PSICODIAGNSTICO CLNICO

Psicodiagnstico en general
-

Entrevista permite reconocer datos de la historia de vida y cmo se relaciona con las
personas, a partir de lo cual se puede diagnosticar
En la entrevista se va estructurando y conteniendo a la persona hay un estmulo
controlado que permite reconocer estructura (una prueba proyectiva no sera controlado ni
regulado en funcin de la persona)
En ciertos casos el diagnstico debe aplazarse porque es esencial que la persona se sienta
contenida y pueda expresarse.
Como ejercicio clnico ayuda mucho ponerle ttulo al paciente porque muestra lo que ms
caracteriza a la persona.

Conocimiento:
Sobre algo y juzgarlo.
Al que tengo en frente: fortalezas, debilidades, conflictos
De lo que (no) est, (no) veo. Se percibe y luego se produce una abstraccin de eso.
Tiene que servir para actuar:
Plantear una intervencin o decir que no es necesario
Debe permitir moverme, poder decidir qu hacer
Buscar una comprensin de quin es el otro.
Nunca perder de vista a la persona que tenemos en frente
A partir de lo clnico determinar, a travs de una entrevista semiestructurada:
Estructura
A partir de esto ver dnde trabajar
Qu pasa con las redes

En nios:
Importante diagnosticar en funcin de:
- El nio
- Personas relevantes (mam, por ejemplo)
No se puede hablar de estructura pero s de rasgos y de una tendencia a estructurarse
A partir de los 8 aos se puede decir hacia dnde se estructura
Slo despus de los 18 aos se puede hablar de trastornos de personalidad
Las derivaciones deben ser trabajadas con las personas
Con el estrs postraumtico es esencial elaborar
Recepcin:
- Objetivo

Motivo de consulta
Conocer a la persona
Cundo empez el problema, soluciones intentadas, ambiente en que
vive, expectativas, redes
Una de las primeras preguntas: Quin es la persona
Puede que la persona venga mandada. (no podemos partir buscando
problemas)

Primera informacin que tenemos: nombre, sexo a partir de lo que uno se crea una
impresin. La ficha nos dice, dnde vive, quin lo manda, a partir de lo que se nos
generan ideas, prejuicios, elementos con los que nos aproximamos que es importante
de conocer porque nos puede orientar, nos puede impedir conocer al otro porque miro
a la persona con mis propios anteojos (importante reconocer con qu anteojos estoy
mirando a la persona)
- Fijarse cmo la persona: entra, qu dice, cundo, cmo se sienta
- Dinmica psicolgica cmo vivencia la persona (su diagnstico, por ejemplo)
Al dar un diagnstico, tener mucho cuidado con los efectos que ste produce

Otra aproximacin al psicodiagnstico:

Descriptivo
- DSM (aterico, no se pronuncia sobre las causas)
- Qu pasa con sus redes, sus recursos
Dinmico
- Dinamismos, relaciones inter e intra (por ejemplo, mecanismos de defensa)
Estructural
- Andamiaje, estructura, esqueleto psicolgico de la persona
- Se puede abordar desde distintas perspectivas tericas
- Neurtico, lmite, psictico
- Estilos: dependiente, narcisista, histrico
Es necesario contestar estas preguntas (entrevistas, tests, exmenes mdicos)

Abuso, violacin y maltrato:

- Terapeuta no puede ser del mismo sexo que el abusador
- Posible encontrar:
- Depresin
- Difusin de lmites
- Sexualidad exacerbada
- Alteracin del vnculo
- Identidad difusa
- Se ven como personas tontas, histricas, hipersexualidad
- La disociacin es un mecanismo de defensa sano
- En las interacciones con otras personas no se establecen lmites, lo que genera confusin
en la identidad
Motivaciones de suicidio
- Interrupcin (hacer una pausa)
- Cesacin (que esto se acabe)
- Llamado de atencin

EJES:
I
Diagnstico
II
Rasgos y trastornos de personalidad (no estilos), tambin retardo mental
Es lo ms estructural
En nios: Rasgos, retraso o trastorno del desarrollo
Puede ser:
- Ausencia (no existe trastorno de personalidad
- Aplazado (no s si hay trastorno de personalidad)
- A especificar (s que hay pero no s cul)
Considerar:
- Nivel de pervasin de las distintas reas de funcionamiento (Cunto las afecta?)
- Data (historia de vida)
- Se debe a otro trastorno de personalidad? (Enfermedades fsicas, organicidad,
cuadros orgnicos, por ejemplo: algo mantenido
Diagnstico en este eje determina todos los otros diagnsticos
Es el diagnstico principal (no el ms urgente de tratar)
Comanda cmo la persona vive y funciona
III
Enfermedades mdicas
Elementos que influyen pero no comandan todo el resto
IV
Estresores psicosociales actuales
V
Menoscabo de la adaptacin (Funcionamiento leve, moderado o grave. Grave implicara
que estamos contra el tiempo o que necesita frmacos, por ejemplo)
-

Los sntomas que conforman el posible diagnstico slo estn incluidos en el eje I (por
ejemplo, si una persona tiene depresin, que no duerma y haya bajado de peso no va en el eje
III)
En los ejes slo se pone lo que est influyendo en el eje I (para entender cmo cursa)

Sistmico:
Hiptesis
- Individual
- Familiar
- Contextual
1. Relevacin de contexto
2. Terapeuta observador entre l y lo observado
3. Construccin de mapas e hiptesis
4. Trnsito de una lgica lineal progresiva a una circular recursiva
5. Trazar una distincin y hacer una descripcin
Planteamiento Epistemolgico
Enfoque epistemolgico determina los instrumentos de psicodiagnstico y la
aproximacin clnica.
1. Arstegui
Epistemologa juega un papel en la definicin de los trastornos patolgicos
Teora de la correspondencia
3

Mente: espejo que debe reflejar lo real

Cuando uno ve la realidad, que est afuera, aparece una representacin en la mente de esta
realidad
Esquema cartesiano
Mente pasiva
Sujeto-objeto

Frege:
- Un trmino tiene dos formas de analizarse:
1. Sentido (Ej: Astro Rey)
2. Referencia (Ej: Sol)
- No se puede construir un lenguaje desambiguado si esto no se distingue
- Introduce el giro lingstico reformulacin en trminos del lenguaje de los
problemas de la modernidad
- Si uso los trminos analticamente me refiero al significado y, por lo tanto, no s con
certeza a qu se hace referencia.
- Es importante lo sinttico, lo referencial
Filosofa analtica: hereda el problema de Frege: que algo tenga sentido equivale a qu
hace referencia
Psicologa:
- Debe ser una teora del concepto sin alma.
- Proyecto de colonizar el alma por el concepto (alma refiere a lo referencial)
La ciencia hereda la referencia de Frege
Filosofa continental (Humanistas): se adscribe al sentido (separndose de lo cartesiano)
Psicologa se desarrolla con una tensin: enfoques se suceden en 2 paradigmas (sentido o
referencia). Se empieza a desarrollar como ciencia con la figura de lo referencial
Psicoanlisis: pugna sentido-referencia se centra en el sentido pero se le exige (por
parte del conductismo) que operacionalice
Conductismo: Referencia
Cognitivismo : lo cuestiona y surge una crisis porque se cuestiona la intelegibilidad de la
psicologa
: cambio terico, no necesariamente metaterico (se usa, por ejemplo, la
misma metodologa, el empirismo lgico, que slo es verificable lo que
alude a la referencia).
Crisis paradigma moderno Qu pasa si el sentido no es la referencia?
Conversacin entre enfoques debiera darse a nivel metaterico
El psicodiagnstico, en su historia, ha tendido al estilo conductista (a su teora y
metateora)
Es importante construir el diagnstico con sentido y referencia
Diagnosticar permite construir significados en el lmite entre el sentido y la referencia

2. Psicoanlisis
Freud : voluntad referencialista (le gustara reemplazar lo naturalista)
: trabaja con sus pacientes relacionndose con la pregunta por el sentido
: Teora psicolgica del sntoma

: Constantes preocupacin por la referencia pero en el trabajo clnico trata la

preocupacin por una teora del sentido
-

Lacan:
- estima que Freud muestra que el icc no es un lugar oculto sino que est en la superficie
(irrumpe en el discurso)
- discurso importe en psicodiagnstico
- propone una psicologa de la escucha por sobre la de la mirada (que constituye cuadros
patolgicos: debela la naturaleza imaginaria, de imgenes)
- Rorschach, en funcin de Lacan, se centra en lo cualitativo
- La escucha es un trabajo, implica hacer un esfuerzo, situarlo en el contexto, escuchar
poniendo atencin no a la intencionalidad sino a lo dicho (principalmente a lo dicho sin
quererlo)
- Escuchar qu dice ms all de lo que quiere decir
- El discurso no es todo
- Su teora:
- Simblico (palabras)
- Imaginario (imgenes)
- Lo real (Lo que queda fuera de nuestras representaciones, algo a lo que no le puedo
poner nombre ni constituir una imagen lo que est por fuera del lenguaje y la
imagen. Sera la pulsin no ligada, en trminos de Freud)
Detenerse, en la clnica, en lo que no se puede escuchar
Diagnostica estructuras subjetivas, no enfermedades
Tarea del psicoanlisis es tratar sujetos, no individuos, es decir, personas que estn
sujetadas. (as, s es posible tratar familias)
Al diagnosticar se ejerce una accin sobre el paciente
Diagnosticar consiste en situar una posicin subjetiva (el sufrimiento tiene que ver con la
posicin, el tratamiento, con cambiar a la persona de posicin)
Diagnosticar permite darle una direccin al proceso teraputico (orientar los
movimientos)

3. Perspectiva Humanista
Fenomenologa como mtodo, existencialismo como filosofa
Tercera fuerza: conocer a travs del otro, que el otro debele su sentido y no que el
terapeuta se lo imponga no diagnosticar en funcin del modelo mdico
Importa cmo la persona ve el fenmeno.
Paradigma del sentido: ser en el mundo el mundo me constituye y yo lo constituyo
Diagnstico y sntomas se entienden como sentidos, como un lenguaje particular ([no]
verbal)
El terapeuta cuenta a su paciente quin es a travs de s
Importa lo que la persona dice y lo que eso significa para ella.
La patologa no existe independiente de la cultura (El modo de vivir produce ciertas
enfermedades)
Diagnstico existencial: cada uno de nosotros sabe muchsimo de s mismo
4. Perspectiva Sistmica
Al inicio critic el diagnostico

Psicodiagnstico: conocer, distinguir (el paciente tambin me conoce)

Conocer y actuar van juntos. Se diagnostica para hacer algo
El individuo no se puede aislar del contexto
Los fenmenos mentales son relacionales
Algo equivalente al divn es el espejo de visin unilateral (permite observar al individuo
en su contexto)
Bateson
: Doble vnculo
: cualidades Dormitivas: psicodiagnstico como explicacin causal. El
diagnstico pasa a ser la causa, que es lo que lo sistmico critica
Crtica prctica del diagnstico:
1. Efectos individuales de la rotulacin: por sus connotaciones personales y sociales
negativas y una restriccin de visiones alternativas
2. Efectos relacionales y evolutivos
Riesgos a partir de esta crtica:
1. Pone a la familia como causa
2. Expectativas irreales de la terapia
3. Posibilidad de dejar pasar algn problema individual importante
Preguntarse, en el diagnstico:
- Quines participan en el proceso diagnstico? (importante ver el contexto)
- Con qu consecuencias?
- Cmo cambian los vnculos con el diagnstico?
- Qu revela y qu oculta?
Lo que importa es el significado personal y familiar del diagnstico
Diagnosticar es una intervencin, hacerse parte de un vnculo (no meterse desde fuera)
Tener cuidado con los vnculos que se ponen en juego
Diagnosticar nos gua
Los pacientes tambin nos diagnostican, somos sujetos para ellos.

