NPI

Identificacin ...................................................................... Fecha .........................

Frecuencia:

A: No presente
B: Ocasionalmente, menos de una vez por semana
C: A menudo, alrededor de una sola vez por semana
D: Frecuentemente, varias veces por semana, pero menos que a diario
E: Muy frecuentemente, a diario o continuamente

Gravedad:

A: Leve, provoca poca molestia al paciente

B: Moderado, ms molesto para el paciente, pero puede ser redirigido por
el cuidador
C: Grave, muy molesto para el paciente y difcil de redirigir

Molestia en el cuidador: A: No provoca

B: Mnimo C: Leve D: Moderado
E: Moderado-Grave
F: Muy grave o extremo

Frecuencia

Gravedad

A B C D E

A B C

A B C D E F

1.- Delirios

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2.- Alucinaciones

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3.- Agitacin / Agresin

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4.- Depresin / Disforia

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5.- Ansiedad

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6.- Euforia

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7.- Apata / Indiferencia

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8.- Desinhibicin

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9.- Irritabilidad / Labilidad

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10.- Actividad motora aberrante

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11.- Sueo / Conductas nocturnas

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12.- Apetito y hbitos alimenticios

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TOTAL:

Molestia

Molestia en el cuidador:

1:

2:

3:

4:

5:

6:

7:

8:

9:

10:

11:

12: