FICHA PERSONAL DEL USUARIO

DATOS GENERALES.
NOMBRE:
_____________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO

APELLINO MATERNO

NOMBRE(S)

EDAD: ___ AOS

SEXO: ___
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
_____________________________
DIRECCIN:
___________________________________________________________________________
TELEFONO: ______________
ALERGIAS_________________________________

FAMILIA.
TIPO DE FAMILIA__________________ N DE HERMANOS: ______
LUGAR QUE
OCUPA_______
NOMBRE DEL PADRE:
____________________________________ OCUPACIN: ____________________
NOMBRE DE LA MADRE: __________________________________ OCUPACIN:
___________________ JEFE DEL HOGAR: _______________
RELACIN FAMILIAR:

ESCUELA.
PROFESOR: _______________________________________________________
PROMEDIO: ______
DESEMPEO ACADEMICO: ____________
HABILIDAD:
__________________
ASISTENCIA A CLASES:
SIEMPRE___
CASI SIEMPRE___ A VECES___ NUNCA___
PRESENTA DIFICULTA EN ALGUNA MATERIA SI__ NO__ CUAL?__________________
RELACION CON SUS COMPAEROS: _____________________
SU MEJOR AMIGO ES: _______________
PORQUE:
_______________________________________
LE GUSTA IR A LA ESCUELA SI__ NO__ PORQUE:
__________________________________________

INTERESES.
DEPORTE FAVORITO: _____________________________
PASATIEMPO FAVORITO: __________________________
ACTIVIDADES QUE REALIZA:
_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Unidad Acadmica de Trabajo Social y Ciencias para el

Desarrollo Humano
Licenciatura en Trabajo Social
ESTUDIO SOCIOECONMICO
OBJETIVO: Conocer las condiciones socioeconmicas presentes

en el contexto familiar del usuario.

1. DATOS GENERALES DEL USUARIO.
Nombre: ______________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Edad: ________
Sexo: F ( )
M ( )
Fecha de Nacimiento:
____/_____/____/
Da Mes
Ao
Lugar de Nacimiento: ________________

Ocupacin: _____________

2. DATOS DOMICILIARIOS.
Domicilio: _________________________________________________________ M__
Calle

Nmero

L__

Colonia

Entre calle: _________________________ y calle: ________________________________

Localidad___________________________________________________________________
Ejido o poblacin
Estado

Telfono.______________

Municipio

Celular____________

C.P____________

3. ESTRUCTURA FAMILIAR.
(Personas que habitan en el domicilio)
Nombre

Edad

Sexo

Parente
sco

Estado
Civil

Escolarid Ocupaci
ad
n

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Jefe de Familia: ______________

trabajando:_______

Horario de Trabajo: ____________

Ingresos y egresos Familiares.

Egreso mensual.
A cunto asciende el ingreso mensual
Agua: $_______
de las personas que trabajan?
Luz: $_______
Padre: $_______
Alimentacin: $_______
Transporte: $_________
Educacin: $ _________
Telfono: $__________
Renta: $_________
Otros: ___________

Tiempo

Madre: $_______
Hijo(s):$_________
Otros (Especifique): $_________

4. VIVIENDA.
Zona: Rural___

Urbana___

4.1. Carcter de la vivienda

La casa donde vive es:
Propia___
Rentada___

Tipo de vivienda:
Habitacional___
__________

Semi-urbana___

Prestada___

Vecindad___

Hipotecada___
Departamento___

Otro:

Indique el nmero de cuartos con los que cuenta la vivienda:

Dormitorios ( )
Sala ( )
Comedor ( )
Cocina ( )
Bao ( )
4.2 Material de la vivienda
Muro (Pared):
Techo:
Block__
Madera__
Concreto __
Ladrillo__
Adobe ___
Losa__
Otro (especifique) __________
Lmina__

Piso:
Concreto__
Tierra firme__
Mosaico__
Otro (especifique)

___________
Palma__
4.3
Cartn__
En el hogar se cuenta con (marque con una x):
Electrodomstico
Cunto
.
Si
No
s?
Televisin
Refrigerador
Estufa
Horno de
microondas
Lavadora
Licuadora
DVD
Computadora
Secadora
Aire acondicionado
Cuenta con automvil propio?
SI ( )
NO ( )
Infraestructura

Mobiliario

 Servicios pblicos con los que cuenta.

Agua:
Electricidad:
Calles:
( ) Potable
( ) Luz
( ) Pavimentada
( ) Pipa
( ) Velas
( ) Terracera
( ) Noria
( ) Lmpara de bateras
( ) Cisterna
( ) Planta de luz
( ) Otro (especifique)__________
Cuenta con alumbrado pblico? SI ( ) NO ( )
Cuenta con servicio recolector de basura? SI ( ) NO ( )
Cada cunto pasa el camin recolector de basura?
( ) Diario ( ) Semanal ( ) Mensual ( ) Otro______

Telfono:
( ) Publico
( ) Particular
( ) Otro_____

5. SALUD

Servicios mdicos con los que cuenta la familia:

IMSS__
ISSSTE__
Seguro Popular__
Mdico Particular__
(especifique) _________

Frecuencia con la que asisten a consulta mdica:

Mensualmente__
Anualmente__ Cuando se enferma__

Otro

Nunca__

En caso de no acudir al mdico seale los motivos:

Falta de tiempo___
Falta de dinero___
Poco inters____
Otro (especifique) ____________________
Cunto tiempo tarda en llegar al centro mdico?
15 min
30 min
1 hora
Ms de 1 hora
Qu medio de transporte utiliza para trasladarse al centro mdico?
Automvil
Transporte pblico
Bicicleta
(especifique) _________

Otro

Enfermedades frecuentes en la familia:

Enfermedad
Respiratoria
Gastrointestinal
Dermatolgicas
Neurolgicas
Cncer
Hipertensin

SI NO

Cul(es)?

Quin la
padece?

Desde
cundo?

Obesidad
Diabetes
mellitus
Otra(especifiqu
e)
Algn miembro de la familia presenta algn tipo de discapacidad?
SI ( ) NO ( ) Mencione cual____________________
Motivo:___________________________
Recibe tratamiento mdico:
SI ( ) NO ( ) Con que frecuencia?________

6. ALIMENTACIN
Seale con qu frecuencia consume los siguientes alimentos
Frecuencia con que lo consume
Cada
Una vez
Tipo de alimento Diari
Una vez Ocasionalme
tercer
a la
o
al mes
nte
da
semana
Carne de res
Pollo
Carne de cerdo
Pescado
Leche
Huevo
Frutas
Verduras
Leguminosas

Cuntas comidas realizan al da?

Una__ Dos__ Tres__ Ms de tres__
En qu porcin se sirve la comida?
Un plato__ Dos platos__ Ms de dos platos__
Qu bebidas consumen?
Agua natural__
Refresco__
Agua de sabor__
(especifique)_____________
Consumen alimentos chatarra?
SI ( ) NO ( ) Quin?__________
Cada cunto los consume?
1 vez a la semana__ Todos los das__ 1 vez al mes__ Nunca__

Otro

7. EDUCACIN Y RELIGIN.
Cuntos miembros de la familia asisten a la escuela?______ Quin(es)?
_________________

Cuntas escuelas se encuentran alrededor del lugar donde habita?

____________
Cunto tiempo se realiza para llegar a la escuela?_____________
La escuela se encuentra en un lugar seguro?
SI ( ) NO ( )
En que se trasladan para ir a la escuela?__________
Cmo considera el desempeo de su hijo (a) en la escuela?
( ) Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( ) Excelente
Practica la familia alguna religin? ( ) SI
( ) NO Cul?
__________________
Mencione quienes acuden al templo o iglesia:___________________________
Con que frecuencia lo hacen?_____________________________

8. RECREACIN Y HBITOS
Lugares de recreacin de la familia:
Plaza__
Parque__ Cine___ Otros (especifique)_____________________
Con que frecuencia asisten?______________ Quines?______________
Actividades familiares que realizan el fin de semana:
Practicar deporte___ Visitar familiares___
Ir al cine___ Actividad al
aire libre___
Otro (especificar): _________________
Qu hacen en su tiempo libre?
Ver televisin___
Hacer tareas___
Jugar___
Dormir___ Salir a
pasear____
Otro (especifique):____________________
Mencione con qu frecuencia realizan en familia las siguientes
actividades (marque con una x):
Actividad

Siempre

Casi siempre

Nunca

Correr
Dormir
Bailar
Caminar
Ver televisin
Escuchar msica
Estar en las redes
sociales
Platicar
Jugar

Realizan algn tipo de ejercicio? SI ( ) NO ( ) Cul?_____________

Quin?____________
Cunto tiempo practican deporte?___________________

OBSERVACIONES____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________

Unidad Acadmica de Trabajo Social y Ciencias para el

Desarrollo
Humano
GRACIAS
POR SU
ATENCIN.
Licenciatura en Trabajo Social

ESTUDIO SOCIOFAMILIAR

Familia: _________________________
____

N Integrantes:

OBJETIVO: Conocer e identificar las relaciones existentes entre el

usuario y las personas que lo rodean en su contexto social y familiar.
1. ASPECTOS FAMILIARES
En el hogar, Cuantas personas trabajan?_____
Horario de trabajo del padre: ____________________________
Horario de trabajo de la madre: __________________________
Cuntas personas estn en el hogar por la tarde?_______________
Cunto tiempo tienen radicando en esta ciudad?_______________
Tiempo de vivir en este domicilio:____________________________
Alguna vez han cambiado de domicilio? SI__ NO___ Motivos:
____________________
Alguien cercano a su familia, Ha fallecido? Si__ NO___ Hace cunto
tiempo?_________
2. RELACIONES FAMILIARES
Durante el da, con quien de la familia conviven ms:
Padre: ___ Madre__ Hermano__ Hermana__ To(a) __

Abuelo(a) __

Por qu motivo?______________________________________________
Cmo es la relacin padre/hijo? Buena__ Mala__ Regular__ Excelente__
Qu actividades realizan juntos?___________________ En qu momento?
__________
Cmo es la relacin madre/hijo? Buena__ Mala__ Regular__ Excelente__
Qu actividades realizan juntos?___________________ En qu momento?
__________
Cmo es la relacin entre hermanos? Buena__ Mala__ Regular__
Excelente__
Qu actividades realizan juntos?___________________ En qu momento?
__________
Cmo es la relacin con su pareja? Buena__ Mala__ Regular__
Excelente__
Qu actividades realizan juntos?___________________ En qu momento?
__________
Por lo regular, Quin cuida de su hijo(s)?_______ Cmo es la relacin
con l/ella?_____
Con qu frecuencia consumen los alimentos juntos?
Siempre__ Casi siempre___ A veces__ Nunca___
De qu manera demuestra su afecto a su hijo(s)?
Con abrazos__ Besos__ Regalos__ Con palabras__ Otro__________
A quin de la familia le cuesta trabajo expresar sus sentimientos?
__________
Quin de la familia es ms afectivo?_________ Quin es menos
afectivo?____________
3. RELACIONES SOCIALES
Qu actividades realiza en conjunto con sus vecinos?
__________________________
Cmo es la relacin con sus vecinos? Buena__ Mala__ Regular__
Excelente___
Cmo es la relacin de su hijo con sus vecinos? Buena__Mala__
Regular__Excelente_
Qu actividades realiza su hijo(s) con sus vecinos?
_____________________________
Tiene su hijo amigos cercanos a su domicilio?___ Cuntos?___ Edad
Aprox._______
Acude a jugar a casa de alguno de ellos?___ Con qu frecuencia?
_______

Asiste su hijo a eventos sociales?____ De qu tipo?

__________________________
Con quin?
______________________
Realiza su hijo alguna actividad extraescolar?___ Cul?
_______________________
Desde cundo?_______________
4. COMUNICACIN
Con qu frecuencia conversan en familia?
Siempre__ Casi siempre__ A veces__ Nunca__
Qu temas tratan?
______________________________________________________
Cuando hay alguna situacin dentro de la familia, Todos se enteran?
____
Cundo tienen algn problema con quien de la familia recurren?
Hijo: ____________ Padre: ___________ Madre: ___________
Quin acude a las reuniones escolares de su hijo?__________
A quin es ms apegado su hijo?______
Su hijo le informa de sus actividades escolares?____ Con qu
frecuencia?_________
5. ROLES FAMILIARES
Dentro de las actividades familiares, Cules realizan en conjunto?
Limpiar la casa__ Recoger el patio__ Lavar/trapear__
Otras________
Dentro de la familia. Qu funciones desempea cada uno?
Padre: ________________________________
Madre: ________________________________
Hermanos: _____________________________
Hijo: __________________________________

De las siguientes actividades, mencin quien ayuda:

Actividad
Quin(es)?
Barrer
Trapear
Limpiar los cuartos
Recoger la ropa
Lavar
Recoger el patio

Con que
frecuencia?

Hacer de comer
Quin es la figura de autoridad en el hogar?_____________________
Existen reglas dentro del hogar?____ Cules?
________________________________
Quin ayuda con las tareas escolares de su hijo?
______________________________
6. RECURSOS CON LOS QUE CUENTA LA FAMILIA
Recibe la familia apoyo de algn programa social?_____ Cul?
_____________________
Quin(es)?_______________________ Desde cundo?
__________________________
Cunto es el monto?____________________
Algn miembro de la familia esta becado?____ Quin?
__________________________
Con qu otro familiar cercano encuentra apoyo?_______________ De qu
tipo?______
Algn otro familiar le apoya econmicamente?____ Cunto es el
monto?____________
Dentro de su entorno familiar existen profesionales como:
Abogado__ Psiclogo__ Doctor__ Enfermero__ Maestro__
Otro________________
Quin?____________________
Ha sido apoyado por alguna asociacin y/o fundacin?____
De qu manera?_____________ Hace cunto tiempo?______________
7. ASPECTOS BIOLOGICOS
N de embarazos_____ A qu edad tuvo a su hijo(s)?__________________
El nacimiento de su hijo(s) fue parto normal o cesara?_________________
Alguno de sus hijos fue prematuro?___ Quin?__________ Hubo
abortos?_________
Cmo fue su alimentacin durante su embarazo?________________
Con que frecuencia acuda a sus citas mdicas?__________________
Tuvo padecimientos de enfermedades durante su embarazo?____ Cul?
_____________
OBSERVACIONES________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
____

GRACIAS POR SU ATENCIN