HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
Nombre completo: Mateo Cera Trujillo
Identificacin: 3778768
Nmero de historia clnica: 3778768
Edad: 54 aos
Sexo: M Raza: Mestizo Estado civil: Union Libre
Religin: Catlico
Origen: Valledupar
Procedencia: Valledupar
Direccin: Barrio 450 manzana 63 casa 31
Telfono: 3135391121
Rgimen de seguridad social: Subsidiado Confacon
Escolaridad: 3 Primaria
Oficio: Operador de Maquinaria
Fecha y hora de consulta: 27 de septiembre 2016 Hora 10: 30 am
Nombre del registrador: Daniel Quiroz Consuegra
Grupo y Rh: O+
Fuente de la informacin: Directa
Piso: 7
Cama: 708-3
Lugar de realizacin de la historia clnica: Hospital Universitario Cari E.S.E

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Precordial

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que refiere cuadro clnico de 1 da de evolucin de inicio sbito en la tarde de ayer
caracterizado por deposiciones negras, ftidas, abundantes (Melenas) que se presentaron 2
veces, lo cual estuvo acompaado de mareos y malestar general
En la maana de hoy presento un episodio de Hematemesis, con cogulos, en una cantidad
aproximada de 500 cc acompaado de nuseas y vmitos, por el cual acude al Hospital
General de Barranquilla

ANTECEDENTES PERSONALES:
Edad de los padres en el momento del nacimiento: Madre: 20 aos, Padre: 30 aos.
Orden de nacimiento de los hijos: 1
Tipo de parto: Natural.
Peso al nacer: 3600 gr.
Tipo de lactancia: Materna hasta los 7 meses
-DE LA INFANCIA:
PRENATALES: Niega que su madre haya padecido enfermedades
como toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes simple, VIH,
diabetes gestacional.

NATALES: refiere haber nacido por parto natural, niega haber padecido de
malformaciones congnitas, estenosis pilrica, ano imperforado, ictericia neonatal,
meningitis. Refiere fractura de ambas clavculas al momento del parto.

POST-NATALES: refiere haber padecido meningitis, paperas, asma, niega

poliomielitis, sarampin, rubeola, tos ferina, fiebre reumtica, convulsiones, clera,
otitis, amigdalitis, difteria. Refiere haber padecido varicela.

-DEL ADOLESCENTE:
PATOLGICOS: Niega hipertensin arterial, infarto al miocardio, arritmias, soplos,
neumona, bronquitis, tuberculosis, anorexia, diabetes, dislipidemias, lcera gstrica,
hepatitis, enfermedades venreas, gota, hipertiroidismo, anemia, enfermedades
mentales.
HOSPITALIZACIONES: Niega
QUIRURGICOS: Niega
TRAUMAS: niega.
ALERGIAS: niega alergias a medicamentos, alimentos y a elementos del medio
ambiente.
TRANSFUSIONES: Niega.
INMUNIZACIONES: Afirma esquema de vacunacin completo.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Edad de los padres: Madre: Fallecido 65 aos, Padre: Fallecido 67 aos
Nmero de hermanos: 1
Nmero que ocupa entre ellos: 1
Edad de los hermanos: Hermana: 30 aos
Enfermedades familiares:
ENFERMEDAD

NIEGA

Obesidad
Diabetes
Gota
Arterioesclerosis
Hipertensin Arterial

HERMANA

X
X

MADRE
MADRE,
PADRE
MADRE,
PADRE

Cardiopatas
Hepatopatas
Enfermedades
Enfermedades
Epilepsia
Asma
Enfermedades
Enfermedades
Cncer

REFIERE FAMILIAR
?

X
Endocrinas
mentales
Hematolgicas
alrgicas

X
X
X
X
X
X
X
X

ANTECEDENTES SICO-SOCIALES:
HBITOS ALIMENTICIOS:
Tipo de alimentacin: Afirma alimentacin saludable, dieta normosdica, hipoglcida,
normolipdica, normocalrica, normoproteica.
Frecuencia de alimentacin: 2 veces al da.
Nmero de tasas de caf o infusiones al da: 1 tazas de caf al da.

Intolerancia alimentaria: Niega intolerancia alimentaria.

Tabaquismo (cantidad, frecuencia, tiempo): Refiere 5 cigarrillos diarios
Alcoholismo (frecuencia, bebidas): Si ( 17 54 aos mensualmente)
Deportes (actividad fsica, frecuencia): Sedentarismo.
Toxicomanas (droga, cantidad, frecuencia, tiempo): Niega toxicomanas.
ESTILO DE VIDA:
HOBBY:. Jugar con los perros
MASCOTAS: 2 perros
HISTORIA LABORAL:
MEDIO AMBIENTE: Convenca con perros
Tipo de material de vivienda: Cemento
Nmero de pisos: 1
Nmero de habitaciones: 3
Nmero de baos: 1
Nmero de ventanas: 3
Nmero de personas que vive en vivienda: 5
Servicios: Agua: Si Gas: Si Electricidad: Si
Calidad de alrededores (arroyos pozos spticos): No refiere

REVISIN POR SISTEMA:

Generales: Refiere prdida de peso, cansancio, debilidad general, niega fiebre, fatiga,
escalofro, sudor nocturno.
Piel: Refiere maculas, decoloracin, niega fornculo, ndulos prurito, cambios en el cabello,
manchas, abrasiones, quemaduras.
rganos de los sentidos: Refiere disminucin de la audicin, disminucin de la visin,
fotofobia, niega rinorrea, sinusitis, dolor ocular, cataratas, ronquera, tinnitus, epistaxis, dolor
en garganta, disfagia, dolor en odo, conjuntivitis
Respiratorio: Niega tos seca, tos huemada, disnea, niega esputo, pleuresa, hemoptisis,
estornudos, sangrado (epistaxis), obstruccin nasal, acufenos, disfona, fosfenos, algias
torcicas, cianosis, diaforesis.
Cardiovascular: niega dolor torcico o angina, disnea de esfuerzo, varices, palpitaciones,
ortopnea, hipertensin arterial, anasarca, soplos, taquipnea, edema de miembros inferiores
Gastrointestinal: Presenta halitosis, refiere nauseas, vomito, acidez, regurgitacin,
hematemesis, pirosis, tenesmo, diarrea, flatulencias, melenas, color negro en heces, niega
glosodinia, hiperorexia, polifagia, parorexia, bulimia, sed, polidipsia, disfagia, hipo, aerofagia,
meteorismo, borborigmos, clico, hematoquizia, acolia, pujo, esteatorrea, escbalos, prurito
anal, anorexia, ulcera pptica, intolerancia a alimentos, indigestin, constipacin, colelitiasis,
hernia.
Hematolgico y linftico: Refiere sangrado, niega tendencia a la equimosis, cambio en el
nmero de leucocitos, cambio en plaquetas, anemia, transfusiones, petequias, adenitis,
hemolisis, linfangitis.
Genitourinario: Refiera poliuria, niega polaquiuria, nicturia, disuria, oliguria, tenesmo
vesical, incontinencia urinaria
Endocrino: niega letargia, bradipsiquia, intolerancia al calor, al frio, hiperquenesia,
nerviosismo e irritabilidad

Musculo esqueltico: Niega artralgias, mialgias, rigidez articular, lumbago.

Sistema nervioso central: Niega cefalea, sincope, convulsiones, vrtigo, confusin,
insomnio, somnolencia, parestesia, lipotimias, prdida de memoria
Sistema psicosomtico: Sin antecedentes de depresin, ideacin suicida, ni delirios
Sistema Hematolgico: No presenta astenia, adinamia, petequias, ni equimosis

