EstandarHosp2003 PDF

MINISTERIO
DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIN EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD
NORMAS TCNICAS DE
ESTNDARES DE CALIDAD
PARA HOSPITALES E
INSTITUTOS
ESPECIALIZADOS
ALIDAD
en
SALUD
LIMA, PER
SEPTIEMBRE 2003
MINISTERIO
DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
Normas Tcnicas de Estndares de Calidad para Hospitales

e Institutos Especializados
DIRECTORA GENERAL
Dra. Nora Reyes Puma
Direccin General de Salud de las Personas
DIRECTORA EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD

Dra. Odel Isabel Mendoza Olivera
Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud
DIRECTOR EJECUTIVO DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Jorge Cordero Valera
Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud
DIRECTOR EJECUTIVO DE GESTION SANITARIA
Dr. Arturo Hinostroza Atahualpa
Direccin Ejecutiva de Gestin Sanitaria
EQUIPO TECNICO DE LA DIRECCION EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD
2002
Lic. Ina Vigo Obando
Dr. Ramiro Carbajal
Ing. Jos Luis Solano
Lic. Neil Borman Cerna Palomino
Dr. Antonio Touzett Valera
Dra. Norma Huamn
Lic. Gabriela Samilln
Lic. Ana Borja Hernani

Dr. Andrs Polo Cornejo
Dr. Milton Morales Bendez
Lic. Jessica Nio de Guzmn
Ing. Jos Muoz Pelez
Lic. Antonio Ramrez
2003
Dra. Odel Isabel Mendoza Olivera
Dra. Lilian Loayza Marroqun
Dr. Jos Rodolfo Garay Uribe
Lic. Julissa Roca Llanos
Ing. Humberto Vivanco Martnez
Lic. Ana Borja Hernani
Dr. Rafael Moreyra Marrou

Lic. Rosario Zavaleta Alvarez
Lic. Jorge Luis Palao Ato
Dra. Sharon Potest Donoso
Lic. Armando Arenas Llontop
Documento elaborado a partir de los Talleres de Formulacin del Programa de Gestin de la Calidad
en Hospitales Piloto y el Taller de Formulacin de Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos
Especializados.
Consolidado a partir de aportes y sugerencias en respuesta a la socializacin del documento a 84
establecimientos de Salud - Hospitales e Institutos Especializados - a nivel nacional.

Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados
Consolidado y revisado por el siguiente equipo tcnico:

2002
Dr. Jos Guevara Benavides
Lic. Anais Durand Carrin
Dra. Elena Zelaya
Dra. Norma Huamn
Dr. Jos Zamalloa
Lic. Elvira Zapana
Dr. Jos Chavez Ferrer
Dr. Guillermo Stuart Vela
Dra. Yani Cuba
Sr. Simen Cervera
Lic. Delicia Gonzles
Lic. Mara Agero Crdenas
Hospital de Apoyo San Jos

Hospital de Apoyo San Jos
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Instituto Especializado de Salud del Nio
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora
2003
Dr. Julio Quintana Leonardo
Dr. Juan Almeyda Alcntara
Dr. Martn Yagui

Proyecto VIGIA
PARTICIPANTES DE LAS REUNIONES TECNICAS PARA LA FORMULACION DE

ESTANDARES PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS
Armando Campano Chire
Carlos Huerta Alarico
Jess Tejada Zegarra
Marcelo Talavera Benavente
Luis Chirinos Bedregal
Gloria Chimbor Santa Mara
Luis Salazar Briceo
Ral Cantera Hurtado
Juan Valladolid Alzamora
Cecilia Ocampo Rugel
Julio Valencia Aranzabal
Marco Ordoez Linares
Luzgardo Astorga Febres
Felix Hidalgo Ramirez
Emilio Blanco Blasco
Manuel Herrera Quevedo
Moiss Tambini Acosta
Fernando Dejo
Herminio Hernandez Daz
Jorge Flores del Pozo
Jess Chirinos
Maximiliano Crdenas Daz
Juan Carlos Chvez Chavarry
Lucy Olivares Marcos
Margarita Alvarado
Rosa Weis
Eliseo Velsquez
Lucy Lpez
Bruno Benavides
Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa)

Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa)
Hospital Goyeneche (Arequipa)
Hospital Goyeneche (Arequipa)
Hospital Daniel Alcides Carrin (Junn)
Hospital Daniel Alcides Carrin (Junn)
Hospital Regional Docente de Trujillo
DISA La Libertad
Hospital Beln (La Libertad)
DISA La Libertad
DISA Cusco
DISA Cusco
DISA Cusco
DISA Cusco
Hospital Daniel Alcides Carrin
Hospital Daniel Alcides Carrin
Hospital Nacional Hiplito Unanue
Hospital Nacional Hiplito Unanue
Organizacin Panamericana de la Salud
USAID
Proyecto 2000

Juan Matzumura Casano

Ada Pastor Goyzueta
Giovanni Escalante Guzmn
Miriam Strull
Miriam Santibaez
Oscar Bueno Valenzuela
Alma Rosa Pastor Barraquino
Hctor Pereyra
Donatila vila Chvez
Oswaldo Lazo Gonzles
Isabel Chaw Ortega
Jaime Cabrera Valencia
Pedro Daz Urteaga
Mara Flores Esteves
Eddy Luz Jurez Severino
Guillermo Diller
Roxana Aguilar
Ral Choque
Rene Hidalgo Jara
Hernn Garca Cabrera
Seimer Escobedo Palza
SOPECASA
Proyecto 2000
Proyecto Cobertura con Calidad
Proyecto 2000
Proyecto 2000
Direccin de Atencin Integral de Salud-DGSP
Direccin de Gestin Sanitaria-DGSP
DEPROMS
Direccin de Servicios Bsicos de Salud
PARSALUD
USIS
Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos
Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos
Inspectora General
Direccin de Servicios Especializados de Salud
GTZ
GTZ
DEPROMS
Lima - Per, Enero del 2003

APORTES Y SUGERENCIAS AL DOCUMENTO
Dra. Elizabeth Flores Coronel
Hospital Eleazar Guzmn Barrn (Chimbote)
Dr. Julio Valencia Aranzabal
Hospital Referencial Antonio Lorena (Cusco)
Dra. Ana Estela Delgado Vsquez
Dr. Pedro Mendoza Fabin
Hospital Regional de Ayacucho
Dr. Edmundo Zambrano Linares
Hospital Regional de Cajamarca
Dr. Ral Figueroa Tenorio
Hospital Regional de Pucallpa
Dr. Abner Ortiz Rocca
Hospital de Apoyo N 2 Yarinacocha
Dr. Walter Ramn Musaurieta
Hospital Central de la Fuerza Area del Per
Dr. Jaime Jimnez Hernndez
Hospital Hermilio Valdizn
Dr. Martn Yagui
Proyecto VIGIA
Dr. Juan Almeyda Alcntara
Dr. Julio Quintana Leonardo
Lima Per, Septiembre del 2003

Indice
Introduccin
1. PROPSITO Y PRINCIPIOS
1.1 Propsito de los estndares de calidad
1.2 Objetivos
1.3 mbito
1.4 Principios para la formulacin de estndares
de la calidad
2. ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLGICOS
2.1 Modelo de Evaluacin
2.2 Atributos de la Calidad
2.3 Estndares de la Calidad
2.4 Indicadores de la Calidad
3. ESTNDARES E INDICADORES DE CALIDAD PARA
HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS
3.1 Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos
Especializados
3.2. Indicadores de Calidad para Hospitales e Institutos
Especializados

Introduccin
En los ltimos aos, los pases han tenido importantes transformaciones en la
organizacin de sus Sistemas Nacionales de Salud, que han involucrado a la
calidad de la atencin como uno de los pilares fundamentales de la prestacin de
los servicios de salud. De ello se deduce que la calidad de la atencin es un
requisito fundamental, orientado a otorgar seguridad a los usuarios, satisfaciendo
sus expectativas por la atencin de salud y minimizando los riesgos en la prestacin
de servicios; lo cual conlleva a la necesidad de implementar un sistema de gestin
de calidad en todas las instituciones prestadoras del sistema, que pueda ser
evaluado regularmente, para lograr mejoras progresivas en cuanto a la calidad.
El Sistema de Gestin de la Calidad (SGC), concebido por el Ministerio de Salud
del Per identifica la calidad de la atencin como un principio bsico de la atencin
en salud, estableciendo que la calidad es el conjunto de caractersticas tcnico
cientficas, humanas y materiales que debe tener la atencin de salud que se brinda
a los usuarios para satisfacer sus expectativas en torno a ella. El sistema considera
como uno de sus componentes el de Informacin para la Calidad, que est definido
como el conjunto de estrategias, metodologas, instrumentos y procedimientos que
permitan contar con evidencias, de manera permanente y organizada, sobre la
calidad de atencin y los niveles de satisfaccin de los usuarios internos y externos.
En este sentido se plantea la utilizacin de estndares de calidad, y un conjunto de
instrumentos de soporte para la medicin de los niveles de calidad alcanzados por
la organizacin que permitan valorar el cumplimiento de las metas previstas.
El presente documento contiene los estndares de calidad para los hospitales e
institutos especializados que han sido definidos con el concurso de los
representantes de las instituciones involucradas y basados en el anlisis de
informacin existente sobre las dificultades que ha enfrentado el sector salud en lo
que respecta a calidad de atencin.
Conocedores de la importancia de la participacin de los actores del sector,
interesados por la mejora en el desempeo del sistema de salud y de la calidad de
atencin, el presente documento es propuesto para su aplicacin en cada realidad
hospitalaria.

1.
PROPSITO Y PRINCIPIOS
1.1 Propsito de los Estndares de Calidad
Garantizar al usuario que acude a los hospitales e institutos
especializados, el derecho a recibir una atencin de calidad en trminos
de seguridad con los menores riesgos, obtencin de los mayores
beneficios para su salud y de satisfaccin de sus expectativas en torno a
la prestacin de salud.
1.2 Objetivos
El proceso pretende cubrir simultneamente los siguientes objetivos:
a) Establecer los atributos de calidad esperada desde la percepcin de
los usuarios de los servicios que se brindan en los hospitales e
institutos especializados.
b) Definir un conjunto de estndares que permitan garantizar los niveles
de calidad de la estructura, procesos y resultados asistenciales,
participacin de los usuarios y de gestin de los hospitales e institutos
especializados.
c) Establecer indicadores de calidad para la medicin de los estndares
de calidad de atencin propuesta para los hospitales e institutos
especializados.
d) Proporcionar insumos que sirvan para el desarrollo de
autoevaluaciones de la calidad en la prestacin de los servicios en
los hospitales e institutos especializados.
1.3 Alcance
Los estndares de calidad descritos en este documento son de aplicacin
obligatoria y necesaria para los prestadores de servicios de salud en los
hospitales e institutos especializados del MINSA.
El cumplimiento de los estndares que se refieran a servicios de apoyo a
la atencin (dentro de los rganos de lnea se consideran como tales a
los Departamentos de: Patologa Clnica y Anatoma Patolgica,
Diagnstico por Imgenes, Apoyo al Tratamiento; y a los rganos de
apoyo en general, segn los Reglamentos de Organizacin y Funciones
de Hospitales e Institutos vigentes) ser de responsabilidad de los
prestadores del servicio, independientemente de si stos son contratados
o asumidos directamente.

