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Venezolana
Pas de origen:
1er. Apellido:
Razn Social:
Extranjera
Residente:
2do. Apellido:
1er. Nombre:
No
Apellido de Casada:
2do. Nombre:
2do. Apellido:
Apellido de Casada:
1er. Nombre:
2do. Nombre:
Nro. de R.I.F.:
Jurdica
Nro. de N.I.T.:
Gubernamental
Estado:
Ciudad:
Urbanizacin:
Oficina / Apartamento:
Detalle Direccin:
Vista:
Industrial
No Industrial
Ao Construccin:
Nro. de Pisos:
Nro. de Stanos:
Nro. de Mezzaninas:
Almacn / Depsito
Vista Vertical
V1
V2
No
Vertical
V3
H1
Horizontal
Vista Horizontal
H2
Otros
H3
Otros
Bienes Refrigerados:
Tipo:
Perodo de Carencia:
Existencia de Repuestos:
No
No
No
Jornada de Trabajo:
Diurna
Nocturna
Especial
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo
el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economa y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede Principal: Av. Libertador
C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc.
Cable "Censeca". Tlex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com
M. 9230 (07-2015)
Hidrantes:
Rociadores:
Alarma
Deteccin
Internos
Extincin Porttil
Externos
Sistemas Adicionales:
Vigilancia:
Estructura:
Fuentes de Agua:
Abiertos
Automticos
Una
Dos
Personal Profesional
Personal No Profesional
Haln
Polvo Qumico Seco
Espuma
Agua Pulverizada
Bixido de Carbono
Materiales y Elementos de Construccin (marque con una (X) la opcin que corresponda)
Concreto armado, hierro revestido de concreto armado.
Metlica sin revestimiento.
Madera.
Techo:
Pared:
Ladrillo macizo, piedra, concreto armado, bloques macizos de arcilla, bloques de arcilla de cemento huecos, frisados
por ambos lados.
Hierro, vidrio, asbesto, zinc, bloques de arcillas o de cemento huecos y bloques de ventilacin.
Madera, bahareque, caa, lminas de aluminio, cartn prensado, madera comprimida y similar.
Fachada:
Torres, chimeneas industriales, avisos comerciales y antenas tipo parablica mayores a 60 mts.
Tanques subterrneos.
Tanques subterrneos con ms de 4 mts.
Tanques subterrneos. Construcciones con estructura portante de madera.
Hasta 4 m
Tanques metlicos de concreto armado o de mampostera reforzada, apoyados a nivel de suelo:
Ms de 4 m
Otras
Puentes gras con capacidad mayor a 100 toneladas.
Edificaciones de mampostera sin elementos de confinamiento. Construcciones de tapia (tierra pisada).
EdificaEdificaciones de varias plantas esencialmente repetitivas, con estructura portante de concreto armado o de acero,
ciones
entrepisos de concreto armado monoltico (no prefabricado) y fachada de mampostera u otro material de acabado.
Quintas y casas (cualquier uso).
Edificaciones con elementos portantes prefabricados, de concreto armado (paredes, vigas, losas).
Galpones industriales con estructura portante de acero o de concreto armado, arriostrada, con cubierta liviana,
Hasta 9 m
Ms de 9 m
soportada sobre cerchas mecnicas y anclada en sus apoyos:
Galpones industriales con cerchas de concreto armado. Puentes Gra con capacidad hasta 100 toneladas.
Linderos del Edificio (indique clase de construccin y
Croquis de Ubicacin del Riesgo
ocupacin de cada lindero)
Norte:
Sur:
Este:
Oeste:
Nombre de los Bienes
Cimientos
Mobiliario
Edificacin
Maquinaria y Equipo Industrial o Comercial
Instalacin
Existencias
Suministros
Mejoras o Bienhechuras
M. 9230 (07-2015)
2 de 3
Nombre de la Cobertura
Lmites
Opcional
Motn, Disturbios Laborales y Daos Maliciosos
Extensin de Cobertura
Terremoto
Vidrios y Anuncios
Prdida de Renta Nro. de Meses: ___________
Prdidas Indirectas hasta un ___________%
Reconstruccin de Archivos
Honorarios de Arquitectos, Topgrafos e Ingenieros
Remocin de Escombros y Gastos de Limpieza
Bienes Refrigerados
Primera Prdida:
Descripcin / Ubicacin:
Suma Asegurada
Beneficiario
Nombre:
Compaa
Compaa
Vigencia
Pliza Nro.
Pliza Nro.
Apellidos y Nombres:
Intermediario
Cdigo:
Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N: 0429 de fecha 31 de enero de 2005
M. 9230 (07-2015)
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