1.-Psicodiagnstico desde la perspectiva Sistmica:

Descripcin
1) No se realiza un diagnstico psiquitrico, sino que se describen los problemas de manera
que adquieran un sentido para el sistema, para as poder trabajarlos. Se habla de los
sntomas del sistema. Evita el diagnstico de los individuos, es necesario pensar en
individuos y el contexto
- Se observan las pautas relacionales y narrativas inmersas en la estructura familiar, de modo
de tener una visin completa del sistema en que se inserta la persona. Por lo tanto, el
psicodiagnstico desde esta perspectiva pone nfasis en las relaciones de cada individuo con el
entorno, con el supuesto de que los patrones de interaccin son los que estaran en la gnesis y
mantencin del problema o comportamiento desadaptativo.
Enfasis en lo contextual
Principios epistemolgicos:

1. Relevancia del contexto: para comprender un dato y crear conocimiento es necesario

ponerlo en su contexto (similar al paradigma de al complejidad: bsqueda de la
contextualizacin y no de la parcelacin)
2. Quien observa lo hace en la interaccin entre l y el fenmeno (La descripcin
compromete quin soy yo, lo que no inhabilita para observar). El nivel de conocimiento
permite que distinga algo o no
3. Rol del evaluador (observador) es construir hiptesis y mapas: formular hiptesis
presuntivas, que permiten ordenar y estructurar la situacin que evalo y gua las
siguientes preguntas. Construir mapas se refiere a describir la situacin grficamente
4. Trnsito de una lgica causal lineal progresiva a una circular recursiva ecolgica
5. Existen dos operaciones esenciales:
a) Trazar una distincin: extraigo un elemento de una configuracin total, recorto un dato
b) Hacer una descripcin a partir de la distincin: permite avanzar hacia la clasificacin y
la comprensin.
Objetivo del diagnstico
-

Entender el significado que atribuye el sistema al problema, y as, lograr entender la

funcionalidad que el sntoma cumple en la organizacin y homeostasis familiar. De esta
manera se co-construye un motivo de consulta significativo para el consultante, que sea
trabajable, solucionable y que incluya a todos los involucrados. Tambin se analizan los
recursos y herramientas para la intervencin y se crea un sistema teraputico transitorio,
artificial y con una finalidad especfica.
Psicodiagnstico en 3 niveles:
1. Distincin de datos elementales
- En entrevista, datos a partir de las respuestas de la persona, aspectos no verbales, lo que
me pasa en la situacin (hacerse cargo de la interseccin)
2. Ordenar u organizar datos
- Qu tiene que ver esto con esto? Va hacia la clasificacin: qu arma este conjunto de
datos?
3. Devolverse
- Revisar el anlisis o la organizacin. Qu se me queda afuera?, reconstruyo hiptesis,
organizo distinto, revisar los dos recortes anteriores y preguntarse de qu otra forma se
puede ordenar. Revisar el proceso de comprensin realizado
Recursividad: relacin con estos 3 pasos y con cmo organizo los datos
Epistemologa clnica: metaepistemologa:
El clnico debiera preguntarse por la epistemologa del paciente, cmo lleg a la visin que
tiene del mundo, de sus problemas, de su situacin. Cmo la persona conoce y entiende lo
que le pasa. Cmo llega a pensar, a entender su realidad? Cul es el proceso mediante el
cual recorta su realidad y me cuenta lo que me est contando? (por qu la persona me cuenta
una cosa y no otra)
Circularidad: es un trnsito desde lo lineal, no existe una ruptura entre lo lineal y lo
circular. En un minuto hay que bajarse a lo lineal, sin olvidar que existen niveles lgicos
distintos.
Enfoque estratgico y breve:
- Perspectiva: cul es la funcin del sntoma
- Tendencia: El sntoma es una metfora de las disfunciones jerrquicas
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Es una comprensin del lugar de los sntomas

Habiendo ambigedad jerrquica surge el sntoma para poner esta situacin en el tapete
(debe redefinirse la jerarqua)
- El sntoma pretende proteger y estabilizar el sistema, mantener el equilibrio (mientras
est, el sistema es estable)
- Otra funcin es dar fuerza en la reorganizacin
- En un minuto el sntoma produce una tensin intolerable para la familia o la sociedad, lo
que lleva a consultar
- De qu est protegiendo el sntoma? qu evita su existencia, por ejemplo, qu tarea?
- El sntoma trae el tema del poder y de la jerarqua (tema central en las parejas)
Estructura familiar: cmo se organiza (Minuchin), sus fronteras y subsistemas
Elementos transgeneracionales: lealtades, cmo viene la historia o esta creencia que tiene
la persona a travs de las generaciones
Ciclos de vida familia: comprensin de los sntomas como un problema para transitar a la
siguiente etapa.

Instrumento
Entrevista clnica al sistema como una sola unidad, con nfasis en las relaciones. Se
utiliza adems la construccin de un genograma como un instrumento teraputico(como una
herramienta y una conceptualizacin)
El Problema
El miembro que tiene el sntoma (paciente ndice o chivo expiatorio) se considera como la
expresin de una disfuncin en las relaciones familiares, por lo tanto, el foco de la intervencin
se ampla hacia las interacciones familiares y la resolucin del problema se supedita al cambio
de las relaciones y estructura familiar. El problema es definido por las personas que consultan, y
corresponde a su propia concepcin de la realidad y de las puntuaciones o significaciones que le
otorgan a ella en el aqu y el ahora (visin constructivista y causalidad circular), aspecto que el
terapeuta respeta al momento de co-construir el motivo de consulta, enfatizando el modo en que
se van definiendo las relaciones a travs de los patrones comunicacionales y de interaccin del
sistema consultante (cmo se dicen las cosas qu tipo de comunicacin est detrs).
Desde este enfoque terico, no importa tanto el origen del problema, sino ms bien la
mantencin de ste dentro del sistema, para lo cual es importante prestar atencin a las
interacciones.
Principales metas en la fase inicial
1. Diagnstico estructural
2. Redefinicin del problema- queja
3. Disposicin al cambio o motivacin y expectativas.
4. Metas de tratamiento flexibles.
5. Seleccin de la unidad de tratamiento o etapas del tratamiento.
Cmo conducir la primera entrevista (Haley)
La primera entrevista puede conducirse de manera tal que provea de la mxima informacin e
inicie un cambio. Las etapas de la primera entrevista son las siguientes:
1. Etapa Social
8

2.
3.
4.
5.

Etapa del planteo del problema

Etapa de interaccin
Definicin de los cambios deseados
Conclusin de la entrevista.

Durante la primera sesin es importante

1. Establecer vnculo teraputico.
2. Conocer las expectativas.
3. Conocer la motivacin de cada uno de los miembros del sistema.
4. Saber por qu vienen
5. Indagar acerca de qu miembro de la familia es el que est ms preocupado del problema, ya
que esta es la persona que esta ms dispuesta a trabajar.
6. Indagar acerca de s el consultante ha pedido ayuda antes: Si lo ha hecho, indagar acerca de
que le sirvi y que no, o tambin saber qu le gust y que no.
7. Saber cmo lleg a la consulta
8. Informacin a cerca de la familia, por ejemplo saber si est casada, si es madre soltera, en
qu trabaja, con quienes vive, etc.
Encuadre
Puede variar, especialmente en cuanto al nmero de personas en la sesin, tanto pacientes (desde
uno hasta la familia completa) como terapeutas (uno o ms co-terapeutas)
Metas u objetivos teraputicos
1. Modificacin de patrones de interaccin interpersonal.
1. Reconocer y confirmar el patrn patolgico, a menudo oculto, de mantenimiento del
equilibrio en el sistema familiar. De esta forma se busca ayudar al sistema a comprender el
significado y propsito (funcionalidad) de dicho patrn de funcionamiento.
2. Lograr la inversin, es decir, comprender que todos los problemas se encuentran
potencialmente abiertos a tener una solucin efectiva
2.-Psicodiagnstico de orientacin psicodinmica
-

Acercamiento a la totalidad del sujeto y su situacin

Tiene distintos objetivos:
- Diagnosticar
- Definir tratamientos
- Intervencin
Es una comprensin psicolgica
No slo se centra en una persona
Proceso que incluye recoger informacin a travs de distintas tcnicas: la mejor es la
entrevista, los tests son un complemento
Adems de recoger informacin, es importante organizarla (donde hay ms problema) y
finalizar un juicio clnico
Juicio clnico : en l influye la personalidad del profesional, su estilo cognitivo.
: Debiera usarse el estilo cognitivo adecuado para el objetivo

: Tiene que ver con el modelo terico (tiene que existir uno a la base): no
tiene que ser nico (tomar aspectos conductuales, cognitivos, sistmicos,
fenomenolgicos, psicoanaltico)
: Otro aspecto importante es la experticia
Psicodiagnstico incluye una comprensin (com: compaa; prehenderse: abrazar).
Implica la posibilidad de conectarse empticamente, entender lo que se dice (por qu, cmo,
para qu) Vnculo
Empata: distinto de simpata: Ponerse en el lugar del otro y tomar distancia
Para comprender al otro hay que acercarse mucho (casi abrazarlo), hacer preguntas muy
ntimas
Devolucin : ir, a travs del proceso diagnstico, mostrando, sealando, preguntando,
relacionando
: no es dar un nombre (a veces, darlo tranquiliza)
: No es una ltima sesin para etiquetar
Despus, hacer una prediccin muy amplia de acuerdo al objetivo.
Intervencin (o planificacin de ella): es lo ltimo
Psicodiagnstico en relieve:
- En oposicin a un psicodiagnstico longitudinal, transversal y de lo aparente.
- Implica ir ms abajo
- Exige fundamentacin terica (mucho que ver con personalidad)
- La conducta expresa la personalidad, tiene mltiples determinantes: funcionamiento del
aparato mental, lo social, econmico
Personalidad:
- Aparato mental : Yo Funciones y cualidad
: S. Yo ideal del yo y normas (es una funcin del yo)
: Ello Pulsiones
- Estructura: Neurtico, limtrofe o psictico en funcin de 3 dimensiones (evaluacin
del yo, de las funciones cognitivas)
1. Identidad: lmites y unicidad (cohesin/disgregacin)
2. Examen de realidad
3. Mecanismos de defensa principales
Adems de estructura, evaluar el estilo, los rasgos. Adems, verificar sntomas
Rasgos y sntomas son suprapersonalidad
Rasgos: expresan la dinmica a la base
Sntomas: ms expresivos, dan cuenta del conflicto.
Todos tenemos los mismo rasgos, con distinto nfasis (porque surgen en las etapas del
desarrollo)
Mejorar sntomas es ms fcil que mejorar rasgos
Trastorno de carcter es lo mismo que de personalidad: son un conjunto de rasgos
Sntomas: psicofisiolgicos (angustia, depresin), conversivos, psicosomticos, adictivos
y perversos (egosintnicos)
En los psicosomticos existe mucha divisin mente/cuerpo (es casi imposible el insight)
Enfermedad: distinto de estructura y de estilo de personalidad (no psicopatologizar)
Anlisis de personalidad: incluye 3 anlisis importantes:
1. Pensamiento, lo cognitivo (Rorschach: cmo percibe, piensa)

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2. Identidad (grado de integracin, autoestima (autovaloracin), capacidad de expresin

