Caso Clnico: Trastornos Somatomorfos

Martn Arvalo*, David Tomateo**, Hever Krger**, Ricardo Chirinos&

* Mdico Residente de Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio

Delgado Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

** Mdico Psiquiatra. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Universidad Peruana

Cayetano Heredia.

& Mdico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado

Hideyo Noguchi. Profesor auxiliar Universidad Peruana Cayetano Heredia

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatra 2009; 1(1): 3 5.

Paciente mujer, 32 aos, natural de Lima, procedente de Chancay, soltera,

bachiller de contabilidad, actualmente labora como ayudante de ganadera,
religin catlica. El tiempo de enfermedad es 11 aos y el episodio actual de 7
meses. A los 21 aos luego de nota desaprobatoria en un examen en la
universidad empieza a sentir "olores como a desage" sin encontrar la fuente
del olor por lo que deduce que provena de ella misma; "senta el olor en todo
lugar y eso me haca suponer que era yo quien emanaba ese olor".

Luego de 1 mes refiere molestias "rectales", "como si tuviera un bulto o un

tronco", por esta molestia se mantena "aguantando la deposicin" por la
sensacin de "recto ocupado" y "para evitar que saliera el olor". Acude a 2
hospitales donde se realiza 2 endoscopias digestivas altas y 2 proctoscopias sin
hallarse alteraciones.

Contino con la conviccin que "ola mal" por lo que adopta conductas
evitativas en la universidad, se sentaba en ltimo asiento de la clase y dej de

participar en reuniones y actividades acadmicas, asimismo acuda 5 a 6 veces

al da al bao para intentar pujar y defecar, se aseaba constantemente y
utilizaba lociones para "disimular el olor".

Cuando comenz su vida laboral, escoga trabajos donde trabajara sola o no

hubiera mucha gente por temor a "que se den cuenta de que ola". En algunas
circunstancias se planteaba que "estaba loca", "si ya me hice los exmenes,
qu puede ser?". El episodio actual comienza hace 7 meses cuando luego de
tomar doxiciclina por una lesiones tipo roscea comienza a presentar dolor
abdominal tipo clico en epigastrio, pensaba: "ya me dio gastritis, y ahora que
hago?". Se le realiz una endoscopia digestiva alta y exmenes auxiliares sin
alteraciones. Refiere: "senta que se me haba inflamado todo el sistema
digestivo", "hasta para defecar me arda".

Comenz a asociar sus molestias con un probable cncer cuando escuchaba

acerca de alguien que haba fallecido con esta enfermedad. Hace 6 meses
comienza a presentar problemas para conciliar el sueo, disminucin de
apetito, disminucin de peso, descuid el alio personal y se traslad a trabajar
en su terreno agrcola en Chancay segn ella porque all poda caminar y
distraerse en otras cosas. Hace 5 meses acude al Servicio de Psiquiatra donde
se le prescribe mirtazapina 15 mg/da y luego 30 mg/da, risperidona 1 mg/da
y luego 2 mg/da, y clonazepam 2-3 mg/da. Con la terapia farmacolgica
presenta mejora de la anhedonia, pero present mayor intranquilidad: "no
poda estar quieta; caminaba ms; senta que me iba a morir".

Funciones biolgicas:

Apetito disminudo hasta antes de iniciar medicacin, actualmente an se

cuida de no comer "alimentos pesados".

Sueo: refiere despertarse frecuentemente como si no hubiera dormido.

Deposiciones: Persiste yendo al bao a "pujar".

Peso: Disminucin de 10 Kg. durante el ltimo ao, resto sin alteraciones.

Antecedentes de importancia:

Tuvo problemas para la articulacin de palabras hasta los 4 aos, tos

convulsiva y parotiditis a los 7 aos, fiebre tifoidea a los 8 aos, rinoplastia a
los 21 aos en 2 oportunidades, por notarla asimtrica luego que a los 14 aos
recibiera un impacto en la nariz con baln de ftbol.