EXAMEN FISICO
DESCRIPCIN GENERAL: Paciente orientado en espacio, tiempo y persona, de aspecto
organizado, no expide olores, quien muestra actitud de inters en la consulta. Lenguaje
fluido lgico y bien articulado, biotipo constitucional mesomorfo, facie anemica, posicin
decbito supino, cuerpo simtrico, buen estado musculo-nutricional.
SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Presin arterial: 130 / 60 mmHg
Tensin arterial media: 83,3 mmHg
Frecuencia cardiaca:
o Pulso
Temporal: 70 pulsaciones/minuto, ritmo regular, simtrico, amplitud disminuida.
Carotideo: 72 pulsaciones/minuto, ritmo regular, simtrico, amplitud disminuida.
Radial: 62 pulsaciones/minuto, ritmo regular, simtrico, amplitud disminuida
Cubital: 60 pulsaciones/minuto, ritmo regular, simtrico, amplitud disminuida.
Humeral: 76 pulsaciones/minuto, ritmo regular, simtrico, amplitud disminuida.
Pedio: 65 pulsaciones/minuto, ritmo regular, simtrico, amplitud constante.
Frecuencia respiratoria: 23 respiraciones por minuto
Temperatura: 37C
Peso: 62 kg
Talla: 1,68 cm
IMC: 21.97
Permetros:
Ceflico: 58 cm
Torcico: 98 cm
Abdominal: 91 cm
Extremidades:
Brazo
Antebrazo
Muslo
Pierna

ESTADO DE CONCIENCIA
Escala de Glasgow: 15
Parmetro

Descripcin
Espontanea
Apertura ocular Voz
Dolor

Valor
4
3
2

Derecho

Izquierdo

27 cm
25 cm
58 cm
28 cm

26 cm
25 cm
58 cm
28 cm

Respuesta
verbal

Respuesta
motriz

Ninguna
Orientada
Confusa
Inapropiada

1
5
4
3

Sonidos
Ninguna
Obedece
Localiza
Retira

2
1
6
5
4

Flexin
Extensin
Ninguna

3
2
1

EXAMEN DE CADA UNO DE LOS SISTEMAS

PIEL Y FANERAS: A la inspeccin piel de coloracin triguea, plida y fra con turgencia e
hidratacin adecuada, Cabello castao oscuro, largo, ondulado, de textura gruesa, bien
implantado y distribuido, sin focos alopcicos, en cuero cabelludo no se observa lesiones ni
cicatrices, no hay presencia de exostosis ni hundimiento, no se observa seborrea. Uas de
forma normal, recta, de textura lisa y consistencia dura.
CABEZA: A la inspeccin normocfalo, no se aprecian alteraciones en el tamao, posicin
central, no se observan hundimientos, fisuras, tumoraciones, laceraciones, hematomas ni
signos de traumatismo. A la palpacin se corroboran los hallazgos de la inspeccin y
adems se descartan fracturas, puntos dolorosos, y tumores de tejidos blandos. Cuero
cabelludo sin lesiones, ni cicatrices, buena implantacin del cabello, no se observa seborrea.
CARA:
OJOS: A la inspeccin se observan normoconfigurados, no se evidencia ptosis palpebral del
ojo izquierdo, no se evidencian ictericia ni hemorragia en las esclerticas, no hay protrusin,
ni enrojecimiento, ni palidez conjuntival, pupilas reactivas a la luz. A la palpacin no se
encuentra oftalmodimia. A la oftalmoscopia no se pudo visualizar el fondo de ojo debido a
que las condiciones del recinto no eran adecuadas para la realizacin del examen.
OIDOS: Se observa buena implantacin del pabelln auricular, no hay supuracin, otorragia,
otorrea, otalgia, sin adenopatas en la regin pre y postauricular. A la otoscopia se observa
conducto auditivo permeable, con presencia de vellos auditivos y cerumen, membrana
timpnica integra, Al examen otoscopio del oido izquierdo no hay visualizacin de la
membrana timpnica por tapn de cerumen.
NARIZ: Al examen fsico se observa nariz normoconfigurada, no se observa congestin ni
obstruccin nasal, no presenta rinorragia ni enrojecimiento a nivel de los cornetes, se
observa tabique nasal ligeramente desviado hacia la izquierda; no presenta zonas dolorosas
en nariz, senos paranasales, frontales, maxilares ni mastoideos.
BOCA: Se observa labios hmedos, de color rosado, sin desviacin hacia la derecha, sin
presencia de cianosis, ulceras, leucoplasia. Se visualiza mucosa oral hmeda, piezas
dentarias completas, amgdalas con coloracin normal, encas sin ulceras, ni gingivitis, sin

presencia de sangrado, lengua saburral.

CUELLO: Altura normal, mvil; simtrico; sin adenopatas; no soplos, no tirajes, no
ingurgitacin yugular grado II. Estructuras musculares firmes con simetra bilateral. Trquea
en la lnea media. Movimientos correctos sin dificultad para deglutir. Glndula Tiroides se
eleva libremente al deglutir, no se observa crecimiento anormal, ni ndulos.
Maniobra de Quervain: No muestra alteracin en las estructuras del cuello.
Maniobra de Lahey: Movilidad de la trquea sin alteracin.
Maniobra de Crile: No se hallan nodulaciones.
TRAX.
PULMONES:
INSPECCION:
Forma y volumen normal, con movimientos respiratorios normales en ambos ejes
anteroposterior y lateral (amplexin y amplexacin), no hay presencia de lesiones primarias
y secundarias de piel, no se encuentran deformaciones oseas, ni se observa abombamiento,
coloracin normal, no hay presencia de circulaciones colaterales, espacios intercostales
conservados. Implante de vello androide en zona central del pecho.
PALPACIN:
No se encuentra broncofona, ni elasticidad disminuida en ambos hemitorax, tampoco
expansin de bases disminuida. Puntos de valleix negativos en ambos hemitrax, no se
palpan masas, no se palpan nodulaciones, no se palpan deformaciones oseas ni
malformaciones en ninguno de los hemitrax.
PERCUSION:
No hay presencia de matidez, ni submatidez pulmonar.
AUSCULTACIN:
Presencia de escasos estertores roncantes (crepitantes) bilaterales en regiones
subescapulares, no hay presencia de sibilancias, no se encuentran soplos anforicos, no hay
pectoriloquia fona, no hay egofona, ni frmitos vocales disminuidos en las bases
pulmonares de ambos hemitrax.
CORAZON
INSPECCION:
No se observa PMI, no hay presencia de masas, telotismo, no hay abombamiento, se
encuentra precordio simtrico.
PALPACIN:
Se palpa el PMI con intensidad normal, con intensidad normal, a nivel del quinto espacio
intercostal con la linea media clavicular, rtmico, sin soplos(thrill), frecuencia normal, no hay
desplazamiento del PMI.
Maniobra de Pachn: Se palpa el PMI con intensidad normal, a nivel del quinto espacio
intercostal con un centmetro despus de linea media clavicular, rtmico, sin soplos(thrill),

frecuencia normal.
Se palpan primer y segundo ruido cardiaco, con mayor intensidad del primer ruido, no se
palpan arritmias, ni soplos, no hay presencia de masas
PERCUSION:
No hay presencia de matidez cardiaca.
AUSCULTACIN:
En los focos de la punta el primer ruido es ms intenso que el segundo, en los focos de la
base el segundo ruido es ms intenso que el primero, no se auscultan soplos. No hay
presencia de chasquidos, No hay presencia de desdoblamientos ni en primer ni segundo
ruido, ruidos cardiacos rtmicos de tonalidad e intensidad normal, con frecuencia normal.
ABDOMEN INPECCION: Abdomen globuloso y distendido
AUSCULTACION: Se evidencian ruidos hidroaereos, no se auscultan soplos ni frotes
abdominales
PERCUSION: Timpanismo en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo, matidez hepatica
desde 5 espacio intercostal, no se evidencia matidez desplazable.
PALPACION: A la palpacin superficial se evidencia piel abdominal, turgente y tibia, con tono
muscular conservado, a la palpacion superficial y profunda presenta dolor a nivel de
epigastrio

IMPRESIN DIAGNOSTICA

PARACLINICOS

ORDENES MDICAS

PRONOSTICO