MODELO CLINICO EN GESTALT por Dra. Yolanda Coggiola S. Centro Gestalt de México Cuando estoy en la clase de metodologia, fos alumnos preguntan ‘sobre cSmo obtener datos importantes, qué hacer con un paciente y su contexto. Yo les hablo de lo que es un modelo clinico Gestalt, en donde Podemos decidir qué aspectos de la conducta merecen una atencién especial y cuales no deben ser menospreciados, qué tipos de datos de evaluacién son de interés y cudles son menos pertinentes, qué técnicas de tratamiento son dignas de explorarse y cudles deben descartarse, hacia cuales debemos ditigirla investigacién y cuales son menos prome- tedoras. (Cémo llegar a identificar la figura, a través de !a investigacién del fondo y el contexto; es decir estamos hablando de crear un modelo olinico en Gestalt, La Importancia de desarrollar un modelo clinico en Gestalt es que, un modelo es algo parecido a una regién geogratica en el sentido de que en é! se desarrolla un idioma o lenguaje propio. Un buen model verticable det desa aspectos tanto problet humana. incluir una explicacién completa, eficiente y mantenimiento y modificacién tanto de los icos como no problematicos de la conducta Los modelos clinicos pueden ayudar a organizar las ideas que se tengan acerca de la conducta humana, a guiar las decisionesy unciones Glinicas y a faciitar la comunicacién profesional, sin embargo, su valor 10 es ilimitado. EI Modelo Fenomenolégico en el que nos basamos en Gestalt, afirma que la conducta de cada ser humano en cualquier momento esta deter-104 Gestalt de Persona a Persona —_—_ earn Prorsona a Persona minada principalmente por la percepcién de! mundo que tenga el indivi- duo. En otras palabras, la Teoria Gestalt supone que cada persona es Gnica, que la perspectiva de la realidad de cada persona es diferente de lade los demas y que la conducta de cada persona refleja esa perspectiva cambiante conforme se da de un momento a otro, Perls acentué la funcién del Ego par conservacién de cada persona al media les internas y las exigencias del ambier tar el crecimiento y fa auto- necesidades individua- onsideraba que el Ego era lun proceso cuya meta era la reduccién de la tension entre la persona y el ambiente. Al lograr un equilibrio entre estos dos, el individuo crece psicolégica- ‘mente: la persona encuentra nuevas formas para satisfacer sus necesi- dades internas mientras se vuelve cada vez més conocedora de los Tequisitos del mundo extemno y mas habil para entrentarlos. Para que este proceso de crecimiento ocurra de manera continua, la persona debe mantenerse consciente de sus necesidades y sontimientos intemos y del ambiente. Es decir on contacto con sus zonas de relacién, La persona, al atender y organizar sus percepciones internas y extemas, es considerada como un participante activo, debido a que existe una tendencia para evitar los conflctos. Puede suceder que algunas percepciones sean mas cémodas que otras, el conocimiento de cada persona se puede convertiren inoomploto, distorsionado o cistribuido de una manera inadaptada. Cuando esto ocurre, se dotiene el lento y comienzan los problemas. Manipula- in neurética, como dirfa Pers, De acuerdo con Peris, cuando la evitacién de un contlicto perturba el Canocimiento, los sintomas clésicos de la neurosis y los bloqueos apa- ecen. Cuando las confusiones de! conocimiento se tornan severas, Puede darse una pérdida de contacto con la realidad y los sintomas Psicéticos consiguientes. Dr. Héctor Salama Penhos 105 EVALUACION CLINICA EN GESTALT La Evaluacion Clinica en Gestalt persigue un conocimiento de las personas centrindose directamente en ellas. Un conjunto de recursos, de evaluacién, son principalmente, las entrevistas, las observaciones y las pruebas como el T.P.G. de Salama. i6n clinica se centra irectamente La nocién acerca de que €en los individuos por medio de s6lo proporciona al terapeuta un tos y procedimientos. Los detalles acerca del contenido de la informacién que se persigue ‘en Gestalt y los medios que se emplean para obtener dicha informacion pueden variar enormemente. Las preguntas de evaluacién que son potencialmente interesantos también pueden tocar varios niveles interrelacionados y van desde el funcionamiento fisiolégico hasta las relaciones con la familia y otros sistemas sociales. a. METAS DE LA EVALUACION CLINICA: ‘Aunque todavia se efectua la actividad diagnéstica