1.4 Principios para la formulacin de estndares de la calidad.
2.
Sencillez: La sencillez debe guiar la definicin de los estndares, y

los procedimientos de medicin y verificacin, de forma que sean
entendibles y aplicables por el personal de salud.
Validez: Los estndares y sus indicadores de medicin deben ser

realmente esenciales, por ello su definicin debe estar soportada en
evidencia de una relacin directa entre su presencia y la prevencin
de un riesgo prioritario para la vida y la salud en la prestacin del
servicio.
Confiabilidad: La forma de aplicacin y verificacin del estndar

debe ser explcita y clara de modo que permita una aplicacin
homognea por los verificadores.
ASPECTOS METODOLOGICOS
2.1 Modelo de Evaluacin
La presente formulacin de los estndares de calidad se sustenta en lo
desarrollado por Avedis Donabedian, que propone abordar la calidad a
partir de tres dimensiones, la dimensin humana, la dimensin tcnica y
la dimensin del entorno, en cada una de las cuales se pueden
establecer atributos o requisitos de calidad que caracterizarn al servicio
de salud. Los estndares as formulados expresan los niveles de calidad
deseada y alcanzable por los servicios hospitalarios en tanto que los
atributos de calidad expresan las cualidades de toda buena atencin en
salud y que debe ser percibida por los usuarios tanto externos como
internos.
Para efectos del anlisis y evaluacin de la calidad se utiliza el enfoque
sistmico que considera tres elementos, a saber: la estructura, los
procesos y los resultados. La estructura se refiere a la organizacin de
la institucin y a las caractersticas de sus recursos humanos, fsicos y
financieros. Los procesos corresponden al contenido de la atencin y a
la forma como es ejecutada dicha atencin, incluyen las actividades y las
tareas que transforman y utilizan como insumos la estructura. Los
resultados representan los productos generados por los procesos y el
impacto logrado en la calidad de la atencin, en trminos de mejoras en
la salud y el bienestar de las personas, grupos o poblaciones,
minimizacin de los riesgos as como la satisfaccin de quienes reciben
el servicio y quienes lo otorgan.
2.2 Atributos de la Calidad
Los atributos de la calidad establecidos para los hospitales e institutos
especializados son los siguientes:

9 Respeto al usuario
Consideracin de la persona como sujeto de derecho, valorando su
cultura y condiciones individuales.
9 Informacin completa
Provisin de contenidos veraces, oportunos y entendibles que
permitan a las personas tomar decisiones sobre su salud.
9 Eficiencia
Logro de objetivos y metas haciendo uso racional de recursos.
9 Eficacia
Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas,
planes y procedimientos.
9 Continuidad
Proceso que garantiza la atencin integral, sin interrupcin y en forma
permanente de los usuarios hasta la solucin de su problema de
salud.
9 Oportunidad
Disponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo
requiera de acuerdo con las caractersticas y severidad de cada
caso.
9 Integralidad
Atencin de la persona considerando sus esferas biopsicosociales y
espirituales mediante actividades de vigilancia, promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin.
9 Trabajo en Equipo
Personas con visin compartida que asumen responsabilidades y
compromisos, complementan capacidades y desarrollan sus
potencialidades para el logro de resultados.
9 Privacidad
Respeto a la privacidad de los usuarios con ambientes que
garanticen una atencin personalizada y a la confidencialidad de su
informacin mdica.
9 Accesibilidad
Condiciones de la organizacin y los servicios para facilitar el acceso
de los usuarios a la atencin que oferta.
9 Satisfaccin del usuario externo
Es la percepcin favorable del usuario externo acerca de la atencin
recibida.
9 Satisfaccin del usuario interno
Es la percepcin favorable del usuario interno acerca de lo que
recibe de la organizacin.

2.3 Estndares de la Calidad

Un estndar representa un nivel de desempeo adecuado que es
deseado y factible de alcanzar. Adicionalmente, la comprobacin de ese
logro debe ser demostrada por la organizacin que dice haber obtenido el
nivel deseado de desempeo, ante lo cual es necesario que se cree un
sistema explcito para verificar y calificar el grado del logro alcanzado.
Los estndares fueron definidos y revisados de manera concertada con
los equipos de trabajo de Direcciones de Salud, Hospitales e Institutos
Especializados del Ministerio de Salud, entidades involucradas en el tema
y organismos de cooperacin tcnica, considerando los elementos y
requisitos recomendados por el documento: SISTEMA DE GESTIN DE
LA CALIDAD EN SALUD, de la Direccin General de Salud de las
Personas, del Ministerio de Salud del Per.
Es importante resaltar que cada uno de los estndares, tanto
asistenciales como administrativos, cuentan con una particularidad en
comn: el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso, que parte
desde la planeacin, pasando por las labores de monitorizacin,
identificacin de prioridades y propuesta de evaluacin de resultados y
comunicacin de los mismos, hace parte integral del ncleo a donde
quiere apuntar el Sistema de Gestin de la Calidad, esto es, que la
organizacin no se conforme con demostrar que cuenta con un proceso
plasmado en soportes tcnicos, sino que a partir de ese planteamiento
inicial se desarrollen mecanismos de evidencia y soporte que permitan a
todos los actores sociales constatar su compromiso con la Gestin de
Calidad en Salud.
Ese sistema explcito ha definido las variables e indicadores que integran
el sistema de verificacin o cumplimiento del estndar.
El contenido de los estndares, inicialmente se centra en las condiciones
bsicas prioritarias, pero podrn adicionarse en el tiempo otros criterios
de inclusin de estndares luego de una evaluacin de su cumplimiento y
verificacin, y siempre y cuando los nuevos estndares cumplan con los
lineamientos aqu definidos.
El siguiente listado de prioridades hospitalarias es un referente para la
definicin de los estndares considerados en el presente documento:
-
Mortalidad materna y perinatal.

Atencin de emergencias.
Prevencin y control de enfermedades emergentes y reemergentes
Prevencin y control de enfermedades crnico-degenerativas.
Atencin a poblaciones en condiciones de pobreza y exclusin.
Complicaciones teraputicas (reacciones adversas a medicamentos y
por transfusiones).
Infecciones Intra-hospitalarias y otras complicaciones durante el
cuidado del paciente.

10
Estructura de los estndares

Los estndares enunciados se corresponden con el atributo de la calidad
para el cual fueron seleccionados.
Estructura interna de los estndares.
Para mejorar la facilidad y homogeneidad en la aplicacin de los
estndares, tendrn la siguiente estructura:
Descripcin del estndar: Formula el estndar de cumplimiento

obligatorio.
Propsito: Logro que se desea alcanzar con el cumplimiento del

estndar.
mbito: Alcance en los diferentes servicios y reas del sistema

hospitalario.
Proactividad: Grado en que el estndar es preventivo e impulsa a la

organizacin a realizar actividades para la mejora continua de la
calidad de los servicios.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y

mejora el indicador de un estndar.
Impacto: Grado de influencia en la implementacin y en los

resultados.
Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el

estndar y es consistente en las distintas reas del sistema
hospitalario.
Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el

estndar y es percibido por los usuarios internos y/o externos, segn
su naturaleza y propsitos.
2.4 Indicadores de la Calidad

Los indicadores constituyen la variable o conjunto de variables
susceptibles de ser medidas, que permiten identificar y comparar el nivel
o estado de un aspecto o rea determinada. Sus resultados son insumos
para el anlisis e interpretacin de los fenmenos relacionados con el
quehacer de los servicios de salud. Son la base objetiva para realizar la
evaluacin de las actividades del sistema de prestacin de salud, detectar
desviaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de medidas
dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la atencin.
En la evaluacin del sistema se mide no solo la produccin y los
resultados, sino principalmente los procesos que se dan en cada rea o
servicio, a travs de indicadores adecuados, que permitan a los propios
11
responsables conocer su desempeo y detectar situaciones extremas o

problemas que puedan ser resueltos oportunamente.
Tipo
Los indicadores definidos en correspondencia a los estndares son de
estructura, proceso y resultado.
Estructura de los indicadores
La estructura de los indicadores contempla los aspectos definidos para
establecer la interpretacin equivalente de los trminos y resultados:
Nombre: Descripcin puntual que mejor identifica al indicador.
Categora del indicador: Define el mbito al que aplica el indicador

desde la perspectiva sistmica (estructura, proceso o resultado).
Justificacin: Antecedentes, hechos y datos que sustentan la

importancia de medir el aspecto, rea o componente al que est
enfocado el indicador.
Objetivo del indicador: Aspecto que se busca medir con el indicador.
Tipo de medida: Describe la unidad de medicin a emplearse

(ejemplo: porcentaje, tasa).
Numerador: Describe la unidad exacta de la situacin o caso en

evaluacin que se desea comparar considerando las unidades de
tiempo y espacio en las que se establece la medicin.
Denominador: Describe la unidad exacta del patrn global de

referencia o totalidad de casos con el que se compara el numerador
en funcin del tiempo y del espacio.
Umbral: Denota el nivel deseado de calidad al que se quiere llegar.
Fuente de datos: Describe la fuente de donde los datos del

numerador y denominador por separado debern ser obtenidos.
Tcnica: Describe la metodologa de recoleccin de los datos

(encuestas, registros, etc).
Muestra: Conjunto de unidades representativas del universo que se

desea evaluar.
Periodicidad del indicador: Establece la frecuencia o perodos en que

se medir el indicador.
Unidad responsable: Indica la unidad que se responsabiliza de

alimentar con la informacin para el monitoreo del indicador.

12
3.
ESTNDARES E INDICADORES DE CALIDAD

HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS
PARA
3.1. Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados

Atributo: Respeto al Usuario Externo
Estndar 1: Los establecimientos cuentan con mecanismos de escucha
al usuario y un sistema eficaz de gestin de sus quejas y sugerencias.
Propsito: Este estndar de proceso tiene como finalidad que cada
centro hospitalario ponga en funcionamiento un sistema eficaz de
gestin de las quejas y sugerencias de sus usuarios .
mbito: El estndar est presente y orienta a todos los servicios y

reas del sistema hospitalario.
Proactividad: Promueve la interaccin entre diferentes reas y

servicios de salud con sus usuarios mediante la implementacin de
un sistema eficaz para gestionar sus quejas y sugerencias.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se realizar en base al

seguimiento del indicador de funcionamiento del sistema de gestin
de sus quejas y sugerencias de los usuarios.
Impacto: Implementacin de un sistema eficaz gestin de las quejas

y sugerencias de los usuarios.
Despliegue en la institucin: El estndar es aplicable y consistente

con las polticas de participacin de los usuarios externos que ha
establecido la institucin para la mejora de la calidad en las distintas
reas de la organizacin.
Despliegue hacia el usuario: La voz, opinin y sugerencias del
usuario pasa a ser el foco de la atencin en el marco del desarrollo
de deberes y derechos en salud tanto de proveedores de servicios
como de usuarios externos.
Estndar 2: Los usuarios externos perciben un trato adecuado con
amabilidad, respeto y empata.
Propsito: Es un estndar de resultado que se alcanza por la

interaccin entre proveedores y usuarios que generan una
percepcin positiva sobre el trato, respeto y empata percibida.
mbito : El enfoque de percepcin del usuario externo atraviesa por

todo el sistema de prestacin de los servicios hospitalarios.

13
Proactividad: Promueve el anlisis y la medicin de aspectos como

el trato percibido, amabilidad con que se brinda la atencin y actitud
emptica en relacin a los problemas de salud y enfermedad de los
usuarios externos que acuden a los servicios.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se realizar como parte de la

evaluacin y seguimiento a la satisfaccin de los usuarios externos.
Impacto: Mejorar la calidad de atencin de los servicios de salud con

un enfoque basado en el usuario externo.
Despliegue en la institucin: El estndar es aplicable y consistente

con las polticas de calidad y objetivos institucionales establecidos
para las distintas reas y servicios de los hospitales e institutos
especializados.
Despliegue hacia el usuario: El usuario externo se constituye en el

foco de atencin en sus percepciones y juicios de valor que son
medidos a travs de encuestas, cuyo anlisis de resultados son
utilizados para mejorar y sensibilizar permanentemente a todos los
actores sociales dentro y fuera de la organizacin.
Atributo: Informacin Completa

Estndar 3: El usuario externo recibe, comprende y acepta la
informacin que se le brinda
acerca de los procedimientos,
diagnstico y tratamiento referidos a su caso.
Propsito: Estndar de resultado, basado en la percepcin de los

usuarios externos respecto al conocimiento, comprensin y
aceptacin acerca de los procedimientos, diagnstico y tratamiento
referidos a su caso.
mbito: El estndar est presente y orienta a todos los servicios y

reas del sistema hospitalario.
Proactividad: Promueve el inters del proveedor del servicio por

lograr una interaccin efectiva de intercambio de informacin sobre
los procedimientos, diagnstico y tratamiento que se oferta al usuario
externo.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Para el seguimiento y
evaluacin se utilizar el indicador de porcentaje de usuarios
externos que manifiestan que la informacin recibida en la atencin
es entendible y completa.
Impacto: Contribuye a generar en el usuario externo, una actitud
crtica y de colaboracin con el desempeo de la prestacin de
servicios de salud que le permita tomar decisiones en este mbito.

14
Despliegue en la institucin: La institucin brindar al proveedor

del servicio las condiciones indispensables para asegurar que el
usuario externo reciba una informacin completa y comprensible.
Despliegue hacia el usuario: El usuario externo se constituye en el
foco de atencin de sus percepciones, que son medidas a travs de
encuestas, cuyo anlisis son utilizados para mejorar la calidad de
informacin brindada por los actores de la prestacin y/o generar las
condiciones necesarias para la participacin de ste.
Atributo: Eficiencia
Estndar 4: La
administrativos.
organizacin
de
salud
evala
los
gastos
Propsito: Estndar de proceso orientado al logro de los objetivos y

las metas establecidas maximizando la utilidad de los recursos
disponibles en la organizacin.
mbito: Las reas asistenciales y administrativas de la organizacin.
Proactividad: La organizacin desarrolla estrategias y actividades

que racionalicen y optimicen los costos y el uso de sus recursos.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se deben adecuar y aplicar

las normas para la racionalizacin de los gastos administrativos en
beneficio de los asistenciales.
Impacto: El estndar busca la optimizacin en el uso racional de los

recursos de la organizacin.
Despliegue en la institucin: La organizacin orientar sus
esfuerzos para que los usuarios perciban el uso racional de los
recursos.
Despliegue hacia el usuario: El enfoque al usuario se observar
mediante la sensibilizacin e informacin de los usuarios sobre el uso
de los recursos y gastos administrativos.
Estndar 5: La organizacin constituye y formaliza equipos de mejora
continua de la calidad (MCC) en los servicios.
Propsito: Estndar de estructura que busca evaluar la optimizacin

de la gestin de la calidad en la organizacin a travs de la
distribucin de los recursos humanos para constituir equipos
formales de MCC en los servicios.
mbito: Todos los servicios de la organizacin.

