4 Psicologia Conductua, Vol. 10, N®3, 2002, pp. 563-580 TRATAMIENTO PSICOLOGICO DE LA DEPRESION INFANTIL Y ADOLESCENTE: ZEVIDENCIA O PROMESA?* Xavier Méndez’, Ana |. Rosa, Marisa Montoya, José Pedro Espada, José Olivares y Julio Sanchez-Meca Universidad de Murcia (Esparra) Resumen Se presentan los resultados de un meta-andlisis sobre la eficacia del tratamiento psicolagico de la depresi6n infantil y adolescente. Se localizaran 15 ensayos con= trolados en el pertodo 1980-2002, que dieron lugar a 24 estudios independientes Se reclutaron 863 partcipantes, rango de edad 7-19 afios, con predominio de ado- lescentes mujeres. E! tratamiento mas utlizado fue la terapia cognitivo-conductual (80%), el Gnico aplicado en depresién infantil, mientras que en depresién adoles- Cente se empleo también terapia interpersonal y terapia familiar sistémica Globalmente la eficacia del tratamiento psicol6gico result6 media (d, = 0,53). La respuesta al tratamiento fue similar en la depresién infantil y en la adolescente, ‘aunque las muestras escolares mejoraron mas que las clinicas. Se constaté el man tenimiento de la ganancia terapéutica, obteniéndose un tamafo del efecto de 0,50, €en el seguimiento, con un intervalo promedio de siete meses. El tratamiento tam- bién produjo una ligera mejora de la autoestima (d, = 0,37), Se discuten las impli- caciones dinicas de estos hallazgos. Patasnas cvave: Adolescencia, depresién, infancia, tratamiento psicolégico, Abstract The results of a meta-analysis of the effectiveness of psychological treatment for childhood and adolescent depression are presented. Fifteen controlled trials catried out between 1980 and 2002, which fulfiled the selection criteria, were found and led to 24 independent studies. Fight hundred and sity’ three participants, between the ages of 7 and 19 years, and predominantly female adolescents, were recruited. The mast widely used treatment was cognitive behavioral therapy (80%), the only one applied for childhood depression, whereas 1 Correspondiencia: Xavier Méndez, Dpto. de Passonalidad, Evaluacbn y Tratamiento Psicolbicos, Facultad de Psicolola, Edificio Luis Vives, Campus Universita de Espinatdo, Universidad de Murcia, ‘Apdo. 4021, 30080 Espinardo, Murcia (spafa). E-mail xmendezc@urn. 2s * ste estucio ha sido cofinandado por la Beca FPL Referencia AP334&8743 del Ministerio de Educacion, Cultura y Deportes, y por el Proyecto 8502001-0491 del Ministerio de Ciencia y Yecnologta564 Menoez, Rose, Monrovs, Esmoa, Cavan v SANCHEZ-MECA interpersonal therapy and systemic family therapy were also used for adolescent depression. On the whole, the effectiveness of the psychological treatment reached {2 moderate level (d, = 0.53). The response to treatment was similar both in childhood and adolescent depression, but the school samples showed more improvement, t was observed that therapeutic improvement was maintained and an effect size of .50 was obtained in an average seven-month follow-up. The treatment also produced a slight improvement in self-esteem (d, = 0.37). The Implications of these findings are discussed, Ker woros: Adolescence, childhood, depression, psychological treatment, Introduccion La prevalencia de la depresién en la infancia se situa en torno al 2% (Méndez, Olivares y Ros, 2001), aumentando en (a adolescencia hasta el 5% (Lewinsohn y Clarke, 2000). Estos indices ponen de manifiesto que se ha subestimado la impor- tancia de este trastorno en poblacién infanto-juvenil. El «olvido> resulta injustifica- ble si se tiene en cuenta la gravedad de las repercusiones del problema y que un elevado numero de nifios y adolescentes no llega a ser tratado debido a las dificul tades de su diagnéstico resaltadas por los defensores de la teorla de la depresién enmascarada, Afortunadamente la Investigacion sobre depresion infantil y adolescente ha pro- gresado notablemente en