(creatividad), estabilidad, flexibilidad, self
3. Interaccin y relaciones interpersonales (TRO): uno se relaciona con los otros en funcin
de las imgenes de uno y no como son los otros realmente (en las relaciones cercanas)
- Un hito importante es el proceso de separacin (independizarse, diferenciarse,
autodeterminarse: Mahler)
- Proceso de individuacin: configuracin de la personalidad
- Proceso de apego
- Siempre es central la interaccin (Siempre que hay una vctima hay un victimizador)
Al final, construir hiptesis diagnsticas:
- Descriptivo: DSM (5 ejes, sntomas, rasgos)
- Dinmico o comprensivo
1. Cul es el conflicto central de la personalidad (que define su personalidad y su historia
de vida) Cul es el impulso, la angustia y la defensa
2. Cul es el conflicto actual (3 angustias bsicas: prdida, culpa, separacin)
- Estructural: qu estructura, qu nivel (alto, medio, bajo), Estilo
Personalidad: estable en el tiempo, consistente en las situaciones
S mismo: Yo, Ello, Speryo
Estilo: conjunto de rasgos
Trastorno: Estilo rigidizado

Psicodiagnostico segn Ety Rappaport y Vernica Bagladi:

Psicodiagnstico:
1) Objetivos: - Describir
- Clasificar
- Comprender
- Evaluar Estructura
2) Fases:

- Inicial
- Central
- Final

3) mbitos
El Psicodiagnstico tiene como objetivo general diagnosticar (clasificar), usando algn
sistema de diagnstico como el DSM-IV o el CIE-10 (diagnstico descriptivo). La clasificacin y
la descripcin tienen distintos tipos, dependiendo del mbito en que se use o de la teora a la base.
El diagnstico tambin debe permitir la comprensin (poder establecer las dinmicas
subyacentes concientes o inconscientes, que explican porque la persona est siendo o haciendo lo
observado). En este aspecto hay un diagnstico especialmente dinmico.
Adems el diagnstico debe permitir evaluar lo estructural del individuo (depende de las
distintas teoras).
A partir del diagnstico se pueden realizar una serie de intervenciones, como la indicacin
de psicoterapia y definir de qu tipo sera esta.
El diagnstico no necesariamente tiene que ver con lo patolgico o con lo
psicoteraputico (depende del rea en que se va a usar).

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Al diagnstico en pocas sesiones y con poca informacin, uno debe llegar a una
comprensin descriptiva, dinmica y estructural de la Personalidad, as como tambin se debe
predecir acerca de distintos mbitos de la persona. El Psicodiagnstico aunque se desarrolle en
distintos mbitos (judicial, laboral, etc) siempre es clnico porque alude a la persona. La idea es
comprender al sujeto, pero con un propsito que beneficie al paciente (no clasifica porque si).
El psicodiagnstico es un proceso con una fase inicial, una media o central, y una final o
de trmino (cada teora las llama de formas distintas). En general nunca deberan ser ms de 4
sesiones para hacer un diagnstico (incluyendo la entrevista necesariamente, pero no los test
necesariamente).
-Fase Inicial: uno aclara ms o menos a q viene el sujeto. Se debe lograr establecer una relacin,
crear confianza (vnculo) y establecer ciertas preguntas. Luego se debe programas con las dudas,
etc. para la segunda sesin.
-Fase Media o Central: uno debe resolver todas las preguntas que han surgido para aclararlas.
-Fase Final: devolver informacin a la persona, sealndole lo que se ha encontrado (como
psiclogo uno decide qu y cmo decirlo). Para estos se pueden o no usar tcnicas o test (Ety:
baja confiabilidad, por lo que los test deben ser utilizados en forma ms bien secundaria pasa
el Rorschach para diferenciar el psictico paranoide del psictico y para las perversiones).
Todo este proceso va con preguntas, respuestas, agrupaciones, etc. Siempre hay que ir
tratando de dilucidar lo que va pasando, lo que la persona nos cuenta, etc; siempre hay q agotar el
aqu y el ahora del sujeto, antes de pasar a la historia de vida del sujeto (porque adems la historia
q la persona nos cuenta es una construccin de su realidad). Siempre hay q estar atentos a la
metacomunicacin.
El psicodiagnstico es intervencin; estar atentos a detalles es muy importante, tambin a las
reacciones de la persona (no es slo preguntar). Es una recoleccin de informacin (a travs de
un sistema colaborativo) y trabajar con esta.
Se toman distintas cosas de la teora Psicoanaltica, como:
a) T Freudiana:
- Etapas Psicosexuales (oral, anal, etc. con distintos rasgos)
- Aparato Mental (zonas: ccte, iccte, preccte; estructuras: yo (defensas), ello y syo; y sus
funciones)
- Proceso Primario de Pensamiento (pensamiento, principio de placer)
- Proceso Secundario de Pensamiento (principio de realidad)
b) T Kleiniana:
- Posiciones y relaciones objetales (fantasas, defensas y angustias)
Posicin Esquizoparanoide:
- Objeto Parcial persecutorio e idealizado
- Defensas Omnipotentes (escisin omnipotente., proyeccin omnipotente., negacin
omnipotente., etc)
- Angustia de Aniquilacin (fsica y psquica)

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 Posicin Depresiva:
- Objeto Total (integrado) e independiente de uno.
- Defensas Manacas (reparatorias: euforia, etc)
- Angustia de haber daado al objeto (esto provoca que se aleje el objeto, etc)
Edipo Precoz o Temprano: se relaciona con todo lo que tiene que ver con el vientre materno
(los 5 personajes, el pene, etc)
c) Teora Middle Group:
- Objetos y espacios transicionales
- Imp Relacin Didica
d) Teora de la Psicologa del Yo:
- Importancia de la Adaptacin (a diferencia de Freud y Klein donde lo importantete es la
Integracin)
- Estructura de Personalidad (Kenberg): Examen de Realidad
Identidad y relaciones interpersonales
* Funciones del Yo
Defensas
e) Teora de la Psicologa del Self (Kohut):
- Narcisismo que se relaciona con la identidad (narcisista, depresiva, etc).
Narcisismo como sobrevaloracin de la Identidad.
El Diagnstico Psicoanaltico consiste en:
1) Descriptivo (ejes DSM-IV, CIE-10, sntomas, rasgos)
2) Estructural
3) Dinmico (qu pasa ahora que produjo la descompensacin clnica y qu pas en el
pasado)
Rasgos (tendencia a comportarse de cierta manera)Estilo (cjto de rasgos que predominan en
la persona; relacionados con el conflicto central) Trastorno
Sntomas (son ms acotados. Se pueden expresar en el cuerpo y en los procesos psquicos)
SndromeEnfermedad
Estructuras
Concepto derivado de la Teora Psicoanaltica de Yo que se ordena y se define segn 3
aspectos:
1) Identidad y relaciones interpersonales
2) Defensas
3) Forma de Evaluar la Realidad
Es decir, define estructura en base a las funciones del Yo.
Hay un continuo entre la estructura Normal a la Psictica, pero muy diferenciado. Por
esto, lo que ms se puede diagnstico es la estructura, ya que es muy rgida, no cambia. Cada
estructura tiene cierta caracterstica o cualidad dada por el estilo.

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Estructuras Normal, Neurtica, Limtrofe y Psictica (continuo)

Estilos Narcisista; Depresivo; Obsesivo; Paranoide; Histrico; Esquizoide (los que se definen
por un set de rasgos predominantes).
Estructura Normal:
- Tiene una identidad cohesionada en lo personal, sexual, corporal y adems tiene los
lmites muy estables. Es consistente con la forma en que lo ven los dems y con la
historia del sujeto.
- En las relaciones interpersonales es muy fluida, con capacidad para tener relaciones
muy distintas, variadas. Es una persona muy adaptable.
- Defensas fundamentalmente a nivel de inhibicin de la conducta inconscientemente,
porque la considera inconveniente. Mucha capacidad de postergacin. Buena
capacidad de pensamiento.
- Evaluacin de la Realidad: objetiva; posee una comprensin alta del mundo. Es
respetuoso, sin mayores prejuicios (amplio).
Estructura Neurtica:
- Identidad: integrada, pero con un sesgo que en general tiene que ver con un aspecto
narcisito o depresivo (autoestima aumentada o baja) o con una alteracin en la forma
de relacionarse consigo mismo o con los dems (consigo mismo: histeria, obsesivo,
esquizoide, paranoide). En la histeria no se tolera la exclusin (situacin triangular); el
obsesivo tiene temor a perder el control de impulsos; el paranoide es desconfiado con
todo y el esquizoide no es capacidad de tener relaciones porque sienten que lo
invaden.
- Relaciones interpersonales: muy rgidas.
- Defensas: Represin, que va en un continuo. Las ms altas son represiones menores,
las ms bajas son conversivas.
- Evaluacin de la Realidad: Subjetiva, con alteracin del sentido de realidad. Hay
proyeccin del mundo interno (por ej, vive como peligro lo que no es peligro).

Estructura Limtrofe:
- Identidad: alterada en la integracin (confusin) y alteracin de los lmites (difusin).
- Relaciones Interpersonales: tormentosas, muy cambiantes. Tienen una muy buena
fachada.
- Defensas: escisin omnipotente en la que hay idealizacin y persecucin muy fuertes
(del objeto).
- Evaluacin de la realidad: mucho pensamiento mgico, fantasa, esoterismo. Son
personas muy activas, impulsivas. Hacen adicciones, perversiones; no disfunciones.
Tienen baja tolerancia a la angustia, mucha agresin, no toleran la separacin (la viven
como prdida).
Estructura Psictica:
- Identidad: delirante que no da cuenta con la realidad del sujeto, es discordante
(persona q se cree Napolen).

14

Defensas: falla de estas; escisin mltiple, negaciones omnipotente, desintegracin,

fragmentacin.
Evaluacin de la Realidad: distorsin y alteracin del juicio. Mucha angustia y
agresin (en relacin con otros)
Relaciones Interpersonales: son muy difciles por la angustia y agresin. Se angustian
por el instinto de aniquilacin constante en ellos. Es Angustia persecutoria.

Estructura Identidad

Defensas

Examen de IR

Normal

Fundamentalmente
est la Inhibicin
de
conducta
inconsciente,
porque
la
consideran
inconveniente.
Capacidad
de
postergacin.
- Tambin hay
Sublimacin.
- Control motor de
los impulsos y
angustias.

-Conservacin
- Proceso 2
del Juicio y de
Sentido.
pensamiento
Objetivo,
posee
una
comprensin
amplia de la
realidad.
- No admite
juicios
calricos,
admite varias
posibilidades.

- Represin (que
va
en
un
continuo). Las ms
altas
son
represiones
menores; las ms
bajas son ms
conversivas.
- Racionalizacin,
Intelectualizacin,
Formacin
Reactiva,
Desplazamiento,

Conservacin
Proceso 2 de
del juicio y pensamiento
sentido
(que
puede alterarse
ocasionalmente:
Alteracin del
Sentido de IR)
- Visin del
mundo teida
por
la
subjetividad de
su
propia
dinmica

Neurtica

Identidad
Cohesionada en
lo
personal,
sexual
y
corporal.
- Consistente en
la forma como
lo
ven
los
dems y la
historia propia.
Relaciones
Interpersonales
: son flexibles y
adecuados. Las
relaciones son
fluidas con cap
para
tener
relaciones
distintas
y
variadas. Son
personas
adaptables.
-Identidad
Integrada, pero
con un sesgo o
matiz (carcter)
que
por
lo
general
tiene
que ver con un
aspecto
narcisstico
y
depresivo
(autoestima alta
o baja) o con
una alteracin

Pensamiento

Trastornos de
Personalidad
Asociados

- Histeria
ObsesivoCompulsivo
- Depresivo

15

Limtrofe

en la forma de Aislamiento
relacionarse
Afectivo.
consigo mismo
o
con
los
dems.
-Consigo
mismo:
Histrico,
Obsesivo,
Esquizoide,
Paranoide.
En la Histeria
no se tolera la
exclusin
(situacin
triangular); en
el Obsesivo se
observa temor a
perder
en
control
de
impulsos;
el
Paranoide
es
desconfiado con
todo;
el
Esquizoide no
es capacidad de
tener relaciones
porque
siente
que lo invaden.
- Las relaciones
interpersonales
son
muy
rgidas.

