraron signos de inflamacin gingival. Los dientes referidos presentaban vitalidad y ausencia de caries, abrasin y

restauracin en la zona de la recesin. En las imgenes se

aprecia una banda de enca queratinizada e insertada menor de 1 mm. y apreciamos un vestbulo lo suficientemente profundo como para poder desplazar los colgajos en sentido coronal.
La paciente de nuestro caso presentaba factores predisponentes para el desarrollo de las recesiones: banda de enca queratinizada e insertada de poco espesor (periodonto fino). Adems de la anchura considerable de las recesiones,
las races de los caninos estaban en una posicin muy vestibularizada (dientes 23 y 33) situada prcticamente fuera
del contorno de los dientes adyacentes.

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO CASO 1

(FIGURAS 1-8)
Recesin aislada a nivel del canino superior izquierdo (23),
considerada clase II dentro de la clasificacin de Miller (4).
Despus de establecer el diagnstico, se tom la decisin
de que la forma mas viable para corregir dicha recesin era
a partir de un ITC subepitelial asociado a un colgajo de espesor parcial desplazado en sentido coronal.
La tcnica quirrgica comenz con la preparacin del lecho. La incisin ha de ser limpia, en un plano y las descargas verticales que sobrepasen la lnea mucogingival.
El despegamiento del colgajo lo realizamos a espesor parcial. En la base del colgajo liberamos periostio hasta que observamos que la movilidad del labio no comprometa la estabilidad del injerto.
El estudio de Busschop y cols. (7) en 1983 demostr que
la realizacin de un colgajo a espesor parcial o total no afecta a la revascularizacin del injerto. Sin embargo, cuando se
realiza a espesor parcial, la inmovilizacin del injerto en el
lecho y su sutura resulta mas sencilla.
La superficie radicular se rasp con una cureta para eliminar restos de placa y clculo. Debido a que la raz era muy
prominente, con el cincel de accin posterior, y curetas aplanamos la raz con el fin de reducir el rea avascular.
Una vez creado el lecho receptor, se obtuvo un injerto
de tejido conectivo subepitelial procedente del lado izquierdo del paladar.
Liu y Weisgold (8) propusieron una clasificacin de las
incisiones en la regin palatina. De ellas, nosotros realizamos el diseo en L.
Una vez obtenido el injerto, se introdujo en el lecho receptor, de tal forma que adaptamos el injerto contra el rea de
recesin y a nivel de los bordes lo suturamos mediante puntos simples. En este caso la sutura empleada fue reabsorbible. Despus, desplazamos el colgajo vestibular en sentido
coronal y en la porcin coronal se practic una sutura suspensoria alrededor del cuello del diente.
Las incisiones liberadoras se fijaron mediante puntos
simples interrumpidos en direccin oblicua hacia coronal.
Se sutur con sutura reabsorbible de Vicryl 6.0 internamente y con sutura Supramid 5.0 externamente.

261 | SEPTIEMBRE 2014

139

gd Caso clnico

Caso clnico 1

Figura 1. Aspecto de la recesin gingival a nivel del canino

superior izquierdo. Aspecto cuatro meses antes de realizar el
tratamiento quirrgico.

Figura 3. Lecho receptor a espesor parcial e

instrumentacin de la raz.

Figura 2. Diseo quirrgico e incisin a espesor parcial.

Figura 4. Colocacin y fijacin del ITC en el lecho

receptor y reposicin coronal del colgajo.
Figura 5. Aspecto
de la cicatrizacin
a la semana.

140

261 | SEPTIEMBRE 2014

gd Caso clnico

Figura 6. Aspecto de la cicatrizacin a las dos semanas.

Figura 7. Aspecto a las tres semanas.

Figura 8. Aspecto
a las ocho semanas.