los tities 20 afos, aunque los fogros han sido desiqua~ les, proliferando los estudios epidemiolégicos y de validacion de instrumentos de evaluacién en comparacién con fos de desarrollo de protocolos terapéuticos y de valoracién de tratamientas. Respecto a la depresién adolescente, Brent et al. (1996) constatan que los tratamientos para adolescentes son relativamente poco sistemdti- os y no incorporan los avances de la investigacion. En lineas generales se puede afirmar que el tratamiento psicol6gico de la depresion adolescente ha consistido en ‘adaptaciones de los programas originalmente dirigidos a adultos, en cambio, para la depresion infantil se han creado tratamientos originales, como ios programas «accion» (Action; Stark y Kendall, 1996; Stark et al, 1996), «Entrenamiento en ‘Aumento del Control Primario y Secundario» (Primary and Secondary Control Enhancement Training, PASCET, Rothbaum, Weisz y Snyder, 1982; Weisz, Rothbaum y Blackburn, 1984), y «Programa Emocion-Actividad-Cognicién» (PEAC; Méndez, ‘1998, 1999), En ia actualidad se dispone de varias terapias psicolégicas para la depresion infanto-juvenil, aunque la mas extendida es la terapia cognitivo-conductual. Puesto que-la depresién es un trastorno complejo que requiere soluciones complejas, investigadores y terapeutas coinciden en recomendar que los programas incluyan tun amplio conjunto de objetivos terapéuticos, como sustituir los pensamientos automaticos, los errores logicos y los esquemas depreségenos, por formas de pen- sat més positivas y mejor adaptadas, combatir la pasividad mediante el incremento {fadual de actividad, reducir estados emocionales negativos de tristeza, ira 0 ansie- dad, mejorar la autoestima, fortalecer las relaciones sociales, elevar el estado deTratamiento psicoligica ce fa depresion infantily adolescente 565 4nimo, etc., y multiples técnicas y entrenamientos, como reestructuraci6n cogni- tiva, actividades agradables, relajacién, habilidades sociales, resolucion de proble mas, autocontrol, etc. Existen estudios de caso tinico y ensayos cinicos de grupo Unico que informan sobre el éxito de la terapia cognitivo-conductual con nifos y adolescentes (Frame et al,, 1982; Garcia y Rodriguez, 1990; Petti, 1986; Rosell6, 1993; Vera, 1986; Vostanis y Harrington, 1994). Sin embargo, estos estudios presentan ias limitaciones propias de los investigaciones no experimentales. Se han publicado revisiones narrativas sobre los efectos del tratamiento psicol6- gico en el alvio de los sintomas depresivos. Weisz, Valeri, McCarty y Moore (1999) discuten los procedimientos utilizados en la practica clinica que han sido evaluados empiricamente. La aproximacién cognitivo-conductual constituye el principal foco de Investigacion de la eficacia del tratamiento con niffos y adolescentes. Esta orienta- cién se centra en las cogniciones e incorpora procedimientos conductuales, como los entrenamientos en actividades agradables, en habilidades sociales, en relajacion, en autorreforzamiento, etc. Los autores destacan las investigaciones de Reynolds y Coast (1985) y de Khan, Kehle, Jenson y Clark (1990) por su rigor metodol6gico. Aunque en bastante menor medida, ottos acercamientos terapéuticos han sido objeto de contrastacién empitica, como la terapia psicodinamica, que analiza los sentimientos de culpa y la pobre autoestima relacionandolas con experiencias tem- pranas de los nifios con sus padres; la terapia de juego, que pretende mejorar la sin- tomnatologia depresiva mediante la expresion abierta de los sentimientos infantile; la ‘erapia familiar sistémica, cuyo objetivo principal es restablecer las relaciones de los adolescentes con sus padres; la terapia interpersonal para adolescentes, equivalente ala de los adultos, que resalta el papel de las relaciones con personas significativas como los padres, los comparieros, etc Kaslow y Thompson (1998), en