15
Proactividad: Promueve el ordenamiento estratgico de los recursos

humanos en equipos de MCC que generen compromiso con la
gestin de la calidad en los servicios de la organizacin, de manera
permanente.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar semestralmente

a travs del porcentaje de servicios que cuentan con equipos de
MCC .
Impacto: La constitucin de equipos de MCC comprometidos con la

gestin de la calidad en todos los servicios de la organizacin.
Despliegue en la institucin: La organizacin incentiva y brinda

facilidades para la conformacin de equipos de MCC en cada
servicio.
Despliegue hacia el usuario: Los usuarios internos se comprometen
con la mejora continua de calidad de los servicios.
Estndar 6: La organizacin cuenta con los medicamentos necesarios
para satisfacer la demanda de los usuarios.
Propsito: Estndar de resultado que busca evaluar la capacidad

resolutiva de la organizacin para atender la demanda de
medicamentos prescritos a los usuarios.
mbito: El Departamento o Servicio de Farmacia.
Proactividad: Promueve que la organizacin cuente con un

Departamento o Servicio de Farmacia adecuadamente abastecido
que permita garantizar que los usuarios reciban todos los
medicamentos prescritos.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Este estndar ser evaluado

mensualmente a travs del porcentaje de recetas prescritas por el
Seguro Integral de Salud (SIS) totalmente dispensadas al usuario.
Impacto: El estndar logra la satisfaccin del usuario al dispensarle

los medicamentos prescritos, los que se encuentran disponibles en el
departamento de farmacia de la organizacin.
Despliegue de la institucin: La organizacin establecer los

mecanismos de coordinacin para garantizar el stock de
medicamentos en el Departamento o Servicio de Farmacia
necesarios para satisfacer la demanda de los usuarios.
Despliegue hacia al usuario: El usuario se constituye en motivacin

del Departamento o Servicio de Farmacia para satisfacer su
demanda de medicamentos y fortalecer su fidelidad a la
organizacin.

16
Atributo: Eficacia
Estndar 7: La organizacin incorpora en el Plan Estratgico
Institucional (PEI) y en el Plan Operativo Institucional (POI) , un
objetivo y actividades de calidad correspondientes.
Propsito: Es un estndar de estructura que busca sensibilizar a la

organizacin para la mejora continua de la calidad de sus servicios,
fortaleciendo sus herramientas administrativas tales como el PEI ,
para el cual se plantea la incorporacin de un objetivo de calidad, y el
POI, para el cual se plantea la consideracin de las actividades de
calidad que considere pertinentes.
mbito: Se aplica a todos los servicios de la organizacin.
Proactividad: Promueve la generacin de una cultura de la calidad

en base al desarrollo del PEI y del POI.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar a travs de

indicadores para el PEI y el POI. En el caso del primero se verificar
la incorporacin del objetivo de calidad con la frecuencia que
determine la organizacin. En el caso del POI, la verificacin de la
inclusin de actividades de calidad se realizar anualmente.
Impacto: El estndar favorece el desarrollo de una cultura de la

calidad como parte de la cultura organizacional.
Despliegue en la institucin: El equipo de gestin de la calidad de

la organizacin participa activamente en la elaboracin del PEI y del
POI.
Despliegue hacia el usuario: Todo el personal de la organizacin

se compromete a cumplir y desarrollar el PEI y el POI. Los usuarios
externos perciben el compromiso de los trabajadores con valores
institucionales.
Estndar 8: El hospital asegura la aplicacin de normas y

procedimientos para el control de riesgos quirrgicos y de infecciones
intrahospitalarias.
Propsito: Es un estndar de resultado en el caso de las infecciones

intrahospitalarias y de proceso en el caso de cesreas que busca
mejorar la calidad en los procedimientos que evidencien mayor
riesgo para los usuarios mediante el control de procesos clave.
mbito: Los servicios hospitalarios, en el que los usuarios internos

desarrollan procedimientos de manejo de casos y cuidado del
paciente.
Proactividad: Permite la evaluacin protocolizada mediante

procedimientos que han sido estandarizados y normados por la

17
organizacin teniendo en cuenta la realidad sanitaria, recursos y

capacidad resolutiva de los servicios hospitalarios.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Mediante la medicin y

seguimiento de las infecciones, complicaciones, cesreas y letalidad
hospitalarias, como eventos crticos que reflejen la implementacin
de las normas en las prestaciones hospitalarias.
Impacto: El estndar busca mejorar el nivel de competencia de la

organizacin en el control de los riesgos y daos asociados a la
morbimortalidad prevalente de cada realidad hospitalaria.
Despliegue en la institucin: Los equipos de gestin de los

hospitales y DISAS a las que pertenecen buscarn mejorar los
procedimientos de atencin para disminuir los riesgos en la atencin.
Despliegue hacia el usuario: El trabajador de salud cumple con las

normas, basadas en el desarrollo de experiencias previas y en las
ltimas
evidencias
disponibles,
asegurando
la
atencin
estandarizada, maximizando los beneficios y reduciendo los riesgos
en los servicios asistenciales.
Estndar 9: La institucin cuenta con protocolos, manuales y

procedimientos aprobados y actualizados, conocidos por el personal y
disponibles para la atencin.
Propsito: Es un estndar de estructura que busca mejorar la

atencin mediante la protocolizacin de los procedimientos de
atencin que se ajuste a las necesidades, recursos disponibles,
capacidades y poder resolutivo de cada servicio.
mbito: La organizacin de salud en la que se deben disear los

protocolos de atencin en cada servicio, de acuerdo con las
prioridades sanitarias identificadas en ella.
Proactividad: Permite la participacin del personal asistencial y

tcnico en el diseo de protocolos y la puesta en marcha de una
atencin basada en procedimientos que han sido estandarizados y
normados por la misma organizacin.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Mediante el seguimiento de la

disponibilidad de los protocolos en los servicios y la evaluacin
semestral del conocimiento de la existencia de protocolos de
prevencin y manejo de accidentes punzocortantes por parte de los
usuarios internos.
Impacto: El estndar busca mejorar los

desempeo del personal durante la atencin.
Despliegue en la institucin: Los equipos de gestin y

asistenciales de las organizaciones de salud buscarn protocolizar la

procedimientos
18
atencin de los problemas de salud ms frecuentes, teniendo en

cuenta experiencias previas y las ltimas evidencias disponibles.
Despliegue hacia el usuario: El trabajador de salud cumplir con

las normas, procedimientos y protocolos para asegurar una eficaz
toma de decisiones durante la prestacin de servicios.
Estndar 10: Se implementan procesos de auditoras de salud y

administrativas de manera preventiva y peridica.
Propsito: Es un estndar del proceso que busca la implementacin

de auditorias asistenciales y de procesos administrativos de manera
peridica y preventiva de modo que fortalezcan el componente de
garanta y mejoramiento de la calidad de atencin en los servicios de
salud.
mbito: La organizacin de salud.
Proactividad: Mejora la participacin del personal en la identificacin

de problemas y causalidades que afectan la calidad de la atencin.
Orienta sus esfuerzos al alcance de los estndares de calidad
establecidos por la organizacin.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Mediante la existencia de

comits de auditoras y la verificacin del desarrollo de auditoras en
general y de eventos centinela.
Impacto: Enfoque preventivo de las auditorias en salud y

disminucin del impacto de la falta de calidad en los costos
hospitalarios.
Despliegue en la institucin: Promueve la interaccin tcnico

normativa del personal evaluador de la organizacin con el personal
asistencial en un escenario democrtico que promueve la
enseanza-aprendizaje y la corresponsabilidad de la atencin
realizada.
Despliegue hacia el usuario: Las auditorias privilegian la

maximizacin de los beneficios y minimizacin de los riesgos de la
atencin recibida por los usuarios externos.
Estndar 11:
La organizacin
supervisa la prescripcin de
medicamentos en DCI comprendidos dentro del PNME.
Propsito: Estndar de proceso que busca asegurar la prescripcin

de medicamentos del Petitorio Nacional de Medicamentos
Esenciales (PNME) en Denominacin Comn Internacional (DCI).
mbito: Departamento o Servicio de Farmacia y Departamentos

asistenciales.

19
Proactividad: Promueve la prescripcin de medicamentos del PNME

en DCI permitiendo de esta manera que el usuario acceda a ellos y
evitando as que interrumpa su tratamiento.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar trimestralmente

a travs del porcentaje de medicamentos del PNME prescritos en
DCI.
Impacto: Lograr una uniformidad en las prescripciones mdicas y el

fortalecimiento del Sistema de recetas nicas estandarizadas.
Despliegue de la institucin: La organizacin garantizar al

personal asistencial el abastecimiento del Departamento o Servicio
de Farmacia en medicamentos del PNME, los que podrn prescribir
con la certeza de que el usuario recibir los medicamentos
prescritos, cuya seguridad y costo-efectividad deben estar
garantizados por DIGEMID.
Despliegue hacia al usuario: El usuario podr acceder a

medicamentos eficaces y a bajo costo para atender sus necesidades
de salud.
Estndar 12: La organizacin supervisa el uso racional de

medicamentos a travs de las acciones de vigilancia y control del
Comit Farmacolgico.
Propsito: Este estndar de proceso busca suscitar el uso racional

de medicamentos a travs de las actividades de vigilancia y control
del Comit Farmacolgico.
mbito: La planificacin en el Comit Farmacolgico involucra al

Departamento o Servicio de Farmacia, a la Unidad de Gestin de la
Calidad y a representantes de todos los servicios de la organizacin.
La vigilancia y el control en el uso racional de medicamentos se
aplica a toda la organizacin.
Proactividad: Lograr optimizar la prescripcin de los medicamentos

indispensables para satisfacer las necesidades en salud de los
usuarios, previniendo el uso excesivo de medicamentos sin una
justificacin para tal efecto.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar trimestralmente

mediante el porcentaje de actividades programadas que haya
realizado el Comit Farmacolgico. Se reforzar la operatividad del
Comit Farmacolgico de la organizacin.
Impacto: Promueve el uso racional de medicamentos en la

organizacin.

20
Despliegue de la institucin: La organizacin brinda facilidades a

los integrantes del Comit Farmacolgico para realizar sus
actividades de vigilancia y control.
Despliegue hacia al usuario: Corresponde a la motivacin en la

vigilancia y control del Comit Farmacolgico para garantizar el uso
racional de medicamentos eficaces y seguros.
Estndar 13: La organizacin evala

programacin de operaciones electivas.
el
cumplimiento
de
la
Propsito: Este estndar de proceso busca evaluar el cumplimiento

de la programacin de las operaciones electivas en la organizacin
de salud.
mbito: Departamentos de especialidades quirrgicas y emergencia

de los hospitales e institutos.
Proactividad: Contribuir a la satisfaccin del usuario externo,

mediante el cumplimiento de la programacin de cirugas electivas.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar mensualmente

a travs de la tasa de operaciones electivas programadas.
Impacto: Promueve el cumplimiento de la programacin de las

operaciones electivas.
Despliegue de la institucin: La organizacin evala la tasa de

suspensin de operaciones electivas programadas procurando su
reduccin.
Despliegue hacia al usuario: El usuario externo se constituye en el

centro de atencin de la organizacin para la mejora de la calidad de
atencin en sus servicios.
Atributo: Continuidad
Estndar 14: La institucin cuenta con recursos para garantizar la
prestacin ininterrumpida de los servicios y la atencin a sus
referencias
Propsito: Este estndar de estructura pretende garantizar una

atencin integral con una adecuada disponibilidad de los servicios de
apoyo tanto para la atencin continua al interior de los servicios
hospitalarios como para efectuar y recibir referencias en el mbito de
su jurisdiccin.
mbito: Comprende los servicios hospitalarios as como los

establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia.