tradicional, la descripcién psicolégica més amplia es una evaluacién comin utilizada en Gestalt Como resultado de lo anterior, se han obtenido proposiciones de sistemas de clasificacién cuyo objetivo es la descripcién y nola rotulacién, En lugar de sdlo llamar a las personas “esquizofrénica” o “depresiva-ma- nfaca” o “neurética” a partir de mediciones dirigidas a los problemas de una manera bastante limitada, los terapeutas actualmente pueden asig- ‘nar a dichos individuos categorias mas descriptivas con base en la tales como: la motivacién, la ‘respuestas, la capacidad para que pueden aprender y encontrar altornativas, la experiencia vivencial, los patrones en las relaciones con los demas, necesidades, adaptacién al medio y a su contexto.108 Gestalt de Persona a Persona La Evaluacién Gestalt con una orientacién basada en la descripcién es muy valiosa e importante para la realizacién de investigaciones sobre la personalidad y sobre el desarrollo de nuevos instrumentos de medi- ‘én. ». GUIA PARA EL ESTUDIO DE CASOS: HISTORIA CLINICA Independientemente de la forma en que se lleve a cabo, la eleccién por parte del terapeuta de determinadas preguntas y niveles de indaga- i6n le proporcionan las dimensiones de manejo y un bosquejo do las posibilidades de la tarea de evaluacién. De una manera ideal, este bosquejo podria ser: 1. Lo suficientemente amplio como para proporcionar una imagen general del paciente, por lo menos a través de una ‘muestra de informacion para cada uno de los nivelos y 2. Lo suficientemente dirigido como para permitir una explora- cién detallada de los niveles y preguntas que en especial sean Pertinentes para el propésito particular de la evaluacién. Por lo que en este capitulo hemos elaborado el siguiente esquema para la recopilacion de los datos: (HISTORIA CLINICA). a. Datos de Identffeacion (nombre, edad, domictio, ocupaciin, etc) b. Motivo de Consulta ¢. Situacién Actual y Desatio Actual. 4. Constelacién Familiar (familia de orientacién). e. Nacimiento y Desarrollo f. Historia de la Salud. 9. Educacién. 1, Historia Laboral Dr. Héctor Salama Penhos 107 i. Desarrollo sexual. j. Autodescripcién del Pacionte, k. Elecciones y puntos de transicién en la vida del paciente (crisis y bloqueos en el ciclo de la experiencia), |. Cuaiquier informacién adicional que el pacionte desee afiadir. m, Mapa de Supervisién de cada sesién, 1. Ubicacién en el Ciclo de la Experioncia, c. ENTREVISTA: Enla Entrevista de Primera Vez, no tenemos interés en obtener datos © informacion previa al encuentro con el paciente. Silas fuentes que lo refieren brindan tales datos los aceptamos, pero sin intentararmarios en tuna imagen 0 modelo conceptual del paciente, ni llegar a un diagnéstico tentative. El obtener datos o informacién previa al encuentro con el paciente podria perjudicar o predisponer la naturaleza del primer contacto con el Paciente y quiza conducir a la restriccidn de las percepciones que se tengan de él y el ajuste de su persona dentro de una forma preconcebida. De una manera semejante, los primeros contactos con elpaciente no son dedicados a obtener determinados datos o una historia del caso. Se estructura la entrevista para que sea No Estructurada; es decir, el uso de las preguntas 0 comentarios abiertos nos permite proporcionar la opor- tunidad al paciente de que se presente a si mismo o se proyecte, en su propia manera, a su propio ritmo, en toda su individualidad. Los elementos histéricos que sean significativos para la terapia saldran en los momentos y tiempos apropiados, en el momento presente del paciente, si es su figura. Las relaciones, configuraciones ysecuencias de causa-efecto (aprendizajes) se manifiestan y conducen a la percep- cién del paciente como una persona Unica. El interés se contra en las actitudes, sentimientos, emociones y conductas especificas, asi como los bloqueos dentro del ciclo de la experiencia.108 Gestalt de Persona a Persona El diagnéstico se considera importante sélo para el reconocimiento de posibles condiciones orgénicas (neurolégicas ; : iaridades, idiosincrasias 0 inconsistencias de expre~ si6n, pensamiento, sentimiento y conducta, con base en la experiencia ¢ Jintuicién clinica, podrén conducir a la sospecha de una implicacién orgéinica y a referir al paciente a los examenes médicos, psicol6gicos y neurolégicos pertinentes. Debido a que no se intentard