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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los trastornos de alimentacin, como la Bulimia Nerviosa (BN) o la anorexia nerviosa


(AN), son un problema creciente en las sociedades industrializadas. El culto a la imagen corporal
y la moda de la delgadez femenina, tpicos de nuestra cultura en las ltimas dcadas, parecen
elementos determinantes en el surgimiento de estos problemas que afectan principalmente a
mujeres jvenes. No obstante los factores que inciden en su inicio y mantenimiento son
mltiples, incluyendo aspectos biolgicos, psicolgicos y familiares (Reid, Rooney, Towell &
Woodford, 2001).
La Anorexia y Bulimia parecen ser los desrdenes de los tiempos actuales, dado al
bombardeo de estmulos orientado al pblico sobre la belleza de la delgadez: mujeres que lo
tienen todo.
La poblacin de mayor prevalencia de este trastorno son mujeres caucsicas, educadas,
econmicamente aventajadas criadas en la cultura occidental. Aqu, la delgadez en concebida
como una virtud, y donde la apariencia externa pasa a ser ms importante que la identidad
personal interna.
En general, el desarrollo de estos trastornos se debe a una interaccin entre factores
intrapsquicos, biolgicos y socioculturales- sndrome que refleja a la cultura.
La anorexia nerviosa es un trastorno de la alimentacin potencialmente fatal, en el que la
persona voluntariamente decide estar en ayunas pues le tiene un miedo intenso al sobrepeso. Se
caracteriza por la bsqueda de la delgadez, la cual es valorada positivamente, y por una profunda
distorsin de su imagen corporal. Los pacientes puede abusar de lxantes y diureticos para perder
peso, adems de practicar ejercicios de manera excesiva. El 90% de las personas que padecen o
han padecido anorexia son mujeres, mientras que el 10% restante son varones. La edad suele
estar comprendida entre los 13 y 24 aos, aunque existen casos descritos desde los 7 hasta los 25
aos.
La bulimia nerviosa es un trastorno del control de la ingesta de alimento, asociado a la
idea de no querer engordar, es decir, la persona no se ve gorda (a diferencia de la anorexia), sin
embargo tiene pnico a subir de peso. Consiste en atracones de comida, donde se ingiere una
excesiva cantidad de alimentos, seguido de mtodos compensatorios inadecuados, como vmito o
lxante, para evitar ganar peso. Como en la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa es ms
frecuente entre mujeres que hombres, y su inicio suele ser ms tardo en la adolescencia.El
paciente bulmico prototipo es una mujer entre 14 y 40 aos, habitualmente perteneciente a una
clase social media-alta y alta.
Asimismo, muchos de estos casos se encuentran asociados a estados de ansiedad y
depresin. Debido a la inanicin y la forma en que se trata de evitar la integracin de los
alimentos (vmitos y laxantes), se puede generar un gran desequilibrio orgnico que incluso
puede conllevar graves trastornos del aparato digestivo y cardiaco, pudiendo incluso desembocar
en la muerte.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM IV DE ANOREXIA

A. Rechazo a mantener el peso normal por igual o por encima del valor mnimo normal
considerando la edad y talla. Por ejemplo prdida de peso que da lugar a un peso inferior

al 85% del que corresponde. O fracaso para conseguir el aumento del peso normal durante
el perodo de crecimiento, resultando un peso corporal inferior al 85% del peso.
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso
normal.
C. Alteracin en la percepcin del peso, o la silueta corporales, exageracin de su
importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso
corporal.
D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos
tres ciclos menstruales consecutivos (Se considera que una mujer presenta amenorrea
cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales).
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo no recurre regularmente a
los atracones o las purgas (Vmitos, laxantes, diurticos o enemas).
Tipo purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a los
atracones y las purgas (Vmitos, laxantes, diurticos o enemas).
-

Persona se niega a mantener un peso mnimo dentro de la normalidad.


Miedo intenso a ganar peso.
Existencia de una significativa mal interpretacin del cuerpo y el peso.
Profunda distorsin de la imagen corporal.
Implacable bsqueda de a delgadez que a menuda llega a la inanicin.
El trmino anorexia como prdida de apetito es errneo, porque rara vez ocurre en los
estadios tempranos del trastorno. El nfasis se pone ms bien en el control de ste.
La prevalencia es mayor en mujeres que en hombres.
Inicio suele ser en la adolescencia.
Hiptesis de alteraciones psicolgicas subyacentes en mujeres jvenes es por: 1)
conflictos que rodean la transicin hacia la adultez y 2) la impotencia y dificultad de
establecer la propia autonoma.

Pronstico
Es variable, entre recuperacin espontnea, curso con altibajos, hasta la muerte.
Epidemiologa
- La frecuencia ha aumentado, incrementndose en hombres y mujeres pre-puberales.
- Edad ms comn de inicio: 15 aos.
- Se presenta en alrededor del 0,5 1% de las adolescentes.
- Ms comn en pases desarrollados.
Etiologa
El trastorno depresivo mayor, es ms comn en familias de de las pacientes con anorexia
nerviosa. En el origen estn implicados los factores que se desarrollan a continuacin:
A. Factores biolgicos:
- Opioides endgenos pueden contribuir a la negacin del hambre
- Inanicin provoca cambios bioqumicos, algunos de los cuales estn presentes en la
depresin, como la hipercortisolemia y la no supresin por dexametosona.
- Funcin tiroidea tambin est reprimida.
- La inanicin tambin provoca amenorrea lo que refleja niveles hormonales bajos.
2

Aumento de los surcos y ventrculos cerebrales


Metabolismo mayor en el ncleo caudado.

B. Factores sociales:
- Las pacientes ven reforzadas sus conductas en el nfasis que la sociedad pone en la delgadez
y el ejercicio.
- Contexto familiar: relaciones estrechas pero problemticas con los padres. Anorexia del tipo
compulsivo/ purgativo, en familias con altos niveles de hostilidad, caos, aislamiento y bajos
niveles de cuidado y empata. A travs de ste tr la adolescente logra desviar de las relaciones
tensas entre sus padres.
C. Factores psicolgicos y psicodinmicos:
- Anorexia sera una reaccin a las demandas que requieren de adolescentes mayor
independencia y aumento de sus relaciones sociales y sexuales. Estas preocupaciones se
sustituyen por los de la comida y el peso, estas son similares a las obsesivas.
- Pacientes pierden el sentido de autonoma y autoconfianza. Sienten que sus cuerpos estn
bajo el control de sus padres. As la inanicin les da el sentimiento de autonoma por medio
de la autodisciplina.
- Psicoanlisis: Pacientes son jvenes que han sido incapaces de separarse psicolgicamente de
sus madres. El cuerpo pasa a ser percibido como si estuviera habitado por la introyeccin de
una madre intrusiva y no emptica La inanicin tiene el significado icc de detener a ese
objeto interno intrusivo. Tambin existe un proceso de identificacin proyectiva en la
interaccin entre el paciente y sus familiares: los pacientes sienten que sus deseos orales son
inaceptables, rechazndolos proyectivamente. Los padres reaccionan frente a estos
frenticamente, siendo a su vez percibidos por la paciente con deseos inaceptables, los cuales
rechaza por voraces.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
- Suele ocurrir entre los 10 y los 30 aos. El 85% la inicia entre los 13 y los 20.
- Miedo intenso a ganar peso y ser obesos, lo cual contribuye a su falta e incluso resistencia a la
terapia.
- La mayora de las conductas para perder peso se realizan en secreto. Generalmente se rehsan
a comer en lugares pblicos.
- Prdida de peso se produce mediante la reduccin drstica de la ingesta.
- Prueba de que toso el tiempo piensan en comida es que coleccionan recetas de cocina y
preparan cosas muy elaboradas.
- Algunos no pueden mantener todo el tiempo el control voluntario por lo que realizan
atracones secretos, frecuentemente recurren a vmitos autoinducidos, laxantes, ejercicio
excesivo
- Esconden comida por la casa, portan grandes cantidades de dulces.
- Durante las comidas intentan deshacerse de ella.
- Se niegan a hablar acerca de estas conductas.
- Conductas obsesivo compulsivas, depresin, ansiedad. Tienden a ser rgidos y
perfeccionistas.
- Quejas somticas.
- Robo compulsivo.
- Desarrollo sexual y psicosocial retrasado. Al inicio, disminucin del inters sexual.
- Grupo minoritario tienen una historia previa de promiscuidad, abuso de sustancias o ambas y
durante el tr no muestran una disminucin del inters sexual.
3

Consultan cuando su prdida de peso se hace visible.


Consultan tambin por amenorrea q aparece antes de que la perdida de peso sea visible.
Cambios en el electrocardiograma.
Pacientes que presentan el tipo compulsivo/purgativo: Se da en alrededor de un 50% de los
pacientes Suelen tener historia de obesidad en su familia y en ellos mismos. Pueden presentar
abuso de sustancias, trastornos del control de impulsos y trastornos de personalidad.
Pacientes del tipo restrictivo: limitan mucho el tipo de alimentacin que ingieren, adems
presentan rasgos obsesivo- compulsivos.
Ambos tipos de pacientes se preocupan por el peso, la imagen corporal, pueden realizar
ejercicios durante horas y observar conductas alimentaras extraas. Pueden estar aislados
socialmente y presentar sntomas depresivos y disminucin del inters sexual.
Pacientes son reservados, niegan sus sntomas y se resisten al tratamiento.

Comorbilidad
Aproximadamente el 50% de estos pacientes presentan depresin mayor o distimia. Tasa
de suicidio es mayor en pacientes anorxicos del tipo compulsivo/purgativo.
Exmen mental
Sujetos en alerta, con muchos conocimientos sobre nutricin, preocupado por la comida y
el peso. Pacientes en general reservados y niegan sus sntomas.
Diagnstico diferencial
Se complica por la negacin de los sntomas, el secretismo que existe alrededor de los
rituales alimentarios tan raros, y la resistencia a buscar un tratamiento.
De partida, debe descartarse la presencia de alguna enfermedad mdica que pueda
explicar la prdida de peso (ej: cncer o tumor cerebral).
Tambin deben descartarse otros trastornos mentales:
a) Trastornos Depresivos
- Semejanzas: el nimo deprimido, los episodios de llanto, las alteraciones de sueo, las
rumiaciones obsesivas y, en ocasiones, los pensamientos suicidas.
- Diferencias: generalmente, en la depresin existe una disminucin del apetito, mientras que en
la anorexia se mantiene el apetito (se pasa hambre). La agitacin depresiva es distinta de la
hiperactividad anorxica, esta ltima, perfectamente planeada y de naturaleza ritual. En la
anorexia existe una preocupacin por las recetas de cocina, el contenido calrico y los platos de
comida, no as en la depresin. Los deprimidos tampoco tienen miedo intenso a la obesidad ni
alteraciones de la imagen corporal.
b) Trastornos por Somatizacin
- Semejanzas: las fluctuaciones de peso, los vmitos y la peculiar manipulacin de la comida.
- Diferencias: en los trastornos por somatizacin la prdida de peso no es tan grave, no se expresa
un miedo tan intenso a volverse gordo y la amenorrea por tres o ms meses es poco comn.
*Ambos trastornos pueden coexistir: hacer los dos diagnsticos.
c) Esquizofrenia
- Diferencias: el delirio referido a la comida rara vez hace alusin al contenido calrico (ms
bien, creen que est envenenada). No suele preocuparles llegar a ser obesos y no presentan la
hiperactividad del anorxico.
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d) Bulimia Nerviosa
Los pacientes con bulimia nerviosa mantienen su peso normal. Rara vez pierden el 15%
de su peso. Solo puede diagnosticarse cuando no se cumplen los criterios de la anorexia nerviosa.
Cuando se cumplen los criterios de ambos diagnsticos, se diagnostica, anorexia nerviosa tipo
compulsivo purgativo.
e) Obsesiones o compulsiones hacia la comida en el trastorno Obsesivo Compulsivo
No hay temor intenso ha engordar, ni se caracteriza por peso bajo.
f) Evitacin de comer en pblico en la fobia social
No hay temor intenso a engordar, ni se caracteriza por peso bajo.
g) Distorsin de la imagen corporal en el trastorno dismrfico corporal
No hay temor intenso a engordar, ni se caracteriza por peso bajo.
Curso y pronstico
El curso vara enormemente (desde remisin espontnea sin tratamiento hasta progresivo
deterioro hasta la muerte). El tipo restrictivo parece ser menos proclive a la remisin que el tipo
compulsivo/purgativo. La respuesta a corto plazo en los programas de tratamiento hospitalario es
buena, aunque en aquellos que han ganado suficiente peso puede preocupar la preocupacin por
la comida y el peso, las relaciones sociales a menudo son pobres, y suele observarse depresin.
En general, el pronstico no es bueno. La mortalidad flucta entre el 5 y el 18%.
Generalmente, el 50% recaen en un ao- es una enfermedad crnica
Indicadores de pronstico favorable son
Que el paciente sea capaz de reconocer que pasa hambre, una menor negacin e
inmadurez, y una mayor autoestima.
Entre un 30 y un 50 % de los anorxicos presentan sntomas de bulimia, al ao y medio
siguiente de la anorexia. A veces los sntomas bulmicos preceden a la anorexia.
Comprensin Diagnstica Psicodinmica
Antes de comenzar este apartado consideramos que es necesario aclarar que una
comprensin psicodinmica de la anorexia nerviosa requiere la inclusin de distintos aspectos,
puesto que esta conducta de autoinanicin es un sntoma multideterminado. Sin embargo, los
autores concuerdan, que puede incluir los siguientes factores:
a) un intento desesperado de ser especial y nica
b) un ataque al falso self fomentado por las expectativas parentales
c) una afirmacin del verdadero self naciente
d) un ataque a la introyeccin de una madre hostil que se ha asimilado al cuerpo
e) una defensa contra la voracidad y el deseo
f) un esfuerzo por hacer que los otros sientan voracidad e indefensin
g) un intento defensivo para impedir que proyecciones no metabolizadas de los progenitores
entren en la paciente
h) un creciente grito de ayuda para sacudir a los progenitores de su autoabsorcin y hacer que
se vuelvan consientes del sufrimiento de la nio (a).

