TEMA 10.

- TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DEL POLITRAUMATIZADO

Juan C. Montejo Gonzlez

Pilares de la atencin al paciente con politrauma grave

1.

2.

Sistema prehospitalario de atencin al trauma

1.

Triage prehospitalario: clasificar su gravedad. Importante en grandes accidentes.

2.

La atencin "in situ" estandarizada

3.

Transporte adecuado realizado por personal cualificado

4.

Concepto de "centro til": centro donde al paciente se le van a poder realizar los procedimientos que requiere.

Centros de trauma
1.

Centros especializados en el manejo del paciente traumatizado, con cualquier tipo de lesin y cualquier hora

2.

Multidisciplinario

Manejo del trauma

1.

Valoracin primaria: evaluacin inicial y reanimacin

2.

Valoracin secundaria: Diagnstico y tratamiento de otras lesiones

3.

Valoracin terciaria: Evaluacin continuada y control de calidad

Actuacin prehospitalaria
1.

Activacin del SEM (112)

2.

Aproximacin: Evitar riesgos innecesarios

3.

Notificar el accidente

Situar el vehculo en un lugar seguro con las luces de alarma

Apagar el contacto del vehvulo siniestrado

Sealizar el peligro a 150m.

Acceso al paciente:
o

Acceso (desincarceracin)

Valoracin de la resucitacin "in situ": sin sacarlo del sitio.

Empaquetamiento y movilizacin: Tableros cortos y largos y corss de extricacin

4.

Soporte vital avanzado prehospitalario

5.

Transporte rpido (manteniendo SVA)

6.

Transferencia protocolizada

7.

Cuidados hospitalarios

Identificar y tratar situaciones de riesgo vital

A. Va area y control cervical
B. Respiracin
C. Circulacin y control de hemorragias
D. Valoracin neurolgica

E. Exposicin
Hay que realizarlo de forma rpida, progresiva y eficiente.

Informacin: mecanismo

Coche/moto > 75km/h

Cada > 5m

Eyeccin

Aplastamiento, atrapamiento >20'

Muertes asociadas

Arrollamiento

Tiempo accidente.actuacin

Temperatura ambiente (31-33)

Priorizaciones

TA < 100mmHg

Respiracin inadecuada/dificultosa

Fracturas mltiples: pelvis o > 2 huesos largos

Heridas penetrantes (cabez-cuelo-trax-abdomen)

Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)

Quemadura: > 20% SCQ o 10% + inhalacin

Prdida de extremidades

Lesin medular aguda

Nio-anciano-embarazada

Situaciones prioritarias

Traumatismo craneoenceflico grave:

o

Considerar urgencia respiratoria

Control de va area

Evitar dao secundario (c. cervical)

Hemorragia grave:
o

Colocacin de vas

Aporte de volumen

Control de hemorragia externa

MAST-PASG

Insuficiencia respiratoria aguda (IRA):

o

IOT-INT.

Drenaje torcico

Oxigenoterapia

Retirada de un casco integral

RETIRADA DE
UN CASCO
INTEGRAL

"Es algo que deben aprender, as que seguro que se lo dan en algunas de las prcticas (s, esas que no hay)

A. AIRWAY. Va area

Valoracin: Va incompetente (disminucin del nivel de conciencia con con obstruccin parcial por cada de la lengua,
presencia de cuerpos extraos, vmitos, sangrado masivo orofarngeo, lesin cervical, presencia de collarn rgido,
hematoma expansivo cervical, fracturas bimandibulares, lesiones de va area, inhalacin de humo, broncoaspiracin,
agitacin o paciente combativo, etc.)

Estabilizacin cervical

Indicacin/insercin de va area artificial

o

Mtodos manuales: Maniobra frente-mentn, traccin maxilar inferior

Mtodos instrumentales: cnula orofarngea, cnula nasofarngea, intubacin oro/nasotraqueal

Mtodos quirrgicos

B. BREATHING. Ventilacin

Su valoracin es clnica: frecuencia respiratoria, nivel de expansin del trax, simetra, ventilacin paradjica, presencia
de volet y/o heridas soplantes.

Apoyo ventilatorio si ventilacin inadecuada o ineficaz.

Oxigenoterapia a alta concentracin.

Causas de hipoventilacin:

Torcicas: pared torcica, cavidad pleural, parnquima.