Antecedentes familiares:

Padre falleci a los 72 aos por un infarto de miocardio, hermano (23 aos)
present episodio depresivo mayor y preocupacin excesiva por cada de
cabello por lo que recibi tratamiento con sertralina 50 mg. por 6 meses. 2 tos
paternos con epilepsia.

Examen fsico: PA= 110/80 mmHg, FC= 82 x, FR= 18 x, T: Afebril. Resto sin
alteraciones.

Examen mental: Paciente aliada, colaboradora, ansiosa, no mantiene contacto

visual. Animo triste, ansioso. Afecto congruente con el nimo, ansiosa, por
momentos llora. Lenguaje lento, tono bajo, continuo, coherente, finalstico.
Pensamiento: autoestima disminuda, ideas de minusvala, ideas
hipocondriformes de padecer alguna enfermedad aunque sin conviccin. Ideas
de referencia secundarias a la idea que emana mal olor. Niega ideacin y/o
plan suicida, niega delusiones de dao. Se encuentran alucinaciones olfatorias,
niega alucinaciones visuales o auditivas. Conciencia de enfermedad: reconoce
actualmente que tiene "adems" una enfermedad, pero an piensa que podra
ser algo fsico.

Exmenes auxiliares: Se le han realizado exmenes bsicos hematolgicos,

bioqumicos y orina normales. Hormonas tiroideas normales. Aglutinaciones,
serologa para Brucella, hemocultivos, urocultivos negativos. VDRL (-), VIH(-).
Estudios de imgenes, ecografa abdominoplvica normal. Endoscopa

digestiva alta, colonoscopa normal. Anticuerpos antinucleares negativos.

Paciente fue evaluada por infectologa, gastroenterologa, ginecologa,
medicina interna sin encontrar patologas.

Discusin:

Si bien hoy en da se reconocen muchos trastornos somatomorfos, su historia

esta superpuesta. El estandarte de estos trastornos, la hipocondra, en sus
inicios fue considerada por Galeno como una forma especial de melancola
caracterizada por dolor abdominal y flatulencia, acompaada de miedo y
tristeza.

Durante los siglos XVII y XVIII, la hipocondra dejo de entenderse como una
manifestacin de melancola, para centrarse en una enfermedad debida a
alteraciones gastrointestinales. Sydenham (siglo XVII) sugiri una relacin
cercana entre histeria e hipocondriasis, proponiendo que hipocondriasis era la
versin masculina de la histeria.

En el siglo XIX, Morselli acua el trmino de dismorfofobia, describindola como

una "idea obsesiva y desoladora, de deformidad corporal" y la clasific como
una "paranoia rudimentaria" o "monomana abortiva" 1. En el ao 1972, Pryse
Phillips introdujo el trmino Sndrome de Referencia Olfatoria para diferenciar
los sntomas olfatorios vistos en esta entidad de aquellos que se presentan en
esquizofrenia, depresin y epilepsia del lbulo temporal 2.

Hoy en da la hipocondra y la dismorfofobia o trastorno dismrfico corporal se

enmarcan dentro de los trastornos somatoformes e implican la preocupacin
infundada en torno a las condiciones de salud o apariencia fsica segn sea el
caso respectivamente. Por otro lado el Sndrome de referencia olfatoria no se
encuentra en la clasificacin del DSM IV ya que se sugiere que puede ser
considerado como una forma de trastorno dismrfico corporal o si llega a ser
un pensamiento delusivo se encontrara dentro del trastorno delusivo de tipo
somtico. Este sndrome implica la preocupacin persistente e infundada
acerca del olor corporal propio que va acompaado de vergenza e

incomodidad ante situaciones sociales. Honorio Delgado sugera la relacin

entre este tipo de trastornos y los desrdenes de la personalidad, postulando:
"como factor endgeno de la hipocondra interviene la personalidad anormal o
con rasgos anormales, principalmente de los tipos del astnico, del deprimido y
del inseguro"3.

Actualmente se propone que el trastorno dismrfico corporal, hipocondra,

sndrome de referencia olfatoria y otros desordenes afines forman parte de un
"Trastorno del Espectro Obsesivo Compulsivo", destacando la similaridad con el
Trastorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C) en cuanto a sntomas, distribucin
segn sexo, curso, comorbilidad, carga familiar y la respuesta al tratamiento
con inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina4, 6.