Se ha planteado que las pacientes anorxicas no carecen de apetito, su conducta de no


comer y de realizar desgastantes actividades fsicas, obedece a una decisin deliberada y asumida
por ellas mismas, que tiene como finalidad el protegerse del terror a engordar a travs de
mantenerse extremadamente delgadas.
Existe en ellas un gran temor a perder el control, en este caso, temor a no poder controlar
cunto comen. El control de la ingesta de alimentos es utilizado como una pseudosolucin a los
problemas de control de los impulsos y de personalidad de estas jvenes. De esta manera, an
cuando existe un evidente trastorno de la conducta alimentaria, sta no se explica a partir de una
perturbacin del apetito, sino de perturbaciones psicolgicas ms profundas como seran dficits
en el sentido del s mismo, en la identidad y en el funcionamiento autnomo (en Rausch & Bay,
1995).
La conducta presente en las personas con anorexia nerviosa se ha explicado como una
enfermedad que por lo habitual, aparece en nios (as) buenos (as) que han gastado su vida
tratando de complacer a sus progenitores 1, y que en la adolescencia se vuelven empecinadas y
negativistas2.
Estos pacientes en general tienden a experimentar el cuerpo como separado del s mismo
(self), como si perteneciera a los padres. Se ha planteado que careceran de todo sentido de
autonoma hasta el punto de que tampoco sienten que controlan sus funciones corporales. En
sntesis, la anorexia nerviosa se desarrollara como un intento de autocuaracin para desarrollar, a
travs de una disciplina sobre el cuerpo, un sentido de s mismo y de efectividad interpersonal.
As mismo, Bruch H. (1987) desde un pensamiento neopsicodinmico, plantea que la
anorexia nerviosa es producto de una falla en la relacin entre el beb y la madre.
Los padres manifestaran un extremo cuidado y atencin hacia el nio (a), pero estos no
parten de la percepcin de las necesidades de la hija, sino que se hacen a partir de las necesidades
y deseos de los mismos progenitores.
Entonces, no existe un adecuado reconocimiento y significacin de las seales que el nio
(a) manifiesta, sino que se proyectan las propias necesidades de los padres y se las satisface como
si fueran de l (ella). As el crecimiento del nio (a) no es vivido por los padres como el
desarrollo de un ser externo e independiente de ellos, sino como algo propio que trae como
consecuencias los dficits antes mencionados (en el s mismo, identidad y autonoma de la
persona).
Cuando los mensajes iniciales del nio (a) no reciben respuestas confirmadoras, ste (a)
no puede desarrollar un sentido sano del self. Entonces, el nio (a) se experimenta as mismo (a)
como una extensin de su madre, por lo que la conducta anorxica es comprendida como un
esfuerzo frentico para ganar admiracin y validacin como una persona nica y especial.
As mismo, Palazzoli (1978), plantea que los pacientes con anorexia nerviosa han sido
incapaces de separase psicolgicamente de sus madres, lo que resulta un fracaso para alcanzar
cualquier sentido estable de sus propios cuerpos3.

Durante su vida no han sido capaces de lograr autonoma respecto de las figuras parentales y han desarrollado un
estilo de personalidad social que les permite adecuarse a sus padres sin tener que enfrentarse a ellos
2
Al llegar a la adolescencia y enfrentarse a los desafos que este estadio supone, la paciente siente que no est
preparada y se instala en ellas la sensacin de que carecen de algo y que no son debidamente respetadas por los
otros. Como consecuencia de esto, es posible observar en ellas un drstico cambio de actitud y pasan de ser dciles
a ser personas hostiles y desconfiadas que rechazan cualquier intento de cuidado de otros. Existe en ellas la
sensacin de que han llegado a ser vctimas de tener que satisfacer todos los deseos y cumplir las expectativas de
los dems a costa de tener que renunciar de un espacio para ellas mismas.
3
La comprensin dinmica de este trastorno es respaldada y confirmada por algunos terapeutas sistmicos, como
Minuchin, quin describe que hay un patrn en las familias de estos pacientes donde hay una ausencia general de
lmites generacionales y personales. No hay una sensacin de identidad separada en la matriz familiar, cada
miembro de la familia est comprometido con la vida de cada uno de los otros miembros.

De acuerdo a lo anterior, el cuerpo suele ser percibido como si fuera habitado por una
madre mal introyectada, y la inanicin puede ser un intento para detener este objeto interno
hostil.
Otra explicacin dinmica para este trastorno es la realizada por Williams (1997), quin
destaca que los progenitores de un paciente anorxico tienden a proyectar su ansiedad sobre el
nio (a) ms que contenerla. Estas proyecciones son experimentadas por l (ella) como cuerpos
extraos y hostiles, entonces para protegerse a s mismo (a) de estas fantasas proyectadas sobre
l (ella), puede desarrollar un sistema de defensas que impide el ingreso y se manifiesta mediante
la negativa a comer.
Desde la conceptualizacin de Winnicott, la anorxica desarrolla un falso self que le
permite desenvolverse exitosamente en el mundo, en cuanto cumple las expectativas de sus
padres, mientras que su verdadero self no puede expresarse ni desarrollarse mantenindose
atrofiado.
Estos elementos, la falta de autonoma y el desarrollo de un falso self, tienen como
consecuencia el que el yo de estos pacientes sea muy vulnerable y frgil y que, al llegar a las
puertas de la adolescencia no est suficientemente preparado como parar afrontar y resolver las
tareas de separacin e individuacin propias de esta etapa del desarrollo.
Mediante la estricta disciplina que presentan frente a la comida, los pacientes logran de
alguna manera sentirse eficientes y eficaces, capaces de decidir y actuar autnomamente, al
menos en un mbito de su existencia. Paralelamente, la conducta desafiante que acompaa a la
restriccin de la ingesta de alimentos, desde este enfoque, es comprendida como el modo que el
(la) joven tiene de defenderse del sentimiento de incompetencia e impotencia de no tener una
personalidad definida y propia.
Hilde Bruch
La preocupacin por la comida y el peso son secundarios a una ms temprana
perturbacin en torno al autoconcepto. La mayora de las pacientes poseen una conviccin fuerte
de ser inefectivas e incapaces.
La enfermedad normalmente se da en nias buenas que pierden su vida intentando
agradar a los padres, slo que sbitamente se vuelven rebeldes y negativistas al llegar a la
adolescencia.
El cuerpo es generalmente experimentado como una entidad aparte del self, como si ste
perteneciera a los padres.
Estas pacientes carecen de autonoma hasta tal punto que llegan a sentir que no controlan
las funciones corporales.
El ser buenas es una defensa premrbida contra un ms primitivo sentimiento de
minusvala del propio self.
La anorexia se desarrollara por tanto como un intento de auto- cura, generando a travs
de la disciplina y control sobre el cuerpo una sensacin de SER y de efectividad interpersonal.
Las anorxicas transforman su Ansiedad y problemas psicolgicos a travs de la
manipulacin de los alimentos consumidos y sus cantidades.
Planteara que los orgenes se fundaran en una relacin perturbada entre el nio y su
madre, donde ella parece cuidar y criar al nio en base a sus propias necesidades en vez de las del
nio. En la medida que el nio se va independizando y no va recibiendo las respuestas y
validaciones adecuadas, no puede integrar un self sano. En vez, se experimenta slo como una
extensin de la madre, y no como una entidad autnoma y separada con sus propios derechos.
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La anorxica hace enormes esfuerzos por ganar la admiracin y valoracin de otros- como
una persona con atributos especiales y nicos. En este sentido, socioculturalmente se aprecian
deseos de ser la ms flaca, y la ms nica.
Masterson
Planteara una correlacin entre la dinmica borderline y anorxica, pues ambas carecen
de una identidad integrada y deben desarrollar un falso self para agradar a la madre. Se valen de
este para asegurarse que la madre no las va a dejar. Esta imposicin generara mucho
resentimiento, donde el paciente se vale del sntoma como una rebelin por hacer emerger su
verdadero self- dormido y postergado en su desarrollo.
Comprensin Diagnstica Sistmica
El Enfoque Sistmico considera a los Trastornos de la conducta Alimenticia como
producto de una interaccin familiar a la que es funcional este trastorno, un "cierto tipo de
organizacin y funcionamiento familiar conduce al desarrollo y mantenimiento de estos
trastornos" (Rausch & Bay, 1995, pg. 23). Esto no implica que sea algo explcitamente sabido o
intencionalmente creado, sino ms bien, que las enfermedades pueden contribuir a mantener la
homeostasis del sistema, evitando de este modo otros conflictos subyacentes en la familia.
Por otra parte, el progreso del ciclo vital de cada miembro, individualmente, y de la
familia como un todo, suponen diferentes exigencias y necesidad de cambio y adaptabilidad a
stos. As, la sanidad de una familia o su funcionalidad estara dada por la capacidad de sus
miembros de enfrentar dichos cambios, reformulando sus relaciones, reajustndolas y
experimentando cambios individuales (Montes, Becker & Godoy, 1999).
Desde este mbito sistmico, tambin es posible realizar un anlisis ms amplio, por
medio de una perspectiva transgeneracional, donde se puede apreciar que es tpico de la familia
con miembros anorxicos, la existencia de lazos particularmente fuertes y caractersticos a travs
de varias generaciones.
As, se han observado patrones que tienden a repetirse, producto de supuestos bsicos
compartidos que provienen de la familia extensa. Estos supuestos bsicos se manifiestan como un
cdigo interiorizado de conducta construido en torno a principios implcitos tales como, mis
propias necesidades y deseos no son tan importantes como los de los dems, slo me siento
bien si los dems se sienten bien (en Stierlin & Weber, 1990).
Esta insistencia en la cohesin familiar y renuncia personal pronto se manifiestan en una
dinmica que interferir en los progresos en pos de la individuacin. Precisamente, un elemento
del autosacrificio, es el marcado control de los impulsos, lo cual ser aplicado a tentaciones como
la comida y la sexualidad. Producto del autocontrol se mantienen reprimidos los propios
sentimientos en todo momento, presentando una apariencia externa amistosa y controlada. En
general se tiende creer que lo mejor es no ponerse en evidencia, sino ms bien concentrarse en
vivir de acuerdo a las expectativas de los dems.
En un anlisis ms micro, la familia de los pacientes con anorexia nerviosa se
caracterizan, segn Kelsey-Smith y Beavers (en Stierlin & Weber, 1990), por poseer rgidas
fronteras externas, restringir los intentos hacia la autonoma y la separacin atribuyndose un
mximo de importancia a la cohesin, se tiende a evitar los conflictos, son familias en las que se
proyectan las necesidades de satisfaccin emocional, en tanto el mundo externo es percibido
como una amenaza y se evitan los conflictos. Es as como los padres continan definiendo la
relacin con el (la) hijo (a) en trminos de "Alimentadores" y "alimentado", negando
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implcitamente la autonoma ante lo cual el (la) hijo (a) responde de modo opuesto, vale decir, a
travs del comportamiento anorxico. Es a travs de este "decidir no comer" que la hija adquiere
una sensacin de autonoma respecto a sus progenitores y a su propio cuerpo aunque, sin
embargo, no hace ms que perpetuar el conflicto.
Resulta paradjico que, lo que a primera vista pareca un avance en la individuacin, se ve
ahora como una limitacin de la autonoma y de la libertad personal, en tanto la familia debe
centrar an ms su preocupacin sobre esta persona y puede as perpetuar la disfuncionalidad del
sistema y la "funcionalidad" que para ste adquiere la anorexia de un(a) de sus hijos (as).
(Montes, Becker & Godoy, 1999)
Selvini y Minuchin
Plantearan que las familias de anorxicas tenderan a ser muy aglutinadas, donde no
habra lmites claros, y los miembros son percibidos como intrusivos. Al no sentir la posibilidad
de desarrollar una identidad aparte y diferenciada de la matriz familiar, las nias sienten que son
incapaces de separarse psicolgicamente de sus madres, lo que resulta en la sensacin de que son
incapaces de obtener un sentir estable de sus propios cuerpos. El cuerpo es, por tanto, percibido
como si este fuera habitado por un introyecto materno malo, y el pasar hambre se puede volver la
forma de detener el crecimiento de este introyecto hostil e intrusivo.
Los deseos orales se sienten como tan inaceptables que se debe lidiar con ellos a travs de
la proyeccin de ellos. Por medio de la identificacin proyectiva, se trasladan estos deseos
ambiciosos a las representaciones paternas- son ellos los que ahora empiezan a volverse
obsesionados por si la nia est o no comiendo- ellos tienen ahora los deseos.
Recibir algo de los otros las confrontara con la realidad de que no pueden poseer lo que
desean, por lo que terminan por no recibir nada de nadie. La envidia y ambicin permanecen en
el inconsciente- negando sus necesidades de amor y proteccin por parte de la madre
Teoras del Desarrollo- psicologa del Self
La dada madre- hija es intensa. El padre aparece ausente o despreocupado. Ellos mismos
(ambos padres) tienden a buscar nutricin por parte de sus hijas en vez de darles (puede
relacionarse con historias maritales difciles).
La hija puede ser tratada como un objeto del self de los padres que debe validar y reflejar
las funciones que los padres desean de ellos mismo, pero negando la identidad y autonoma de
ella misma.