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
CASO 2 (FIGURAS 9-15)
Recesiones gingivales en los dientes 33 y 34, consideradas
como clase II y clase I de la clasificacin de Miller. En este caso realizamos un ITC subepitelial utilizando la tcnica
descrita por Langer y Langer (6) para el tratamiento de recesiones gingivales.
La tcnica quirrgica consisti en realizar una incisin horizontal realizada en la base de las papilas, ligeramente coronal a la unin amelocementaria de los dientes a tratar. Incisin intrasurcular y dos descargas verticales una mesial y
otra distal que se extienden apicalmente sobrepasando la
lnea mucogingival.

142

261 | SEPTIEMBRE 2014

El despegamiento del colgajo lo realizamos a espesor parcial. La papila interdental fue desepitelizada para dejar el tejido conectivo expuesto.
Tras obtener el ITC del lado derecho del paladar, ste se
coloc en el lecho receptor intentndolo posicionar 1 mm. coronal a la unin UAC y se estabiliz con tres puntos: uno coronal en la papila interdental y dos en las zonas de las descargas verticales mediante puntos simples.
Para ello, se utiliz un material reabsorbible (Vicryl 6.0 internamente). Posteriormente, el injerto se cubri por el colgajo de espesor parcial realizado con anterioridad y ste se estabiliz con sutura Supramid 5.0.
Finalmente se comprimi la zona para estabilizar el injerto.

gd Caso clnico

Caso clnico 2
Figura 9. Imagen clnica en la que se puede
apreciar la recesin gingival a nivel de 33 y 34.

Figura 10. Diseo quirrgico.

Figura 12. Reposicin y fijacin del colgajo.

144

261 | SEPTIEMBRE 2014

Figura 11. Fijacin del injerto en zona receptora.

Figura 13. Imagen postoperatoria una semana

tras la ciruga.

gd Caso clnico

Figura 14. Imagen clnica tras tres semanas de

cicatrizacin.

Figura 15. Aspecto de la cicatrizacin a las ocho semanas tras la

realizacin de la ciruga.

DISCUSIN
Se han descrito numerosas tcnicas para el recubrimiento
de recesiones nicas y mltiples, con diferentes tipos y diseos de incisiones y mediante la utilizacin o no de injertos de tejido conectivo.
En la literatura nos encontramos con diferentes variaciones en la tcnica quirrgica del injerto de tejido conectivo;
as, inicialmente Edel (9) en 1974 utiliz el injerto de tejido
conectivo (ITC) para ganar enca queratinizada, demostrando que se consigue un aumento significativo de enca queratinizada con caractersticas semejantes al injerto gingival
libre. Despus, de que Langer y Calagna (10) propusieran el
ITC para compensar defectos del proceso alveolar, Langer
y Langer (6) desarrollaron el ITC para cubrir recesiones mediante un colgajo de avance coronal.
En ese mismo ao, Raetzke (11) describi la tcnica del
sobre, que consiste en la realizacin de un lecho receptor
a espesor parcial sin levantar colgajo e introduciendo el ITC
dentro de ese sobre. Esta tcnica slo serva para el tratamiento de recesiones gingivales nicas.
Otras tcnicas para el tratamiento de mltiples recesiones son la tcnica de Allen (12) en 1994 donde desarroll
la tcnica de ITC en sobre supraperistico para tratar una
recesin aislada, y la tcnica de ITC supraperistico tunelizado, para tratar recesiones contiguas, Zabalegui (13) en
1999 y la tcnica de Zucchelli y De Sanctis (14) en 2000.
De las diversas tcnicas descritas, el colgajo desplazado coronalmente solo o en combinacin con un ITC, puede
ser uno de los procedimientos ms usados.
La evidencia indica que los enfoques basados en colgajo
de reposicin coronal producen los mejores resultados clnicos. Entre todas las diferentes tcnicas, el uso de un injerto
junto con un colgajo de avance coronal obtiene los mejores
resultados a corto y largo plazo en trminos de cobertura de
la raz y de aumento del tejido queratinizado.