su revision de las intervenciones psicosociales en le depresion infantil y adolescente, coneluyen que dos protocolos terapéuticos han probado ser «probablemente eficaces», de acuerdo con los criterios de la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). En primer lugar, el «Curso de Afrontamiento de la Depresion para Adatescentes» (Adolescent Coping with Depression Course, CWD-A; Clarke, Lewinsohn y Hops, 1990), puesto a prueba por Lewinsohn, Clarke, Hops y Andrews (1990), que estudiaron la eficacia Giferencial del tratamiento aplicado solo a los adolescentes con depresién o a los. adolescentes y a sus padres en comparacién con una lista de espera. Y en segundo lugar, el programa cognitivo-conductual «Accién» para la depresion infantil (Action; Stark y Kendall, 1996; Stark ef al,, 1996), que resalta el entrenamiento en autocon- trol, fue comparado con otro tratamiento basado en la resolucién de problemas y con una lsta de espera (Stark, Reynolds y Kaslow, 1987). A estos dos protacolos hay que afiadir la adaptacién para adolescentes de la terapia interpersonal realizada por Mufson, Moreau, Weissman y Klerman (1993), cuya eficacia fue examinada en com- paracién con un grupo de atencién placebo (Mufson, Weissman, Moreau y Garfinkel, 1999) Sin embargo, las revisiones cualitativas no llevan a cabo un analisis de las varia- bles que influyen en los resultados. Para superar este insuficiencia se ha propuesto el566 Menoez, Rosa, Mawava, Ese, OWWARES v SANCHE-MECA empleo del meta-anglisis, una metodologia mas potente que explica con detalle los. hallazgos de la Investigacion empirica. El meta-analisis consiste en la aplicacién de métodos estadisticos para integrar cuantitativamente los resultados de los estudios sobre un mismo tema (Glass, 1976). Con este procedimiento, Reinecke, Ryan y DuBois (1998), constataron la eficacia a corto y largo plazo de la terapia cognitivo- conductual para la depresién infantil y adolescente en seis informes de investigacion publicados en el perfodo 1970-97. El tamafio del efecto fue alto al finalizar el trata~ rmiento (d= 1,02) y medio en el seguimiento (d.= 0,61). Posteriormente Méndez et al. (2000) realizaron un meta-andlisis con doce informes de investigacién publicados entre 1980-99. E! tamatio del efecto fue nuevamente alto en el postest (d= 0,84) y medio en el seguimiento (d= 0,78), aunque la pérdida de eficacia con el paso del tiempo fue sensiblemente menor. Estos autores hallaron que los tratamientos multi- componentes tendian a ser superiores. El objetivo principal de este estudio es estudiar, mediante la utilizacion de la metodologia meta-analttca, la eficacia def tratamiento psicolégico en la depresin, infantil y adolescente, gara identificar las intervenciones eficaces, conocer las varia bles que influyen en los resultados, examinar la sensibilidad de los instrumentos de medida para detectar cambios y analizar el mantenimiento de la ganancia terapéu- tica. La informacién resultante permit’ plantear futuras lineas de actuacién con el fin de aumentar la eficacia del tratamiento psicol6gico y contribuir a alivar el sufri- miento de los nifios y adolescents con depresion. Método Busqueda de la bibliografia Nuestro proceso de biisqueda de informacién se basé en las siguientes fuentes: consultas con soporte informatico (CSIC-ISOC, MEDLINE, PsyclIT y ERIC), con fas palabras-clave «depresion», «infan*», «nin», xadolescen*», «tratamiento>, «terapian, «depressions, «infant», , en el titulo y en el resumen; consulta a investigadores expertos en el tema salictandoles el envio de trabajos publicados 0 no; revsién de las referencias de los dos meta-andlisis mencionados en la introduccién; revisién de referencias de los estudios recuperados, Cnterios de seleccién Para el meta-andlisis se seleccionaron los estudios que cumplieron los siguientes criterios de seleccin: estar publicado entre 1980 y junio de 2002; referirse al trata- rmiento de la depresin en nifios y/o adolescentes incluyendo tanto la denominacién «sintomas depresivos» como las definiciones de los diversos cuadros depresivos uni- polares recogidas en la CIE y en el DSM en cualquiera de sus versiones; ser diserios de grupo que comparen un grupo de tratamiento frente a uno de control u otro tra-Tratamiento psicolégice de la depresion infant y adolescente 567 tamiento alternativo; presentar datos suficientes para poder hallar los tamarios del efecto; estar escrito en inglés o castellano. El proceso de busqueda supuso la consulta de mas de 1.400 referencias que per- imitiéidentficar 15 articulos que reunian los crterios de selecci6n, lo que supuso un total de 24 estudios independientes, dos tercios llevados a cabo én Estados Unidos ye tercio restante en Canadé, Reino Unido, Puerto Rico y Australia Caracteristicas de jas ensayos controlados Como se aprecia en la tabla 1, excepto tres, los ensayos controlados se realizaron en los atios noventa, destacando 1990 y 1999, intervinieron 863 participantes, con un tamafo muestral medio de 57,5 (rango: 18-(23}, y 21 participantes de media por grupo. €l rango de edad fue 7-19 afios, No es posible calcular la edad media porque tres informes no la indican, aunque nosotros la estimamos entre 12-14 afios. Cuatro tensayos reclutaron muestras infantiles con un total de 163 nifios, lo que constituye et 19% de los participantes, ocho ensayos se realizaron con 522 adolescentes, lo que supone el 60% de los participantes, y tres ensayos se efectuaron con muestras mixtas integradas por 178 nifos y adolescentes, lo que equivale al 21% de los participantes. ‘Asi pues, la proporcién estimada fue un nifio por tres adolescentes. Con respecto al Tabla 1 Caracteristicas sociodemograticas de fos participantes de fos ensayos contrclados Edad ‘Género Autor Ato | ON | Muestra Media | Rango | V 1. Buller etal 1980| 56 | Infanti | Dato ausente 11-12 | 3% | 37% 2 Reynaldsy Coats | 1986 | 30 | Adolescente] 156 | 1346 | 37% | 63% 3, Stark eta 1987 | 28 | Infanti 2} saz} 57% } 43% 4, Liddley Spence | 1980) 31 | Infanti 92 | 7-12 | 68% | 32% 5, Kahn eta 1990] 68 } Mita | Dato ausente| 10-14 | 49% } 529% 6. Lewinsohn et a | 1990] 59 | Adolescente} 162 | 14-18} 39% | 51% 7. Fine eta 1991] 66 | Adolescente] 15,1 | 13-17 | 17% | 839% 8, Reed 1994 | 18 | Adolescente | Dato ausente| 14-19 | so% | 50% 9. Vostanis et al 1996 | 57 | Mista ra? | ear | ase | s6%6 10. Wood et a 1996 53 | mixta 142 | 9-17 | 31% | 69% 11, Weisz et 1997] 48 | infant 96 | o12 | sa% | 46% 12, Brent eta 1997 | 107 | Adolescente] 15,6 | 13-18} 24% } 76% 13. Clarke etal 1993] 123 | Adolescente | 162» | 1418 | 29% | 71% 14, Mufson et al. 1999] 48 | Adolescente! 158 | 1218| 27% | 73% 15, Rossel Bernal | 1999] 71 | Adolescente] 147 | 1347 | 46% | 54% * La edad media y a proporcion de género se referen a los 48 sujetos que completaron el atamiento, * La-edad media y fa proporcion de genero se refieren alos 95 suetos que completaron el tratamientoMenoez, Rose, Monrovs, Espana, Ouvanes y Shucher-Meca 568, “ensenuse| ap upperdes ap opoud jap ueunoj ou Sa.0}Ne So aULOYUI nS UB Sa} S.nUBD ap 0 SBI}0D59 ap CIOWINL J9 UeUODodoNd OU SANT 501+ eoosediaa ruouadsay Tenpnpuos-ongiuto- eoupangs em 29053 eu, eu $1) uosexdap-pepatue eiuk ‘saupjase sonua> ¢ ojsaidep esjenadse UID sewansqope 19 soap saquaped 6. sewanseope Lee souraye sequaned 72) s210}259 005 soup seqvaned 01 sourays sequaned (1) seqe2se}9pe 001 sowie sawaped 16 rea ony rea UH rereovep yee wag “21 ye 29H “11 “e19pOOK “OL prasuesoy 6 seusou Sopuny ‘eps ugsunar 9 sens on | rRURAS sarge sone 2 aovads Capon “> (133) ua ep one | vee wes “€ (nna) -e(sa)uejonse (sjoquan ‘S180 A spjoufay 7 renpnpuercnuéen | seoxsy | (peue>) oH Sarg snd § yee mpn9 erat — 7 ous nP=u ame sopejonuod sofesua so] ap saqued)>qued