Extratorcicas: Neurolgicas, hemodinmicas, etc

C. CIRCULATION. Circulacin
La valoracin del estado de la circulacin es clnica

Piel: color, temperatura, relleno capilar

Frecuencia cardiaca

Nivel de conciencia

Oliguria

Hipotensin

El 80-90% de los episodios de shock en los pacientes traumatizados son debidos a shock hemorrgico. Entre otras causas
encontramos el neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, hemotrax masivo, lesin medular, anafilaxis, etc
-Clasificacin de la hemorragia
Variable

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

TAS

FC/min

<100

>100

>120

>140

FR/min

14-20

20-30

30-40

>35

Estado mental

Ansioso

Agitado

Confuso

Letrgico

Prdida de sangre (ml)

<750

750-1.500

1.500-2.000

>2.000

Prdida de sangre (%)

<15

15-30

30-40

>40

-Valoracin de las venas del cuello en el paciente politraumatizado

Colapsadas

Distendidas

Hipovolemia

No hipovolemia:

Neumotrax a tensin

Taponamiento cardiaco

Contusin cardiaca con insuficiencia

Embolismo areo

Herniacin diafragmtica aguda

-Qu hacer ante un problema de circulacin

Detener la hemorragia

Restaurar la perfusin tisular

Compresin digital

Canalizacin venosa

Torniquetes

Infusin de lquidos:

Ciruga de control de daos: No se trata de repararlos todo,

Cristaloides

sino que es ciruga de urgencia para evitar que el paciente

Coloides

se muera

Derivados sanguneos (problemas de la

Intervencionismo radiolgico

Frmacos hemostticos

politransfusin)

Resucitacin de control de daos

D. DISABILITY. Valoracin neurolgica

Valoracin neurolgica bsica

Escala de coma de Glasgow

Valoracin pupilar: tamao, reactividad, comparacin

Valoracin de focalidad motora

E. EXPOSITION. Exposicin del paciente

Desnudar completamente al paciente, objetivando las lesiones externas que presente y evitar la prdida de calor mediante
mantas trmicas.

Traslado

Eleccin del medio de transporte

Personal & equipo

Informacin

Centro

-Principales errores en el traslado

No intubacin

No estabilizar al paciente antes del transporte

No valorar la presencia de hemorragia activa

No valorar el neumotrax a tensin

No considerar lesiones cerebrales secundarias

NO CONSIDERAR EL TRASLADO

Evaluacin secundaria

Historia detallada

Exploracin fsica completa

Monitorizacin

Estudios de laboratorio

Estudios radiolgicos

Otras intervenciones:
o

Eco-Fast

Tubo naso/orogstrico

Antibiticos

Historia
AMPLE
A.- Alergias
M.- Medicacin
P.- Past illness/ pregnancy
L.- Last meal
E.- Events/ Enviroment related to the injury

Cabeza
1.

Estado neurolgico

2.

Ojos

3.

Base de crneo

4.

Scalps

5.

Cara

Abdomen y perin
1.

Inspeccin

2.

Sondaje urinario y nasogstrico

3.

Eco Fast-TAC

Extremidades
1.

Inspeccin

2.

Valoracin de pulsos

3.

Rx

4.

Inmovilizaciones secundarias

Prioridades en el politrauma
1.

Trauma torcico o taponamiento

2.

Hemorragia abdominal

3.

Hemorragia plvica

4.

Hemorragia en extremidades

5.

Lesin intracraneal

6.

Lesin espinal aguda

Mortalidad en el trauma grave

Inmediata: Exanguinacin, TCE grave, LM alta

Precoz: TCE (epi-subdural), hemorragiainterna

Tada: sepsis, SDMO

Complicaciones en el trauma grave

Relacionadas con las lesiones traumticas

o

Complicaciones iniciales como shock hemorrgico

Complicaciones tardas como coma prolongado

No relacionadas con lesiones traumticas (lesiones secundarias)

o

Sndrome de distress respiratorio agudo

Cmplicaciones infecciosas

Tras complicaciones del paciente crtico

En el manejo del paciente politraumatizado la prioridad consiste en establecer un aporte de oxgeno adecuado a los rganos
vitales y, en seguir una secuencia establecida y adecuada de prioridades para identificar y tratar las lesiones que ponen
"potencialmente" en peligro la vida.

Informacin familiar

Protocolo de acogida familiar

Patologa grave, en jvenes, durante el ocio o el trabajo

Presentacin y esquema de la entrevista

Interrupcin y solucin de incgnitas

Identificacin de interlocutores

Qu saben?

Qu lesiones tiene, qu se est haciendo ahora, dnde se encuentra

Antecedentes personales

Lesiones ocultas y reconocimiento terciario

Varias entrevistas

Visita, documentos de acogida, entrega de pertenencias.