146

261 | SEPTIEMBRE 2014

Sin embargo, la obtencin de un injerto de paladar agrega morbilidad, tiempo de tratamiento quirrgico y hay que
potenciar las habilidades quirrgicas. Una posible alternativa podra ser el uso de los derivados de la matriz del esmalte bajo un colgajo de avance coronal. Esto logra resultados
clnicos similares y es menos invasivo, pero aade costes
econmicos para el tratamiento. La evidencia muestra que
un colgajo de avance coronal solo, en muchos casos, consigue una cobertura completa de la raz y se mantiene estable en el tiempo. Un colgajo de avance coronal es menos invasivo para el paciente, requiere menos tiempo de silln y,
probablemente, menos habilidad quirrgica. Existe la hiptesis de que un tratamiento de colgajo coronal avanzado por
s solo podra aplicarse con xito cuando la enca residual
es gruesa y ancha, aunque la evidencia existente no apoya
esta hiptesis en su totalidad (21).
Da Silva y cols. (15), en 2004, publicaron un artculo donde compararon las tcnicas de colgajo de reposicin coronal combinado con un ITC o sin l, para el tratamiento de
recesiones gingivales aisladas, y demostraron que ambos
son eficaces, previsibles y similares en porcentaje de recubrimiento radicular. No obstante, los sitios donde se utiliz
ITC obtuvieron mayor espesor gingival y altura de tejido queratinizado en comparacin con los sitios tratados con colgajo de reposicin solamente.
Cuando el tejido gingival es ms grueso, el uso del ITC
parece innecesario, mientras que en los biotipos intermedios y finos el injerto es muy aconsejable.
En la eleccin de tratamientos tendremos que tener en
cuenta diversos factores, como cantidad de superficie radicular expuesta (altura y anchura), presencia/ausencia de inserciones musculares o frenillos aberrantes, altura de hueso proximal y disponibilidad de tejido donante.
Vemos en el primer caso clnico, una pequea dehiscencia del colgajo. Qu factores influyen en el grado de cober-

Figura 17. obtencin

del injerto de
tejido conectivo
subepitelial del
paladar. Diseo en
L para la toma
del injerto del caso
clnico nmero 1.

Figura 16. Aspecto del paladar tras la ciruga.

Caso clnico nmero 2.

Figura 18. Imagen clnica del injerto de tejido conectivo.

40414-AD Lodi 210x140.indd 1

16/06/14 10:55

gd Caso clnico

tura radicular? Consultando en la bibliografa, nos encontramos que hay varios factores que pueden influir en el grado
de cobertura radicular: por un lado, los relacionados con el
paciente, como una mala higiene y una tcnica de cepillado traumtica (16).
Por otro lado, factores relacionados con la tcnica, como el espesor del colgajo (17). El espesor del colgajo est asociado con el porcentaje de cobertura radicular, Baldi
y cols. en su estudio utilizaron la tcnica del colgajo de reposicin coronal para cubrir recesiones pequeas, sus conclusiones fueron que colgajos con un espesor > 0,8 mm se
asocian con un 100% de cobertura radicular. Mientras que
en espesores <0,8mm no se consigue una cobertura radicular completa.
La tensin del colgajo puede afectar al resultado de cobertura radicular. Pini Prato y Cols (18). indicaron que cuanto ms tensin del colgajo menor cobertura radicular se podra obtener.
Pini Prato y cols. (19), en su artculo en 2005, concluyeron que la localizacin postquirrgica del margen gingival
afectaba a la probabilidad de conseguir una cobertura radicular completa: cuanto mas coronal se suture el margen
gingival mayor probabilidad de lograr una cobertura radicular completa.
El uso de un injerto de tejido conectivo subepitelial, en
conjunto con un colgajo de avance coronal, es un procedi-

miento de ciruga periodontal ampliamente realizado actualmente. La creacin de un colgajo de espesor parcial puede
incurrir en un riesgo de perforacin o adelgazamiento de la
propia solapa del colgajo.
La elevacin de un colgajo de espesor parcial o completo y su penetracin no parece influir en el porcentaje de
cobertura de la raz alcanzados despus de la ciruga. Se
necesitan ms estudios para confirmar los resultados actuales (22).
Por otro lado, un aspecto bastante importante es la colaboracin del paciente. Debemos corregir la tcnica de cepillado, indicando la utilizacin de la tcnica de Stillman y,
especialmente, en el control de la fuerza de cepillado (20).

