A2

DIRECCIN DE EDUCACIN ARTSTICA

ESCUELA DE MSICA POPULAR DE AVELLANEDA

INGRESO 2015
Foto

FICHA MDICA

APELLIDO Y NOMBRES: ................................................................................. DNI: ............................

A LLENAR POR EL ASPIRANTE

A LLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL MDICO

S NO

Naci de parto normal

En caso de contestar NO, comente en forma resumida
el problema ..................................................................
......................................................................................
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
S NO
Sarampin
Varicela
Rubola
Escarlatina
Tos convulsa
Paperas
Otras
Asma
Epilepsia
Hepatitis
Alergias
A qu? .....................
Traumatismo de crneo con prdida
de conocimiento
Fracturas
Intervenciones quirrgicas
Cules?...................................................................
Embarazos/Partos

EXAMEN FSICO
Edad: ...........
Talla: ...........
Peso: ...............
Grupo Sanguneo: ..............
Factor RH: ................
SEMIOLOGA (Consignar solo datos positivos)
Aparato respiratorio: ....................................................
......................................................................................
......................................................................................
Aparato Cardiovascular: ..............................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Aparato Digestivo: .......................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Aparato Osteomusculoarticular: ..................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Columna vertebral: .............................. Pies: .............
Componente muscular: ..............................................
Componente graso: ....................................................
MMSS: .................................. MMII: ...........................
Agudeza Visual: .................... V. Cromtica: ..............
Examen Odontolgico: Caries: ...................................
P. dentales faltantes: ...................................................

Observaciones: ...........................................................
NOTA: En caso de haber padecido alguna enfermedad .....................................................................................
.....................................................................................
o accidente que no figure en la planilla descrbala a
continuacin: ................................................................ .....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Vacunas: BCG
DOBLE
DECLARO QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA
ES COMPLETA Y VERDICA; CUALQUIER OMISIN
QUEDA BAJO MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
(A consideracin de profesional interviniente ,de ser necesario en
funcin de lo anterior)

Laboratorio: .................................................................
Rx/Abreugrafa: ...........................................................
Ergometra: .................................................................
Firma

Aclaracin

APTO TRANSITORIO ..................................................

APTO DEFINITIVO ......................................................
NO APTO ....................................................................
.
Firma y sello del mdico interviniente