INDICADORES DIETTICOS

Cuntas comidas hace al da?: ___________

COMIDAS EN CASA

COMIDAS
FUERA

HORARIO DE COMIDAS

ENTRE SEMANA
FIN DE SEMANA

Quin prepara sus alimentos? _____________________________

Come entre comidas? ______ Qu come? __________________________________________
Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)? SI __ NO__
Por qu? ________________ De qu forma la ha modificado? __________________________
Apetito:

Bueno: __________ Malo: _________ Regular: __________

A qu hora tiene ms hambre ____________________

Alimentos preferidos:
_______________________________________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
_____________________________________________________________________
Alimentos que le causan malestar. Especificar):_________________________________________
Es alrgico o intolerante a algn alimento?: NO ___ SI ___ Cul? _____________________
Toma algn suplemento / complemento: NO ___ SI ___ Cul?______________ Dosis_________
Por qu?__________________________________________________________
Su consumo vara cuando est triste, nervioso o ansioso?: SI ___ NO ___ De qu forma vara
su consumo? __________________________________
Agrega sal a la comida ya preparada?: SI ___ NO____
Qu grasa utilizan en casa para preparar su comida?:
Margarina

Aceite vegetal

Manteca

Mantequilla

Otros _______________

Ha llevado alguna dieta especial? ____________ Cuntas?_________________________

Qu tipo de dieta?____________________ Hace cunto?______________________________
Por cunto tiempo? ___________________ Por qu razn?____________________________
Qu tanto se apeg a ella?__________________ Obtuvo los resultados esperados? _________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? SI __ NO ___ Cules? ____________________

DIETA HABITUAL
Desayuno

Colacin

Comida

Colacin

Cena

Vasos de agua natural al da: ________

Vasos de bebidas al da (leche, jugo, caf) ____________
Cambios en fin de semana
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:

RECORDATORIO DE 24 HORAS

DESCRIPCIN DEL ALIMENTO/BEBIDA

HORA

ALIMENTO/BEBIDA

CANTIDAD

INGREDIENTES

PREPARACIN

DNDE
CONSIGUI
LOS
ALIMENTOS?

EN QU LUGAR
COMI LOS
ALIMENTOS?

Cuntos vasos de agua (240 ml) consumi ayer? __________________________________

Dicho consumo de alimentos / bebidas es habitual?
Es ms?

O menos?

Es diferente? SI ____ NO____

No

Por qu? ________________________________________

Por qu? _____________________________________

INTERPRETACIN DE DATOS

DIAGNSTICO NUTRIOLGICO FINAL BASADO EN INDICADORES

DIETTICOS

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