ANAMNESIS

1.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:
Fecha de Nacimiento : Edad : Curso:
Domicilio:.
Fecha de entrevista:
Motivo de Consulta
2.- ANTECEDENTES DEL EMBARAZO
Prenatal:
Deseado
Aceptado

Telfono:

Planificado

Controlado
Desde/Porque
Consumo de medicamentos o drogas : ninguna
Intentos de aborto: no
Perinatal:
Edad Gestacional de la madre :19 aos
Nmero de embarazo : 1
Complicaciones
Postnatal:
Termino
Normal
Complicaciones
Peso : 2,9 Kg
Talla :
Complicaciones: ninguna

Prematuro
Cesara
Apgar:

3.- ANTECEDENTES MEDICOS:

Del nio (edad y duracin):
Enfermedades
Hospitalizaciones
Operaciones
Presencia de TEL o Autismo
Presencia de enfermedades neurolgicas, psiquitricas, sordera:
4.- DESARROLLO PISCOMOTOR
Control Ceflico
Gateo : 7 meses
Bipedestacin
Marcha : 1 ao 1 mes
Lateralidad
Control de esfnteres diurno: Nocturno:
Actividad Motora Gruesa
Actividad Motora Fina
Independencia motora: Vestirse solo : si

5.- DESARROLLO DEL LENGUAJE

Balbuceo:
1 Palabra 1 Frase (2 palabras):
Intencin Comunicativa (inicio y Caractersticas):
Comunicacin Actual:

Comer solo: si

Principales dificultades
Quines le entienden?
Asisti a Escuela de Lenguaje?
6- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Personas con las que vive el menor:
Nombre

Parentesco

Edad

Escolaridad

Actividad