(proyecciones
del
mundo
interno)
Ej:
vive con miedo
o como peligro,
lo que no es
peligroso.

-Identidad
Difusa,
cambiante,
contradictoria y
disociada.
Es
alterada en la
integracin
(confusin)
y
alteracin de los
lmites
(difusin).
- Pierde los

- Conservado el
juicio
y
alterado
el
sentido.
Mucho
pensamiento
mgico,
fantasa
con
veracidad
absoluta de esta
realidad.
- Personas muy

Escisin
omnipotente en las
que
hay
idealizacin
y
persecucin muy
fuertes del objeto.
- Proyeccin
- Disociacin
- Id. Proyectiva
- Devaluacin
- Control Omnip.
- Negacin

- Proceso 2
de
pensamiento,
con irrupcin
de proceso 1
ante
situaciones
inestructuradas
o estresantes.

-Dependiente
-Histrinico
-Narcisista
-Ciclotmico
Sadomasoquista
-Paranoide
-Esquizoide
-Esquizotpico
-Hipomanaco
-Antisocial

16

lmites
(son
defensas
(self/objeto)
primitivas)
Relaciones
caticas
y
agresividad.
Son
tormentosas,
muy
cambiantes.
Tienen una muy
buena fachada.

Pisctica

-Identidad
fragmentada,
delirante que no
da cuenta con la
IR del sujeto, es
discordante.
-Rigidez
excesiva.
-Relaciones
caticas,
intensas,
angustiosas
(mucha angustia
y agresin en
relacin
con
otros).
Son
difciles
las
relaciones, ya
que se angustian
por el instinto
de aniquilacin
constante
en
ellos.
Es
angustia
persecutoria.

-Falla de las
defensas.
-Son
muy
primitivas (todas
las
anteriores
rigidizadas,
masivas)
-La central es la
escisin mltiple,
adems
desintegracin,
fragmentacin,
negacin
omnipotente.

actuadotas
e
impulsivas.
Hay
adicciones,
perversiones,
no
disfunciones.
Baja
tolerancia a la
angustia;
mucha
agresin.
- No tolera la
separacin (la
viven
como
prdida)
Juicio alterado -Proceso 1 de
y
pensamiento
distorsionado.
Interpretaciones
fuera
de
contexto. Sin
asidero real.

-No hay.
-Son
formas
atpicas
de
psicosis.
-Se asocia a la
Esquizofrenia,
Trastorno
Esquizoafectivo,
Paranoias
(trastornos eje
1)

Es importante en el proceso psicodiagnstico, el contexto: la persona tiene que sentir que la

informacin que est dando sirve para algo, que est siendo considerada, etc. Para esto es bueno
retomar lo visto en una segunda sesin, usando la informacin dada por la paciente para
mostrarle de esta forma que uno est interesado en ella, personalizando la relacin. Tambin es

17

importante considerar en el psicodiagnstico, el no repetir las relaciones tempranas (con figuras

parentales). Es necesario ofrecer un tipo de relacin distinto y reparador, para ver tambin como
reacciona el paciente a eso. El terapeuta debe entrar por donde lo invitan a pasar; no plantear
cosas que sean exigentes para el paciente, y evitando dinmicas que provoquen resistencias. Es
importante partir trabajando con los elementos que ella posee como problemticas, evaluando
cogniciones, afectos, conductas, ambiente, etc.
Adems del DSM IV, los trastornos tambin pueden ser analizados desde el punto de vista
de su: estructura de Personalidad; estructura de Personalidad y estilo; y estructura de
Personalidad y dinmica. Ej: Trastorno de Personalidad Psicoptico: estructuralmente
corresponde a un limtrofe y el estilo se mezcla entre lo paranoide y lo narcisista. La dinmica
tiene que ver con la perversidad.
Sntomas
Expresin de un conflicto psquico; se puede expresar en el cuerpo, en el comportamiento
y en cualquier proceso psquico. Siempre son muy acotados y especficos, especialmente al
diferenciarlos de los rasgos que tiene un espectro de aparicin o emergencia amplio.
El conflicto implica: - impulsos (en lucha)
- defensas
* Siempre deben estar las 3
- angustia
Siempre de alguna manera tiene que ver con el Ello (impulsos), Yo (defensas y angustias) y Syo
(restricciones).
Hay tipos de sntomas:
1) Sntomas Psicofisiolgicos, Somatomorfos o Neurovegetativos: hay un conflicto que se
expresa en los aparatos autnomos. Ej: taquicardia, sistema cardiovascular y digestivo,
etc. Ac estn todos los sntomas ansiosos, angustiosos y depresivos. Todos los afectos
tienen 2 aspectos (ambos son internos): vivencia y concomitante fisiolgico (aqu afecta el
sntoma).
Los afectos bsicos son 3: alegra (tristeza); amor (odio); angustia (calma). Los sntomas
psicofisiolgicos se ligan a estos afectos.
Ej 1fobia angustiosa1 al ascensor (temor a ahogarse). Conflicto: lo que teme es lo que
quiere (incorporar mucho o comer mucho). Cuando se desea mucho hay agresin
(voracidad), por lo que la persona teme al castigo del Speryo (los que comen mucho se
atragantan). De este modo, uno se ahoga por lo que devora angustia.
Ac los impulsos son: agresin/amor; la defensa es la proyeccin (no soy yo la que
quiero devorar sino que es el ascensor el que quiere devorarme); y la angustia es de
culpa.
Ej 2: Fobia obsesiva (mismo ejemplo del ascensor)
El temor o la angustia es al descontrol. Generalmente tiene que ver con el temor a caerse
(a hacer algo feo: informal o inadecuado). Un temor podra ser que le surja un impulso
sexual (tocar, exhibir). El sujeto teme que le surja y que no lo pueda controlar. Ac
tambin hay proyeccin. La angustia es de prdida.
1

Hay 3 tipos de fobia (depende del conflicto): angustiosa, histrica y obsesiva.

18

En los sntomas angustiosos hay 3 tipos de angustia:

1) de culpa
2) de separacin (alejamiento)
3) de prdida ej: casarse se pierde la soltera; menstruaciones, etc.
hay que especificar de qu tipo y porqu (son todas reales).
2) Sntomas Conversivos: slo tienen que ver con el sistema motor y sensorial. Ej:
anestesias o ceguera (no quiere ver algo). Generalmente no quiere ver la escena primaria y se
relaciona con el dolor de no participar de algo o no tener algo (dolor de exclusin).
El impulso podra ser incestuoso, edpico. El temor es a la retaliacin, a que lo echen
fuera, por lo que no quiere ver. Tambin puede ser angustia de separacin (exclusin) o culpa. La
defensa ac es la represin (la inhibicin es casi iccte). Tienen un alto nivel de simbolizacin
mental (cognitivamente es la ms alta).
Para Klein es oral; para Freud es flico (complejo de Edipo).
3) Sntomas Psicosomticos: no se altera solamente la funcin, sino que hay un dao real,
por lo tanto, una lesin (consultan despus de que han usado todas las alternativas mdicas, ya
que nunca asocian su origen como psicolgico). Ej: lcera duodenal psicognica (descartando las
bacterias y la gstrica); colon irritable, dolor de espalda, etc. Se pide atencin, afecto, comida,
etc. Necesitan, pero no piden; el jugo gstrico espera el alimento, pero no llega. Tienen dificultad
en expresar sus necesidades porque las viven como debilidades. Sienten cosas y las dirigen al
cuerpo (no mentalizan, no simbolizan sino que se va directo al cuerpo). La defensa es la
disociacin. Los dolores de espalda por ejemplo simbolizan el peso (llevan una carga psicolgica
con una sonrisa en la cara). Tiene que ver con el dolor psquico fuerte (angustias y dolores:
mialgias) Estos no piden afecto y hay un simbologa iccte del desplazamiento (el estmago recibe
y la espalda carga). Es difcil tratar a un paciente psicosomtico.
Los tres sntomas anteriores son de estructuras neurticas y son egodistnicos. Los sntomas de
la estructura limtrofe son egosintnicos (adicciones, perversiones sexuales, etc).
Los sntomas por lo tanto, dan cuenta de la estructura (sntomas de la estructura psictica:
cognitivos, del pensamiento e ideas).
Los sntomas obsesivos pueden ser ideas obsesivas, compulsiones de contaminacin o
verificacin y rituales. Egodistnicos.
Los sntomas histricos pueden ser fobias histricas; cuadros disociativos con o sin
alteracin de conciencia (sonambulismo, doble Personalidad, etc); tambin hay crisis
emocionales Histeria y disfunciones sexuales. La Histeria es la patologa ms alta (y edpica).
Todos los sntomas dan cuenta de un Estilo Vincular (de una forma de relacionarse con el
otro o con un objeto). Esto es ms fcil verlo en los rasgos, pero en los sntomas tambin se ve,
por ejemplo: compulsin a la contaminacin. El estilo vincular ac se relaciona con que el otro
est sucio, contaminado, cargado de agresin (proyeccin). Simboliza la figura materna hacia la
que se siente rabia, porque lo someti (en el control de esfnter, para dormir, etc). El vnculo
alude a una relacin en la que se sinti sometido, por lo tanto ensucia al resto. A veces es ms
fcil trabajar el vnculo que el sntoma directamente.

19

Los sntomas psicosomticos aluden a una estructura mental especial y en el origen se

relacionan con el proceso de separacin-individuacin (la madre debe darle paulatinamente ms
libertad e indep para su individuacin y lograr autonoma - Mahler); hay un perodo previo de
simbiosis y antes autismo.
Dentro del proceso separacin-individuacin hay distintas fases: a los 3 el nio no necesita estar
pegado a la madre, se aleja y se acerca. La madre debe dejar que se vaya y no verlo. El sntoma
psicosomtico tendra que ver con este proceso donde la madre no facilita la autonoma
reforzando la dependencia (en esta etapa). La madre no le permitira al nio autovalerse, formar
su identidad. Estos nios al no generar suficiente nivel de autonoma, no desarrolla su estructura
psquica, por lo que no podra elaborar sus cosas (la madre elaborara). No permite que adquiera
su propio desarrollo mental (si siempre le hacen las cosas uno no aprende).
Otra idea es que la madre no funcion adecuadamente como yo pensante; no acoge las
experiencias afectivas del nio y no se las devuelve (Reverie). No aprende a saber qu le pasa y
pensarlo, ya que la madre no hace la funcin de continente.
Tambin puede ser que la madre no fue suficientemente buena. Por lo que no evit que
surgieran traumas o que estos fueran elaborados por el nio.
Adems puede ser que la mam no haga la funcin que permite el desarrollo de un s
mismo verdadero, ya que estos pacientes tendran un falso self (personas corteses, organizadas,
exigentes, pero slo de apariencia). Esto se refiere a que cuando el nio ve a su madre deprimida,
l se acomoda a la madre (esto se ve en familias muy estrictas). Son nios sobreadaptados. Hay
que ver que aspectos del vnculo han fallado.
Sntomas Sexuales (sintomatologa neurtica): las disfunciones sexuales se pueden dar en 3
niveles: fase del deseo (falta o hay mucho); fase de la excitacin (impotencia en la ereccin, poca
lubricacin y frigidez2); fase de la resolucin (eyaculacin precoz con y sin penetracin; falta de
orgasmo, dispareunia y vaginismo).
Frigidez: Est la represin como mecanismos de defensa ante el impulso sexual flico. La
conflictiva es edpica (o triangularizacin): como es prohibido, se reprime.
Cuando es selectiva la represin, el marido por ejemplo es el prohibido (y no el
amante). Uno se casa con un hombre de una mujer a la que se lo quit; mientras que el amante
no se lo quit a nadie, lo comparte (cuando el amante empieza a ser pareja, parte la frigidez).
Al quitrselo a otro pasa a ser prohibido.
Los obsesivos en gral no tienen placer sexual con su pareja formal porque consideran lo
sexual agresivo (entonces a su pareja no la agraden o ensucian). En las Histerias es al revs, ya
que no lo hacen porque le quitaron el hombre a una mujer (su madre). Adems un hombre puede
no tener relaciones sexuales plenas por angustia de castracin, y las mujeres por angustia ante el
complejo de ser castradas.}
En general tienen buen pronstico, a menos que sean 1 y generalizadas.
La dispareunia es poco frecuente y se relaciona con dolor en mujeres, donde la relacin
sexual se vive como agresin. Tambin ve la castracin como dolorosa.
El vaginismo tiene que ver con la castracin donde la pareja queda unida (no puede
soltarse). Son poco frecuentes y si les pasan agarran una fobia. Es como una recuperacin o
apoderamiento del pene. Es muy traumtico, ya que debe llegar un tercero para separarlos con
relajantes musculares. Ac se hace conciente el conflicto; se facilita el cambio cognitivo.
2

Frigidez puede ser 1 (desde siempre); 2 (dp de X apareci la frigidez); Selectiva (con una persona o situacin);
Generalizada (con todos y en cualquier situacin).

20

Dilemas ticos en el Psicodiagnstico:

Psicologa y ley: una situacin comn son los peritajes judiciales, para determinar
interdiccin, discernimiento, tuicin, adopcin, etc.
Otra situacin comn es cuando uno se da cuenta del algo (nia con anorexia) y los paps no
saben.
De este modo, tenemos 2 problemas bsicos:
1) el problema de la informacin extrada
2) la posibilidad de estigmatizacin o mal uso de la informacin.
En los peritajes judiciales hay que tener en cuenta: la confidencialidad; la responsabilidad
ante la ley; y la responsabilidad ante el demandante (paciente o consultante).
Para la ley el psiclogo tiene responsabilidad legal igual que todos los ciudadanos, pero la
ley le permite discernir por s mismo acerca de la confiabilidad (si dice o no alguna inf), pero
atenindose a las consecuencias (por ej si un paciente se suicida, puede ser llevado a un sumario
por su proceder tico).
Por otra parte, cuando hay informacin acerca de abuso o maltrato, el psiclogo la
obtiene por datos indirectos, por lo que slo podemos tener la sospecha de abuso o maltrato; y el
denunciar queda a juicio del psiclogo (atenindonos a las consecuencias).
Qu deberes sera importante considerar al momento de dar cuenta de algo?
- Los indicadores que tengo
- Los deberes y derecho que tenemos
- Los elementos que nos resguardan
- Importante considerar que uno tiene a su cuidado el paciente (factor de proteccin
muy importante)
La decisin que uno toma se hace en base a probabilidades, por lo que es importante considerar:
- los efectos de si digo o no
- los riesgos
- la proteccin (del paciente, de menores y de otros).
- Calidad de la relacin que tengo con el paciente
- Capacidad manejo frente a la situacin, lo que tiene que ver con intervenciones
previas (rayado de cancha inicial), la capacidad de manejo actual y futuro.
- Reconocer las propias limitaciones (capacidad de manejo del caso, repercusiones, etc)
por lo que es necesario el trabajo interdisciplinario (para no enfrentar esto solos)
Devolucin
El psicodiagnstico y la devolucin no es para entregar ttulos, sino para explicar con
palabras simples lo que le ocurre en cada rea y aplicado a la experiencia. Generalmente cuando
alguien llega a consultar para un psicodiagnstico, ya sabe el problema y lo que busca es aclarar
y entender ste. La persona no llega en blanco, por lo que no es necesario ponerle nombre, sino
explicar. La idea es poder relacionar todas las variables con un sentido.

21

No todas las devoluciones son buenas; es importante el eco que les hace a las personas, su
capacidad de empata y reflexin, de asociacin, etc. A veces uno choca con una pared, hasta
encontrar el punto por donde entrar.
Es importante en la devolucin dar indicaciones que ayuden a las personas. Hay que comprender
y cualificar el problema; ponerle la connotacin de anormal o normal, para despus darle una
lnea de tratamiento.
Es importante enfrentar la entrevista de devolucin con flexibilidad: hay que escuchar al paciente
con apertura, sin llegar con todos los cabos atados (no podemos estar 100% seguros que lo que
nosotros creemos es lo verdadero). Debemos escuchar al paciente en esta entrevista porque
pueden aportar datos que confirmen o modifiquen las hiptesis. La devolucin es una
intervencin estratgica: es necesario planearlo estratgicamente, usando los recursos que la
persona presenta, pensando en cmo decrselo, conforme a su condicin, a su lenguaje, timming,
etc
3.-Psicodiagnstico desde el modelo integrativo
-

Es una visin integrativa que permite tener fundamentos compartidos, apertura terica,
reglas claras sobre metodologa, un marco guiador, un lenguaje conceptual comn, una
comunicacin fluida prctica -terica- investigacin. Da una visin ms completa y profunda
de la persona sin segmentarla, da un punto axial (360) De este modo, el enfoque integrativo
integra paradigmas, cmo se organiza la informacin (no enfoques)
Plantea el constructivismo moderado el cual seala que existe una realidad ms all de
nosotros pero que no podemos acceder 100% a ella perceptualmente. A pesar de esto, s
podemos decir algo de ella. De este modo, el conocimiento nos permite movernos en la
realidad, a travs de sus unidades de conocimiento: cognitiva, biolgica y ambiental (se da
una co-construccin entre observador y realidad observada)
Un psicodiagnstico integral implicara plantearse frente a los 360 de la dinmica
psicolgica, lo que debe ayudar a actuar.
Recursos para psicodiagnosticar: entrevista clnica, otros significativos, interconsultas,
exmenes de laboratorio, tests y pruebas psicolgicas
Es un enfoque integrativo, no eclctico, no es una suma con igual ponderacin de todo.
La entrevista estructural. Kernberg

CAP 1: DIAGNSTICO ESTRUCTURAL. Kernberg.

No es fcil clasificar la patologa de carcter lmite (borderline) ni diferenciarlo de las
neurosis y la patologa de carcter neurtico y de las psicosis (especialmente la esquizofrenia y
los trastornos afectivos). Ante esta realidad, es de gran utilidad el diagnstico estructural como
una manera de complementar el diagnstico descriptivo el cual se centra en los sntomas y
conducta observable y la gentica y no es lo suficientemente preciso. Con el diagnstico
estructural se logra una mayor precisin en el diagnstico de los trastornos de personalidad y en
especial, de la personalidad lmite. De hecho, el diagnstico estructural es especialmente til ante
pacientes que no encajan en una enfermedad psictica o neurtica. Un diagnstico estructural no
slo puede dar a conocer la relacin entre los sntomas del trastorno lmite (sus constelaciones de

22

rasgos patolgicos) sino tambin influyen en la determinacin del pronstico (al ver la calidad de
las relaciones objetales y el grado de integracin del superyo) y del tratamiento en los pacientes
lmites.
1. Estructuras mentales y organizacin de la personalidad:
El autor propone tres organizaciones estructurales amplias: la organizacin neurtica,
lmite y psictica de la personalidad. La funcin de la organizacin estructural es la de estabilizar
el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones conductuales
directas de la enfermedad. Es decir, la estructura se forma a partir de los efectos de factores
genticos, de constitucin, bioqumicos, familiares, psicodinmicos o psicosociales y es a partir
de la estructura que se desarrollan los sntomas. La organizacin estructural se puede ver
reflejada en (1) el grado de integracin de la identidad, (2) los mecanismos de defensa empleados
habitualmente, y (3) la capacidad para la prueba de realidad.
A. Estructura neurtica: identidad integrada, su principal defensa es la represin y otras
operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. Se conserva la prueba de realidad.
B. Estructura limtrofe: defensas primitivas sobretodo la escisin. Se conserva la prueba de
realidad
C. Estructura psictica: defensas primitivas sobretodo la escisin. Prueba de realidad gravemente
deteriorada.
2.

La entrevista estructural como mtodo diagnstico:

Existen varias formas de entrevistas clnicas que son cruciales para evaluar los rasgos
descriptivos y dinmicos. Sin embargo, ninguna de estas permitira obtener los criterios
estructurales con los cuales se podra diferenciar la organizacin lmite de la personalidad. Para
solucionar esto se desarroll la entrevista estructural en que se combina el examen tradicional
del estado mental con una entrevista orientada psicoanalticamente centrada en la interaccin
paciente terapeuta y en la clarificacin, confrontacin e interpretacin de los conflictos de
identidad, mecanismos de defensa y distorsin de la realidad. En otras palabras, uno se centra en
los sntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente y los modos particulares en que
los refleja en su interaccin en el aqu y ahora con el entrevistador siendo importante la
interpretacin de la transferencia. Al centrarse en los principales conflictos se crear la suficiente
tensin como para que surja la organizacin estructural y defensiva del funcionamiento mental
del paciente. As, al identificar los mecanismos de defensa utilizados, el grado de integracin de
la identidad (la integracin del s mismo y las representaciones objetales) y la capacidad de
prueba de realidad se podr clasificar al paciente en una de las tres estructuras de personalidad.
En otras palabras, durante la entrevista el entrevistador trata de hacer aflorar la patologa en la
organizacin de funciones del yo del paciente para obtener informacin acerca de su organizacin
estructural. Conceptos claves:
A. Clarificacin: un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los la informacin que el
paciente ha proporcionado. Se discute lo que dice en una forma no cuestionadota. Pretende
evocar material cc y prcc para as conocer los lmites de su autoconocimiento cc y prcc.
B. Confrontacin: intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencialmente conflictivos e
incongruentes de dicho material y por implicacin, la presencia de defensas, representaciones
contradictorias del s mismo y de los objetos, y una reducida conciencia de la realidad.

23

C. Interpretacin: trata de resolver la naturaleza conflictiva del material. Explora los orgenes
conflictivos de estados de disociacin del yo, la naturaleza y motivos de las defensas actividades
y el abandono defensivo de la prueba de realidad. Es decir, aade al material una dimensin
hipottica de causalidad y profundidad.
D. Transferencia: significa que en la interaccin entrevistador-paciente se presenta una conducta
inapropiada que refleja la reconstruccin de relaciones patognicas y conflictivas con los dems
significantes en el pasado del paciente (por ejemplo, una figura parental). La interpretacin de la
transferencia aplica todas estas modalidades de tcnica a la interaccin en el aqu y el ahora entre
el paciente y diagnosticador.
3.

Caractersticas estructurales de la organizacin limite de la personalidad:

A. Sntomas descriptivos como presunta evidencia:

Los sntomas y rasgos del paciente solo gua la atencin del clnico hacia los criterios
estructurales, stos no son criterios estructurales propiamente tal. Es importante por esto tener
presente que algunos presuntos sntomas de naturaleza psictica que no parecen justificar un
diagnstico de trastorno de esquizofrenia, enfermedad maniaco depresiva, etc. pueden sugerir una
exploracin sobre una organizacin lmite de la personalidad. Los siguientes son algunos
sntomas importantes:
1. Ansiedad: los pacientes lmites presentan una ansiedad crnica, difusa, libre y flotante.
2.
Neurosis polisintomtica: muchos pacientes lmites presentan varios sntomas
neurticos como fobias mltiples que le imponen restricciones importantes a su vida;
sntomas obsesivo compulsivo que han adquirido sintonicidad con el yo; sntomas
mltiples de conversin elaborados y raros; reacciones disociativas en especial estados de
ensoacin histricos, fugas y amnesias; hipocondriasis y tendencias paranoides.
3. Tendencias sexuales polimorfas: los pacientes expresan una desviacin sexual manifiesta
dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas. Las formas bizarras de perversin
en especial aquellas que manifiestan agresin primitiva o sustitucin primaria de los fines
genitales con fines eliminatorios (orina, defecacin) tambin son indicadores de un
personalidad limite.
4. Estructuras de personalidad prepsictica: se incluyen la personalidad paranoide,
esquizoide, hipomanaca y ciclotmica.
5. Neurosis y adicciones por impulso: se expresa en la irrupcin repetitiva y crnica de un
impulso que gratifica necesidades instintivas. Solo el episodio mismo del impulso es
vivido de forma egosintnica. En este criterio caben el alcoholismo, drogadiccin y
ciertas formas de obesidad.
6. Trastorno del carcter de nivel menor: aqu se incluyen las patologas graves de
carcter representadas por lo catico e impulsivo de su organizacin. En este criterio
cabran muchas de las personalidades infantiles y narcisistas, tambin las personalidades
como si y las personalidades antisociales.
B. Carencia de una identidad integrada: sndrome de difusin de identidad:
La difusin de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del s
mismo y de otros significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vaco crnico,
autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma
24

emocionalmente significativa y percepcin pobre de los dems. En las organizaciones limites de

la personalidad existe una clara delimitacin entre el yo y los otros, sin embargo, falta una
integracin de las imgenes buenas y malas del s mismo de los otros. Esta falta de
integracin se debera a la predominancia de una agresin temprana. En la entrevista la difusin
de identidad se refleja en una historia enormemente contradictoria y en las descripciones de las
personas significativas para el paciente que no le permiten al entrevistador integrarlas para
obtener una imagen clara de ellas.
Otro tema ligado a la identidad tiene que ver con la calidad de las relacione objetales, ya que
estas dependen de la calidad de integracin de la identidad. En los pacientes limites la calidad de
las relaciones con los dems se encuentra alterada, ya que estos pacientes tienen poca capacidad
para una evaluacin realista de los dems. Sus relaciones se caracterizan por una percepcin
crecientemente distorsionada. La calidad de las relaciones objetales puede aparecer en la
interaccin con el entrevistador, lo que ayuda el diagnstico.
C. Mecanismos de defensa primitivos:
Las estructuras lmites de personalidad se caracterizan al igual las estructuras psicticas
por el uso de mecanismos de defensa primitivos, en especial la escisin. Estos protegen al yo de
conflictos mediante la disociacin o mantenimiento activamente aparte las experiencias
contradictorias del s mismo y de los dems. El mecanismo de disociacin primitiva o escisin y
los mecanismos asociados a la idealizacin primitiva, tipos de primitivos de proyeccin, negacin
omnipotencia y devaluacin pueden observarse en la interaccin con el entrevistador. Estas
defensas protegen al paciente del conflicto intrapsquico pero a costa de debilitar su
funcionamiento yoico, reduciendo su flexibilidad y capacidad de adaptarse a la entrevista.
1. Escisin:
Divisin de los objetos externos en completamente buenos y completamente malos, con
posibilidad de cambio abruptos de un objeto desde un extremo al otro
Oscilacin repetitiva extrema entre conceptos contradictorios de s mismo
Se manifiesta como:
- cambios repentino en la percepcin del entrevistador y en el paciente de s mismo
- separacin completa de reacciones contradictorias
- aumento de ansiedad en el paciente al sealar aspectos contradictorios de su autoimagen o de
sus representaciones objetales, lo cual intentar clarificar, confrontar e interpretarlos activan la
escisin en el aqu y ahora, reflejando sus funciones en relacin a la prueba de realidad, y
rigidez de los rasgos del carcter que fijan la escisin en problemas estables
2. Idealizacin Primitiva:
Tendencia a aumentar artificialmente y patolgicamente la calidad de bondad o
maldad en los objetos externos totalmente buenos y totalmente malos
Creacin de imgenes no realistas, poderosas, y polares
Se manifiesta en:
- la interaccin con el diagnosticador al tratarlo como figura ideal, omnipotente y endiosada, de
quien se depende en forma no realista
- percepcin de la idealizacin como un aliado potencial contra los objetos totalmente
poderosos

25

3. Formas tempranas de Proyeccin Identificacin Proyectiva:

Atribucin al otro por parte del paciente de un impulso que l ha reprimido en s mismo,
caracterizado por:
tendencia a seguir experimentando el impulso que est siendo proyectado
simultneamente sobre la otra persona
temor a la persona bajo la influencia del impulso proyectado
necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia de este mecanismo
Se manifiesta en:
- acusaciones hacia el entrevistador de reacciones que el paciente est tratando de inducir en l
La interpretacin de sta permite la diferenciacin de una personalidad paranoide (constelacin
de personalidad lmite tpica) de una esquizofrenia paranoide
4. Negacin:
Refuerza la escisin / negacin de dos reas de conciencia emocionalmente independientes.
Se manifiesta en una completa falta de inters respecto a una necesidad vital, ya que el paciente
canaliza su conciencia cognoscitivamente de la situacin negando sus implicancias emocionales
5. Omnipotencia y Devaluacin:
Derivaciones de operaciones de escisin que afectan las representaciones del s mismo y de los
objetos externos. Se representan tpicamente por la activacin de estados del yo que reflejan un s
mismo grandioso, inflado, y una representacin de los dems despreciada y emocionalmente
degradante. Caractersticos de las personalidad narcisistas, subgrupo de personalidad lmite.
D. Pruebas de realidad:
Capacidad de diferenciar el s-mismo del no s-mismo, lo intrapsquico de los orgenes
externos de la percepcin y estmulos, y la capacidad para evaluar realistamente el contenido de
nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en trminos de las normas sociales ordinarias
- Se mantiene en estructuras lmite y neurticas y se deforma en psicticas, por lo tanto permite
diagnstico diferencial de las lmites con lo psictico
- Se diferencian las lmites de las neurticas, con la presencia de sndrome de difusin de
identidad y predominancia de las operaciones defensivas primitivas
- Clnicamente se reconoce por:
- ausencia de alucinaciones y delirio
- afecto, emocin, pensamiento o conducta fuertemente inapropiados o bizarros
- capacidad de empatizar y clarificar en otras personas afectos, emociones.... inapropiados o
bizarros del paciente en las interacciones sociales y ordinarias
- Se debe diferenciar de alteraciones en la experiencia subjetiva del paciente, presente en
cualquier momento de alguna pena psicolgica; y de la alteracin de la relacin con la realidad,
presente en patologas del carcter y trastornos psicticos ms regresivos

MANIFESTACIONES NO ESPECFICAS DE DEBILITACIN DEL YO

- Ausencia a la ansiedad , de control de impulsos y de canales de sublimacin
desarrollados
Aspectos especficos de debilitacin del yo: predominancia de aspectos defensivos primarios
Permite diferenciar lo lmite y psictico de lo neurtico, en forma no tan precisa

26

Tolerancia a la ansiedad: grado en el que el paciente puede tolerar una carga de tensin mayor
de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar sntomas aumentados o conducta
regresiva
Control de impulsos: grado en el que el paciente puede experimentar fuertes deseos
instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor
juicio e inters
Efectividad sublimatoria: grado en el que el paciente puede comprometerse con valores que
van ms all de su propio inters inmediato o ms all de la autopreservacin (capacidad de
desarrollar recursos creativos)
- FALTA DE INTEGRACIN DEL SUPERYO
Tipo neurtico: supery bien integrado pero severo
Organizaciones lmites y psicticas: deterioro en la integracin del supery, caracterizado por
precursores no integrados del mismo, como representaciones primitivas de los objetos, sdicas e
idealizadas
Se evala al estudiar el grado de identificacin con valores ticos y culpa normal como
regulador principal
Criterio estructural de valor pronstico para la indicacin o contraindicacin de psicoterapia
intensiva a largo plazo

E. Caractersticas gentico dinmicas de los conflictos instintivos:

- Se presenta una condensacin patolgica de luchas instintivas genitales y pregenitales con
predominancia de agresin pregenital
Excesiva formacin agresiva en caracteres edpico: imagen del rival aterradora, peligrosa y
destructiva, exagerada ansiedad del temor a la castracin y envidia del pene, prohibicin
superyoica primitiva en contra de relaciones sexuales manifestada en tendencias masoquistas o
proyecciones paranoides
Idealizaciones de objeto de amor heterosexual en la relacin edpica positiva y de objeto de
amor homosexual en la negativa, muy exageradas, no realistas y frgiles, con posibilidades de
colapso y retroceso desde lo positivo a lo negativo y de giro rpido y total en relaciones objetales
desde lo negativo a lo positivo
Imgenes en la fantasa de naturaleza padre-madre condensadas, reflejando la condensacin
de aspectos parciales y la relacin no realista y primitiva de relaciones idealizadas o amenazantes
con estos objetos
Luchas genitales sirviendo a funciones pregenitales, como por ejemplo simbolismos del pene
y de la vagina relacionados con aspectos agresivos
Progresin defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja clnicamente en una pronta
edipizacin de la transferencia
Matizacin de la relacin edpica a travs del desplazamiento de las necesidades frustradas de
dependencia de la madre hacia el padre
- Discrepancia enorme entre el desarrollo histrico real del paciente y su experiencia interna fija
en torno a ste: dificultad en la reconstruccin de una secuencia gentica interna.
F. Conclusin:
- Mayor investigacin clnica y experimental para diagnosticar estructuralmente a un lmite en
momentos de regresin temporal, y en reacciones psicticas bajo la influencia de drogas
psicotomimticas

27

- Implicaciones teraputicas y pronosticas en cuanto a la identificacin de cambios en la

organizacin predominante de la personalidad en pacientes esquizofrnicos durante la remisin
- Utilidad de los criterios estructurales propuestos como herramientas para el diagnstico de
trastornos psicticos, y sus consideraciones teraputicas y pronosticas
- Importancia de realizar diagnstico a un individuo total, evaluando su vida interna de relaciones
objetales en trminos de su concepto de s mismo y de otros significantes, enriqueciendo de esta
manera al diagnstico descriptivo
- Influencia del diagnstico de organizacin lmite de la personalidad en el pronstico y
tratamiento: limitaciones a la posibilidad de tratamiento psicoanaltico sugiriendo psicoterapia
psicoanaltica de expresin a largo plazo e intensiva
CAP 2: ENTREVISTA ESTRUCTURAL.
El objetivo de Kernberg en este captulo es mostrar la utilidad clnica de la entrevista
estructural y especialmente en el diagnostico diferencial de los trastornos lmite.
Como ventajas de la EE se menciona que:
- Estas se hacen evidentes para pacientes dentro del espectro neurtico o lmite, ya que agudiza el
diagnostico diferencial y revela informacin con implicaciones teraputicas y pronsticas
importantes.
- Adems, hablara de la motivacin del paciente, su capacidad de introspeccin y colaboracin
en la terapia, y su potencial acting out y descompensacin psictica.
Ahora, en el caso de un sndrome psictico u orgnico preciso, la EE se parece ms al examen
tradicional del estado mental.
Kernberg se pregunta acerca de las ventajas y desventajas de realizar previamente a la EE una
historia psiquitrica estndar. Menciona que:
- A mayor tiempo del entrevistador para una evaluacin completa, a mayor grado de
experiencia en EE, y mientras ms se centre el diagnstico diferencial en las fronteras
entre estructura neurtica y lmite, seria ms ventajoso iniciar con una EE.
- Esto entiende que la informacin histrica requerida encajara naturalmente en las fases
avanzadas de la EE.
El entrevistador comienza pidiendo al paciente un breve resumen de sus razones para
venir al tratamiento, sus expectativas de ste y la naturaleza de sus sntomas predominantes,
problemas y dificultades. En esto, se sugiere seguir el interrogatorio de sntomas de anclaje de
la psicopatologa clave. (ver figura pag 25)
Luego de la exploracin, el entrevistador se centra en los sntomas significativos que
surgieron en la entrevista. Esto se exploran segn su aparicin en la interaccin del aqu y ahora,
seguidos de clarificaciones, confrontaciones e interpretacin tentativa. Del manejo de tales
aspectos por el paciente depende en gran medida el dg estructural.
Las respuestas del paciente son de gran importancia para diferenciar entre las estructuras:
A. Pacientes lmites: capacidad para la prueba de realidad, reorganizacin y mejora en el
funcionamiento a partir de las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones. Clarifican y
corrigen sus percepciones constructivamente, y demuestran alguna capacidad de insigh respecto a
la base de las incongruencias.

28

B. Pacientes neurticos: concepto integrado de ellos mismos a diferencia de los limites-, lo que
aumenta la empata del entrevistador con aspectos de sus propios conflictos y realidad.
C. Paciente psicoticos: no empatizan con los criterios sociales de la realidad y sus intentos de
clarificar pueden revelar distorsiones en la prueba de realidad.
- La capacidad de introspeccin se revelara por medio de la capacidad de empatizar con el
interrogatorio, para clarificar los temas sobre la identidad del yo, relaciones objetales, prueba de
realidad y configuraciones de defensa-impulso.
As, la entrevista de diagnstico estructural: combina un enfoque psicoanaltico sobre la
interaccin paciente-entrevistador con una tcnica psicoanaltica para interpretar conflictos y
defensas de la interaccin, para destacar los sntomas de anclaje clsicos de la sicopatologa
descriptiva y la estructura subyacente de la Personalidad.
Un rasgo importante de la EE es su naturaleza cclica. El concepto de sntomas de anclaje como
localizados en un crculo a lo largo de su permetro permite al entrevistador ir de un sntoma
cardinal al siguiente, regresar con el tiempo al punto de partida y reiniciar su nuevo ciclo
interrogatorio. As, se da un patrn ms flexible de progresin, donde se puede comprobar
descubrimientos preliminares en las etapas posteriores de la entrevista.
1.

La fase inicial de la EE:

- Inicio con preguntas, directas o indirectas, presentadas en secuencia, dando una idea clara de lo
que se espera del paciente y sus posibles formas de respuesta.
- La capacidad del paciente de entender las preguntas demuestra su funcionamiento sobre varios
sntomas de anclaje claves.
- Este inicio permite al paciente hablar de sus sntomas y de sus razones para el tratamiento,
como de extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades.
- Al evaluador le permite dar cuenta de:
- La conciencia sobre la enfermedad y la necesidad de tratamiento
- La naturaleza realista o no realista de las expectativas del paciente
- Las reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas
- La capacidad para recordar las preguntas, para responder a ellas coherentemente, bien
integradas, indica un buen sensorio, buena memoria, inteligencia normal o alta.
- Los pacientes pueden ser muy concretos, vagos o confusos, o evasivos en sus respuestas. Ante
esto cabe preguntarles si sientes que han respondido por completo o si las preguntas son claras o
abrumadoras. Si se reconocen dificultades para seguir al entrevistador, las preguntas deben
repetirse o plantearse de modo diferente. Si aun existen dificultades para entender, se debe
explorar la naturaleza de stas. As, se diferencia la confusin originada en la intensa ansiedad,
en la mal interpretacin psictica, negativismo y alteracin del sensorio, o graves dficit de
memoria o inteligencia.
- Los pacientes pueden responder en formas que nada tienen que ver con la pregunta inicial:
esquizofrnicos, sndrome hipomaniaco, grave sicopatologa del carcter. Las manifestaciones
tempranas de perdida del juicio de realidad, sntomas psicoticos y sntomas orgnicos agudos o
crnicos, puede obtenerse junto a desarrollos prematuros de transferencia caractersticos de
pacientes son grave patologa del carcter.

29

- El paciente pude inicialmente responder adecuadamente para luego perderse en detalles al

intentar clarificar. El entrevistador debe explorar de nuevo en busca de complejos de sntomas.
(por ejemplo, ambigedad por tendencias obsesivas dentro de lo neurtico, o por expresin de
tendencias paranoides)
- Si el paciente responde de modo que es capaz de entender y presentar un cuadro coherente del
sntoma principal, el entrevistador puede entonces plantear preguntas derivadas de la informacin
ya presentada. EJ: sobre aspectos ms precisos del sntoma, fecha aprox. de inicio y su desarrollo,
etc. Esto completa la informacin referida a sntomas neurticos e indica la presencia de un
sensorio normal, memoria sin deficits importantes, e inteligencia normal. As, el foco de la
entrevista puede dar un giro a lo largo del permetro para la investigacin de rasgos patolgicos
del crter.
Pero si hay dificultades en las funciones cognoscitivas, el entrevistador puede centrase en
sntomas referentes a sndromes orgnicos agudos o crnicos.
- Investigacin de rasgos patolgicos del carcter:
En una primera fase de la entrevista estructural es importante clarificar si el paciente tiene
una estructura psictica, o sea, ausencia de prueba de realidad. Esto es antes de investigar la
difusin de identidad. El sentido de identidad del paciente diferencia la patologa limite del
carcter, que se caracteriza por la difusin de identidad, de la patologa no limite, donde la
integracin de la identidad esta intacta.
Si, en el curso de explorar las caractersticas de personalidad del paciente o los rasgos patolgicos
del carcter, no surge nunca la cuestin de perdida de la prueba de realidad, la entrevista entonces
entre en la fase media, en la que la evaluacin de la difusin de identidad se convierte en el
objetivo principal. Pero si al evaluar la personalidad del paciente, surge claramente que la prueba
de realidad se ha perdido, la entrevista entonces se centra en la naturaleza de la psicosis del
paciente.
La naturaleza de las preguntas, la interaccin y la calidad y toda la entrevista variara
considerablemente segn la naturaleza de la psicopatologa del paciente. En la entrevista
estructural, este es un efecto deseable, una consecuencia de la conexin sistemtica por parte del
entrevistador de la informacin del paciente con la naturaleza de la interaccin paciente y
diagnosticador.
De esta manera en la primera fase el objetivo es evaluar la prueba de realidad del
paciente. Para evaluar esto se le hacen al paciente preguntas del tipo: Podra describirse usted
mismo, su personalidad? Si el paciente en forma espontnea puede presentar tal informacin
sobre el mismo, es decir, presenta capacidad para explorar en profundo su personalidad,
proporciona una indicacin de buena prueba de realidad, por lo tanto, se puede descartar una
enfermedad psictica.
Animar al paciente a que hable sobre el mismo libremente, en particular a pacientes con
organizacin limite o sndromes psicticos que han pasado hasta ahora inadvertidos, puede
activar las operaciones defensivas primitivas, y los rasgos interpersonales de estas defensas
manifiestas en la interaccin inmediata paciente-entrevistador.
Si en este punto, el entrevistador, centrndose en el afecto o emociones del paciente,
contenido del pensamiento y conducta, comparte con el lo que le parece mas desacostumbrado en
cualquiera de estos aspectos y pregunta si este puede explicar la sensacin el entrevistador de que
la presentacin del paciente tiene un aspecto extrao o desconcertante, la respuesta de este ultimo
puede dar luz sobre su prueba de realidad. La prueba de realidad se refleja en la capacidad del
30

paciente para empatizar con la percepcin del entrevistador de estas caractersticas de la

interaccin y en su capacidad para empatizar con la percepcin del entrevistador respecto del
paciente.
2.

La Fase Media de la entrevista estructural:

A. Organizacin neurotica de la personalidad:

Los pacientes con neurosis sintomticas y patologas no limite del carcter son aquellos
que son capaces de responder en la fase inicial de la entrevista estructural con un resumen
pertinente de lo que los trajo a tratamiento, de cuales son sus principales dificultades, qu esperan
del tratamiento y donde se encuentran. No dan evidencia de conducta, afectos o pensamientos
atrevidos, extraos o absurdos. Su capacidad de prueba de realidad permite desechar la
posibilidad de enfermedad psictica y presentan un sensorio normal, descartando un sndrome
cerebral orgnico. Estos pacientes son capaces de extenderse ms sobre sus sntomas presentes o
sus dificultades. Entienden claramente no solo el contenido manifiesto de las preguntas del
entrevistador sino tambin las sutiles implicaciones de stas.
En esta fase media e la entrevista, el rea principal donde se centra el entrevistador es la
de los rasgos patolgicos del carcter. Las preguntas se centran ahora sobre las dificultades del
pacientes para las relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno, as como sobre sus
necesidades psicolgicas percibidas internamente. Lo que se evala es un indicacin de difusin
de identidad.
En los pacientes neurticos no se espera una total armona (esto ya que con frecuencia hay
reas perifricas de autoexperiencia que son contradictorias a un rea central bien integrada, pero
esto no se puede equiparar a una difusin de identidad), pero debiera haber una integracin
subjetiva central del autoconcepto sobre la que el entrevistador pueda construir una imagen
mental del paciente.
Una vez que el entrevistador a evaluado la integracin del autoconcepto, puede explorar
la integracin del paciente de los conceptos de los dems significantes. Los pacientes con
organizacin lmite y el correspondiente sndrome de difusin de identidad presentan una
incapacidad para integrar las representaciones de los dems significantes con profundidad. Estos
pacientes tienen ms problemas en presentar un imagen dotada de vida de las personas
importantes, que de aquellos que solo conocen casualmente.
De esta manera, tanto la integracin o difusin de identidad como la naturaleza de las
relaciones objetales del paciente pueden quedar clarificadas en este proceso.
En el caso de pacientes limites la exploracin de la difusin de identidad (en la lnea de la
disociacin del autoconcepto y de los conceptos de los dems significantes) activa operaciones
defensivas primitivas que surgen en la interaccin con el entrevistador. En tanto ms se
transforme, altere o distorsiones la interaccin inmediata entr4e paciente y entrevistador por
dichos procesos defensivos, ms probable es que predominen operaciones defensivas primitivas.
As queda confirmado un criterio estructural significativo para el diagnostico de la
organizacin limite de la personalidad.
En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicacin de difusin de identidad o de
operaciones defensivas primitivas, pueden explorarse reas dominantes de conflicto, inhibiciones
emocionales o desarrollo
sintomtico, hasta el punto de darse cuenta consciente o
preconcientemente, es decir, hasta el lmite de sus barreras represivas. En estos casos el
diagnosticador puede formular hiptesis dinmicas especulativas respecto a los conflictos
intrasiquicos inconscientes.
31

Con la organizacin neurtica, la exploracin cuidadosa de los sntomas que se presentan,

de la personalidad total y de los aspectos interaccionales de la entrevista que se completan con
otra informacin, prcticamente coincide con la elaboracin sistemtica de una historia. La
informacin reunida al hacer la entrevista estructural es completa, rica y relevante para
consideraciones del tratamiento, que el enfoque normal. En los casos de estructura neurtica,
despus de completar la informacin relativa a la enfermedad actual, es util obtener una breve
historia del pasado. Con estos datos es posible eslabonar, tentativamente, descubrimientos que se
refieren a la personalidad del paciente con informacin sobre su pasado: esta unin pretende
probar los lmites de entendimiento e integracin espontneas del paciente sobre su pasado y
presente.
B. Organizacin Lmite de la Personalidad:
Cuando hay falta de integracin de identidad es difcil obtener un panorama comprensivo
de la vida del paciente, del mismo modo las historias pasadas de stos son poco confiables. En
otras palabras, mientras ms grave la patologa de carcter menos confiable, y menos relevante de
inmediato es la historia pasada. Paradjicamente, los conflictos clave pueden estar ms
directamente asequibles en las entrevistas iniciales con pacientes lmites que con pacientes
neurticos, emergiendo los conflictos intrapsquicos mutuamente disociados rpidamente en el
contenido manifiesto de las comunicaciones del paciente lmite, en tanto que sus lazos dinmicos
con su pasado permanecen obscuros.
Debido a que los pacientes lmites contaminan la informacin sobre el pasado con las
dificultades actuales de la personalidad, se debe procurar una exploracin cuidadosa de la vida
actual del paciente lmite con particular nfasis en el sndrome de difusin de identidad, por tanto
en la naturaleza de sus relaciones objetales, lo que entrega informacin para clarificar el tipo y
gravedad de su patologa de carcter. Adems se debe hacer una investigacin exhaustiva de
sntomas neurticos presentes en la actualidad.
Los pacientes con organizacin lmite de la personalidad tpicamente presentan difusin
de identidad, y las personalidades narcisistas dentro de este espectro presentan una complicacin
adicional, y es que por lo general tienen un autoconcepto integrado, pero este es patolgico y
grandioso. Sin embargo, presentan una clara falta de integracin del concepto de los dems
significantes, lo que facilita el diagnstico de difusin de identidad y la predominancia de
operaciones defensivas primitivas. Las caractersticas estructurales de la personalidad narcisista
surgen con ms lentitud que las de patologa lmite no narcisista. Generalmente surge en la fase
media de la entrevista donde se ha comprobado la prueba de realidad y ninguna evidencia inicial
de falta de integracin del autoconcepto, surge entonces en forma gradual una superficialidad en
la descripcin en profundo de las personas significantes, una expresin de autoengrandecimiento
y una actitud despectiva al entrevistador.
En contraste, en la patologa lmite no narcisista, en la encuesta inicial puede aparecer de
inmediato un caudal de informacin catica, al parecer impensada, sobre ellos mismos, sus
expectativas no realistas de tratamiento e ideas, conductas o emociones, extraas e inapropiadas
en relacin con el entrevistador, lo que requiere una evaluacin de la prueba de realidad de dichos
pacientes.
Ante el surgimiento de una interaccin emocional intensa en la fase inicial, se indica una
exploracin inmediata de stas manifestaciones en el aqu y ahora (despus de haber completado
la exploracin del paciente en la encuesta inicial). Es decir si un paciente con indicaciones obvias
de patologa de carcter revela molestias en el afecto, contenido del pensamiento o conducta, lo
que hace surgir en la mente del entrevistador la cuestin de si la prueba de realidad se conserva,
32

se requiere una exploracin inmediata de esas molestias, antes que una mayor exploracin de los
rasgos patolgicos de su carcter fuera de la situacin diagnstica presente. Bajo esas
circunstancias la clarificacin y confrontacin en el aqu y el ahora, puede clarificar la existencia
de la prueba de realidad y asegurar al entrevistador que no est en presencia de una estructura
psictica. Entonces puede volver a la exploracin de la patologa del carcter, y centrarse en las
operaciones defensivas primitivas.
Sin embargo cuando no se est cuestionando la prueba de realidad, es mejor continuar con
un segundo grupo de preguntas explorando ms la vida del paciente y sus relaciones con los
dems fuera de la situacin de entrevista, con el fin de confirmar la presencia de difusin de
identidad, y luego de esto, proceder a trabajar con las manifestaciones de operaciones defensivas
primitivas y relaciones patolgicas en el aqu y ahora. Esto con el objetivo de reunir informacin
relativa a la difusin de identidad y a las operaciones defensivas primitivas en un rea
relativamente neutral, primero, y slo entonces ligar esta informacin con la exploracin de las
implicaciones emocionales de estas manifestaciones caracterolgicas en el momento.
En pacientes con organizacin lmite, especialmente aquellos con estructura narcisista, es muy
importante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales junto a la calidad de relaciones
objetales, son variables de pronstico cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidades
lmite y debern explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento.
C. Organizacin Psictica de la Personalidad:
La presencia o ausencia de difusin de identidad diferencia la patologa del carcter lmite
del no lmite en las entrevistas estructurales. La presencia o ausencia de prueba de realidad
diferencia la organizacin lmite de las estructuras psicticas, referidas a pacientes con
enfermedad psictica funcional.
En el caso extremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la encuesta inicial,
el entrevistador deber primero tratar de explorar con l si ha escuchado y entendido las
preguntas. Es til para el entrevistador proceder por todo el permetro del ciclo de sntomas de
anclaje. Explorar el sensorio, luego la memoria e inteligencia, antes de volver a tomar el ciclo
para poner mayor atencin sobre la prueba de realidad y sntomas psicticos importantes en la
conducta, emociones, contenido y organizacin del pensamiento y alucinaciones.
La falta de respuesta, ante la indagacin sobre la atencin, por lo general indica
negativismo por parte de un sndrome catatnico o de enfermedad esquizofrnica en general o un
retardo psicomotor grave en grados extremos de enfermedad depresiva.
Si en el curso de la entrevista inicial resulta que el sensorio del paciente est claro, uno puede
entonces explorar si la falta de respuesta o la respuesta confusa al grupo inicial de preguntas se
debi a la prdida de memoria o falta de inteligencia. Cuando un paciente demuestra incapacidad
grave para responder al grupo inicial de preguntas, los sntomas de anclaje que reflejan
anormalidades en el sensorio, memoria, e inteligencia debern explorarse antes de volver al
examen de los sntomas de anclaje principales de la psicosis funcional.
Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido, deber considerarse el diagnstico de
una psicosis funcional, y el diagnosticador puede entonces cambiar a un enfoque diferente,
intentando explorar con l los significados de su experiencia subjetiva, para de este modo
entender las conexiones entre su afecto, pensamiento y conducta y abrir el camino a un
diagnstico diferencial.
Un principio general de la entrevista estructural con pacientes psicticos es que, una vez
que la clarificacin y confrontacin discretas confirman la prdida de la prueba de realidad, ya no
se desafan los procesos de pensamiento del paciente, la distorsin de la realidad y la experiencia
33

interna. Por el contrario, debiera hacerse ahora un esfuerzo por empatizar al mximo con la
realidad interna del paciente para profundizar el entendimiento del proceso psictico mismo. En
las fases media y de terminacin de la entrevista estructural de pacientes psicticos, el
diagnosticador puede en forma implcita ajustar sus intervenciones a las distorsiones graves a la
interaccin con el paciente, ayudndolo a lograr una fase de terminacin de la entrevista no
amenazante o reductora de ansiedad.
Cuando el entrevistador luego de explorar lo que inicialmente pareca una patologa de
carcter, intuye la prdida de prueba de realidad y la comprueba, la entrevista puede lucir mucho
ms parecida a la de un paciente lmite tpico. En este caso, es importante evaluar en qu grado
el paciente est tratando de mantener una evaluacin razonable de su pensamiento o de sus
percepciones sensoriales porque le teme que de otro modo se le podra considerar de loco. Por lo
que cuando los fenmenos delirantes o alucinatorios estn potencialmente presentes, la prueba de
realidad debera incluir una confrontacin, no slo con la realidad externa sino tambin con la
psictica, en una forma no amenazante
Cuando la exploracin de la conducta, afecto o contenido del pensamiento, inapropiados,
no clarifica la prueba de realidad, y cuando no hay indicacin clara de alucinaciones o delirios,
puede utilizarse una tcnica ms avanzada y compleja: la interpretacin en el aqu y ahora de las
operaciones defensivas primitivas del paciente, que en las organizaciones psicticas disminuye la
prueba de realidad. Esta tcnica es difcil. El diagnosticador debe desarrollar una hiptesis sobre
la naturaleza de las relaciones objetales primitivas, fantsticas, disociadas que se activan.
Tambin desarrollar una hiptesis sobre la funcin defensiva de esa operacin defensiva
primitiva. Luego, debe compartir su hiptesis con el paciente.
En el caso de pacientes con enfermedad psictica activa, particularmente esquizofrenia y
enfermedad manaco depresiva, el nfasis principal de la entrevista estructural debiera ser sobre
la naturaleza de los sntomas que se presentan, con el objeto de diferenciar las psicosis
importantes y los subtipos dentro de ellas.
D. Sndromes cerebrales orgnicos:
Kernberg recomienda hacer una evaluacin del sensorio, memoria e inteligencia si el
paciente se muestra: conciente aunque poco responsivo, con reaccin mnima o inadecuada,
muestra una grave desorganizacin en su respuesta, adems de una actitud general de confusin y
perplejidad. Esto con el fin de hacer diagnsticos diferenciales, como por ejemplo, frente a
estados de confusin que pueden caracterizar tanto a pacientes orgnicos como a esquizofrnicos.
E. Sndrome cerebral orgnico agudo:
Durante la entrevista, el paciente muestra desorientacin, disminucin de conciencia,
dificultad difusa en la comprensin de conceptos. Esta incapacidad de responder adecuadamente
se debe a una alteracin del sensorio ( a diferencia de la esquizofrenia).
Sndrome cerebral orgnico crnico: (grave dficit de memoria e inteligencia).
En los casos menos grave, el paciente est conciente de sus dificultades, las reconoce.
En caso de presentarse negacin, se sospecha de un sndrome cerebral orgnico crnico con
prdida secundaria de la prueba de realidad.
Es francamente demencia si adems de lo anterior, se presentan cambios en la
Personalidad. (incluso el paciente puede no presentar ansiedad ni depresin por la prdida de sus
capacidades).

34

3. La fase de terminacin de la entrevista estructural:

Es una instancia que permite invitar al paciente a agregar informacin relevante que no se
haya obtenido con anterioridad. Tambin es la oportunidad para que el paciente exprese sus
ansiedades provocadas por la situacin de entrevista, y el terapeuta pueda disminuirlas.
Es fundamental contar con tiempo suficiente para responder todas las inquietudes que el paciente
presente.
Esta fase de la entrevista constituye una oportunidad crucial para:
- Evaluar la motivacin del paciente para continuar en el proceso diagnstico o de tratamiento.
- Manejar los peligros (graves) diagnosticados que requieren acciones urgentes.
- Ver el grado en que el paciente puede tolerar y responder positivamente a las declaraciones
respecto de sus problemas, segn los percibe el entrevistador.
Kernberg destaca que: toda consulta deber implicar la posibilidad de ser ampliada con
varias entrevistas si fuera necesario.
4. Algunas consideraciones adicionales sobre la actitud del entrevistador:
La entrevista estructural requiere tiempo ( 1 hrs.) para sentir la experiencia. Quien
diagnostica debe estar cmodo, alerta y receptivo hacia el paciente. Debe estar conciente que
puede despertar en el entrevistado tendencias que van desde la idealizacin hasta el desprecio,
sospecha y temor hacia l.
Kernberg seala la instalacin de una doble relacin entre paciente y entrevistador:
1) Realista: socialmente apropiada, de terapeuta a paciente.
2) Subyacente: Que corresponde a la transferencia y contratransferencia.
El diagnosticador tiene como tareas.
- Explorar el mundo subjetivo del paciente.
- Observar sus interacciones con l.
- Utilizar sus reacciones afectivas hacia el paciente para clarificar la relacin objetal subyacente.
- Elaborar en su mente un modelo de la imagen del paciente sobre s mismo y de sus otros
significantes (evaluacin identidad), entre otras tareas.

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