diagnosticar en forma de etiqueta los problemas del paciente, tampoco se estableceran hipdtesis acerca de la ‘tiologia psicolégica. Independiente la génesis historica de los problemas, estamos interesados en sus manifestaciones actuales. Algu- os elementos comunes para valorar a la persona son: la falta de aceptacion, comprensién, respeto, honestidad y amor en la relaciones interpersonales. Por lo que tomamos en cuenta el proceso de pensamien- to diagnéstico del terapeuta para realizar el proceso de evaluacion alinica. . INTRODUCCION AL DIAGNOSTICO GESTALT Tanto las bases tedricas como el ejercicio practico del modelo clinico en Gestalt difieren mucho entre si, lo cual da lugar a que siempre sea equiparacion de conceptos y el reciproco intercambio do expe- El Objetivo de esta introduccién al manejo del Diagnéstico en Gestalt lo es otro que contribuir a que psiquiatras, psicdlogos, pedagogos, trabajadores sociales y todos aquellos que, por alguna razén, se hallan interesados en el estudio de los trastomos del comportamiento humano, puodan aprovechar, los resultados de las investigaciones del OSMLII y DSMAV y llegar a un mayor entendimiento de los mismos. De ninguna manera pretendo sustituir los tratados de psiquiatria alésica o general, para aquellos cuyas actividades les demanden un México. ‘Dr. Héctor Salama Penhos 109 Quiero empezar por aclarar que cuando citoa una persona a consulta 1no la. veo como a un enfermo (excepto cuando presenta un problema de olor fisico) ya que no me veo curando sintomas; prefiero tratar de ‘entenderlo dentro de su propio contexto y existencia, tomando en cuenta ‘su Darse Cuenta de si mismo, siendo ésta una condicién necesaria para ‘su crecimiento personal. Desde dicho momento propiciar una reorganizaci6n total, una reconfiguracién que ‘cura o quitar los sintomas (aunque esto ocurre, no como un ebjet ‘como consecuencia). El paciente viene con un terapeuta porque estd suftiendo, porque busca un crecimiento el cual se halla bloqueado. El foco a tratar aqui es lo que significa su queja, 0 s0a, el Diagnéstico. EL DIAGNOSTICO: Sé que el tétmino Diagndstico ha sido hecho a un lado de nuestro lenguaje en Gestalt y aun de nuestro pensamiento porque ello implica directamente una categorizacién del individuo. No quiero introducir el término en Gestalt pero sf compartir como se usa el Pensamiento Diagnéstico en ol trabajo clinico, Etimolégicamente, la palabra Diagnéstico viene del Griego: Diagnos- tikos, que significa discer paciente busca, Esto es lo que entiendo cuando un paciente viene y se queja de algo, este algo presenta lo que esta dispuesto a realizar y comunicar a través de su lenguaje, cuerpo, postura, sentimientos y la ‘congruencia o incongruencia de estos aspectos, De cualquier forma nos brinda en el aqui y el ahora, aquello que cconoce de sf mismo y que puede comunicar y esto es parte de sudarse cuenta, este aqui y ahora os la figura. Si deseo entender a un paciente, es necesario que yo empiece a entender su queja, la relacién entre la figura/queja y sus antecedentes. (Eje 1 del DSM-IV). Mi meta es saber oémo funciona el paciente, o6mo se maneja, que no es cuestién de discriminar entre la salud y la patologia lo que implicazo) Gestalt de Personaa Persona luna categorizacién, sino una observacién para entender al individuo en su forma total. Luego viene la pregunta “Para qué?”, “,Para qué el pacionte tiene esta q Wento?”", “ZQué significa esta quoja en su exis- ‘éCual es la relacién entre la queja y su existencia total?” Esto nose lo pregunto directamente al paciente sino que lo hago para ml, puesto que el paciente le da su propio significado. Por lo que veo, la funcién del Diagnéstico camo un relato del ai hacia el ally entonces de su Cuando hablo de la figura es generalmente de la ésta: un patrén repettivo, un pedir otra vez buscando el “Qué evita ol ‘mente por las condiciones qui ayuda; sus bloqueos son la causa. '“{Por qué no ha cerrado?" cierta- ltaron y es por lo que viene a buscar PATRON REPETITIVO DE CONDUCTA: En este punto, quiero explicar lo que entiendo de este patron repeti- tivo; un patron que se afecto o una necesidad no han sido satisfechos o completados, la Gest sigue incompleta lo cual causa suf ésla, la figura original deforma su busca un cierre que no se logra. ‘Sinose completa, una nueva deformacién ocurre y asi sucesivamen- te, es la forma en