1)
2)
3)
4)
5)
6)

El no comer es un sntoma multideterminado:


Intento desesperado de ser especial y nica
Ataque contra la sensacin de falso self que responda a exigencias parentales
Asertividad orientada a la aparicin del verdadero self
Ataque contra introyectos maternos intrusivos y malvolos que habitan en el cuerpo
Defensa contra la envidia y el deseo
Esfuerzo de hacer a los dems sentir envidia y desamparo a travs de proyeccin.

1)
2)
3)

Estos se acompaan de ciertos rasgos cognitivos


Alteracin de la percepcin de la propia imagen corporal
Pensamiento todo o nada
Pensamiento mgico
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4) Obsesiones y rituales obsesivo compulsivos


Adems, los rituales o TOC s tenderan a aparecer secundarios a la anorexia, o podran
acentuarse rasgos de personalidad premrbidos debido a la deficiencia en la nutricin.
A modo de sntesis, Minuchin caracteriza a las familias con un (a) hijo (a) anorxico (a)
estructuralmente como muy aglutinadas (lo que impide la diferenciacin) con una tendencia a
lmites y fronteras difusos entre miembros y generaciones de la familia. Tambin, se caracterizan
por ser sobreprotectoras y especialmente agudas en la deteccin de pistas de estrs en sus seres
queridos, ya que son resistentes a los cambios del desarrollo e intentan mantener el statu quo.
Adems presentan una estrategia de resolucin de conflicto que anula la solucin, producto de la
evitacin de este, y en las que el paciente designado es un agente desviador de los conflictos
conyugales. (Rausch & Bay, 1995).
Por su parte, Selvini Palazzoli explica esta particular interaccin familiar del siguiente
modo: cuando la adolescente a perdido unos kilos los padres decretan que ha perdido demasiado
peso y que necesita recuperarse inmediatamente. Estos padres creen que su deber es decidir sobre
el estado saludable de su hija y cunto y cmo debe comer. As, la hija descubre un mtodo
infalible para mantener atentos a sus padres por lo que entre ms insistan en que coma menos
comer la hija diciendo "no es que no quiera, sino que no puedo". (Rausch & Bay, 1995)
Comprensin Diagnstica Cognitivo-conductual
Por ltimo, desde una perspectiva cognitivo-conductual, se plantea que los pacientes con
anorexia nerviosa tendran ciertas creencias irracionales, tales como un miedo obsesivo e
irracional ante la posibilidad de engordar, as como una preocupacin excesiva por el cuerpo,
peso y alimentos (Mateos & Solano, 2000), lo cual estara acompaado de una gran baja en su
autoestima, la que potencia que este proceso se fije en la persona.
Adems, dentro de la anorexia se incluye la nocin de que el control sobre los deseos
fisiolgicos tiene un sentido de logro que acompaa a la bsqueda de la delgadez.
Por otra parte, surge una serie de eventos conductuales que hacen que la conducta de
inanicin perdure, tales como el aislamiento, la realizacin de diversas dietas, aumento de
actividad til (como el estudio), conflictos con la familia (por ejemplo se paran de la mesa sin
comer)
CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS PARA EL TRATAMIENTO

Tratamiento
Se recomienda un abordaje teraputico global, que incluya:
- hospitalizacin (cuando sea necesario)
- terapia individual
- terapia familiar
- medicacin (en algunos casos)
Hospitalizacin

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La primera consideracin en el tratamiento es restaurar el estado nutricional del paciente.


En general, los pacientes con un peso menor del 20% deberan ingresar a un hospital, y los con
peso inferior a 30%, requeriran un ingreso psiquitrico de 2 a 6 meses.
Los programas de hospitalizacin psiquitrica suelen combinar terapia conductual,
psicoterapia individual, educacin y terapia familiar y, en algunos casos, medicaciones
psicotropas.
El equipo teraputico debe ser capaz de proporcionar un apoyo firme al paciente, a
menudo utilizando refuerzos positivos y negativos, pero tambin flexible para individualizar el
tratamiento, y ajustarlo a las necesidades y capacidades cog de la persona. El paciente debe estar
dispuesto a participar activamente del tratamiento si quiere que sea satisfactorio a largo plazo.
La mayora de los pacientes oponen resistencia al tratamiento psiquitrico. Poner nfasis
sobre los beneficios del tratamiento, como el alivio del insomnio y de los sntomas depresivos,
puede ayudar a persuadirlos para que se internen. El apoyo y la confianza de los familiares en el
equipo mdico son esenciales cuando deben seguirse instrucciones muy estrictas. Solo cuando el
riesgo de muerte x las complicaciones mdicas de la desnutricin sea alto, se debera realizar un
ingreso forzado y pedir una autorizacin judicial.
El manejo de los pacientes con anorexia durante la hospitalizacin debe seguir las
siguientes directrices: pesarlos cada maana luego de vaciar la vejiga; controlar la ingesta y
evacuacin de lquidos; hacer inaccesibles los baos luego de las comidas (durante dos horas); no
administrar laxantes en caso de estreimiento; dar a los pacientes una dieta de slo 500 caloras
por encima de las requeridas para mantener el peso que tienen (ms puede traer complicaciones);
repartir las caloras en 6 comidas diarias.
Una vez que son dados de alta, suele continuar una supervisin ambulatoria.
Para el tratamiento de la anorexia nerviosa es necesario un trabajo multidisciplinario, con
tratamiento mdico y terapias conductuales, individuales, cognitivas y familiares. Como primer
paso, es necesario obtener la cooperacin del paciente en el programa de tratamiento. El objetivo
inmediato del tratamiento debera ser reestablecer la normalidad del estado nutricional del
paciente, ya que el tener el peso inferior al aconsejable, puede causar irritabilidad, depresin,
preocupacin por la comida y trastornos del sueo. Es muy difcil la psicoterapia con pacientes
que estn padeciendo de efectos psicolgicos producto de la demacracin.
Los pacientes anorxicos ms graves pueden tener dificultad para el tratamiento mdico y
deberan ser hospitalizados, con controles diarios de peso, de comida y caloras consumidas.
Por otra parte, es necesario iniciar un proceso de individuacin por parte del paciente con
respecto a su familia, especialmente de sus padres, no obstante es importante mantener la
neutralidad, puesto que este tipo de pacientes, contratransferencialmente, provocan deseos de dar
ms autonoma y de aliarse con ellos en contra de los padres y el resto de la familia.
Asimismo, es necesario que el terapeuta sea contenedor y no recriminador, de manera que
se convierta en un objeto significativo bueno para que el paciente pueda introyectarlo y le permita
suavizar su supery.
Por otra parte, es de importancia extrema tener en consideracin que en las fases crticas
de anorexia, el riesgo vital es muy alto, por lo que el control del peso y del apetito tienen
prioridad teraputica. La psicoterapia, en cambio, sera el mtodo elegido en los perodos menos
crticos.
Psicoterapia
Los pacientes suelen requerir una intervencin continuada dp de la hospitalizacin o la
restauracin de su peso. Como la mayora de los pacientes son adolescentes, se recomienda
11