21
Proactividad: Promueve que la organizacin mejore la atencin de

forma permanente y adecuada a las necesidades y flujos de la
demanda. Articula a los hospitales con otros establecimientos de su
jurisdiccin mediante procesos de referencia y contrarreferencia.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: En forma peridica, mediante

la medicin de la disponibilidad de los servicios de apoyo y de los
medios de comunicacin y transporte necesarios para realizar las
referencias.
Impacto: Continuidad de la atencin en los servicios finales y de

apoyo hasta la solucin del problema de salud del usuario externo,
con atencin preferencial del paciente referido.
Despliegue en la institucin: Los equipos de gestin y el personal

de la organizacin establecer la forma de garantizar la permanencia
del usuario externo y la solucin de los problemas por los que acude
a los centros hospitalarios.
Despliegue hacia el usuario: Se promover la participacin activa

del usuario externo en la medicin de la conformidad con relacin a
la solucin de su problema de salud.
Estndar 15: El hospital se articula y organiza funcionalmente con los

establecimientos de su red
Propsito: Este estndar de proceso pretende desarrollar una

progresiva interconexin tcnico-asistencial de los establecimientos
de salud de su mbito con la finalidad de que el usuario tenga acceso
a la continuidad en la atencin de sus necesidades de salud.
mbito: Comprende los servicios hospitalarios as como los

establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia y otros
servicios especializados que pudieran necesitarse.
Proactividad: Promueve que la organizacin mejore la atencin

permanente y adecuada a las necesidades de salud as como la
articulacin y continuidad de la atencin de los usuarios que acuden
a los servicios hospitalarios y de los que son referidos a ellos.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: En forma peridica, mediante

la medicin de la disponibilidad de los servicios de apoyo, procesos y
procedimientos asistenciales para el manejo y cuidado de la salud
del usuario en el mbito de la jurisdiccin hospitalaria.
Impacto: Continuidad en los servicios finales y de apoyo as como en

los establecimientos de la red u otros que eventualmente se requieran
para la solucin del problema de salud del usuario externo.
Despliegue en la institucin: Los equipos de gestin y el personal

de la organizacin establecern la forma de garantizar los procesos y

22
procedimientos necesarios para el alcance y mantenimiento del

estndar.
Despliegue hacia el usuario: Se promover la participacin activa

del usuario externo en la medicin de la conformidad con relacin a
la solucin de su problema de salud.
Atributo: Oportunidad
Estndar 16: El usuario recibe la atencin necesaria en el momento que
lo requiere segn la severidad de su caso.
Propsito: Es un estndar de proceso que tiene como finalidad

garantizar la disponibilidad de los servicios en el momento que el
usuario lo requiera de acuerdo con las caractersticas de la severidad
y complejidad de cada caso.
mbito: La organizacin de salud y su jurisdiccin correspondiente.
Proactividad: Promover agilizar la atencin en los servicios de

emergencia, ciruga y en el rea de admisin de cada hospital e
instituto especializado.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Mediciones peridicas y

permanentes de los tiempos de espera en emergencia y consulta
externa.
Impacto: Mejorar la capacidad y prontitud de la atencin de

procesos claves en emergencia y consulta externa.
Despliegue en la institucin: Involucra la participacin activa de los

administrativos y asistenciales en los servicios de emergencia y
consulta externa.
Despliegue hacia el usuario: Los usuarios percibirn las mejoras

como parte de un esfuerzo conjunto con el equipo de gestin,
reflejado en las encuestas de satisfaccin.
Atributo: Integralidad
Estndar 17: La institucin cuenta con procesos que disminuyan las
oportunidades prdidas en el control de neoplasias cervico-uterinas
Propsito: Estndar de proceso que mediante el aprovechamiento

de oportunidades potencialmente perdidas en el control de las
neoplasias cervico-uterinas posibilita tambin la prevencin y la
captacin de las formas tempranas de la enfermedad que se realiza
en el marco del desarrollo de acciones de control de toda usuaria con
factores de riesgo que acude a un centro hospitalario.

23
mbito: Tiene aplicacin en todos los servicios hospitalarios.
Proactividad: Promueve la participacin y sensibiliza al proveedor

de servicios y al usuario externo en la deteccin de riesgos y daos
tempranos cervico-uterinos.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se realizar con la medicin

de los porcentajes de usuarios con acceso a controles de
Papanicolaou segn corresponda.
Impacto: Se buscar la deteccin temprana de riesgos y neoplasias

cervico-uterinas prioritariamente en toda usuaria mayor de 20 aos
segn corresponda.
Despliegue en la institucin: Involucra a todo el personal

asistencial y usuarios de la organizacin.
Despliegue hacia el cliente: Promueve el cuidado y atencin

temprana prioritariamente en las usuarias mayores de 20 aos para
la deteccin y manejo oportuno de neoplasias cervico-uterinas.
Estndar 18: La organizacin incorpora a los usuarios externos en la

gestin de la calidad
Propsito: Estndar de estructura que busca evidenciar la

incorporacin de los usuarios externos en la gestin de la calidad,
hacindolos corresponsables de sta.
mbito: Tiene aplicacin en todos los servicios hospitalarios.
Proactividad: Promueve la participacin activa del usuario externo al

interior del equipo de gestin de la calidad de la organizacin.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se realizar anualmente a

travs de la constatacin de la existencia de por lo menos un
representante de los usuarios externos en el equipo de gestin de la
calidad de la organizacin.
Impacto: Promueve la participacin activa de los usuarios externos

en la gestin de la calidad de la organizacin.
Despliegue en la institucin: Suscita la sensibilizacin de los

usuarios internos para lograr una actitud abierta a la incorporacin de
los usuarios externos como partcipes de la gestin de la calidad.
Despliegue hacia el cliente: Promueve el inters de los usuarios
externos por participar activamente en la gestin de la calidad.

24
Atributo: Trabajo en Equipo

Estndar 19: Los equipos de calidad cumplen con los acuerdos
tomados
Propsito: Estndar de proceso que busca el cumplimiento de los
acuerdos tomados en las reuniones con el equipo de gestin de la
organizacin, por parte de los equipos de calidad de los servicios,
para la priorizacin de problemas de calidad e implementacin de
estrategias de mejora.
mbito: Se aplica en los diferentes departamentos y servicios de la
organizacin de salud.
Proactividad: Promueve el cumplimiento de acuerdos entre los
equipos de calidad de los servicios y el equipo de gestin de la
organizacin, favoreciendo el anlisis participativo y la
implementacin de estrategias o acciones operativas de mejora en
los servicios.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Mediante el indicador de
cumplimiento de los acuerdos tomados con el equipo de gestin de la
organizacin por los equipos de calidad de cada servicio.
Impacto: Fortalecer la responsabilidad y el cumplimiento de
acuerdos que se toman en la organizacin para implementar
estrategias de mejora de la calidad.
Despliegue en la institucin: Es aplicable a todos los servicios de
atencin y propicia el trabajo en equipo.
Despliegue hacia el usuario: El estndar debe facilitar la
percepcin de mejoras permanentes en la calidad de los servicios
que brinda la organizacin.
Estndar 20: Los equipos de los servicios implementan proyectos de
mejora de la calidad.
Propsito: Estndar de proceso que busca propiciar la cultura de
calidad a travs de la formulacin de proyectos de mejora continua
de la calidad.
mbito: Se aplica con igual importancia en los departamentos y
servicios de la organizacin hospitalaria.
Proactividad: Promueve la implementacin de procesos de mejora
de la calidad y la competitividad entre los departamentos y servicios
de los hospitales e institutos especializados.

25
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Peridicamente, mediante el

indicador Porcentaje de trabajadores involucrados en la
implementacin de proyectos de mejora de la calidad.
Impacto: Implementacin de procesos de mejoramiento continuo de
la calidad que promuevan el aprendizaje colaborativo entre los
servicios y los hospitales o institutos especializados.
Despliegue en la institucin: Es aplicable a todos los trabajadores
de los servicios del hospital o instituto especializado.
Despliegue hacia el usuario: Dirigido principalmente hacia la
mejora continua de los procesos en beneficio de los usuarios.
Atributo: Privacidad
Estndar 21: Los usuarios de consulta externa, hospitalizacin y
emergencia perciben privacidad en la atencin recibida.
Propsito: Estndar de resultado que busca garantizar que durante

la prestacin de los servicios se brinde una atencin personalizada
percibida claramente por el usuario externo.
mbito: Los servicios

hospitalizacin.
Proactividad: Promueve concentrar los esfuerzos y acciones para

lograr que los usuarios externos perciban privacidad en su atencin.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se realizar mediante la

medicin de la percepcin de privacidad de los usuarios externos en
los servicios de emergencia, consulta externa y hospitalizacin.
Impacto: El usuario y su individualidad representa el eje central de la

medicin de la percepcin de privacidad en la atencin en los
servicios de salud.
Despliegue en la institucin: El equipo de gestin y el personal de

la organizacin de salud que se desempea en los servicios de
emergencia, consulta externa y hospitalizacin establecern la forma
de garantizar la privacidad en la atencin del usuario externo.
Despliegue hacia el usuario: Los usuarios de emergencia, consulta

externa y hospitalizacin constituyen el centro de atencin en sus
percepciones de privacidad medidas a travs de encuestas, cuyo
anlisis de resultados son de importancia para la organizacin.
de
emergencia,

consulta
externa
26
Atributo: Accesibilidad
Estndar 22: La institucin establece mecanismos para garantizar el
acceso a los servicios de los usuarios de menores recursos.
Propsito: Este estndar de proceso se caracteriza porque

contribuye a la mejora de las condiciones y de la organizacin de los
servicios, facilitando el acceso de los usuarios de menores recursos
que buscan atencin.
mbito: El mbito hospitalario y de los establecimientos de salud de

referencia y contrarreferencia.
Proactividad: Promueve el acceso a los servicios de salud de los

usuarios de menores recursos.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar peridicamente

a travs del indicador de pacientes exonerados para la atencin de
emergencias y partos por SIS.
Impacto: Mejora sustancial del acceso de los usuarios de menores

recursos a los servicios hospitalarios e institutos especializados.
Despliegue en la institucin: Este estndar involucra a toda la

organizacin en su conjunto.
Despliegue hacia el usuario: Los usuarios externos de menores

recursos tendrn cada vez mayor acceso a los servicios de salud de
capa compleja, principalmente para la atencin de emergencias y
partos.
Atributo: Satisfaccin del usuario externo

Estndar 23: Usuario externo satisfecho con la atencin recibida en los
servicios de salud.
Propsito: Estndar de resultado que tiene como finalidad la
medicin de la satisfaccin global del usuario externo sobre la
calidad de atencin recibida en los hospitales e institutos
especializados.
mbito: En todos los servicios del hospital o instituto especializado.
Proactividad: Promueve la incorporacin de las mediciones de
satisfaccin del usuario externo de manera peridica, sistemtica y
analtica.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: En base a la evaluacin
peridica de la satisfaccin del usuario externo con la atencin de
servicios de salud recibida.

27
Impacto: Mejora sostenida de los diferentes servicios hospitalarios

para obtener niveles elevados de satisfaccin del usuario externo.
Despliegue en la institucin: La organizacin desarrolla mejoras

continuas de la calidad de sus servicios, basndose en la
satisfaccin de sus usuarios externos.
Despliegue hacia el usuario: La satisfaccin del usuario externo se
constituye en prioridad de la organizacin.
Atributo: Satisfaccin del usuario interno
Estndar 24: Usuario interno satisfecho con su organizacin.
Propsito: Estndar de resultado orientado a la medicin de la
satisfaccin global percibida por los miembros de la organizacin.
mbito: Todos las reas y servicios de salud dentro de la
organizacin de salud.
Proactividad: Promueve la medicin sistemtica de la percepcin
del personal de salud como eje o motor del cambio hacia la mejora
de la calidad de atencin en salud.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: A travs de la medicin y el
anlisis peridico de la satisfaccin del usuario interno.
Impacto: Mejora global y sostenida de la calidad de atencin en los

servicios de salud sobre su relacin con la organizacin de los
hospitales e institutos especializados, basado en el trabajo con los
usuarios internos.
Despliegue en la institucin: El equipo de gestin de la

organizacin toma medidas para mejorar continuamente la
satisfaccin del usuario interno.
Despliegue hacia el usuario: El usuario interno se constituye en eje

o motor del cambio para la mejora de la calidad de atencin en salud.