so] ap Zeige,Tratamiento psicoligico de fa depresién infant y adolescent 569 género, la distribucién aproximade fue dos varones por tres mujeres. En las muestras infantiles predomin6 el género masculino (54%-68%), mientras que en las muestras adolescentes, con la excepcion del ensayo de Reed (1994), cuyo tamaio muestral fue el més pequefio, la prevalencia del género femenino fue mayor (54%-83%). Excluyendo el estudio de Liddle y Spence (1990), que no proporciona el dato, la poblacién evaluada ascendi a 4.641 nifos y adolescentes. Segun la via de recluta- miento distinguimos tres tipos de muestras: a) escolares, el experimentador evalda Una extensa poblacién para seleccionar, mediante un proceso de tamizacién (scree- ning) que dura dias o algunas semanas, los escolares que reuinen los criterios de inclusién y no presentan ningén criterio de exclusion, a continuacién oftece trata~ miento a los escolares seleccionadios y pide a los padres autorizaci6n para aplicarlo; b) subdinicas, el experimentador oferta el tratamiento a centros escolares 0 a la comunidad (prensa, television, etc), s6lo los que solicitan tratamiento son evalua dos para comprobar que retnen las condiciones requeridas; clinica, e nifto 0 ado- lescente acude por decisién propia, a instancias de los padres o remitido por algan profesional, a un centro clinico en busca de tratamiento para la depresion y el expe rimentador comprueba que cumple los criterios establecidos, mediante un proceso de captacion muestral que se prolonga mas de un afio, De acuerdo con esta clasifi- cacién, las muestras infantiles fueron siempre escolares mientras que las muestras adolescentes fueron casi siempre clinicas 0 subelinicas. El tratamiento psicolégico més aplicado fue la terapia cognitivo-conductual con la que se traté a 368 nifios y adolescentes (80%), después la terapia interpersonal utilizada con 60 adolescentes (13%), y finalmente la terapia familiar sistémica empleada con 31 adolescentes (7%). El tratamiento promedio, aplicado general- mente en pequefios grupos, se compusa de 11 sesiones, de 70 minutos de dura- Cién, distribuidas en 9 semanas. Por razones éticas la Mayorla de los grupos de control recibieron otro tratamiento o constituyeron listas en espera de tratamient. La calidad media de los estucios fue satisfactoria el porcentaje medio de mortali- dad bajo. Por término medio evaluaron cuatro variables dependientes, destacando, al margen de la depresién, la autoestima 0 el autoconcepto. Los instrumentos de medida més utilizados fueron los inventarios, especialmente el de Beck, tanto la ‘adaptacién para nifios «Inventario para la Depresion Infantil» (Children’s Depression Inventory, CDI; Kovacs, 1978, 1992), como el original para adolescentes y adultos, inventario para la Depresién de Beck» (Beck Depression Inventory, BDI; Beck et al., 1961), y, con menos frecuencia, la «Escala de Depresién Infantil y Adolescente» (Reynolds Adolescent Depresién Scale, RADS; Reynolds, 1989). Variables codificadas Las variables de los estudios fueron codificadas con el fin de analizar las compa raciones, a corto (postest) y medio plazo (Seguimiento), en funcion de las técnicas instrumentos de evaluacién utilizados y de la variables dependientes medidas. Se uti liz6 un protacolo de codificacién que incluyé variables moduladoras de cistinta natu- raleza, distinguiendo entre variables de tratamiento, de suleto y metodol6gicas.870 Manotz, Rose, MosTovs, Estos, QUVARES v SANcHER-Meca Del tratamiento se analizé tipo, complejidad, cistribucién y aplicacién. Se codifico, como caracteristicas de los participantes la edad, el género, el ciagnéstico y la gra vvedad. Los aspectos metodolégices examinados fueron via de reclutamiento y tipo de grupo de control Con el fin de aumentar la precisi6n se elaboré un libro" detallando las normas deh proceso de cadificacién de las variables