En la ciudad de ______________, departamento de _______________, a las ________ horas del da _______

de __________ de dos mil ______________. ANTE M, _________________, Notario de este domicilio,

comparece el seor ____________________________, de __________ aos de edad, (profesin)
____________ de este domicilio, a quien no conozco pero identifico por medio de su Documento nico de
Identidad

nmero

___________________________,

con

fecha

de

vencimiento

_____________________________ y ME DICE: Que tal como se comprueba con la Certificacin de la

Partida de Nacimiento nmero ________, folio ________, del Libro de Partidas de Nacimiento nmero
__________, que llev la Alcalda Municipal de la ciudad de ______________________, departamento de
______________________, en el ao ___________________, expedida por el Jefe del Registro del Estado
Familiar de dicha Municipalidad, el da _____________ de ____________ del ao________, es padre de la
(nia, nio o adolescente) ______________________________________, de ________ aos de edad,
estudiante

del

domicilio

de

esta

ciudad;

portador

de

su

Pasaporte

Ordinario

nmero

___________________________________, el cual vence el da _____________ de __________ de dos mil

__________ . Que por medio de la presente Acta Notarial concede AUTORIZACIN, para que su
relacionado hijo _________________________________________, de las generales antes expresadas pueda
salir del pas SOLO con destino a _____________________________, lugar donde permanecer residiendo
por el perodo de ________________________ a partir de la fecha de salida. As se expres el compareciente
a quien expliqu los efectos legales de la presente Acta Notarial que consta de una hoja til y leda que se la
hube todo lo escrito en un solo acto sin interrupcin, me manifiesta que est redactada conforme a su
voluntad, ratifica su contenido y para constancia firma conmigo. DE TODO DOY FE.