28
ESTNDARES DE CALIDAD PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS

ATRIBUTO
RESPETO AL
USUARIO
EXTERNO
INFORMACIN
COMPLETA
EFICIENCIA
DEFINICIN
OPERACIONAL DEL
ATRIBUTO
INDICADOR
ESTNDAR
TIPO
1.
Los
establecimientos
cuentan con mecanismos de
escucha al usuario y un
sistema eficaz de gestin de
sus quejas y sugerencias
RESULTADO
Consideracin de la persona
como sujeto de derecho,
valorando
su cultura
y
2. Los usuarios externos
condiciones individuales
perciben un trato adecuado
con amabilidad respeto y
empata
Provisin de contenidos
veraces
y
oportunos,
entendibles
por
las
personas, que les permitan
tomar decisiones sobre su
salud.
3. El usuario externo recibe,

comprende y acepta la
informacin que se le brinda
acerca de los procedimientos,
diagnstico y tratamiento
referidos a su caso
4. La organizacin de salud
Logro de objetivos y metas
evala los gastos
haciendo uso racional de
administrativos
recursos

RESULTADO
RESULTADO
PROCESO
NOMBRE
DESCRIPCIN
1. Porcentaje de quejas
resueltas por la
organizacin.
N de quejas resueltas x 100

N de quejas recibidas
2. Proporcin de
usuarios externos que
perciben trato
adecuado por el
proveedor de servicios
en la prestacin de
salud.
3. Porcentaje de
usuarios externos
informados
satisfactoriamente
4. Porcentaje de gastos
administrativos
N de usuarios externos encuestados

que perciben buen trato x 100
N Total de usuarios encuestados

que manifiestan que la informacin
recibida en la atencin es entendible y
completa
x 100
N total de usuarios externos
encuestados
Total de gastos administrativos

en el periodo correspondiente
x 100
Gasto total en el mismo perodo
29
ATRIBUTO
EFICIENCIA
DEFINICIN
OPERACIONAL DEL
ATRIBUTO
INDICADOR
ESTNDAR
TIPO
5. La organizacin constituye
y formaliza equipos de MCC
en los servicios
ESTRUCTURA
5. Porcentaje de
servicios que cuentan
con equipos de MCC
N de servicios que cuentan con equipos

de MCC x 100
Total de servicios
RESULTADO
6. Porcentaje de
recetas prescritas por
SIS dispensadas
totalmente
N de recetas prescritas por SIS

totalmente dispensadas x 100
Total de recetas prescritas por SIS del
establecimiento
6. La organizacin cuenta con

los medicamentos necesarios
para satisfacer la demanda de
los usuarios
7. La organizacin incorpora
en el PEI y en el POI un
objetivo y actividades de
calidad respectivamente
EFICACIA
Logro de las metas y

actividades verificables de
acuerdo a normas, planes y
8. El hospital asegura la
procedimientos
aplicacin de normas y
procedimientos para el control
de riesgos quirrgicos y de
infecciones intrahospitalarias.

ESTRUCTURA
PROCESO
RESULTADO
NOMBRE
7. Incorporacin de un
objetivo de calidad en
el PEI
8. Incorporacin de
actividades de calidad
en el POI
9. Tasa de cesreas
10. Tasa o porcentaje

de la principal infeccin
intrahospitalaria
seleccionada por el
hospital
DESCRIPCIN
Objetivo de calidad incorporado en el PEI

Actividades de calidad incorporadas en
el POI
N de Cesreas realizadas x 100
N Total de Partos Atendidos
1) Numero de pacientes con infeccin

intrahospitalarias priorizada por
el hospital o instituto
x 100
Nmero total de pacientes expuestos
2) Nmero de episodios de la infeccin
intrahospitalaria priorizada por el hospital
o instituto
x 1000
Nmero total de das de exposicin al
Dispositivo vigilado
30
ATRIBUTO
EFICACIA
DEFINICIN
OPERACIONAL DEL
ATRIBUTO
INDICADOR
ESTNDAR
Logro de las metas y

actividades verificables de
acuerdo a normas, planes y
procedimientos
9. La institucin cuenta con
protocolos, manuales de
procedimientos aprobados y
actualizados, conocidos por el
personal y disponibles para
la atencin.
TIPO
11. Disponibilidad de
protocolos para los
procesos de atencin
por servicio para las
cinco primeras causas
de morbilidad
ESTRUCTURA
DESCRIPCIN
N de servicios que tienen
protocolos aprobados para las cinco
primeras causas de morbilidad del
servicio x 100
Total de servicios evaluados
12
Porcentaje
de
N de usuarios internos encuestados
usuarios internos que
que conocen la existencia de
conoce de la existencia
protocolos de prevencin y manejo de
de
protocolos
de
accidentes punzo-cortantes en la
prevencin y manejo de
institucin x 100
accidentes
punzoTotal de usuarios internos
cortantes
en
la
encuestados
institucin
ESTRUCTURA
13.
Existencia
de
Comits de Auditora
PROCESO
14.
Porcentaje
de
conformidad de casos
de eventos centinelas
auditados
15.
Porcentaje
de
Historias
Clnicas
auditadas
con
conformidad
10. Se implementan procesos

de auditorias de salud y
administrativas de manera
peridica y preventiva

NOMBRE
Comit de Auditora existente y

formalizado
N de casos de eventos centinela
auditados con conformidad
x 100
Total de casos de eventos centinela
auditados
N de Historias Clnicas auditadas con
conformidad x 100
Total de Historias Clnicas auditadas
31
ATRIBUTO
DEFINICIN
OPERACIONAL DEL
ATRIBUTO
INDICADOR
ESTNDAR
11. La organizacin supervisa
la prescripcin de
medicamentos en DCI
comprendidos dentro del
PNME
12. La organizacin supervisa
las actividades realizadas por
el Comit Farmacolgico
13. La organizacin evala el
cumplimiento de la
programacin de operaciones
electivas
CONTINUIDAD
Proceso que garantiza la

atencin integral, sin
interrupcin y en forma
permanente de los usuarios 14. La institucin cuenta con
recursos para garantizar la
hasta la solucin de
prestacin ininterrumpida y la
problema de salud
atencin a sus referencias
15. El hospital se articula y

organiza funcionalmente con
los establecimientos de su
red. (*)
TIPO
PROCESO
PROCESO
PROCESO
NOMBRE
16.
Porcentaje
de
medicamentos
prescritos en DCI y
dentro del petitorio
nacional
de
medicamentos
esenciales
17. Porcentaje de
actividades realizadas
por el comit
Farmacolgico segn
plan de trabajo
18. Tasa de suspensin
de operaciones
electivas programadas
ESTRUCTURA
19. Porcentaje de
servicios de apoyo
disponibles
permanentemente
20. Disponibilidad de
medios de transporte y
comunicacin para
efectuar y recibir
referencias
PROCESO
21. El Hospital cuenta

con Manual de
Referencia y
Contrarreferencia
DESCRIPCIN
N de medicamentos prescritos en DCI

dentro del PNME x 100
N total de medicamentos prescritos
N de actividades realizadas por los
comits farmacolgicos x 100
N total de actividades del comit
farmacolgico programadas en el POI
N de operaciones electivas
programadas suspendidas x 100
Total de operaciones electivas
programadas
N de servicios de apoyo que funcionan
las 24 horas segn nivel de complejidad
x 100
Total de servicios de apoyo
Medios de comunicacin y transporte
operativos para realizar las referencias
Manual de Referencia y contrarreferencia

implementado.
(*) No aplicable a Institutos Especializados.

32
ATRIBUTO
OPORTUNIDAD
INTEGRALIDAD
TRABAJO EN
EQUIPO
DEFINICIN
OPERACIONAL DEL
ATRIBUTO
Disponibilidad de los
servicios en el momento
que el usuario lo requiera
de acuerdo con las
caractersticas y severidad
de cada caso.
Atencin de la persona
considerando sus esferas
biopsicosociales y
espirituales mediante
actividades de vigilancia,
promocin, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin
Personas con visin
compartida que asumen
responsabilidades y
compromisos,
complementan capacidades
y desarrollan sus
potencialidades para el
logro de resultados.
INDICADOR
ESTNDAR
16. El usuario recibe la
atencin necesaria en el
momento que lo requiere
segn la severidad de su
caso
17. La institucin cuenta con

procesos que disminuyan las
oportunidades perdidas en el
control de neoplasias cervicouterinas
18. La organizacin incorpora

a los usuarios externos en la
gestin de la calidad
TIPO
PROCESO
PROCESO
ESTRUCTURA
19. Los equipos de calidad

cumplen con los acuerdos
tomados
PROCESO
20. Los equipos de los

servicios implementan
proyectos de mejora de la
calidad.
PROCESO

NOMBRE
22. Porcentaje de
pacientes con tiempo
de espera para
atencin en
emergencia menor de
15 minutos
23. Medicin del tiempo
de espera para la
atencin en consulta
externa
24. Porcentaje de
usuarias en edad frtil
mayores de 20 aos
con PAP realizado e
informado.
DESCRIPCIN
Nmero de pacientes con tiempo de
espera para atencin en emergencia
menor de 15 minutos x 100
Total pacientes atendidos en el mismo
servicio
Tiempo promedio de espera del usuario
para atencin en consultorio externo
N de MEF mayores de 20 aos con PAP

realizado e informado en un periodo de
tiempo determinado x100
Total de MEF mayores de 20 aos que
acuden a los servicios en el mismo
periodo de tiempo
25. El equipo de
Equipo de gestin de la calidad de la
gestin de la calidad de
la organizacin cuenta organizacin cuenta con por lo menos un
con por lo menos un representante de los usuarios externos
existente y formalizado
representante de los
usuarios externos
26. Cumplimiento de N acuerdos cumplidos por los equipos
de calidad de los servicios X 100
acuerdos tomados por
los equipos de calidad N de acuerdos tomados con el equipo
de los servicios.
de gestin de la organizacin
27. Porcentaje de
trabajadores de los
N de trabajadores de los servicios
servicios involucrados
involucrados en la implementacin de
en la implementacin
proyectos de mejora de la calidad x 100
de proyectos de mejora
Total de trabajadores de los servicios
de la calidad.
33
ATRIBUTO
PRIVACIDAD
ACCESIBILIDAD
DEFINICIN
OPERACIONAL DEL
ESTNDAR
ATRIBUTO
Respeto a la privacidad de
los usuarios con ambientes
que garanticen una atencin
21. Los usuarios perciben
personalizada y a la
privacidad durante la atencin
confidencialidad de su
informacin mdica.
Condiciones de la
organizacin y los servicios
para facilitar el acceso de
los usuarios a la atencin
que oferta
22. La institucin establece

mecanismos para garantizar
el acceso a los servicios de
los usuarios de menores
recursos
23. Usuario externo
satisfecho con la atencin
recibida en los servicios de
salud
SATISFACCIN
DEL USUARIO
EXTERNO
Es la percepcin favorable
del usuario externo acerca
de la atencin recibida.
SATISFACCIN
DEL USUARIO
INTERNO
Es la percepcin favorable
del usuario interno acerca 24. Usuario interno satisfecho
de lo que recibe de la con su organizacin
organizacin.
INDICADOR
TIPO
NOMBRE
DESCRIPCIN
RESULTADO
28. Porcentaje de
usuarios atendidos en
consulta externa,
emergencia y
hospitalizacin que
percibieron privacidad
durante la atencin
N de usuarios atendidos en consulta

externa, emergencia y hospitalizacin
encuestados que percibieron privacidad
durante la atencin x 100
Total de usuarios atendidos en consulta
externa, emergencia y hospitalizacin
encuestados
PROCESO
29. Porcentaje de
emergencias y partos
financiados por Seguro
Integral de Salud
N de emergencias y partos financiados

por SIS x 100
Total de emergencias y partos atendidos
RESULTADO
30. Porcentaje de
satisfaccin del usuario
externo

satisfechos x 100
Total de usuarios externos encuestados
RESULTADO
31. Porcentaje de
satisfaccin del usuario
interno
N de usuarios internos encuestados

satisfechos x 100
Total de usuarios internos encuestados
NOTA: No todos los indicadores son aplicables a todos los establecimientos de Salud. Sin embargo, los estndares considerados permiten que el propio establecimiento de salud proponga
los indicadores ms adecuados a su realidad para medirlos.

34
3.2 Indicadores de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados

Para cada estndar propuesto se han definido uno o ms indicadores que
posibilitarn su medicin de manera peridica, habindose priorizado para efectos
de esta fase los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Porcentaje de quejas resueltas por la organizacin.

Proporcin de usuarios externos que perciben trato adecuado por el
proveedor de servicios en la prestacin de salud.
Porcentaje de usuarios externos informados satisfactoriamente.
Porcentaje de gastos administrativos.
Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC.
Porcentaje de recetas prescritas por SIS dispensadas totalmente.
Incorporacin de un objetivo de calidad en el PEI.
Incorporacin de actividades de calidad en el POI.
Tasa de cesreas.
Tasa o porcentaje de la principal infeccin intrahospitalaria seleccionada
por el hospital.
Disponibilidad de protocolos para los procesos de atencin por servicio
para las cinco primeras causas de morbilidad.
Porcentaje de usuarios internos que conocen la existencia de protocolos
de prevencin y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institucin.
Existencia de comits de auditora.
Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinelas auditados.
Porcentaje de Historias Clnicas auditadas con conformidad.
Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del Petitorio
Nacional de Medicamentos Esenciales.
Porcentaje de actividades realizadas por el Comit Farmacolgico segn
plan de trabajo.
Tasa de suspensin de operaciones electivas programadas.
Porcentaje de servicios de apoyo disponibles permanentemente.
Disponibilidad de medios de transporte y comunicacin para efectuar y
recibir referencias.
Porcentaje de departamentos del Hospital con Manual de Referencia y
Contrarreferencia.
Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para atencin en
emergencia menor de 15 minutos.
Medicin del tiempo de espera para la atencin en consulta externa.
Porcentaje de usuarias en edad frtil mayores de 20 aos con PAP
realizado e informado.
El equipo de gestin de la calidad de la organizacin cuenta con por lo
menos un representante de los usuarios externos.
Cumplimiento de acuerdos tomados por los equipos de calidad de los
servicios.
Porcentaje de trabajadores de los servicios involucrados en la
implementacin de proyectos de mejora de la calidad.
Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y
hospitalizacin que percibieron privacidad durante la atencin.
Porcentaje de emergencias y partos atendidos por Seguro Integral de
Salud.
Porcentaje de satisfaccin del usuario externo.
Porcentaje de satisfaccin del usuario interno.