terapia familiar, que se utiliza para examinar las interacciones entre los miembros de la familia y
la posible ganancia secundaria del trastorno para la paciente. Las psicoterapias de carcter
introspectivos pueden ayudar a algunos pacientes una vez estabilizados (no cuando estn en las
etapas tempranas del tratamiento).
Terapia biolgica
No hay ninguna medicacin que logre una mejora definitiva en el ncleo de los sntomas
de la anorexia nerviosa.
En los pacientes anorxicos con trastornos depresivos concomitantes debe tratarse la
depresin. Los tricclicos pueden hacer que el anorxico sea ms vulnerable a la hipotensin,
arritmias cardacas y deshidratacin, por lo que deben ser usados una vez que el estado
nutricional ha mejorado.
Raras veces, la terapia electroconvulsiva puede ser beneficiosa en ciertos casos de
anorexia y depresin mayor.
Terapia conductual
Es muy efectiva en el tratamiento mdico y en la rehabilitacin alimentaria de los
pacientes. Se usan refuerzos positivos, que consisten en aumentar la actividad fsica, las
actividades sociales, privilegios en el rgimen de visitas, y en general estos dependen de cada
caso particular. As, se han encontrado que el reforzamiento positivo y negativo, la
retroalimentacin informativa y la incorporacin progresiva de dietas de mayor contenido
calrico, eran los procedimientos ms eficaces para regular la ingesta calrica y el peso en
anorexia nerviosa.
Terapia cognitiva
Basndose en los postulados de Garner y Bernis (1982), el primer paso es evaluar la
cognicin, lo que puede ser logrado solicitando a los pacientes que escriban acerca de sus
pensamientos de una forma evaluativa. Lo anterior, tiene el objetivo de localizar distorsiones
sistemticas en el procesamiento e interpretacin de los sucesos. Entre las tcnicas se puede
incluir la operacionalizacin de creencias, el descentramiento, la evaluacin de pensamiento
automtico y la reinterpretacin de la distorcin de la imagen corporal, entre otras. Entonces,
primero se hace pensar a los pacientes acerca de la funcionalidad de sus creencias, las que le
estn provocando un problema en su propio cuerpo. Luego de este proceso se hace una revisin
acerca de la validez de las creencias en s, para posteriormente entrar a cuestionar los ideales
ascticos que motivan el sentido de logro a travs de la negacin a s mismo.
Terapia cognitivo-conductual
El modelo cognitivo conductual considera que los trastornos de alimentacin son
conductas aprendidas relacionadas con un estilo cognitivo distorsionado, que pueden
desaprenderse. Se ha considerado que la transicin de la adolescencia a la juventud incrementa el
riesgo de desarrollar un TCA.
El TCC integral se realiza mediante dos grandes lneas de accin: por un lado, coopera
con mdicos y personal de enfermera para implementar las acciones que mejoran la salud de las
pacientes y recuperan su nivel nutricional; por otro lado, se efecta un tratamiento psicolgico
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enseando a pacientes y familiares formas saludables de pensar, manejar emociones, aceptar la


imagen corporal, solucionar problemas y enfrentar dificultades sin recurrir a la comida.
Las tcnicas derivadas de la terapia de conducta intervienen sobre la conducta observable
y la terapia cognitiva enfoca su intervencin sobre el proceso cognitivo y asume que la conducta
y las emociones estn determinadas en gran medida por la forma en que la persona piensa.
Las caractersticas esenciales de la TCC son las siguientes: la evaluacin que es la
primera intervencin del tratamiento y su fin es evaluar el nivel de salud de la paciente, su estado
nutricional, su capacidad de adherencia a las prescripciones mdicas y la posibilidad de apoyo
familiar en los diferentes niveles de cuidado; la otra caracterstica es la recuperacin de salud y
normalizacin de la comida, la estabilizacin fsica y la normalizacin alimentaria son los
objetivos prioritarios de la primera fase y no pueden ser obviados ya que la desnutricin y la
restriccin o el caos alimentario interfieren con el funcionamiento cognitivo de las pacientes,
impidiendo el tratamiento.(Calvo, 2002)
Ante un paciente que padezca de TCA, en las primeras 2 a 3 sesiones que se destinan a la
evaluacin deben ser esclarecidos los siguientes puntos:
1.- Motivacin de cambio del paciente y grado de cooperacin del mismo y de sus familiares.
2.- Microanalisis de la conducta problemtica y esclarecimiento de problemas asociados.
3.- Objetivacin de la conducta alimentaria del paciente a travs de la realizacin de auto
registros alimentarios.
4.- Macroanalisis y anlisis funcional de la conducta problemtica.
5.- Posibles hiptesis teraputicas.
6.- Objetivos del paciente y grados de realismo de estos ( peso ideal)
7.- Conflictos interpersonales y discusiones familiares creados a raz del trastorno alimentario.
8.- Orientacin teraputica y plan de trabajo.
Uno de los estudios encontrados hace referencia a la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
de Fairburn que est basada en el modelo cognitivo de este mismo autor.
Lo planteado por el autor es que este tipo de terapia se divide en 3 etapas:
1 etapa. Suele durar 8 sesiones con una entrevista semanal. Se llevan a cabo las siguientes
tareas: explicar al paciente el modelo cognitivo de la AN o BN e ir clarificndolo a lo largo de
las sesiones, monitorizar la alimentacin mediante un registro diario, pesarse semanalmente,
proporcionar informacin sobre: el peso corporal y su regulacin, las consecuencias fsicas
adversas derivadas del atracn, el vmito autoinducido y los laxantes, la relativa ineficacia de los
vmitos y las purgas como mtodo para controlar el peso y los efectos negativos de hacer dieta o
inanicin, prescribir un patrn de alimentacin regular, consejos acerca del vmito, consejos
sobre laxantes y diurticos, entrevistar a algn amigo o familiar.
2 etapa. Dura 8 semanas, con una entrevista semanal. Los objetivos a cubrir son: eliminacin de
la dieta, reestructuracin cognitiva, tratamiento de las distorsiones y de la repulsa acerca de la
autoimagen corporal y entrenamiento en resolucin de problemas.
3 etapa. Consta de 3 entrevistas, una cada 15 das. Su objetivo es asegurar que el progreso se
mantenga despus de la terapia.
La TCC de Fairburn es considerada el tratamiento de eleccin en la actualidad. Pero su
eficacia es an limitada ya que, segn diversos estudios, slo deja totalmente libres de sntomas
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al 50% de los pacientes tratados, aunque tambin produce mejoras significativas en la mayora
de los restantes. (Roca & Roca, 2000)
Variadas investigaciones consideran que pese a que la TCC es el tratamiento de eleccin
para los TCA, deben adems prescribirse antidepresivos cuando el paciente presenta
sintomatologa depresiva concomitante, sobre todo cuando sta es anterior al inicio del trastorno.
(Roca & Roca, 2000). Dentro del mismo tema, otra investigacin plantea que es indispensable la
combinacin de TCC junto con un tratamiento farmacolgico antidepresivo, debido a que han
probado mayor efectividad diferencial en comparacin a otras formas de tratamientos.
Investigaciones referidas a factores que predicen resultados teraputicos negativos en la
TCC muestran que los individuos del grupo refractario al tratamiento cognitivo conductual
evidenciaban una historia ms larga del trastorno, abuso excesivo de laxantes, nimo depresivo
ms severo y mayor insatisfaccin con el peso y el esquema corporal. As mismo, estos sujetos se
mostraban ms tendientes al abuso de sustancias psicoactivas, presentaban episodios de autolesin y tenan ms baja autoestima. Haban tendido a ser diagnosticados, adems, con ms
frecuencia con trastorno lmite de la personalidad (Mussell, 1996). Otro estudio detect que los
pacientes que tenan una pobre respuesta al final del TCC tendan a presentar mayor severidad en
los sntomas previos al tratamiento, ndice de masa corporal ms bajo y comorbilidad con el Eje
II. En este mismo estudio, luego de un ao de seguimiento a los pacientes, se encontr que la
pobre respuesta al tratamiento estaba asociada al trastorno de personalidad, severidad de los
sntomas pre- tratamiento y mayor duracin del curso de la enfermedad (Fahy & Russell, 1993).
Terapia sistmica
El anlisis familiar es importante especialmente cuando estos pacientes viven con sus
padres. Sin embargo es imprescindible un buen juicio clnico que determine el tipo de terapia
familiar recomendable para el caso particular. En esta terapia se realiza un anlisis del
funcionamiento familiar de los roles e interacciones.
Desde esta perspectiva, es necesario tener en cuenta ciertas consideraciones para el
tratamiento de familias anorxicas (estrategias teraputicas):
- Iniciar una progresiva individuacin en el terreno de las relaciones, los miembros de la
familia tienen que percibir y reconocer diferencias que configuran una diferenciacin. El
desafo teraputico reside en: posibilitar las diferencias, alentar la individuacin, inducir el
intercambio, lograr una apertura en las fronteras externas de la familia cuando el mundo
externo es visto como hostil.
- Tener presente que en el trabajo con familias centripetas (fuertes fronteras externas), los
terapeutas pueden verse tentados a reforzar las fronteras interindividuales y a alentar y apoyar
a los hijos en busca de autonoma. Sin embargo, una familia que siente que una separacin es
lo peor que le puede ocurrir, resistir esto con una fuerza mayor.
Tratamiento sistmico familiar
El tratamiento de los trastornos de la alimentacin, se estructura en base a la
multidimensionalidad, donde diversas formas de enfrentar la enfermedad son integradas en un
tratamiento multidisciplinario que incluye tratamiento nutricional, farmacolgico y psicosocial,
donde se inserta la terapia sistmica familiar (Yager, 2000). Resulta relevante el abordaje
sistmico familiar debido a que es frecuente que las familias con un miembro anorexico o
bulmico tiendan a manifestar una excesiva rigidez, hostilidad y patrones de interaccin
desligados (Espina, 2000). Adems, se considera que la familia es una variable importante
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respecto al pronstico; es fundamental en las primeras fases de pobre autocontrol de la paciente,