CONCLUSIONES
La utilizacin de injerto de tejido conectivo cuando estn
correctamente indicados y diagnosticados proveen de buenos resultados para el tratamiento de recesiones gingivales. El xito del tratamiento quirrgico est relacionado con
la identificacin y eliminacin del factor etiolgico, por tanto, un adecuado control de la placa es fundamental para el
mantenimiento de los resultados obtenidos.
En nuestro caso clnico, la utilizacin del injerto de tejido conectivo subepitelial con el colgajo de reposicin coronal fue efectiva para la correccin de recesiones gingivales,
presentando un aspecto esttico bastante satisfactorio.

BIBLIOGRAFA
1. American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. 4rd
ed. Chicago: American Academy of Periodontology; 2001.
2. Addy M, Hunter ML. Can tooth brushing damage your health? Effects
on oral and dental tissues. Int Dent J. 2003; 53 Suppl 3, 177-86.
3. Allais D, Melsen B. Does Labial movement of lower incisors influence
the level of the gingival margin? A case-control study of adult orthodontics patients. Eur J Orthod 2003; 25 (4): 343-352.
4. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985; 5 (2): 8-13.
5. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. J periodontol 2006 Apr; 77 (4): 71421.
6. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for
root coverage. J Periodontol 1985; 56 (12): 715-20.
7. Busschop J, de Boever J, Schautteet H. Revascularization of gingival
autografts placed on different receptor beds. A fluoroangiographic study. Journal of Clinical Periodontology 1983, 10, 327-32.
8. Liu CL, Weisgold AS. Connective tissue graft: a classification for incision design from the palatal site and clinical case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002 Aug; 22 (4): 373-79.
9. Edel A. Clinical evaluation of the three connective tissue grafts used to
increase the width of keratinized gingival. J Periodontol 1974; 1: 185196.
10. Langer B, Calagna LJ. The subepithelial connective tissue graft. A new
approach to the enhancement of anterior cosmetics. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1982, 2, 22-33.
11. Raezke P. Covering localized areas of root exposure employing the envelope technique. Journal of Clinical Periodontology. 1985; 56: 397-402.
12. Allen A. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for
root coverage. I. Rationale and technique. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 1994; 14: 217-227.

148

261 | SEPTIEMBRE 2014

13. Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Treatment of multiple

adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective
tissue graft: a clinical report. The International journal of periodontics
& restorative dentistry 1999 Apr; 19 (2): 199-206.
14. Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. Journal of periodontology 2000
Sep; 71 (9): 1506-14.
15. Da Silva RC, Joly JC, de Lima AF, Tatakis DN. Root coverage using the
coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. J Periodontol. 2004 Mar; 75 (3): 413-9.
16. Wennstrom JL, Pini Prato G. Mucogingival therapy Periodontal plastic surgey. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP, eds. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 4th ed. Oxford: Munksgaard; 2003: 576-649.
17. Baldi C, Pini Prato G, Pagliaro U, et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve
root coverage? A 19-case series. J Periodontol 1999; 70: 1077-1084.
18. Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tensin versus flap without tensin: a
randomized controlled clinical study. J Periodontol 2000; 71: 188-201.
19. Pini Prato G, Carlo Baldi, Michele Nieri, et. al. Coronally advanced flap:
the post-surgical position of the gingival margin is an important factor
for achieving complete root coverage. J Periodontol 2005; 76: 713-722.
20. Wennstrom JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A 2
year prospective clinical study. J Clin Periodontl 1996; 23 (8): 770-7.
21. Cortellini P, Pini Prato G. Coronally advanced flap and combination therapy for root coverage. Clinical strategies based on scientific evidence
and clinical experience. Periodontol 2000. 2012 Jun; 59 (1): 158-84.
22. Mazzocco F, Comuzzi L, Stefani R, Milan Y, Favero G. Coronally advanced flap combined with a subepithelial connective tissue graft using
full-or partial-thickness flap reflection. J Periodontol. 2011, Nov; 82
(11): 1524-9.