Hay que agregar, tambin, la similaridad con el T.O.C de la naturaleza obsesiva

de la "idea de enfermedad o de deformidad" y la conducta compulsiva de la
autoevaluacin (por ejemplo mirarse al espejo) que se acompaa de
preocupacin obsesiva1. Las preocupaciones son frecuentemente descritas
como obsesivas, persistentes y las ideas son perturbadoras, productoras de
ansiedad y son difciles de resistir y controlar6. Phillips1 encontr en una serie
de pacientes con trastorno dismrfico corporal que el 90% de pacientes, tenan
una o ms conductas repetitivas a las que dedicaban gran parte de tiempo. Por
otro lado, la diferencia bsica es que las preocupaciones del hipocondriaco o
del dismorfofbico perdieron su carcter egodistnico y se convirtieron en
ideas sobrevaloradas mas que obsesiones, pudiendo llegar a desarrollar
pensamiento delusivo6. Aproximadamente el 50% de los pacientes
dismorfofbicos son delusivos y la mayora experimenta ideas o delusiones de
referencia, mientras que la gran mayora de pacientes con sndrome de
referencia olfatoria son delusivos. La variante delusiva de estos trastornos es
clasificada como un trastorno delusivo de tipo somtico para el DSM IV, sin
embargo parecera tratarse de un mismo trastorno con diferentes grados de
conciencia de enfermedad1, 7. Barsky7 agrupa al trastorno delusivo de tipo
somtico, trastorno dismrfico corporal, delusin de parasitosis y al sndrome
de referencia olfatoria dentro de la hipocondra monosintomtica la cual a su
vez sera parte de la hipocondra primaria. Hay que sealar en este punto que
en la hipocondra primaria no se encuentra presente otro trastorno psiquitrico,
o bien, si est presente, la condicin comrbida no se halla relacionada o es
independiente de la hipocondra7.

Los pacientes que padecen estos desordenes tienen severos grados de

disfuncin social y vocacional. Perugi6 encontr que el 89% de pacientes

dismorfofbicos tienen habilidades sociales disminuidas y 53% tienen poca o

nula actividad acadmica o laboral debido a las preocupaciones por su "defecto
fsico". Cerca del 50% de estos pacientes tienen ideacin suicida. Este
trastorno tambin aparece frecuentemente asociado con fobia social y la
literatura japonesa considera a lo que entendemos como dismorfofobia y
referencia olfatoria como una forma de fobia social llamada taijin kyofusho2. Se
estima que alrededor de 4 a 9% de la poblacin tiene hipocondra, existiendo
un subregistro debido a que estos pacientes son vistos en primera instancia
por mdicos generales as como por cirujanos o dermatlogos no familiarizados
con estos trastornos1. Dos a siete por ciento de pacientes vistos por mdicos
generales tienen este trastorno5. Por otra parte, los pacientes, especialmente
aquellos con sndrome de referencia olfatoria y trastorno dismrfico corporal,
mantienen en secreto sus preocupaciones debido a la vergenza que las
mismas les producen, ocultando los sntomas relacionados al trastorno primario
y comentando solo su depresin, ansiedad o su dificultad ante situaciones
sociales4.

La prevalencia es igual en ambos sexos y la presentacin clnica es similar en

hombres y mujeres6. Entre 75 a 85% de pacientes dismorfbicos son solteros1,
6. El inicio del cuadro suele ser entre adolescencia y primeros aos de la
adultez, alrededor de los 17 aos6. La mayor comorbilidad encontrada en
trastorno dismrfico corporal corresponde a depresin mayor, como
antecedente o condicin actual, con 56 hasta 80% en algunas series1, 6, 8.
Otros trastornos comorbidos son encontrados son fobia social (12%), abuso de
sustancias (17%) y trastorno obsesivo compulsivo (mayor del 30%). El
desorden ms comn en familiares de pacientes dismorfofbicos es Trastorno
Obsesivo Compulsivo con 4%, una relacin 2 veces mayor que la encontrada
en la poblacin general9.