35
INDICADOR 1
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Porcentaje de quejas resueltas por la organizacin.
Estructura
Proceso
Resultado
El desarrollo del Sistema de Gestin de la Calidad

contempla la generacin permanente y organizada de
evidencias de la calidad de la atencin y niveles de
satisfaccin de los usuarios externos.
3.- JUSTIFICACIN
Por tal motivo se requiere que las establecimientos de salud

cuenten con un sistema eficaz de gestin de quejas y
sugerencias de los usuarios a fin de incrementar su
satisfaccin
4.- OBJETIVO
Establecer la capacidad del establecimiento de salud para

resolver las quejas de sus usuarios.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
Nmero de quejas resueltas
7.- DENOMINADOR
Total de quejas recibidas
8.- UMBRAL
80%
9.- FUENTE DE DATOS Buzones, Registros, personal del establecimiento.

10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Formularios de quejas y sugerencias.
11.- MUESTRA
No aplica.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Este indicador deber emitirse en forma trimestral
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de calidad del hospital o instituto especializado.

36
INDICADOR 2
1.- NOMBRE
Proporcin de usuarios externos que perciben trato

adecuado por el proveedor de servicios en la prestacin de
salud.
2.- CATEGORA
Estructura
3.- JUSTIFICACIN
El trato adecuado a los usuarios externos es un aspecto

clave de la atencin en los establecimientos de salud,
siendo parte importante para la satisfaccin de los usuarios,
contribuyendo a una atencin personalizada.
4.- OBJETIVO
Determinar la percepcin del trato recibido, por los usuarios

externos que acuden a los servicios.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
Nmero de usuarios externos encuestados que perciben

buen trato.
7.- DENOMINADOR
Nmero total de usuarios externos encuestados.
8.- UMBRAL
80% (sujeto de variacin segn medicin basal).
9.- FUENTE DE DATOS
Base de datos de encuestas de satisfaccin del usuario

externo.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
11.- MUESTRA
Proceso
Resultado
Encuesta de satisfaccin del usuario externo.

Aleatoria, en los servicios de emergencia, hospitalizacin y
consulta externa, tomando en cuenta la relacin de
pacientes atendidos como universo con un nivel de
confianza de 95% y un error estndar del 10%.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Semestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de Gestin de Calidad del hospital o del instituto

especializado.

37
INDICADOR 3
1.- NOMBRE
Porcentaje
de
satisfactoriamente
usuarios
Proceso
externos
informados
2.- CATEGORA
Estructura
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
Dentro del rea de evaluacin de satisfaccin al usuario es

importante determinar la comprensin y aceptacin de los
contenidos que le son entregados por el personal de salud,
lo cual se puede medir mediante encuestas, para lograr el
cumplimiento del estndar e indicador. Ellos se constituirn
en fuente de cambio sostenido de las actitudes del
personal, quienes velarn por brindar contenidos que el
usuario externo comprenda.
4.- OBJETIVO
Determinar la percepcin del usuario externo respecto a la

comprensin de la informacin proporcionada por el
personal de salud.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
N de usuarios externos encuestados que manifiestan que

la informacin recibida en la atencin es entendible y
completa.
7.- DENOMINADOR
N total de usuarios externos encuestados.
8.- UMBRAL
80% (ajustable de acuerdo a lnea de base).
9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de encuesta de satisfaccin de usuarios.

10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Encuesta.
11.- MUESTRA
Aleatoria, tomando en cuenta la relacin de pacientes

atendidos como universo con un nivel de confianza de 95%
y una exactitud de 10%.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Trimestralmente.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestin de la Calidad.

38
INDICADOR 4
1.- NOMBRE
Porcentaje de gastos administrativos.
2.- CATEGORA
Estructura
3.- JUSTIFICACIN
La participacin del gasto administrativo en el gasto total de

la organizacin es un indicador que refleja el uso racional
de los recursos y la participacin de los costos fijos dentro
de la organizacin
4.- OBJETIVO
Conocer el nivel de gasto administrativo en el que incurre la

organizacin.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
Total de gastos administrativos en el periodo

correspondiente.
7.- DENOMINADOR
Gasto total en el mismo perodo.
8.- UMBRAL
10%-15%
Proceso
Resultado
9.- FUENTE DE DATOS Registros contables y administrativos.

10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Directa de los registros.
11.- MUESTRA
No aplica.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Trimestralmente.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestin de la Calidad, Oficina de Administracin

y Presupuesto.

39
INDICADOR 5
1.- NOMBRE
2.- TIPO
Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC

Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
Existen experiencias de que la conformacin de equipos de

MCC permite optimizar el desempeo de los recursos
humanos en la organizacin, lo que es beneficiosos para la
gestin de la calidad.
4.- OBJETIVO
Establecer la cantidad de servicios del Instituto u Hospital

que cuentan con equipos de MCC
5.- TIPO DE MEDIDA

6.-NUMERADOR
Porcentaje
N de servicios que cuentan con equipos de MCC
7.- DENOMINADOR
Total de servicios del Instituto u Hospital
8.- UMBRAL
15 % de servicios cuentan con equipo de MCC
9.- FUENTE DE
DATOS
Documentos de formalizacin de equipos de mejora de la

calidad.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Revisin de fuentes secundarias: proyecto, cronograma,

evaluacin
11.- MUESTRA
No aplica
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Semestral
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de gestin del establecimiento. Unidad de Gestin de

la Calidad.

40
INDICADOR 6
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Porcentaje de recetas financiados por el Seguro Integral de

Salud (SIS) dispensadas totalmente
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
Este indicador mide la capacidad del establecimiento de

salud para satisfacer las necesidades de los usuarios del
SIS en lo que a productos farmacuticos se refiere.
Tambin es una medida de abastecimiento de
medicamentos en el Departamento de Farmacia de los
establecimientos de salud y en forma indirecta del nivel de
racionalidad en la prescripcin.
4.- OBJETIVO
Determinar el nivel de cobertura de la farmacia frente a las

recetas prescritas por SIS.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje
6.-NUMERADOR
N de prescripciones financiadas por SIS totalmente

dispensadas
7.- DENOMINADOR
Total de prescripciones del establecimiento financiadas por

SIS que contienen productos farmacuticos.
8.- UMBRAL
9.- FUENTE DE DATOS
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
11.- MUESTRA
12.- PERIODICIDAD DE
MEDICIN
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
100%
Recetas nicas estandarizadas emitidas y dispensadas en
el establecimiento.
Registros de datos recogidos de las prescripciones
100%
Mensual
Departamento o Servicio de Farmacia
Comit Farmacolgico
SIS

41
INDICADOR 7
1.- NOMBRE
2.- TIPO
Incorporacin de un objetivo de calidad en el PEI.

Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
El Instituto u Hospital debe incorporar en su Plan Estratgico

Institucional un indicador de calidad a fin de formalizar su
compromiso institucional con la gestin de la calidad. De esta
manera, se puede iniciar la adopcin de una cultura de la
calidad que pasa por los valores institucionales del Plan
Estratgico, debiendo difundirse en toda la organizacin.
4.- OBJETIVO
Incorporar a la calidad en la cultura organizacional del

Hospital o Instituto Especializado.
5.- TIPO DE MEDIDA No aplica.

6.-NUMERADOR
Objetivo de Calidad incorporado en el PEI.
7.- DENOMINADOR
No aplica.
8.- UMBRAL
El Plan Estratgico Institucional incorpora un objetivo en su

estructura.
9.- FUENTE DE
DATOS
Documento del Plan Estratgico Institucional del Hospital o

Instituto Especializado.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Revisin de fuentes primarias: Plan Estratgico

Institucional de Hospital o Instituto Especializado.
11.- MUESTRA
No Aplica.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Este indicador deber medirse con la frecuencia de

renovacin del Plan Estratgico Institucional que determine la
organizacin.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de Gestin del Hospital o Instituto Especializado.

Unidad de Gestin de Calidad.

42
INDICADOR 8
1.- NOMBRE
2.- TIPO
Incorporacin de actividades de calidad en el POI.

Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
El Instituto Especializado u Hospital debe incorporar en su

Plan Operativo Institucional actividades de calidad como
expresin de su compromiso de desarrollar el Sistema de
Gestin de la Calidad.
4.- OBJETIVO
Incorporar actividades de calidad en el desempeo habitual

de la organizacin para corresponder y garantizar el
desarrollo del Sistema de Gestin de la Calidad.

6.-NUMERADOR
Actividades de Calidad incorporadas en el POI.
7.- DENOMINADOR
No aplica.
8.- UMBRAL
El Plan Operativo Institucional incorpora por lo menos dos

actividades de calidad en su estructura.
9.- FUENTE DE
DATOS
Documento del Plan Operativo Institucional del Hospital o

Instituto Especializado.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Revisin de fuentes primarias: Plan Operativo

Institucional de Hospital o Instituto Especializado.
11.- MUESTRA
No Aplica.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Anual.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de Gestin del Hospital o Instituto Especializado.


43
INDICADOR 9
1.- NOMBRE
Tasa de cesreas.
2.- CATEGORA
Estructura
Proceso
3.- JUSTIFICACIN
La atencin de la gestante, durante el trabajo de parto,

implica un proceso en el que la cesrea tiene indicaciones
especficas dado el riesgo que dicho procedimiento
quirrgico representa tanto para la calidad de vida de la
madre como la del recin nacido.
4.- OBJETIVO
Conocer la tasa de cesreas del servicio de ginecoobstetricia.
5.- TIPO DE MEDIDA
Tasa.
6.-NUMERADOR
Nmero de cesreas realizadas.
7.- DENOMINADOR
Total de partos atendidos.
8.- UMBRAL
Depende de la complejidad del establecimiento.
9.- FUENTE DE DATOS
Registros del servicio, registros del centro quirrgico,

historias clnicas.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Revisin de casos.
11.- MUESTRA
100%
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Mensual.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestin de la Calidad, Departamento de

Gineco-obstetricia.

Resultado
44
INDICADOR 10
1.- NOMBRE
Tasa o porcentaje de la principal infeccin intrahospitalaria

seleccionada por el hospital.
2.- CATEGORA
Estructura
3.- JUSTIFICACIN
Los cuidados durante la atencin se ven reflejados en el

control y el manejo de las infecciones intrahospitalarias, el
cual representa un indicador de la organizacin y del nivel
de eficacia de los servicios para minimizar los riesgos de
infeccin en los usuarios como resultado de una adecuada
vigilancia y control de sus procedimientos.
4.- OBJETIVO
Prevenir las complicaciones de las infecciones

intrahospitalarias.
5.- TIPO DE MEDIDA
Tasa o porcentaje.
6.-NUMERADOR
Proceso
Resultado
Dependiendo de la Infeccin Intrahospitalaria (IIH) el

numerador ser:
9 Nmero de pacientes con IIH priorizada por el
Hospital o Instituto x 100
9 Nmero de episodios de la IIH seleccionada por
Hospital o Instituto x 1000
7.- DENOMINADOR
Dependiendo de la Infeccin Intrahospitalaria (IIH) el

denominador ser:
9 Nmero total de pacientes expuestos
9 Nmero total de das de exposicin a dispositivo
vigilado
8.- UMBRAL
Depende de la complejidad del establecimiento.
9.- FUENTE DE DATOS Epicrisis, registros de monitoreo, reportes de vigilancia.

10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Directa, Vigilancia epidemiolgica activa y selectiva.
11.- MUESTRA
Total de pacientes vigilados.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Mensual.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de calidad, comit de control de infecciones

intrahospitalarias.

45
INDICADOR 11
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Disponibilidad de protocolos para los procesos de atencin

por servicios para las cinco primeras causas de morbilidad.
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
La tendencia a la estandarizacin en los servicios de salud

es cada vez mayor, debido el desarrollo de la medicina
basada en evidencias; de ah la importancia de adaptar la
literatura y experiencia mundiales a los procedimientos que
se realizan en los diferentes servicios hospitalarios,
considerando sus particularidades.
4.- OBJETIVO
Determinar la proporcin de servicios que cuentan con

protocolos aprobados por la direccin del hospital u otra
entidad reconocida por el nivel central que priorice las cinco
primeras causas de morbilidad del servicio.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
Nmero de servicios que tienen protocolos aprobados para

las cinco primeras causas de morbilidad del servicio.
7.- DENOMINADOR
Total de servicios evaluados.
8.- UMBRAL
100%
9.- FUENTE DE DATOS Instrumentos disponibles en los servicios.