de los estudios. La codificaci6n requirié en algunos casos la adopcién de juicios de decision comiplejos. Con objeto de contras- tar la adecuacién de dichos juicios, se realizé un andlisis de la fiabilidad de la codifi- cacién efectuada por dos investigadores independientes con una muestra aleatoria compuesta por et 20% de los estudios. El grado de acuerdo alcanzado en las varia~ bles codificadas fue altamente satisfattorio, situéndose en toro al 90% (Orwin, 1994), Las inconsistencias entre los codificadores se resolvieron por consenso y el libro de codificacién se cortigié cuando la causa del desacuerdo se debi a errores 0 imprecisiones de redaccisn. ‘Medida de la eficacia del tratamiento psicoligico El indice del tamafo del efecto utilizado fue la diferencia media tipificada (Hedges y Okkin, 1985). Los valores d positivos reflejan una mejora del grupo tra tado frente al grupo de contfol en el postest y en el seguimiento, El indice d, se obtuvo principalmente con las medias y desviaciones esténdar aportadas por los studios, o bien a partir de los resultados de las pruebas estadlsticas aplicadas basén- ddonos en los datos del postest, ya que dos estudios no informaron del pretest (Glass, McGaw y Smith, 1981; Sanchez y Ato, 1989). Por tanto, la diferencia media tipifi- cada se calcul6 mediante la diferencia del grupo tratado con respecto al grupo de control o al grupo con tratamiento alternativo, en el postest y en el seguimiento. Si un estudio proporcionaba resultados de varias variables dependientes, se prome- dliaron los valores d. para evitar problemas de dependencia, Estos célculos se hicieron en funcion de la variable dependiente evaluada, de la técnica de evaluacién empleada, del inventario de depresién administrado y del momento de la medida efectuada Los analisis $e realizaron con los programas SPSS 11.0 (2001) y MetaWvin 2.0, {Posenberg, Adams y Gurevitch, 2000). Resultados Eficacia del tratemiento psicol6gico En la tabla 3 se presentan los resultados globales obtenidos atendiendo a la téc- nica de evaluacién utilizada, al inventario de depresion administrado, y a la variable 1 libro de codticacién puede soictarse al primer autor. ‘Muchas de las varaoesinicialmente contempladas en nuestro libro de codfiacion quedaron fuera del proceso de anlss por falta de datos dels informes, como locus de control, historia del problema, credbiidad del Watamiento, etcTratamiento psicol6gico de la depresion infantil y adolescente 571 dependiente evaluada en el postest. Como se aprecia en la columna de los tamafios del efecto, el tratamiento psicoldgico de la depresion infantil y adolescente fue supe- rior al no tratamiento, a la fsta de espera, al tratamiento placebo o a otro trata- miento alternativo, alcanzando un nivel medio de eficacia (ds = 0,53). La terapia también logro una ligera mejora de la autoestima/autoconcepto (d. = 0,37). Los. resultados se mantenfan en un periodo promedio de siete y meses y medio de sequi- miento (d. = 0,50), aunque se constate la tendencia a disminuir ligeramente 2 medida que aumentaban los meses transcurridos. Tabla 3 Eficacia media del tratamiento psicolégico seatin la variable dependiente medide y el procedimiento de evaluacién utilizado rena : LepeLrps Dey Dereon 24 [oss | 038 | 067 | 422 | 005 Atoesimattoconcepto 4 | 037 | 017 | ose | 2225 | as Atonermes 23 | 038 | 025 | ose } ases | 03s co 12 | ae | 038 | oas | 72 | a76 so! 3 | oss | 03 | of | 1800 | oo mos 5} ras | ose | 208 | 149 | 082 enrestas @ | os | ose | 126 | nas | 13 ‘ios ies 2 | oa | as) ass | aes | 006 al 2a | ase | 028 | ose | 2621 | 029 K: Numero de estudios. ch: amano del efecto medio, C. al 95% Intervalo de conflanza al 95%. : Prucka de homageneidad intra-crupo global. Gl: Grados de Libertad. p: Nivel etic de probabildad Laestimacién de Ia eficacia del tratamiento fue diferente segun el procedimiento de evaluacion