El curso es crnico con escasos intervalos libres de sntomas1, principalmente

en pacientes con trastorno dismrfico corporal. Se encuentra una duracin
media de 15.7 aos con menos de un mes de remisin de sntomas desde el
inicio de la enfermedad. Si bien el curso es crnico, se aprecia una buena
respuesta en tratamientos a corto plazo, sin embargo, el tratamiento resulta en
la remisin parcial de algunos sntomas, con una gran cantidad de pacientes
que tienen sntomas remanentes principalmente aquellos con enfermedad ms
severa10.

Desde el punto de vista neurobiolgico, Rief encontr niveles disminuidos de

triptfano (precursor de serotonina) en pacientes que presentaban sntomas

fsicos no explicables an en ausencia de depresin, postulando que los

mecanismos serotoninrgicos cerebrales, as como la accin de ciertos
aminocidos a nivel perifrico (msculo principalmente) estn envueltos en el
desarrollo de estos sntomas. No se encontr relacin significativa entre niveles
sricos de tirosina (precursor de noradrenalina) y el desarrollo de estos
sntomas10.

Los frmacos de eleccin son los inhibidores selectivos de recaptacin de

serotonina (ISRS). Phillips en su cohorte de pacientes dismorfofbicos reporta
que el 100% de pacientes recibieron un ISRS, 36.4% recibieron buspirona y
29.6% recibieron alguna benzodiacepina, algn antidepresivo no-ISRS o un
estabilizador del animo. La dosis media mxima recibida fue para fluoxetina,
68.3 mg/dia; fluvoxamina, 229.4 y clomipramina, 165.5 mg/da11. En los casos
de pacientes severamente comprometidos (pobre insight) hay buena respuesta
al tratamiento conjunto con un ISRS y pimozida a dosis de 4 a 8 mg/da. No se
encuentra efectos teraputicos con el uso de terapia electroconvulsiva a
menos que sea usada para tratar depresin mayor agregada5.

Evolucin:

Al llegar al servicio de psiquiatra, la paciente reciba risperidona (0.5 mg/da),

mirtazapina (15 mg/da), clonazepam (3 mg/da) y propranolol (40 mg/da). Se
decide suspender risperidona y propranolol, as como agregar pimozida (2
mg/da), que le produce cuadro de acatisia moderada por lo que se disminuye
la dosis de pimozida a 1 mg/da y al continuar el cuadro se agrega lorazepam
(hasta 4 mg/da) y se retira progresivamente clonazepam.

Con la medicacin mejoran en las siguientes tres semanas los sntomas

depresivos, remite la acatisia, empieza a realizar actividades domsticas,
aunque persiste la ansiedad y las molestias somticas incluidas las
dismorfofbicas.

A las cuatro semanas se aade sertralina (titulacin progresiva) hasta 125

mg/da, con lo que mejora la ansiedad y las molestias somticas.

Luego de 1 ao de iniciado el tratamiento se retira progresivamente lorazepam.

La paciente refiere aumento de peso a pesar de realizar ejercicios fsicos
diariamente. Se comienza a disminuir mirtazapina (15 mg/da) y se suspende
en las dos semanas siguientes, por otro lado la paciente haba disminuido la
dosis de sertralina (75 mg/da) con lo que reaparecen sntomas depresivos. Se
incrementa la dosis de sertralina hasta 100 mg/da y ya haba iniciado
tratamiento psicoteraputico de tipo cognitivo conductual.

Luego de 2 aos de iniciado el tratamiento en el HNCH, la paciente comienza a

trabajar y posteriormente estudia una carrera tcnica, inicia una relacin
sentimental, desaparecen completamente los sntomas depresivos y ansiosos
as como las molestias somticas. Actualmente recibe sertralina (100 mg/da) y
pimozida (1 mg/da). En su ltimo control, luego de tres aos de tratamiento, la
paciente ha puesto un pequeo negocio con sus ahorros