10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Lista de verificacin de protocolos existentes por servicios.
11.- MUESTRA
No aplica.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Semestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE

46
INDICADOR 12
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Porcentaje de usuarios internos que conocen la existencia

de protocolos de prevencin y manejo de accidentes punzocortantes en la institucin.
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
Dentro de la tendencia a la estandarizacin en los servicios

de salud, no slo es importante que las organizaciones
cuenten con protocolos de atencin sino tambin que los
usuarios internos conozcan su existencia y estn
dispuestos a aplicarlos.
4.- OBJETIVO
Determinar la proporcin de usuarios internos que conocen

la existencia de protocolos de prevencin y manejo de
accidentes punzo-cortantes en la institucin.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
Nmero de usuarios internos encuestados que conocen la

existencia de protocolos de prevencin y manejo de
accidentes punzo-cortantes en la institucin.
7.- DENOMINADOR
Total de usuarios internos encuestados.
8.- UMBRAL
100%
9.- FUENTE DE DATOS Encuestas

10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Encuesta a usuarios internos.
11.- MUESTRA
Aleatoria.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Semestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE

47
INDICADOR 13
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Existencia de Comits de Auditora en salud.

Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
Para garantizar el desarrollo sistemtico de procesos de

auditora en los Hospitales e Institutos Especializados, la
existencia de Comits de Auditora es una necesidad que
reviste singular importancia. Su presencia obedece a una
integracin del personal en un equipo de trabajo dedicado a
promover, aplicar y supervisar los procesos de auditora
como parte de la mejora continua de la calidad en los
servicios de salud.
4.- OBJETIVO
Evidenciar la existencia de Comits de Auditora en salud.
5.- TIPO DE MEDIDA
No aplica.
6.-NUMERADOR
Comit de Auditora existente y formalizado.
7.- DENOMINADOR
No aplica.
8.- UMBRAL
100%.
9.- FUENTE DE DATOS Resolucin Directoral

10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Verificacin de existencia de Resolucin Directoral para su

creacin.
11.- MUESTRA
No aplica
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Anual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de Gestin de la Organizacin, Unidad de Gestin

de la Calidad.

48
INDICADOR 14
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinela

auditados
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
El monitoreo sistemtico y objetivo de la calidad requiere la

recopilacin rutinaria y la revisin de datos que ayuden a
evaluar si el desempeo cumple con los niveles esperados
por servicio. Los eventos centinela por definicin necesitan
de un anlisis de cada caso todas las veces que estos
ocurren; es por ello que la auditoria estos casos es un
indicador de calidad importante
4.- OBJETIVO
Determinar la proporcin casos de eventos centinela

auditados con conformidad.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
N de casos de eventos centinela auditados, con

conformidad.
7.- DENOMINADOR
Total de casos de eventos centinela auditados.
8.- UMBRAL
100%.
9.- FUENTE DE DATOS Historias clnicas.

10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Seleccin de casos de eventos centinela y auditora clnica.
11.- MUESTRA
No aplica
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Mensual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Comit de auditoria en salud , Unidad de Gestin de la

Calidad.

49
INDICADOR 15
1.- NOMBRE
Porcentaje de Historias Clnicas auditadas con conformidad.
2.- CATEGORA
Estructura
Proceso
3.- JUSTIFICACIN
El proceso de mejora continua de la calidad dentro de un

establecimiento de salud requiere la evaluacin minuciosa
de las Historias Clnicas. Entendiendo a la auditora en
salud como una oportunidad de mejora de la calidad, la
revisin de estas Historias Clnicas debe permitir al comit
respectivo designado establecer las acciones de mejora
dentro del establecimiento de salud.
4.- OBJETIVO
Determinar el porcentaje de Historias Clnicas que son

auditadas y que son conformes con los protocolos del
establecimiento.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
N de Historias Clnicas auditadas con conformidad.
7.- DENOMINADOR
Total de Historias Clnicas auditadas.
8.- UMBRAL
100%.
Resultado
9.- FUENTE DE DATOS Historias clnicas.

10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Seleccin aleatoria y auditora de historias clnicas.
11.- MUESTRA
30%
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Mensual.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Comit de auditoria en salud, Unidad de Gestin de la

calidad.

50
INDICADOR 16
1.- NOMBRE
Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del

petitorio nacional de medicamentos esenciales
2.- CATEGORA
Estructura
3.- JUSTIFICACIN
En los establecimientos de salud debe utilizarse

medicamentos esenciales que renan criterios de eficacia,
seguridad y costo-efectividad, accesibles a todo paciente
que debe solucionar un problema de salud. El medicamento
prescrito en Denominacin Comn Internacional (DCI)
proporciona facilidad al paciente para que pueda seleccionar
el ms accesible sin tener que abandonar el tratamiento. (El
Art. 26 de la Ley General de salud establece que el
prescriptor debe consignar obligatoriamente su prescripcin
en DCI).
4.- OBJETIVO
Determinar el porcentaje de medicamentos prescritos en

DCI y dentro del petitorio nacional de medicamentos
esenciales (PNME).
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje
6.-NUMERADOR
Nmero de medicamentos prescritos en DCI dentro del

PNME
7.- DENOMINADOR
Nmero total de medicamentos prescritos
8.- UMBRAL
100% (Slo para efectos de evaluacin se considerar

dentro del PNME a aquellos medicamentos aprobados por
Comit Farmacolgico en el marco de la R.M. N181-99)
9.- FUENTE DE DATOS
Recetas
nicas
establecimiento
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Registro de datos recogidos de las prescripciones
11.- MUESTRA
Aleatoria, en los servicios de consulta externa, tomando en

cuenta la relacin de pacientes atendidos como universo
con un nivel de confianza de 95% .
MEDICIN
Trimestral
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Departamento o Servicio de Farmacia

Comit Farmacolgico
Unidad de Gestin de Calidad
Proceso
estandarizadas

Resultado
emitidas
en
el
51
INDICADOR 17
1.- NOMBRE
2.- TIPO
Porcentaje de actividades realizadas por el Comit

Farmacolgico segn plan de trabajo
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
Uno de los lineamientos de poltica sectorial es el uso

racional de medicamentos el mismo que no solo debe
contemplar el suministro de medicamentos eficaces, seguros
y necesarios para el pas, si no tambin uso racional de stos
Una de las estrategias de mayor impacto en la
racionalizacin del uso de medicamentos es la existencia y
funcionamiento de los COMITS FARMACOLGICOS en
los Hospitales debido a las actividades de vigilancia y control
que realiza. El indicador busca que los Comits
Farmacolgicos no solo estn constituidos si no que sean
comits operativos
4.- OBJETIVO
Determinar el grado de cumplimiento de las actividades

programadas por el Comit Farmacolgico
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje
6.-NUMERADOR
Nmero de actividades
farmacolgicos
7.- DENOMINADOR
Nmero total de actividades del comit farmacolgico

programadas en el POI
8.- UMBRAL
100%
9.- FUENTE DE DATOS
Informe de las actividades realizadas por los Comits

Farmacolgicos
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Fuentes secundarias: Revisin documentaria que permita

verificar la identificacin de este cumplimiento
11.- MUESTRA
No aplica
realizadas
por
los
comits
Trimestral.
MEDICIN
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Departamento o Servicio de Farmacia. Unidad de Gestin de

la Calidad

52
INDICADOR 18
1.- NOMBRE
2.- TIPO
Tasa de suspensin de operaciones electivas programadas.

Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
Este indicador permite identificar problemas en el

cumplimiento de la programacin de las intervenciones
quirrgicas electivas por causas de diversa ndole dentro de
la organizacin (personal, institucional, etc.).
4.- OBJETIVO
Establecer la tasa de operaciones electivas programadas

suspendidas.
5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje.

6.-NUMERADOR
Nmero de operaciones electivas programadas suspendidas.
7.- DENOMINADOR
Total de operaciones electivas programadas.
8.- UMBRAL
Menos del 25 % de operaciones electivas programadas

suspendidas
9.- FUENTE DE
DATOS
Programacin quirrgica diaria

Registro de operaciones suspendidas
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Revisin de la Programacin de Sala de Operaciones y del

Registro de operaciones suspendidas
11.- MUESTRA
No aplica
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Mensual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de Gestin del establecimiento. Unidad de Calidad.

Jefatura de Sala de Operaciones.

53
INDICADOR 19
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Porcentaje de servicios de apoyo disponibles

permanentemente.
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
La atencin hospitalaria se caracteriza por disponer de

servicios de apoyo (farmacia, radiologa, laboratorio, banco
de sangre, etc), cuya disponibilidad limitar la integridad de
la atencin as como de los procedimientos cuando el
usuario lo requiere, por lo que se hace necesario que su
disponibilidad sea permanente.
4.- OBJETIVO
Monitorizar la disponibilidad permanente de los servicios de

apoyo en el hospital.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
N de servicios de apoyo que estn disponibles las 24

horas segn nivel de complejidad.
7.- DENOMINADOR
Total de servicios de apoyo
8.- UMBRAL
90%
9.- FUENTE DE DATOS
Registros de los servicios de apoyo.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Registro de turnos de atencin.
11.- MUESTRA
No aplica
MEDICIN
Mensual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestin de la Calidad y jefaturas de los servicios

de apoyo.

54
INDICADOR 20
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Disponibilidad de medios de transporte y comunicacin para

efectuar y recibir referencias.
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
El indicador est referido a que los establecimientos cuenten

con medios de comunicacin operativos y unidades mviles
operativas y equipadas, es decir que cuenten con un equipo
mnimo para trasladar al paciente y prestarle la atencin
que su caso amerite.
Todo esto
contribuir a la minimizacin de riesgos,
complicaciones y secuelas asociados a un inadecuado
proceso de referencia
4.- OBJETIVO
Conocer la disponibilidad operativa y de recursos de los

medios de transporte y comunicacin con los que cuenta el
hospital para la atencin de las referencias.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje
6.-NUMERADOR
Medios de comunicacin y transporte operativos para

realizar las referencias.
7.- DENOMINADOR
No aplica.
8.- UMBRAL
90%
9.- FUENTE DE
DATOS
Registro de verificacin de condiciones de medios de

comunicacin y transporte
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Observacin directa.
11.- MUESTRA
No aplica
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Trimestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Servicios Generales y Mantenimiento.

55
INDICADOR 21
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
El hospital cuenta
Contrarreferencia
Estructura
con
Manual
Proceso
de
Referencia
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
El indicador busca garantizar la integracin y continuidad de

la atencin del hospital de forma consistente con su red para
lo cual se hace necesaria la existencia de documentos que
formalicen los procesos de organizacin y articulacin, en el
marco del sistema de referencia y contrarreferencia.
4.- OBJETIVO
Verificar que el establecimiento cuente con manual de

referencia y contrarreferencia.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje
6.-NUMERADOR
Numero de departamentos que conocen el Manual de

referencia y contrarreferencia hospitalario.
7.- DENOMINADOR
Nmero total de departamentos
8.- UMBRAL
100% del departamentos del hospital.
9.- FUENTE DE
DATOS
Lista de verificacin de existencia de documentos
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Observacin directa
11.- MUESTRA
No aplica
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Semestral
13.- UNIDAD
RESPONSABLE

56
INDICADOR 22
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para

atencin en emergencia menor de 15 minutos .
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
La atencin que se brinda a los usuarios que acuden a los

servicios representa no solamente un valor social de los
usuarios hacia los servicios sino tambin la capacidad de
respuesta inmediata de los servicios. Este hecho tiene una
importancia mayor cuando se presentan frente al servicio
las emergencias y urgencias, los mismos que pretenden
ser medidos con el presente indicador en los servicios de
emergencia hospitalaria.
4.- OBJETIVO
Medir el tiempo de espera en la atencin de los usuarios

que acuden al servicio de emergencia.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
Nmero de pacientes con tiempo de espera para atencin

en emergencia menor de 15 minutos
7.- DENOMINADOR
Total pacientes atendidos en el mismo servicio.
8.- UMBRAL
90%
9.- FUENTE DE DATOS
Registro de admisin del servicio de emergencia y usuarios

externos que acuden a los servicios de emergencia.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Indirecta de registro y/o directa de los usuarios externos

que al momento de la recoleccin de los datos se puede
observar en el servicio de emergencia.
11.- MUESTRA
Aleatoria simple. Puede integrarse a la encuesta de

usuarios externos correspondiente al servicio de
emergencia.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Trimestralmente
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestin de la Calidad , Departamento de

Emergencia y Cuidados Crticos

57
INDICADOR 23
1.- NOMBRE
2.- TIPO
Medicin del tiempo de espera para la atencin en consulta

externa.
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
El tiempo de espera es uno de los factores que influye en la

satisfaccin del usuario externo y en las expectativas del
prestador de servicios. El tiempo de espera prolongado es
una limitacin para el uso de los servicios y a su vez, es
sinnimo de insatisfaccin. Al evidenciar el tiempo promedio
que espera el paciente en los servicios de consulta externa
para atencin, se podrn identificar oportunidades de mejora
de la calidad del servicio.
4.- OBJETIVO
Determinar el tiempo promedio de espera para atencin en

consulta externa en los Hospitales e Institutos
Especializados.
5.- TIPO DE MEDIDA Medicin del tiempo.