empleado. Las entrevistas clinicas vatoraron el cambio terapéutico mas positivamente, mientras que fos inventarios fueron menos «optimistasy. La prueba de Beck, CD 0 BDI, fue el mas utilizado y al mismo tiempo el que menos ‘mejoria informs. En la tabla 4 se presentan los tamafios del efecto del tratamiento psicol6gico de la depresin y la proporcién de niitos y adolescentes libres de depresién al finalizar la terapia. Variables que influyen en los resultados del tratamiento psicolégico Debido a que la prueba de homogeneidad de la variable depresién resulto esta~ disticamente significativa (rex) = 34,22; p = 0,05), se examiné la influencia de variables moduladoras en los resultados obtenidos. Debido a que solo nueve estu- dios aportaron datos de sequimiento, centramos nuestros anilisis en el postest.(Menor, Rosa, Movrova, Esmaba, Ouvass ¥ SANCHER-Mca 872 97 eer 66 961 est est sue %0 et 2» rede ap eS Uod epexeduzo> puosedianui eam yz wes | — ead 9p es Uo> epesedtio> pura K ojassoy se | — ews 63 | = c>-onguboo ede “IZ mss) jerongqube> eden 07 | 6661 | 7818 8Y8/9 wee | = sa | — 1661 rere walg ep | le L661 ee ZEN 03 | €v'0 651 | 13 poom, ws | — 2 epetedio ninpuc>-oayuéoo eels, | 661 | eda sueson wes | — coaoey upnuare uo opeseducn saepos sapepugey ue ouaweuaRL3 yh | P66) paoy seis | eo’ 1661 ye aug sear | — ver | — 661 | ye19 wyosuimoy %E9 | 190 +69 | 99'0 ‘re | 60' 0661 — | so 0661 09 | — exadse ap ei) uo epeseduioo (sewajgosd ap uonyose at | — ads ap ey uo epevediod enuo20 861 se | 82't ads ap es uo epevedo> ensaiod uodelesy"y %€8 | F7'L ‘dso p es] uo epeveduio> feninpucr-oxnuGo> eda | og61 | sie0> KspoUKoy sr | — cvenerea ou + oqsped uopuaye uo> epetedu exo uppesninnnsay "2 s4€8 | — | 20 fowaweren ou + o92oeid uppueye woo opevediod s2jeo0s sapepuiqey ua Cwuawwevanu3 1 | og. | 7ez999Ne 15 [nbs opnsa ow | siny a sequaipuedapul soouydua sorpnasa so] ap LoIsiuey K uoDeIadnDaL ap saleuaniod A o>/B9jo21sd oquaIWeLeA jap DEI] verge.Tratamiento psicolgico dela depresisn infantil y adolescente 573 La table 5 pone de relieve que la terapia familiar sistémica no fue un tratamiento cficaz para la depresion adolescente. Aunque se mostré moderadamente eficaz, la imejora producida por la terapia interpersonal no alcarzésignificacion estadistica, ya que el limite inferior del intervalo de confianza al 95% fue negative. Por el contra~ rio, a tetapia cognitivo-conductual logré una mejoria estadisticamente significativa de tamafio medio, Los porcentajes de participantes tratados libres de depresion en el postest revelaron que la terapia interpersonal (69%) y la terapia cognitive-conduc- tual (65%) consiguieron una recuperacién importante, que fue més modesta con la terapia familiar sistémica (38%). Asf pues, el Unico tratamiento que obtuvo una mejoria estadistica y clinicamente significativa fue la terapia cognitivo-conductual, por lo que se analizé la variable complejidad de este tipo de tratamiento encontran- dose una diferencia marginalmente significativa a favor de los programas multicom- ponentes. Tabla 5 Eficacia de las terapias aplicadas en la depresién infantil y adolescente Terapia «le )]u[s we Cognite-conductual 20 | 055 | 039 | 071 | 3059 | 004 teterpersonal 3 | 063 | 019 | 147 030 | 086 Familiar sistérica L1_ | 010 - |: K Namero de estudios. d.:Tamano del etecto media. LC al 9596" Interalo de confianza at 95%, ‘wr Prueba de homogeneidad intra-grupo global, GL: Grados de Uhertad,p: Nivel erica de probablidad La distribucién del tratamiento afect6 a los resultados, Los tratamientos intensi- vos y breves, es decir, mas tiempo semanal de terapia concentrado en menos sema~ nas de intervencién, fueron més eficaces. La aplicacion grupal del tratamiento fue tan eficaz como la individual, pero se obtuvieron mejores resultados con los grupos equerios que con los grupos grandes de terapia. No se hallaron diferencias en funcién de la edad, género 0 tipo de trastorno del estado de énimo. El tratamiento fue mas eficaz con los caS0s menos graves, 0 sea, muestras escolares (d= 0,62), reclutadas por el experimentador en vez de remitidas por profesionales (d. = 0,83), y sin trastornos asociados (ds = 0,75). Los resultados tendieron a ser mayores cuando la terapia se compar6 con la lista de espera, que con la aplicacién de otro tratamiento, activo o placebo (tabla 6). Estudio del sesgo de publicacién EI sesgo de publicacion es una de las fuentes de invalidez del meta-andliss. Puesto que los 15 ensayos controlados de nuestra investigacion estaban publicados en revistas cientificas, calculamos el «indice de tolerancia a los resultados nulos» (Onwin, 1983), para determinar el niimero de estudios inéditos, no localizados por nosotros, que debian encontrarse archivados en tas editoriales de las revistas para574 Menez, Rosa, Montoya, EsexDa, Quan v SAncHEz-MIECA Tabla 6 Eficacia de la terapias segun el tipo de grupo de control utlizado Tipo de grupo de control ‘wo watamiento | Atendlén-placebo Terapia cogitvo-conductal | Terapia interpersonal Terapia familiar sstémica considerar los resultados nulos. La estimacién fue 79 estudios, por lo que juzgamos 0c0 probable que existan tantos estudios del valoraci6n del tratamiento psicol6gico de la depresion infantil y adolesente, sin publicar y sin identificar. Concluimos, por tanto, que el sesgo de publicacién no fue una amenaza contra la validez de nuestros resultados (Rosenthal, 1991). Discusion De acuerdo con la revisi6n cuantitativa efectuada, el tratamiento psicolégico consigue una mejoria moderada de la depresién infantil y adolescente, incluyendo un ligero aumento de la autoestima, Aproximadamente dos tercios de los nios y adolescentes tratados superan la depresién. El nivel de eficacia es, sin embargo, infetior al obtenido en otras revisiones (Méndez et al., 2000; Reinecke et al-, 1998). Este meta-andlisis integré los resultados de 24 estudios independientes, en los que participaron 863 nifios y adolescentes, de 7 @ 19 afios, mientras que el realizado anteriormente por nuestro equipo de investigacién seleccioné 20 estudios, con 704 participantes, de 9-19 afios, y el levado a cabo por Reinecke et al. se mito a 8 estu- dias, con 211 niifos, adolescentes y j6venes, de 9-24 afios, Por tanto, la discrepan- cia puede deberse en parte al nlimero de estudios incluidos y al rango de edad de las muestras. Por otro lado, utlizamos tarrbién una formula diferente para calcular el tamafo del efecto. Debido 2 que tres estudios no proporcionaron suficientes datos del pre- test, dedicimos comparar Gnicamente los resultados del postest. Al constituir la deptesion un trastorno grave, incluyendo en algunos casos el riesgo de suicidio, el ‘empleo por motivos éticos de controles activos, a los que se les aplica un tratamiento alternative o placebo, es mas comtin que en los ensayos controlados con otros tras- tornos interiorizados como las fobias especfcas. Este planteamiento se traduce en una importante tasa de recuperacion de los que paticipan como controles activos, de modo que se acorta la diferencia con los participantes tratados. ‘Aunque globalmente el nivel moderado de eficacia se mantienen en un segui- rmiento medio de siete y meses, la ganancia terapéutica tiende a declinar suave-TTatamiento psicolégico de la depresién infant! y adolescente 575 rente con el paso del tiempo. Lewinsohn y Clarke (2000) proponen incorporar a los programas estructurados sesiones de recuerdo para consolidar los cambios logrados, especialmente con los adolescentes que no sé han recuperado completamente al jinalizar el tratamiento y con loS que presentan factores de riasgo como historia de Uno 0 varios episodios depresivos, historia de intentos de suicdio, ideacion suicida,

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