que se nos presenta la queja o el Cconstituye la razén por la que el paciente nos busca, su sufrimiento es una verdadera deformacién, una alteracién de la forma original que busca elcierre, Este sintoma es la adaptacién insatisfactoria que causa el sutt to; es una verdadera deformacién, una alteracién de la forma original que busca el cierre y evita el contacto pleno o la relacién. Hasta aqul, queda laro lo que se llama: Deformacién y Repeticién, conceptos muy impor- tantes para el diagnéstico (Eje ll del DSM-1V). r. Héctor Salama Penhos m4 En qué forma esta Gestalt puede ser cerrada como para restaurar en el paciente la posibilidad de crecimiento y desarrollo? El diagnéstico es un mapa y por lo tanto no es el terttorio: es impreciso. Da s6lo una al paciente para llegar a la meta izada, sus bloqueos, con una visién que sobrepase y resuma su proceso de crecimiento. La funcién del diagnéstico es ayudaime adi de favorecer que emerja una nueva configura resignificacion del fenémeno (Eje IV del DSM- riminarla mejor manera Estoy hablando de una especulacién que de mi relacién con el paciente, esto es, un pen: arte del Darse Cuenta del terapeuta y mprender al paciente, ademas es parte de la relacién, el ‘campo en el cual los cambios ocurren y ayudaré a discriminar la mejor forma de trabajo para no perder tiempo. El curso de trabajo del pensamiento diagndstico no es jineal ismo con todos los pacientes- es un trabajo que en un if6rica es similar a la funcion de detective: detectar qué significa ssintoma, percibir y establecer un contacto con esto. ma un Se necesita detectar al paciente, percibirlo para comprenderlo y asi poder establecer una relacion con él. P paciente nos presenta y loque ocurre en. del es el como le pasa, lo que implica tener una postura abierta al darse ‘cuenta, este impacto puede oourrir de muchas formas: Por la postura del cuerpo, por la apariencia, la energia, la f ‘que habla, su suffimiento, sus bloques, sus quejas, su voz, el cont del didlogo, sus afectos, ete idom2 Gestalt de Persona a Persona Podria nombrar innumerables tépicos, tal vez tantos como lospacion: tes que acuden a consulta, lo que me impacta es algo relativo a esia Persona, en esta relacin especifica en la cual no debo olvidar que yo también soy una variable en dicho campo. Lo que impacta en esto momento inicial de la relacién es mi propia figura, sin embargo, ademés de yo estar abierto, pongo especial atenciSn alas repeticiones, a las asociaciones y a las omisiones, LAS REPETICIONES: Pueden referirse a una persona especifica o a las dindmicas repeti- das de relaciones interpersonales 0 afectivas que indican patrones de conducta, LAS ASOCIACIONES: El fluido asociativo del didlogo del paciente (no importa el qué). Esta aasociacion me revela hechos que aparentemente no son relatados pero que son sefiales de atecto del paciente. LAS OMISIONES: Pueden referirse a personas significativas o fases de la vida que no menciona el paciente, en ese momento preciso. Todos estos elementos son sefiales de la figura que indican una posible conexidn con los antecedentes y que me permiten pensar en un diagnéstico. Cuando menciono la relacién con el antecedente no pienso en una telacién causal (relacién causa-efecto) en la cual el antecedente podria ser la causa del efecto de la figura, pero si de la mota-relacién o sea, la relacion de la relacién, el c6mo estos elementos se relacionan unos con ‘otros y con la historia, con la totalidad de la exister todos los niveles: su vida, sus relaciones pasadas, sus racasos y las mas diversas areas profesional, afectiva, etc. (Eje V del DSM-IV). Todo esto esta basado en un contexte total de la historia del paciente que hace posible comprender la historia actual de sus suftimientos, que r. Héctor Salama Penhos 113 Ccomprenden la Gestalt inconclusa, la cuai una vez cerrada seré emplea- dda en una resignificacién del sujeto y su mundo. Este significado es donde esta dada la relacién de la figura con el pasado y da origen a asumir el diagnéstico. Obviament se hace es sin tener el propésito de confirmarlo asumido, por asumir ol significado es tener un pardmetro para guiar mi trabajo con el paciente. importante que el primer-pardmetro-guia no haga un cambio a la figura, dentro de un nivel de diagnéstico sino que el Pensa- Imiento Diagnéstico debe estar presente en mi Darme Cuenta como terapeuta, como un proceso y es parte de lo que dirige mi conducta, pero ‘nunca esté entre el paciente y yo. Quiero dejar claro que cuando hablo de pensamiento diagnéstico no estoy pensando en salud 0 patologia, en un funcionamiento normal o ‘anormal, simplemente estoy esperando saber cémo esta funcionando el paciente que viene a mi, Actualmente es el paciente por si mismo quien ‘nota que su funcionamiento esta mal y ése es el por qué busca ayuda. Tener la flexiblidad de desoomponer y recomponer el diagnéstioo constituye la posiolidad de seguir un proceso del paciente y ser parte de él El proceso diagndstico implica hablar acerca del crecimiento del pacion- te, de su relacién con é! mismo, con otros y de sus intra ¢ inter-relaciones y la constante reconfiguracién de! pensamiento diagndstico.. PSICODIAGNOSTICO GESTALT: Nuestro objetivo, sera ol de poder ubicar al paciente dentro del Ciclo de la Experiencia Gestalt y localizar los bloqueos en que se énci para esto contamos con dos herramientas basicas, la evaluacién clinica, © sea, la presentacién dé sintomas y signos del paciente, pudiendo Ubicarlo de una forma general dentro del Ciclo de la Experiencia Gestalt y el Test de Psicodiagnéstico Gestalt de Salama que contione los ole- Tentos basicos y propios del Enfoque Gestalt siendo un instrumento que ‘80 interesa més en el proceso que en el contenido.( TECNICAS VIVENCIALES Y EJEMPLOS 6, combin6, utlizé y nunca ces6 de crear técnicas reto- de otras corrientes y asi convert a la Gestalt en una ‘extrajo la Tirania de los Debieras, que probablemente a través del tiempo Fritz derive, en el Top Dogo Perro de Arriba ode los conceptosfreudianos de Superyé y Ello. icodrama de Moreno, la actuacién de los confictos; de la ficacién de episodios traumaticos y las técnicas de es; del Budismo Zen tomé la regia de minimizar el Obtuvo los diferentes Juegos que todos jugamos. El sello caracteristico de la Gestalt, no obstante, es el cariz vivencial de sus técnicas, las que fueron copiadas por diversas cortientes huma- nistas. Lo basico en Gestalt es el Experimento, es Wroceso que enfatizado en la experiencia interia del pacient modificar la conducta de la persona en el Aqui y Ahora de la sesién terapéutica, de manera sistemética y nutriente, Las técnicas aplicadas on la Psicoterapia Gestalt pueden dividirse en dos grandes areas inter-dependientes entre si que son: Supresivas y Expresivas, las cuales se definiran a continuacion:124 Gestalt de Persona a Persona Supresivas: Sirven para dejar de hacer lo que sea necesario, para descubrir la experiencia que se oculta detrés de una determinada actividad y son las que se mencionan a continuacién: Experimentar of Vacio: Uevar a la persona a no evitar sus sensaciones 0 huecos. No hablar Acerca de... Debido a que ello favorece la racionalizacién. Descubrir los Debeismos; Los introyectos son creencias falsas que no le pertenecen al individuo, Saber formular Preguntas y Respuestas; Toda pregunta tiene un anzuelo al final que sirve para manipu- lar. Hay que evitar “comprar” lo que no es de uno. Captar cuando se pide Aprobacién; Esto le sirve al neurético para no crecer en tanto tiene una necesidad insatistecha respecto a su auto-aprobacién. Darse Cuenta de cudndo se esta demandando o exigiendo; Es una respuesta que favorece ol vivir anclado en la infancia. Expresivas: Retine la energfa suficiente para hacer frente al contenido del Darse Cuenta de! pacienie, ya sea intensificando la atencién o exagerando la accién deliberadamente y son las que se nombran en seguida: Expresar lo No Expresado; Er silencio oculta la necesidad por temor a ser y a enfrentar. Dr. Héctor Salama Penhos 125 Terminar o Completar la Expresion; ‘Cuando la figura esta incompleta. Buscar la direccién y hacer la Expresién Directa; ‘Checar micromovimientos y exagerarlos o a veces hacer que la persona diga claramente lo que desea. Bibliografia de este articulo: ‘Berne, Eric. Juegos en que participamos. Ed. Diana. México, 1964 ‘Salama, Héctor y Vilrroal Rosario, El Enfoque Guestalt , Una Filosotia Humanista, Ed. El Manual Modem, México, 1980, ‘Salama, Héctor y col. Manual de Psicodiagnést para Psicoterapeutas. Ed. E Manel Modern, ‘Stovons, John. O, EI Darse Cuenta, Sentir, maginar, Vivenclar, Ed. Cuatro Vientos, Chile. 1988, Zinker, Josoph. E1 Proceso Creativo en la Psicoterapia Guestalt, Ed Paid. 1979. Intervencién y Supervieién