6.-NUMERADOR
7.- DENOMINADOR
8.- UMBRAL
Tiempo promedio de espera del usuario para atencin en

consulta externo.
No aplica
A determinar en funcin de la realidad de cada organizacin,
segn su nivel de complejidad.
9.- FUENTE DE
DATOS
Informe final de evaluacin de tiempo de espera
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Revisin de fuente secundaria: encuestas
11.- MUESTRA
Muestra aleatoria de usuarios externos.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Trimestral
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestin de la Calidad

58
INDICADOR 24
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Porcentaje de usuarias en edad frtil mayores de 20 aos

con PAP realizado e informado.
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
La integralidad implica la realizacin de actividades que

permitan que la atencin que se brinda no sea slo
recuperativa sino tambin preventiva. Una manera de medir
esto es a travs de la evaluacin de la proporcin de
usuarias en edad frtil mayores de 20 aos con PAP de
crvix.
4.- OBJETIVO
Determinar si dentro de los servicios ofertados se brindan

atenciones preventivas para la determinacin precoz de las
neoplasias cervicales en las usuarias que acuden a los
establecimientos de salud.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
Nmero de mujeres en edad frtil mayores de 20 aos con

PAP realizado e informado en un perodo determinado.
7.- DENOMINADOR
Nmero total de mujeres en edad frtil mayores 20 aos

que acuden a los servicios en el mismo perodo.
8.- UMBRAL
40 50%
Registro del departamento de patologa de PAP de crvix

en mujeres mayores de 20 aos.
9.- FUENTE DE DATOS Registro de atenciones de mujeres mayores de 20 aos en
los servicios proporcionados por la oficina de Estadstica e
Informtica.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Revisin de registros.
11.- MUESTRA
No aplica
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Trimestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Departamentos correspondientes, Oficina de Estadstica e

Informtica, Oficina de Epidemiologa y Salud Ambiental,
Unidad de Gestin de la Calidad

59
INDICADOR 25
1.- NOMBRE
2.- TIPO
El equipo de Gestin de la Calidad del Instituto u Hospital

cuenta con por lo menos un representante de los usuarios
externos .
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
La participacin del usuario externo en la planificacin y

evaluacin de los esfuerzos por la calidad permitir tener una
mejor visin de sus necesidades, fortaleciendo los aspectos
de ciudadana y reconociendo el ejercicio de derecho y
participacin ciudadana.
4.- OBJETIVO
Determinar si los Institutos Especializados y Hospitales

cuentan con representantes de los usuarios externos en sus
equipos de gestin de la calidad.
6.-NUMERADOR
Equipo de gestin de la calidad de la organizacin cuenta por

lo menos con un representante de los usuarios externos
existente y formalizado.
7.- DENOMINADOR
No aplica
8.- UMBRAL
50 % de actas con asistencia firmada del usuario externo en

reuniones con ms del 80 % de qurum
9.- FUENTE DE
DATOS
Acta de conformacin de equipos.

Actas de reuniones de trabajo de equipos de calidad.
Informes del plan de trabajo.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Revisin de las Actas de reuniones.
11.- MUESTRA
100% de actas de reuniones
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Anual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de gestin del establecimiento. Unidad de Gestin de

la Calidad

60
INDICADOR 26
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Cumplimiento de acuerdos tomados por los equipos de

calidad de los servicios.
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
El proceso de gestin de la calidad en los servicios implica

la toma de acuerdos y el cumplimiento de los mismos sobre
una base de metas e indicadores concretos. Se considera
que la evaluacin del grado de cumplimiento del indicador
permitir adoptar mecanismos conducentes a propiciar la
participacin de los equipos de los servicios hospitalarios y
la mejora de la calidad.
4.- OBJETIVO
Realizar el seguimiento del cumplimiento de los acuerdos

tomados por los equipos de calidad de los servicios con el
equipo de gestin de la organizacin para la mejora de la
calidad de atencin en sus servicios.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
N acuerdos cumplidos por los equipos de gestin de los

servicios
7.- DENOMINADOR
N de acuerdos tomados con el equipo de gestin de la

institucin.
8.- UMBRAL
80%
9.- FUENTE DE
DATOS
Libro de reuniones. Informes de gestin, informe del

monitoreo de indicadores de gestin y otros que el servicio
considere.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Indirecta de informes y registros.
11.- MUESTRA
No aplica
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Mensual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestin de la Calidad. Equipo de gestin de

servicios y departamentos.

61
INDICADOR 27
1.- NOMBRE
2.- TIPO
Porcentaje de trabajadores de los servicios del hospital

involucrados en la implementacin de proyectos de mejora
de la calidad.
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
Debido a que los problemas de calidad en los servicios de

salud involucran a toda la organizacin, se busca
comprometer a todos los trabajadores del establecimiento
para garantizar mejoras sostenibles que se reflejen en
mayores niveles de satisfaccin de los usuarios.
4.- OBJETIVO
Determinar el grado de compromiso de los trabajadores del

hospital en la implementacin de proyectos de mejora de la
calidad.

6.-NUMERADOR
Nmero de trabajadores de los servicios que participan en

la implementacin de proyectos de mejora de la calidad.
7.- DENOMINADOR
Total de trabajadores de los servicios.
8.- UMBRAL
80% (Sujeto a variacin segn medicin basal).
9.- FUENTE DE
DATOS
Actas de reunin y documentos donde se dan cuenta de los

proyectos implementados y la relacin de trabajadores
involucrados en la implementacin de los planes.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Revisin de fuentes secundarias: Proyecto, cronograma,

evaluacin de la implementacin (Registros).
11.- MUESTRA
No aplica
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Trimestral
13.- UNIDAD
RESPONSABLE

62
INDICADOR 28
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa,

emergencia y hospitalizacin que perciben privacidad
durante la atencin
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
La privacidad es un derecho de los usuarios externos y el

establecer los mecanismos necesarios para que esta se
cumpla denota el respeto a la persona, brindndoles una
atencin personalizada en ambientes apropiados.
4.- OBJETIVO
Determinar el porcentaje de usuarios externos que perciben

privacidad durante la atencin recibida.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
Nmero de usuarios atendidos en consulta externa,

emergencia y hospitalizacin encuestados que perciben
privacidad durante la atencin.
7.- DENOMINADOR
Total de usuarios atendidos en consulta

emergencia y hospitalizacin encuestados.
8.- UMBRAL
80% (variable de acuerdo a los valores de base).
externa,
9.- FUENTE DE DATOS Encuesta de satisfaccin de usuarios.

10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Encuesta de usuarios externos.
11.- MUESTRA

consulta externa, tomando en cuenta la relacin de
pacientes atendidos como universo con un nivel de
confianza de 95% y un error estndar del 10%.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Semestral
13.- UNIDAD
RESPONSABLE

63
INDICADOR 29
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Porcentaje de emergencias y partos atendidos por el Seguro

Integral de Salud
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
Las emergencias en general y la atencin de los partos en

especial, representan eventos claves cuya atencin debe
ser garantizada por el sistema hospitalario, mediante la
atencin efectiva y el menor perjuicio econmico para los
usuarios con menores recursos; este indicador expresa la
capacidad del establecimiento de garantizar el acceso al
SIS para cubrir dichas emergencias.
4.- OBJETIVO
Conocer el acceso de los casos de emergencia en general y

atencin de partos en particular a los servicios de
emergencia hospitalaria subsidiados por el seguro integral
de salud.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje.
6.-NUMERADOR
N de emergencias y partos atendidos por el Seguro integral

de Salud.
7.- DENOMINADOR
Total de emergencias y partos atendidos.
8.- UMBRAL
90%
9.- FUENTE DE
DATOS
Registro de atencin de emergencias y del seguro integral

de salud, historias clnicas.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Recoleccin indirecta.
11.- MUESTRA
No aplica
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Mensual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestin de la Calidad, Equipo de Emergencia,

SIS.

64
INDICADOR 30
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Porcentaje de satisfaccin del usuario externo.
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
La satisfaccin del usuario externo es un eje esencial dentro

del enfoque de calidad de la atencin, por lo cual es
indispensable conocer la percepcin de los usuarios en torno
a ella.
4.- OBJETIVO
Determinar la satisfaccin del usuario externo con relacin a

la atencin en los establecimientos de salud.

6.-NUMERADOR
Nmero de usuarios externos encuestados satisfechos .
7.- DENOMINADOR
Todos de los usuarios encuestados.
8.- UMBRAL
75% ( Sujeto a variacin segn medicin basal).
9.- FUENTE DE
DATOS
Encuestas.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Encuesta de satisfaccin del usuario externo.
11.- MUESTRA

consulta externa, tomando en cuenta la relacin de pacientes
atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y
un error estndar del 10%.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Semestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestin de Calidad del hospital/instituto

especializado.

65
INDICADOR 31
1.- NOMBRE
2.- CATEGORA
Porcentaje de satisfaccin del usuario interno.
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
El usuario interno es uno de los ejes esenciales dentro del

enfoque de calidad ya que es parte del proceso de desarrollo
de los establecimientos de Salud, por tal motivo es
importante evaluar su grado de satisfaccin dentro de la
organizacin en la que labora.
4.- OBJETIVO
Determinar la satisfaccin laboral del usuario interno de los

establecimientos de salud del MINSA.

6.-NUMERADOR
Total de usuarios internos satisfechos .
7.- DENOMINADOR
Total de usuarios internos encuestados.
8.- UMBRAL
75% ( Sujeto a variacin segn medicin basal).
9.- FUENTE DE
DATOS
Base de datos de respuestas a encuestas de satisfaccin del

usuario interno.
10.- TCNICA DE
RECOLECCIN
Encuesta de satisfaccin del usuario interno.
11.- MUESTRA

consulta externa, tomando en cuenta la relacin de pacientes
atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y
un error estndar del 10%.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIN
Semestral
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestin de Calidad del hospital o instituto

especializado.

66
BIBLIOGRAFA
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Control de Calidad asistencial, 1987; 2: 99-104.
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Evaluacin de calidad. Garanta de Calidad de los servicios de Salud en el ISS,
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68

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MINISTERIO

Normas Tcnicas de Estndares de Calidad para Hospitales

Direccin General de Salud de las Personas

DIRECTORA EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD

Lic. Ana Borja Hernani

Dr. Rafael Moreyra Marrou

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

Consolidado y revisado por el siguiente equipo tcnico:

Hospital de Apoyo San Jos

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

PARTICIPANTES DE LAS REUNIONES TECNICAS PARA LA FORMULACION DE

Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa)

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

Juan Matzumura Casano

Lima - Per, Enero del 2003

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

1.4 Principios para la formulacin de estndares de la calidad.

Sencillez: La sencillez debe guiar la definicin de los estndares, y

Validez: Los estndares y sus indicadores de medicin deben ser

Confiabilidad: La forma de aplicacin y verificacin del estndar

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

2.3 Estndares de la Calidad

Mortalidad materna y perinatal.

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

Estructura de los estndares

Descripcin del estndar: Formula el estndar de cumplimiento

Propsito: Logro que se desea alcanzar con el cumplimiento del

mbito: Alcance en los diferentes servicios y reas del sistema

Proactividad: Grado en que el estndar es preventivo e impulsa a la

Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y

Impacto: Grado de influencia en la implementacin y en los

Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el

Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el

2.4 Indicadores de la Calidad

responsables conocer su desempeo y detectar situaciones extremas o

Nombre: Descripcin puntual que mejor identifica al indicador.

Categora del indicador: Define el mbito al que aplica el indicador

Justificacin: Antecedentes, hechos y datos que sustentan la

Objetivo del indicador: Aspecto que se busca medir con el indicador.

Tipo de medida: Describe la unidad de medicin a emplearse

Numerador: Describe la unidad exacta de la situacin o caso en

Denominador: Describe la unidad exacta del patrn global de

Umbral: Denota el nivel deseado de calidad al que se quiere llegar.

Fuente de datos: Describe la fuente de donde los datos del

Tcnica: Describe la metodologa de recoleccin de los datos

Muestra: Conjunto de unidades representativas del universo que se

Periodicidad del indicador: Establece la frecuencia o perodos en que

Unidad responsable: Indica la unidad que se responsabiliza de

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud

ESTNDARES E INDICADORES DE CALIDAD

3.1. Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados

mbito: El estndar est presente y orienta a todos los servicios y

Proactividad: Promueve la interaccin entre diferentes reas y

Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se realizar en base al

Impacto: Implementacin de un sistema eficaz gestin de las quejas

Despliegue en la institucin: El estndar es aplicable y consistente

Propsito: Es un estndar de resultado que se alcanza por la

mbito : El enfoque de percepcin del usuario externo atraviesa por

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud