CUESTIONARIO RESPIRATORIO

NOMBRE:
EDAD:

FECHA
NO. EMPLEADO

AREA DE TRABAJO:

PUESTO:
SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:

RELIGIN:

DOMICILIO:

CALIFICACIN
DE APTITUD
RESPIRATORIA
1. Actualmente fuma tabaco, o ha
fumado tabaco alguna vez en el mes
pasado?
2. Cuntas tazas de caf o t o cuntas
de bebidas gaseosas con cafena
consume cada da?
3. Cuntas bebidas alcohlicas por
semana toma usualmente?
4. Ha presentado alguna de las
siguientes condiciones?
a. Epilepsia/Convulsiones
b.

Diabetes

c.

Reacciones alrgicas que

interfieran con su respiracin

d.

Claustrofobia (Miedo a lugares

cerrados)

e.

Problemas en el olfato

5. Ha presentado alguno de los

siguientes problemas pulmonares:
a. Asbestosis
b.

Asma

c.

Bronquitis crnica

d.

Enfisema

e.

Neumona

SI O NO

f.

Tuberculosis

g.

Silicosis

h.

Neumotrax

i.

Cncer pulmonar

j.

Fractura de costillas

k.

Cirugas o lesiones en trax

l.

Una Placa de Trax anormal

m. Cualquier otro problema pulmonar

no mencionado
6. Tiene actualmente cualquiera de los
siguientes sntomas de enfermedad
pulmonar?
a. Falta de aire
b.

Tos

c.
d.

Sibilancias
Dolor en el pecho cuando respira
profundamente
7. Cualquier otro sntoma que usted
piense que puede estar relacionado con
problemas pulmonares? (Si es S, explique
en el campo de comentarios)

NOMBRE Y FIRMA
EMPLEADO