El error: instante o proceso.

Introduccin:
Llegu a una charla en Mercedes, Estrategia nacional de seguridad del
paciente.
Lucian Leape es un fsico y profesor de Harvard que se ha dedicado a
mejorar los sistemas de salud. Su propuesta descansa en el concepto de
error sistmico en contraposicin a la teora de la culpa. Un error sistmico
es un error estructural, es decir que cuando hay un error se analiza no solo
el hecho en s sino otros factores que influyeron.
Una nia muere porque la enfermera le da suero salino 30% en vez de suero
glucosado 10%.
Distracciones siempre habr, no puedo depender de que no cometamos
errores
TOYOTA cualquiera puede reportar un error en cualquier momento
MERCEDES solo el ingeniero final.
Algunas cosas podemos ajustar para reducir los riesgos de cometer errores.
El ejemplo de Pedro:
Marcos 14:27-72.
ORGULLO y CONFIANZA en sus Fuerzas.
Si partimos de la base de nuestra fuerza, estamos fritos yo lo puedo
controlar, yo s hasta dnde voy (ejemplo Candy Crush, diseado para
enviciar)
Prov 16:18: antes de la cada es la altivez de espritu.
Somos vulnerables a que alguien nos advierta si nos ve mal? Actuamos a la
defensiva?
Poca Oracin.
Marcos 14:32.
Una consecuencia del orgullo es la falta de oracin. Si sentimos que
estamos bien y no necesitamos de nada, muy probablemente no estemos
orando mucho. Para muchos la oracin es un paracadas, nos gusta saber
que est pero mejor si no hay que usarla!
1 Tes 5:17
Ef 6:18.
Pedro aprendi la leccin 1 ped 5:6ss
Acciones precipitadas
Marcos 14:43-50
Si somos personas que actuamos de forma impulsiva, tenemos muchas
chances de equivocarnos.
La Biblia nos sugiere cautela antes de actuar, buscar la sabidura, buscar
multitud de consejos.

No tomar decisiones si estamos demasiado contentos o demasiado

angustiados.
Pedro pens muy poco y muy tarde.
El cristianismo requiere una renovacin constante de nuestra mente,
Rom 12:1-2.
Marcos 14:66-72. Pedro se amold a la forma de pensar
Lo ms hermoso de la historia de pedro, es que no termina ah
Soplar un fuego que se est apagando.
Conclusin