ya que un ambiente familiar estructurado sienta las bases para la estabilidad de la paciente y todo
esto facilita el proceso de cambio (Morand, 1999).
La terapia familiar se basa en la creencia de que la familia es un sistema social nico, con
su propia estructura y pautas de comunicacin. Estas pautas estn determinadas por mltiples
factores que incluyen: las creencias y valores de los padres, la personalidad de cada uno de los
miembros y la influencia ejercida por la familia extensa. Como resultado de esto, cada familia
desarrolla su propia personalidad que tendr un poderoso efecto en cada uno de sus miembros.
(Rowett, 2001)
Otros principios, planteados por Rowett (2001), que guan el trabajo teraputico familiar
son: La consideracin de la enfermedad, que afecta a un miembro de la familia, como un sntoma
de un problema familiar mayor. Por lo tanto, tratar slo al paciente ndice sera como tratar slo el
sntoma de una enfermedad y no a la enfermedad en s misma. Al hacer esto, otro miembro de la
familia podra enfermar despus y as sucesivamente, hasta que finalmente se aborden los
problemas familiares de base. Cualquier cambio en un miembro de la familia, afectar
simultneamente a la estructura familiar como un todo, y a cada miembro en forma individual.
Todos los problemas son vistos como problemas grupales y todos los miembros de la familia
tienen algn grado de responsabilidad en ellos.
Este enfoque sistmico comprende los desordenes de la alimentacin considerando la
complejidad de la estructura familiar, las relaciones al interior de la familia y las creencias de
sta, de modo que la disfuncionalidad de los roles, alianzas, conflictos y pautas de interaccin de
la familia resultan claves para la comprensin de la sintomatologa de la bulimia nerviosa
(Gardner, 1997). El sistema familiar que rodea a estos pacientes no facilita, con su accionar, las
experiencias de separacin e individuacin, claves en la etapa de la adolescencia. De este modo,
resulta clave el rol de cada miembro de la familia, quienes pueden ayudar a mitigar los sntomas
y promover salidas alternativas o perpetuar y reforzar la enfermedad (Rausch, 1997). De este
modo, la familia como unidad es llamada a enfrentar sus problemas, que incluyen la bulimia
nerviosa de uno de sus miembros (Grohol, 2002).
Las familias con un miembro anorexico o bulmico se caracterizan por poseer fronteras
externas rgidas, restringir los intentos de autonoma y separacin, proyectar sobre la familia los
deseos de satisfaccin de necesidades emocionales, lo que las lleva a considerar el mundo externo
como amenazante, evitar los conflictos, presentar una alianza eficaz entre madre e hija y una
relacin entre los padres de dominio-sumisin, asignar gran valor a las palabras y la tendencia a
recurrir a terapia, delegando toda responsabilidad sobre el terapeuta. (Beavers, 1985 citado en
Grohol, 2002) Estructuralmente, cumplen con las caractersticas de las familias psicosomticas de
Minuchin: son aglutinadas, sobreprotectoras, rgidas, eluden la resolucin de conflictos,
involucramiento del nio vulnerable sintomticamente (Paciente Indicado) en los conflictos
familiares. A esto, se le suman tres caractersticas adicionales a estas familias: Aislamiento del
paciente ndice, hiperconciencia acerca de la apariencia y la presencia de un significado especial
para las comidas y el comer. (Scwartz, 1984, citado en Grohol, 2002)
La meta de la terapia familiar es promover la diferenciacin del paciente de su familia de
origen, facilitando la realizacin de un proceso sano de transicin a la vida adulta. Se promueve
la autonoma y el desarrollo de cada miembro de la familia. Asimismo, se trabaja en la
modificacin de los patrones disfuncionales y los conflictos subyacentes que determinan la
aparicin de los sntomas. En definitiva, se busca descubrir la funcin que cumple el sntoma a
nivel familiar y personal, ya que se supone que al sealar dicha funcin se cambiar el
significado del sntoma, que pasar de ser un hbito incontrolable de atracones y purgas a
conceptualizarse como una conducta con una finalidad y sentido determinado. (Rausch, 1997)
Los objetivos de la terapia familiar segn Maussaint (1998) son:
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1.- Restaurar la comunicacin entre los diferentes miembros de la familia. El terapeuta, como
persona externa al sistema, tiene el rol de decir lo que entre ellos no se dicen, y sobre todo,
entender y hacer que todos los miembros de la familia entiendan el discurso y el sufrimiento de
cada miembro en particular. Esto se debe a que en estas familias cada uno tiene su propia
percepcin de los sucesos y no la comparte con nadie ms. Esta falta de comunicacin lleva a una
incomprensin recproca.
2.- Desculpabilizar a los padres y al enfermo. Los padres deben comprender que ellos no
provocaron o desearon conscientemente esta situacin. La nia, que siendo la nica enferma
visible de la familia, cree que es responsable de todo el caos que est viviendo su familia,
tambin debe dejar de sentirse culpable. Tanto los padres como la hija deben entender que forman
parte del problema, pero que ninguno por s mismo es culpable. Esta doble desculpabilizacin es
esencial y necesaria para que se logre cualquier apertura al cambio.
3.- Provocar cambios. El terapeuta debe hacer entender a los padres que pueden jugar un rol
activo y positivo en el proceso de mejora de su hija, al aceptar modificar algunas situaciones,
actitudes y comportamientos propios.
4.- Convencer a la familia de la necesidad de una terapia individual para el paciente ndice.
Todos deben tomar conciencia acerca de lo que pueden hacer para resolver el problema como
familia y de aquello que la propia nia deber resolver por y para s misma.
Las fases del tratamiento de terapia familiar son cuatro (Morand, 1999):
1.- Evaluacin: se busca identificar las conductas a modificar, a travs de la administracin de
cuestionarios (BDI, cuestionario de salud general de Goldberg, cuestionario de observacin de la
conducta y cuestionario de hbitos alimentarios familiares).
2.- Motivacin: se busca generar expectativas positivas con respecto al tratamiento, concientizar
a la familia acerca del problema de su hija y preparar a la familia para participar activamente en
el tratamiento.
3.- Reorganizacin Ambiental y Estabilizacin: busca modificar las variables contextuales que
mantienen la conducta alimentaria inadecuada e instaurar gradualmente y consolidar un patrn
alimentario organizado.
4.- Flexibilizacin y Prevencin de Recadas: pretende favorecer la puesta en prctica de los
recursos de la paciente, retirando gradualmente las pautas de control externo y proveer a la
familia de pautas que permitan identificar factores de riesgo e implementar alternativas de
solucin.
La terapia familiar generalmente involucra a la gente que vive con el paciente y a aquellas
personas muy cercanas a ste. Puede incluir a los padres, hermanos, amigos y profesores (Grohol,
2002). Aunque no es necesario que todos los miembros de la familia participen de cada sesin, la
terapia resulta menos efectiva si alguno de ellos se rehsa a participar (Rowett, 2001). Lo que s
resulta esencial, es que la madre participe del proceso teraputico, pues se ha planteado la
hiptesis de que la pasin de la nia por la madre y la conexin entre ambas es la fuerza curativa
en el tratamiento de la bulimia nerviosa. La tarea se centra en reconectar a la madre y la hija, lo
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cual requiere un contexto teraputico ntimo e implica que muchas sesiones se lleven a cabo
exclusivamente con la dada madre-hija (Andersson, 1997).
Dentro de las estrategias teraputicas que involucran a la familia, en pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria se suelen utilizar tres tipos. La primera implica el trabajo
paralelo con la familia y con la paciente: este sera el formato ideal, pues permite alternar por un
lado, el trabajo individual con el paciente ndice, que le restituye su posicin de protagonismo, y
por el otro, las sesiones familiares, que permiten entrar en el juego familiar y modificarlo. La
segunda estrategia, apuesta por el trabajo con el ncleo familiar exclusivamente, sin contar con la
posibilidad de hacer una terapia individual con al paciente ndice. Esto resulta recomendable slo
en casos en que el desorden est en sus inicios y no ya propiamente instalada como cuadro
clnico. Y la tercera estrategia, utilizada slo cuando el caso es de extrema gravedad, se opta por
hacer terapias individuales paralelas a todos los miembros de la familia (Ser, 2001). Existen dos
alternativas de terapia familiar: el modelo estratgico y el estructural. El estratgico le aconseja al
paciente que no cambie, que contine con los atracones, pero que registre todo lo que come da a
da. Se le explica la funcin que cumple el sntoma en la familia, lo que permite entender las
conductas bulmicas como dirigidas hacia una finalidad, lo que facilitar el cambio conductual. El
estructural, intenta modificar la estructura familiar (Rosinoviv, 1999).
Es importante sealar que la duracin de la terapia depender del enfoque del terapeuta,
pero puede variar entre tres meses y tres aos (ANAD, 2000). Por otro lado, la efectividad de la
terapia sistmica familiar en estos cuadros, se puede decir que sta depende de la voluntad de la
familia para participar y cambiar algunos de sus comportamientos (Grohol, 2002). Ha
demostrado ser ms efectiva que la terapia individual, en pacientes adolescentes que han
enfermado antes de los 18 aos y cuya evolucin no es superior a los tres aos (Reusch, 1997).
Resulta particularmente exitosa en la disminucin de los sntomas de alexitimia, depresin y
ansiedad en pacientes ambulatorios (Espina, 2000).
Psicoterapia Dinmica
Como los pacientes ven sus sntomas como el ncleo de su singularidad, no hay que poner
mucho nfasis en intentar cambiar sus conductas alimentarias. La fase de apertura del proceso
psicoteraputico debe ir encaminada a construir la alianza teraputica. Sobre todo, los terapeutas
deben ser flexibles, persistentes y firmes al enfrentarse a los deseos del paciente a boicotear
cualquier esfuerzo por ayudarles.
Durante la terapia expresiva es importante tener en cuenta:
1) Evitar centrar la atencin en intentar cambiar los hbitos alimenticios, pues este es un
sntoma a problemas ms profundos. Intentar comprender el mundo del paciente
2) Evitar la interpretacin precoz: pues estas son repeticiones de la historia de sus vidasotra persona les dice lo que les pasa, y sus vivencias sentidas como personales y
propias son descalificadas. Primero se debe empatizar con las vivencias internas del
paciente, mostrando un inters activo y genuino por lo que ellos piensan. En el comienzo,
se intenta algo ms de apoyo que construya yo. En la medida que se vaya introyectando al
terapeuta como una figura buena se fomenta la alianza y participacin del paciente
autnoma.
3) Monitoreo cuidadoso de la CT: puede volverse tan ansioso como los padres- repitiendo el
circulo vicioso. No identificarse con los padres de la paciente.

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4) Examinar las distorsiones cognitivas: sin enjuiciar. Ser un yo auxiliar que fomente el
pensamiento crtico para que pueda comprender los efectos del no comer y la extrema
delgadez. Educar sin demandar el cambio.
Las estadsticas dicen que alrededor de un 14% de las pacientes morirn por suicidios o
complicaciones de la enfermedad. El 75% pueden llegar a tener mejoras significativas.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM IV DE BULIMIA

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:


(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo
similar y en las mismas circunstancias
(2) sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (no poder parar de comer
o no poder controlar tipo o cantidad de comida)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso,
vmito; laxantes, diurticos, enemas, frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias como promedio, al menos dos veces a la
semana durante un perodo de 3 meses.
D. La auto evaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.
E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo purgativo: se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso
Tipo no purgativo: emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
ejercicio intenso, vomita ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
-

Trastorno consistente en atracones de comida y mtodos compensatorios inapropiados para


evitar la ganancia de peso.
Se acompaan de sentimientos de estar fuera de control.
La interrupcin social o el malestar fsico terminan con el atracn, que a menudo se sigue de
sentimientos de culpa, depresin y auto desprecio.
Por lo general, el atracn precede al vomito un ao.

Epidemiologa
- Es ms comn que la anorexia nerviosa.
- Es ms frecuente en mujeres.
- Su inicio suele ser ms tardo en la adolescencia incluso puede ser en la madurez.
- Se suele presentar en mujeres con un peso normal o a veces han tenido historia de obesidad.
Etiologa
A. Factores biolgicos
Puede estar asociado el trastorno con neurotransmisores. Con la serotonina y la
noradrenalina y el incremento en los niveles de endorfinas.
B. Factores sociales
Al igual los pacientes con anorexia tienden a tener muy buenos rendimientos y a
responder a las presiones de delgadez. Al igual que los anorxicos tb muchos estn
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deprimidos y tienen familiares con depresin. Sus familias son ms distantes y conflictivas.
Describen a sus padres como negligentes y rechazantes.
C. Factores psicolgicos
Al igual q los anorxicos tienen serios problemas en su adolescencia. Son ms
extrovertidos, irritables e impulsivos. Se asocia a estos pacientes, la dependencia al alcohol,
los hurtos en tiendas y la labilidad emocional. Generalmente experimentan su descontrol con
la comida de una forma ms egodistnica q los anorxicos y x eso suelen buscar ayuda antes.
Estos pacientes carecen del control del supery y de la fuerza del yo que tienen los
anorxicos. Sus dificultades para controlar los impulsos se manifiestan tambin en la
dependencia a sustancias y las relaciones sexuales autodestructivas.
La lucha x la separacin de la figura materna queda representada x la ambivalencia frente
a la comida: el alimento pasa a representar el deseo de fusionarse con el cuidador, y el vomito
representa inconcientemente el deseo de separacin.
Diagnstico y manifestaciones clnicas
- La depresin suele seguir al episodio y suele llamarse angustia post atracn.
- Suelen comer rpido y a escondidas, inclusos a veces ni mastican.
- La mayora de los pacientes suele tener un peso normal.
- La mayora se mantienen sexualmente activos a diferencia de los anorxicas.
- Los pacientes que se purgan tienen ms posibilidades de presentar complicaciones mdicas.
- La bulimia aparece en personas con tasas elevadas de trastorno del animo y del control de los
impulsos. Tambin en personas con tr relacionados con sustancias y trastorno de
personalidad.
Diagnstico diferencial
Los clnicos deben asegurarse q los pacientes no tienen ningn trastorno como crisis
epilpticas, tumores del sistema nervioso central, sndrome de Kluver-Bucy o de Kleine-Levin.
Los pacientes con trastorno de personalidad limtrofe se dan algunas veces atracones, pero esta
conducta se asocia con otro signos del trastorno.
Curso y pronstico
Pronostico mejor que la anorexia nerviosa. Es un trastorno crnico con un curso oscilante.
El pronstico depende de la gravedad de las secuelas de las conductas purgativas.
Tratamiento
La psicoterapia individual, cognitivo-conductual, grupal, familiar y la farmacoterapia.
Debido a la comorbilidad con trastorno del animo, de ansiedad, y de personalidad, el clnico debe
tener en cuenta estos diagnsticos a la hora de planificar su tratamiento. La mayora no requiere
hospitalizacin. En general no son tan reservados con sus sntomas como los anorxicos.
El tratamiento psicodinmico revela una tendencia a focalizarse en los mecanismos de
defensa: introyeccin y proyectivos, as como tambin en la escisin (dividen a la comida en
nutritiva y poco saludable, las que se asocian con los objetos internos buenos y los malos, los
cuales evacuan para sentirse bien).
Farmacoterapia
Son tiles los antidepresivos.
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Consideraciones Teraputicas
Planificacin de un plan de tratamiento individual, que considere la correlacin con otros
trastornos a abordar.
Un tercio de las pacientes podrn responder bien a terapias cognitivo conductuales
limitadas unidas a una intervencin psicoeducativa. Esto para pacientes ms sanas.
Dos tercios pueden tener comorbilidad con algn trastorno de personalidad o trastorno
depresivo significativo. Estos pacientes requieren usualmente psicoterapias ms largas en el
continuo expresivo y de apoyo, adems de aproximaciones psicofarmacolgicas. A estos, tambin
es importante sumar estrategias conductuales en relacin con la comida y los vmitos (al 50% no
les gusta esta intromisin).
Se requiere una alianza teraputica slida, implementar medidas rgidas en un principio
acentuando los riesgos vitales que esta acarrea.
Contratransferencialmente, terapeutas se sentirn como los introyectos malos
proyectados, o que son vomitados encima.
Importancia del rol de la familia y del sntoma como mantenedor de la homeostasis
familiar- UTF. Tener claro que el intentar eliminar la bulimia de un miembro puede elicitar
problemas graves en otro miembro de la familia.
Por tanto, la indicacin para una aproximacin dinmica de la bulimia es ante el fracaso
de terapias cognitivo conductuales y psidoeducativas de tiempo ms breve.
Fundamentales son la terapia familiar (intervenciones paradjicas, revisin de lmites,
fomentar la individuacin).
Adems se sugiere que la paciente entre a una psicoterapia ms profunda que evite
recadas a largo plazo.
Todo se hace ms difcil si las personalidades de base son impulsivas y con tendencia al
suicidio o conductas autodestructivas.
A pesar que una aproximacin dinmica no es recomendable para todos los pacientes,
puede beneficiar a la mayora. Dos tercios puede tener un trastorno de personalidad boderline, y
otros pueden tener otros trastornos de personalidad o depresin mayor: estos pacientes se van a
ver beneficiados por una psicoterapia a largo plazo expresiva y de apoyo y generalmente
necesitan tratamiento farmacolgico.
Una aproximacin conductual puede ser contraindicada ya que el enfocarse en la
conducta y negar el mundo interno, puede reeditar la vivencia de haber crecido con padres que
priorizaban la superficie ante lo profundo.
El tratamiento de la BN puede ser para toda la vida, considerando los riesgos fsicos de
estas pacientes (desbalance electroltico que pueden producir un ataque cardiaco), van a requerir
exmenes de sangre constantes. Adems, tomando en cuenta que muchas pacientes bulmicas
tienen trastorno personalidad boderline o desordenes afectivos graves, la hospitalizacin puede
ser necesaria para evitar un suicidio o automutilaciones severas.
El terapeuta se puede sentir provocado repetidas veces a aceptar la maldad que la
paciente quiere evacuar, o sentirse tambin vomitados cuando la paciente destruye los
esfuerzos teraputicos.
Terapia familiar es comnmente necesitada, debido a la importancia del sistema familiar
en la generacin y mantencin del trastorno. Loa padres deben tambin sentirse contenidos y
validados para que no saboteen el tratamiento.
20

Introducir un diario de comidas y apuntando en la asociacin entre un patrn de comidas


y estados emocionales puede ser de gran ayuda para establecer la alianza teraputica.
Un problema comn en la contratransferencia es querer curar al paciente rpido, lo que
transforma al terapeuta en un sobrealimentador, entregando un exceso de interpretaciones muy
tempranamente.
Terapia de grupo tambin podra ser beneficiosa para algunas pacientes.
H. Bruch
Plantea que la bulimia tiene poco en comn con la rigidez, disciplina y control de la
anorxica. La bulmica, en cambio se caracterizara por ser impulsiva, irresponsable e
indisciplinada.
Sin embargo hay varios estudio que plantean la fuerte presencia de ambos desrdenes
-bulimarexia- entre 40-50% de las pacientes anorxicas presentaran tambin episodios de
bulimia.
Adems, hay alta correlacin entre la bulimia y otros trastornos de personalidad, es decir,
la bulimia puede ser adems un sntoma- un hbito o conducta insertado dentro de la
personalidad, relacionado con la biologa y la cultura.
Comprensin Psicodinmica de la Bulimia Nerviosa
Es muy heterognea, pudiendo presentarse en variadas estructuras de personalidaddistintos estilos, etc.
Mientras la anorexia se relaciona con mayor control yoico y rigidez del Syo, la bulimia
presentara un yo dbil y un Syo laxo. Los atracones no son la nica expresin de impulsividad,
pues tiende a coincidir con relaciones promiscuas y destructivas, y adicciones.
Normalmente las bulmicas utilizan sus relaciones interpersonales para elicitar dao o
castigo desde fuentes externas (las anorxicas tenderan a abstenerse de las relaciones). Esta
necesidad de castigo provendra de un reservorio inconsciente de agresin dirigida hacia las
figuras parentales. Esta agresin es desplazada a la comida, la cual es destruida cabalsticamente.
Simblicamente destruye e incorpora a las personas a travs del sntoma.
Sugarman y Kurash plantean que existe una dificultad para separarse de los padres.
Ausencia de un objeto transicional que le permita separarse psicolgicamente de los padres. Los
atracones representaran una deseo de unin simbitica con la madre, y las conductas
compensatorias como un esfuerza de separarse de ella.
En este trastorno hay que mantener siempre en mente su heterogeneidad. Para Mintz
(1988), la anorexia y la bulimia son esencialmente los lados opuestos de una moneda: Mientras
que la anorxica se caracteriza por un yo fuerte y un superyo controlador ms fuerte an, la
paciente bulmica sufre de una incapacidad generalizada de postergar los impulsos, basado en un
yo dbil y un superyo laxo. Generalmente, adems de atracones y vmitos, presentan relaciones
sexuales destructivas y abuso de sustancias.
Kendler (1995) encontr que la familia y los factores ambientales juegan un rol clave en
el desarrollo de este trastorno (Disfunciones parentales, abuso sexual, maltrato fsico, y baja
autoestima).
Se han encontrado distorsiones en el dialogo emocional entre la paciente y sus padres y
un patrn consistente de conflictos entre aspectos contradictorios del self, indudablemente
influenciados por identificaciones conflictivas con los padres. Adems, muchas bulmicas
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experimentan una falta de respeto en sus limites personales e intrusiones en su privacidad debido
a abusos sexuales o psicolgicos. Estas pacientes frecuentemente usan defensas relacionadas con
el revertir los afectos y tornar lo pasivo en activo, adems de experimentar demandas
contradictorias del superyo.
Un tema comn en la historia de las pacientes bulmicas es la ausencia de un objeto
transicional, el cual ayuda al nio a separarse de su madre. El cuerpo sera usado entonces como
un objeto transicional, y la ingestin de comida representara un deseo simbitico a permanecer
con l madre, y la expulsin sera un esfuerzo a separarse de ella. Al igual que en las anorxicas,
estos nios tambin se han desarrollado como extensiones de sus padres, han sido usados como
objetos del self para validar el self de sus padres. Cada miembro de la familia depende de los
otros miembros para mantener un sentido de cohesin. A pesar que este patrn se observa en las
familias de las anorxicas, en las familias de las bulmicas hay un modo particular de manejar las
caractersticas malas: estas familias tienen una fuerte necesidad de que todos los vean a ellos
como totalmente buenos. Las caractersticas inaceptables de los padres son comnmente
proyectadas en la nia bulmica, quien se constituye en el depsito de todo lo malo. E
inconscientemente se va identificando con todas estas proyecciones, transformndose en el
miembro de la familia que acarrea toda la voracidad e impulsividad de la familia. Resultando
una homeostasis que mantiene el foco en la hija enferma en vez de los conflictos entre los
padres.
En muchas instancias, el paciente bulmico concretiza la introyeccin y proyeccin. La
ingestin y la expulsin de comida pueden reflejar directamente la introyeccin y proyeccin de
la agresin. Incluso el proceso de disociacin llega a ser an mas concreto, tomando las
protenas como objetos buenos, y carbohidratos como objetos malos que prefiere vomitar.
Superficialmente esto le permite manejar la agresin, pero el sentirse bien resulta algo efmero ya
que esta basado en los mecanismos de escisin, negacin y proyeccin de la agresin.
Comprensin Sistmica
Del mismo modo se plantea que las familias de las anorxicas se relacionan con ellas
como extensiones de s mismo. Son utilizados como objetos del self que validen el self de los
padres. Sin embargo, en estas familias la bulmica asume el rol sacrificial de contener todos los
aspectos negativos que los padres no toleran en s mismos o la familia para mantener la cohesin
familiar. Estas familias desean aparecer como totalmente buenas y las bulmicas como
receptoras de todo malo. Al identificarse con estas proyecciones, se vuelven las que cargan
todas las ambiciones e impulsos de la familia- resultando en el chivo expiatorio que tiene la
responsabilidad de mantener la homeostasis.
Habra adems una concretizacin del splitting, donde lo que no se vomita son los
introyectos buenos (frutas y verduras) y lo que s se expele son los malos introyectos
(carbohidratos y grasas). Al eliminar estos ltimos, se siente una sensacin de bienestar o
bondad inestable, en vez de una integracin de aspectos buenos y malos.
Tratamiento para anorexicas y bulimicas:
Selvini Palazzoli: Muchachas anorxicas y bulmicas (Seleccin de texto)
El trabajo paralelo con la familia y con la paciente
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Desde un punto de vista terico, ste sera para nosotros el formato ideal: alternar, por un
lado, las sesiones familiares, con la familia al completo o con los distintos subsistemas (en
especial, padres y fratra), en las que echar luz sobre el juego familiar y tratar de modificarlo, y,
por el otro, sesiones individuales con la paciente, que le restituyan su posicin de protagonista, a
diferencia de lo que acaeca en el trabajo con la prescripcin invariable. En efecto, como hemos
visto en la primera parte, muchos seguimientos relativos a aquel mtodo nos han restituido los
sentimientos de exclusin padecidos por las pacientes, adems de la decisin de muchas de ellas
de emprender con posterioridad una psicoterapia individual. Tambin el manual de psiquiatra
psicodinmica de Gabbard (1994) concluye el captulo sobre los trastornos de la alimentacin
afirmando que Como para 1 anorexia nerviosa, [tambin para la bulimia] la psicoterapia
individual [... 1 es la piedra miliar del tratamiento [... ]. Tambin las intervenciones sobre la
familia [...] son, en general, necesarias (pgs. 364-365).
Desde el punto de vista prctico, empero, este formato ideal se revela con frecuencia
impracticable, por las resistencias opuestas a la imprecacin teraputica por parte de los distintos
miembros de la familia, en especial por aquellos que ocupan posiciones vencedoras, como
ocurre a menudo con los padres y hermanos varones, por lo que muchas veces nos vemos
obligados a echar mano de otros formatos que ms adelante ilustraremos. En cuanto a la posicin
de los hermanos y hermanas de la anorxica, son un recurso esencial especialmente en la fase de
la consulta, cuando son implicados como testigos de la vida de la hermana y de la familia en
favor de la paciente. En la fase de la terapia propiamente dicha, su eventual implicacin se
justifica, en cambio, preferentemente en su propio inters, para poder ayudarlos en sus
dificultades, surgidas o, mejor, definidas durante la consulta familiar. En efecto, seguir
involucrndolos slo en inters de la paciente los colocara en un papel teraputico paternal
equivocado.
Si todos los miembros de la familia se sienten motivados para someterse a discusin y el
equipo es capaz de ayudarles a hacerlo de manera constructiva, la terapia familiar y la individual
en para- lelo dan a veces resultados rpidos y satisfactorios, como en el caso que ilustramos:
Se trata de una muchacha de dieciocho aos, Chiara, con una anorexia restrictiva en sus
comienzos (slo dos cielos menstruales saltados), y algn episdico atracn, por ahora limitado a
fruta, a los que cede con gran vergenza. En la familia hay una hermana seis aos mayor, Anna,
que ha tenido ms o menos a la misma edad una sintomatologa anorxica importante, que se ha
resuelto espontneamente despus de la conclusin de los estudios, el hallazgo de un trabajo y la
consolidacin de una relacin sentimental.
Si bien este precedente puede tranquilizar a la familia, sin embargo, tanto los padres como
la psiquiatra que nos la ha enviado estn alarmados por la presencia, en las dos familias extensas,
de dos primas anorxicas crnicas des- de hace aos.
Chiara ha emprendido, por decisin propia, un tratamiento individual con la psiquiatra,
pero ha aceptado con placer la indicacin de sta de una terapia familiar paralela. Los dos
tratamientos proseguirn a travs de la mxima integracin entre los especialistas, gracias al
consenso dado por la paciente para trasladar, cuando pareca necesario, un contenido de un
setting a otro.
En la primera sesin de consulta familiar, el cuadro es el siguiente: Anna y Chiara estn
emocionalmente muy alejadas la una de la otra, a pesar de la escasa diferencia de edad y
de hecho de que compartan la habitacin. No hay confianza ni solidaridad entre ellas, por lo cual
ambas parecen sufrir. El padre, muy trabajador, ha obtenido un gran xito profesional en virtud de
su propia tenacidad, que le ha permitido, primero, diplomarse en las escuelas vespertinas, y luego
hacerse apreciar en la empresa en la que era dependiente. Recin jubilado, parece bastante
desconcertado al principio de la sesin: hombre seguro de s y convencido de que ha llevado con
mano firme a su familia, no puede explicarse la crisis de su hija ni hacer contribuciones tiles al
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respecto. La madre est destrozada, porque Chiara es la nia de sus ojos. Al no haber podido
disfrutar de la infancia de Anna porque entonces trabajaba y la haba confiado a su suegra, ha
esperado con enorme ansiedad la llegada de una deseada segunda hija, permaneciendo en la cama
durante el embarazo por miedo a abortar, como ya le haba sucedido antes. Hablaba con la nia
cuando an estaba en su regazo, y desde entonces sigui confindole sus penas y sus disgustos,
adems de disfrutar de sus triunfos.
Chiara, guapa e inteligente, mejor en la escuela que su hermana mayor, siempre ha vivido
para su madre, relegada a convertirse en un ama de casa bastante frustrada tanto por la ausencia
de marido, absorbido por su trabajo, como por una cierta dureza e impenetrabilidad de l en
relacin con su sensibilidad. Chiara describe con lucidez a su terapeuta individual su dieta
anorxica como la primera decisin autnoma que haya tomado nunca. Desde este punto se
articula la consulta familiar. La chica cuenta cmo su relacin privilegiada con la madre estaba
impregnada de compasin por ella y teida de un sutil desprecio, mientras que toda su
admiracin era para su padre, modelo inalcanzable, que le pareca una montaa imposible de
escalar. A su vez, a ste le cuesta percatarse de que ha contribuido a dar una psima imagen de su
esposa, no aprecindola nunca, no alabndola ni gratificndola, sino, ms bien, controlndola
hasta en las cosas ms pequeas (incluidos gastos de ropa para ella misma y sus hijas, hechos
siempre bajo su supervisin).
A medida que prosigue la indagacin, se hace palpable el estupor de este hombre frente a
un universo femenino que nunca haba entrevisto: su esposa, a la que l de buena fe estimaba que
siempre haba tratado de igual a igual e involucrado en sus propias opciones, se ha desahogado
con la nia de las frustraciones que l le infliga al tomar todas las decisiones sin consultarla.
Chiara siempre se ha atormentado en secreto por no haber obtenido nunca una manifestacin
afectiva por parte de l, y llora confiando su conviccin de que habra sido ms apreciada por l
si hubiera sido un hijo varn. Slo Anna ha podido recibir un tcito aprecio del padre al haber
podido encontrar un trabajo y conservarlo con un empeo concreto, sin las veleidades y antojos
que caracterizan a su soadora hermana menor.
Ya en la segunda sesin son evidentes los efectos de una renegociacin producida en la
familia. El padre se ha enmendado de su autoritarismo machista, del que ni siquiera haba tomado
conciencia; la madre, para salvar a su hija, da inicio a una conmovedora reivindicacin feminista,
para ofrecer a la muchacha un modelo menos despreciable. Anna, tras elaborar unos subterrneos
celos hacia su hermana menor, mejor que ella en la escuela y, por tanto, en distintos aspectos,
privilegiada, se da cuenta de que le ha tocado en suerte la mejor parte, la de la hija aprecia- da por
el padre. Esto la induce a acercarse a su hermana, Chara utiliza todo el material surgido en la
sesin familiar (y en las otras pocas que seguirn) en el propio tratamiento individual,
abandonando rpidamente el sntoma y desarrollando lentamente una personalidad ms dctil y
ms libre del perfeccionismo ansioso que antes la caracterizaba.
Esta situacin clnica se refera a una paciente con sntomas muy modestos: es probable
que tanto la escasa gravedad como la rapidez de la evolucin durante la terapia estn conectadas
con la notable capacidad de todos los miembros de la familia (e, in primas, de la chica) de tomar
contacto con los propios sufrimientos, de expresarlos verbalmente de manera clara y de utilizar
con plenitud la ayuda de los terapeutas en esta direccin.
(...) El principal objetivo de nuestro tratamiento familiar (apostar por un cambio en la
relacin madre - paciente) fue perseguido tanto con la colaboracin del padre (en el primer caso)
como sin ella (en el segundo). Y esto tendr no poco peso en los resultados menos brillantes de la
terapia de Simonetta, que ya no es anorxica, pero an tiene comportamientos de tipo
caracteroptico.
Un rol nada indiferente ha tenido en ambos casos la exploracin del vnculo entre las
hermanas. Cada vez ms a menudo, en los casos en que podemos apostar por la paciente, por un
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lado, y por la familia, por el otro, realizamos el trabajo familiar tambin con convocatorias
separadas de los dos subsistemas, padres e hijos.
En cuanto al subsistema de los hermanos, cada vez nos parece ms interesante para la
paciente, los padres y el terapeuta mismo.
Cerca de la mitad de los hermanos y hermanas presentan, a su vez, significativos
desasosiegos. El enfoque de tales problemticas - objetivo de la fase de consulta- ayuda, por
supuesto, a la paciente a sentirse menos sola en el incmodo papel de la que no funciona. Pero
tambin en el caso de hermanas y hermanos aparentemente perfectos, es muy importante
recordar cmo se ha determinado semejante polarizacin y qu caractersticas tiene (por ejemplo,
en la vertiente de la paternalizacin de un hermano), para llegar a entender que esta rgida
asignacin de roles no slo es destructivo para la paciente, sino que a menudo provoca graves
inconvenientes tambin para el/la hermano/a privilegiado/a. Por lo que se refiere a las familias
en las que, junto a la paciente existen hermanos varones (eventualidad no muy frecuente, Como
hemos visto en el captulo 2), el trabajo con ellos, ya sea en las sesiones familiares o en
eventuales coloquios individuales, mostrar fcilmente cmo el haber interiorizado el modelo
paterno, junto al hecho de sentirse edpicamente ligados a una madre despreciada, a la que se
desea apoyar, comporta no pocos problemas para estos jvenes. En su desarrollo podrn
detectarse problemas de desapego, de incapacidad en la competicin y en el cortejo, y problemas
de identidad.
Tambin puede acaecer que estos hermanos crecidos, como veremos mejor en el captulo
9, en familias antifeministas, tengan dificultades para utilizar la terapia para reflejar sus
propios condicionamientos y tomar conciencia de los privilegios de que disfrutan. De todos
modos, se trata, de verificar su disponibilidad, necesariamente mayor que la de los propios padres
a causa de la evolucin de las costumbres sociales, a hacerse portavoces de los derechos
pisoteados de sus hermanas, mostrndoles cmo sta es tambin la va ms breve para ejercitarse
en equilibrar importantes partes de s mismos.
En presencia de una fratra de hermanas, en cambio, se tratar de iluminar las vicisitudes a
travs de las cuales ellas, a diferencia de la paciente, han logrado evitar la trampa de hacer
propios los ncleos depresivos de la madre- y de identificarse con su desvalorizacin, gracias, por
ejemplo, a una relacin distinta con el padre y/o con personas externas a la familia, o ms
sencillamente gracias a la suerte benvola que las ha hecho nacer en un momento ms feliz de la
vida familiar, cuando los equilibrios emotivos eran mejores y la madre estaba en mejores
condiciones de desarrollar su papel de progenitora.
A menudo, luego, se podr hacer emerger cmo, tambin para las hermanas, el hecho de
ser mujeres en esta familia ha estado cargado de sufrimiento y de ambivalencias, por lo que no
pocas veces emergern tambin en ellas trastornos alimentarlos anlogos, superados o
amenazante u otras problemticas indicativas de sufrimiento y de desasosiego, por ejemplo, a la
incapacidad de asumir la identidad femenina profunda de la maternidad
La indagacin puntual destino de las hermanas de las pacientes siempre es motivo de gran
aprendizaje para el terapeuta y de iluminacin para la familia. En efecto, al terapeuta le ser de
gran ayuda mostrar cmo toda una serie de mltiples coincidencias desventuradas ha contribuido
a hacer que los padres fueran incompetentes precisamente con aquella hija a la que le toc sufrir
una infancia dolorosa. A menudo desde su nacimiento la atmsfera de la familia se ha
caracterizado por la precariedad emotiva, por causas del todo independientes de la voluntad de
cada uno. Pinsese, por ejemplo, en la larga enfermedad o en la muerte de un padre de los padres,
o en una grave crisis econmica provocada por eventos polticos. La lectura de estos eventos
externos y objetivos permite dar un poco de alivio a los padres, obligados inevitablemente por
la terapia a enfrentarse a la carga de la responsabilidad ale la postracin existencia de la hija. El
terapeuta experto debe moverse, empero, con gran tacto y equilibrio para dosificar la propia
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actitud emptica hacia los padres, de compartir su sufrimiento subjetivo, con aquella firme y
responsabilizadora, que impida sus eventuales negativas del nexo que algunos comportamientos
errados suyos han tenido y tienen con el sufrimiento de su hija.
El trabajo con la familia al completo
Esta eleccin, de apostar solo por el ncleo familiar sin una paralela intervencin
individual sobre la paciente, se ha revelado eficaz en casos particulares, es decir, en situaciones,
mas que de anorexia mental estabilizada, de patologas alimentarias en sus comienzos o en
reacciones anorxicas presentadas por adolescentes.
En estos casos, las chiquillas pueden no estar motivadas por un trabajo sobre si mismas,
sino ser ayudadas eficazmente a travs de una clasificacin del juego familiar. Como escribe
Rubeistein Nabarro (1996), esto les permite alcanzar un "insight sistmico", que modifica su
percepcin interna de si mismas de "dbil alfombrita" a "poderosa promotora" de cambio. Son los
padres los que colaboran de manera activa y participe, pocas sesiones con el formato familiar,
espaciadas tal vez por una o dos destinadas solo a los padres, y a la fratra, si es el caso, pueden
ser suficientes.
El trabajo individual con cada miembro de la familia
En algunos casos que rebelan particulares caractersticas de gravedad y, a un tiempo, de
riqueza, de recursos potenciales, es posible formular la hiptesis de una propuesta teraputica
articulada en formas de terapias paralelas de todos los miembros de la familia...
(...) El trabajo individual y paralelo con todos los miembros de la familia representa para
el terapeuta una experiencia de excepcional riqueza. En efecto, le permite identificar el enredo de
las distintas vidas con los eventos existenciales que las caracterizan, aparte de comprender cmo
las estructuras de personalidad de los seres humanos se forman en relacin con las circunstancias
externas, adems de con los modelos operativos internos. Esta experiencia es comparable a
contemplar un gran fresco, con toda la riqueza de conjunto, de detalles, de luces y de sombras.
Sin embargo, creemos que semejante intervencin mltiple debe ser propuesta slo en casos de
efectiva y declarada gravedad, puesto que el gasto emotivo de una terapia debe ser siempre
proporcional al objeto de la solicitud, que es la nica que autoriza el procedimiento teraputico.
En cuanto a la dimensin del equipo, en casos graves como el antes descrito hemos
experimentado las ventajas de un solo terapeuta directo, por la inmediata y fcil coordinacin
entre los diferentes formatos de la terapia. Sin embargo, en general estimamos preferible
introducir a dos terapeutas directos para distintos individuos (o uno para la paciente y uno para
los padres), que se supervisen recprocamente de manera directa o indirecta. Esto permite una
ms equilibrada implicacin y responsabilizacin en el equipo y una menor fatiga respecto de
cuanto se exige a un nico terapeuta que deba desplazarse continuamente, de una sesin a otra, en
su posicin de empata e identificacin por los distintos miembros de la familia. Nunca hemos
experimentado el uso simultaneo de tres terapeutas directos del equipo, pues nos ha parecido que
complicaba en exceso la intervencin.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM IV DE TRASTRNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO
ESPECIFICADO

Tratorno de la conducta alimentaria q no cumplen los criterios para ningn tr de la


conducta alimentaria especfica:
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1. En mujeres q se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa pero las
menstruaciones son regulares.
2. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia pero el peso de la
persona se encuentra dentro de los lmites de la normalidad, a pesar de haber
disminuido.
3. Se cumplen todos los criterios para la bulimia, pero los atracones y las conductas
compensatorias aparecen menos de 2 veces a la semana en tres meses.
4. Empleo regular de conductas compensatorias despus de ingerir pequeas
cantidades de alimento. Ej: 2 galletas.
5. Masticas y expulsar, pero sin tragar cantidades importantes de comida.
6. Trastorno compulsivo: se caracteriza x atracones recurrentes en ausencia de
conductas compensatorias inapropiadas.
7. Trastorno x atracn
-

A. Episodios recurrentes de atracones:


Ingesta en un corto perodo de tpo de una cantidad de comida definitivamente superior
a la que la mayora de las personas podra consumir en ese tiempo y en esas
circunstancias.
Sensacin de prdida de control sobre la ingesta durante el episodio.
B. Los episodios se asocian a tres o ms de los siguientes sntomas:

Ingesta mucho ms rpido de lo normal.

Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.

Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.

Comer a solas para esconder la voracidad.

Sentirse a disgusto con uno mismo, depresin o gran culpabilidad dp del atracn.
C. Profundo malestar al recordar los atracones.
D. Los atracones tienen lugar como media, al menos 2 das a la semana durante 6
meses.
E. El atracn no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas y no aparecen
exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.
En conclusin:

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A pesar de que todava no hay ningn tratamiento que asegura la cura de pacientes
adolescentes con TCA (Le Grange, 2002), la terapia familiar resulta una alternativa de
tratamiento que tiene fuerte impacto y utilidad, sobre todo para aquellas jvenes que todava
viven con sus padres (Gardner, 1997). Una desventaja de este tratamiento es que la eleccin de
esta terapia por sobre otras esta totalmente condicionado por la disposicin familiar al cambio.
Por otro lado, el tratamiento cognitivo-conductual se muestra como uno de los ms
efectivos en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, especialmente en tratamientos a
largo plazo.
Sin embargo, la recuperacin alimentaria y de peso, las normas nutricionales y los
aspectos psicoeducativos, especialmente con pacientes con marcado bajo peso, deben priorizarse
a cualquier otro tipo de intervencin psicoterapeutica. Los dficits psicolgicos y otro tipo de
problemas pasaran a ser tratados una vez se haya producido una recuperacin mnima nutricional.
Confrontar al paciente constantemente con sus propios objetivos y deseos de cambio, as como
con las consecuencias negativas que conlleva su estado actual, suele ayudar a movilizar una
motivacin adecuada.
Una vez finalizado un tratamiento es importante la realizacin de sesiones de control
posteriores, en las que se valoran los aspectos alimentarios y nutricionales, adems de la
generalizacin de conductas aprendidas, la capacidad de toma decisiones y la resolucin de
nuevos problemas, independiente del tipo de tratamiento que se haya realizado.
Intervenciones Estratgicas en Trastornos de la Alimentacin. Camila del Solar

Modelo terico: Modelo de las etapas de cambio de Prochaska: trabajo motivacional.

Teora Sistmica
-Comprensin sistmica del Sntoma
-Intervenciones estrategicas.

Teora Cognitivo-Conductual: Co-construccin de intervenciones para sintomatologa


alimentaria.

Usar estas intervenciones co-construyendolas, no imponiendole al paciente.


Se debe considerar para quin es el problema, la funcionalidad del sntoma, lo que se
toma del mundo sistmico.
Cada teora por si sola no basta, por lo que hay que integrar.
Objetivos de la psicoterapia individual
Fase I
Adherencia al tratamiento multidisciplinario
A) Trabajo motivacional
B) Psicoeducacin
C) Red de apoyo (con la familia)
Se est interviniendo desde la primera sesin. El decirle a una paciente quiero que llames
t por telfono para pedir la hora o que te vengas en micro, ya es una intervencin porque se
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est buscando la independencia de la paciente (que generalmente tiene una relacin simbitica
con la madre, por lo que ayuda a diferenciar).
Fase II
Aspectos psicolgicos de la normalizacin alimentaria.
A) Intervenciones cognitivo-conductuales
B) Circuitos relacionales.
Fase III
Reinsercin ocupacional y social
A) Diferenciacin de su familia de origen o pareja.
B) Intervenciones en otras reas sintomatolgicas co-morbidas.
Fase IV
Prevencin de recadas
Entre ests etapas es fundamental ir movindose con flexibilidad.
Cmo asegurar la adherencia al tratamiento? Cuidando constante y activamente:
1. Las expectativas y preferencias del paciente
- Derivacin: Quin lo mando y que le dijo esa persona que hace que usted venga: esto da mucha
informacin acerca de la motivacin y adherencia.
- Porqu ahora?: qu es lo que gatill que llames ahora. Da mucha informacin y nos dirige al
foco, porque a veces hay muchas reas donde se puede trabajar, ero esto nos da un foco.
- Tratamientos anteriores: Ayuda para saber el pronstico, mientras ms tratamientos anteriores
del tema alimentario haya tenido, peor pronstico. No indica tanto el que haya ido a otras
terapias, porque a veces el tema no se toca. Hay que averiguar qu les gust del tratamiento y que
no les gust. Anotarlo.
- Preguntar al paciente qu espera del tratamiento. Qu prefiere, si una persona cercana como
terapeuta o ms lejana. l postula que es mejor derivar si creemos que no podemos ser como la
paciente nos pide.
- Lo fundamental es que esta es una enfermedad donde abundan las mentiras, los tab, y respetar
los silencios, lo escondido, tiende a perpetuar la enfermedad.
- Hay que tratar de ir abriendo tabs.
- Cuando las madres dicen las dejo solas para que conversen, hay que evaluar, pero en lo
posible tratar de que se quede para hablar del tema.
- En caso de que no se pueda, trabajar con la paciente Cundo le vas a contar?
- Es bueno manejar informacin, y darle informacin al paciente y a su familia (por ejemplo
decirle, tienes buen pronstico)
2. Etapas de cambio del paciente
-Pre- contemplacin (va caso obligado, sin conciencia de enfermedad)
-Contemplacin (saben que tienen un problema pero no quieren cambiarlo)
-Preparacin (tengo un problema y debera hacer algo) Reflexin, exploracin, preguntas y
reflejos.
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-Accin (quiero cambiar, dime lo que tengo que hacer)


-Mantencin (del cambio) Accin, reforzamiento y apoyo.
Si uno le dice a la paciente que anote lo que come diariamente porque tiene una anorexia,
a una paciente que no tiene conciencia de enfermedad, no le va a hacer sentido y se va a ir.
Por el contrario, una paciente que viene buscando herramientas concretas y uno se pone
reflexivo, tambin se frustra y se puede ir.
Con pacientes resistentes es bueno ir preguntando, explorando acerca del tiempo asado
cuando estaban bien. Esto es bueno hacerlo con datos (notas, vida social, pololos, etc).
Sirve ir preguntndole honestamente y cercanamente, utilizando la informacin que dan
otras pacientes. otras pacientes me dicen que uno se siente mas irritable, te pasa eso a ti?
Mientras ms resistencia el paciente tenga, menos directividad se necesita.
Psicoeducacin
Se debe hacer:
-Con la postura y el lenguaje del paciente (segn la etapa de cambio en que est)
que bueno que me dijiste que no vomitabas, porque como el vomito engorda Esto decirlo a la
pasada (actuar un poco), y ella engancha y uno se resiste ms y al final confiesa que vomita.
-Otro de los efectos del vmito es que agranda la cara, se agrandan las glandulas salivales. Son
este tipo de cosas las que se deben contar al paciente, ya que sus intereses generalmente van por
el lado de la esttica y la apariencia fsica, y no se preocupan tanto por otras consecuencias de sus
vmitos como la osteoporosis, o la infertilidad.
-Ms datos para usar:
- Se reseca el pelo
- Se llenan de pelos (lanugo), lo que es una reaccin del cuerpo al fro del cuerpo por la
delgadez.
- Espinillas (por la alimentacin)
- Falta de calcio en los dientes (por lo cido del vmito)
- El hecho de vomitar le da una sensacin al estmago de vaco subjetivo: sensacin de
hambre y de que se bot todo, lo que no es as.
- Nombrar los efectos fsicos slo acordes con la edad.
- Enfrentar el tema abiertamente, adelantarse a sus deducciones y a sus miedos. Eso proporciona
credibilidad a la paciente (me imagino que : utilizando la informacin que da la prctica
clnica)
- Repasar historia de peso, aplicando conocimiento.
- Transmitir experiencia, ofrecer ejemplos de otras pacientes, tener y mostrar una actitud
comprensiva.
Se debe chequear el diagnstico constantemente, amigarse con el sntoma, poner en duda
la enfermedad (quizs me arriesgo a decir esto frente a tu mam,tal vez tienes depresin y
realmente hay que estar encima de ti para que comas, pero yo creo que no
Cuando dicen que vomitan por la sensacin (a lo cul se llega despus de un tiempo,
porque implica un mayor grado de profundidad), el vmito se entiende como lo no-expresado, los
sentimientos que no se reconocen y no se dicen.
Muchas veces despus de pelear con la mam vomitan u otro. A veces se escudan en eso
para esconder el trastorno (es por la sensacin, o porque tengo un malestar)
Actualmente hay mucho sobrediagnstico.
A veces son las mams que llevan dietas muy estrictas y llevan a sus hijas porque tienen
ansiedad, e indagando uno llega a que esa ansiedad es que se comen un paquete de galletas. Si
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no hay problemas en la vida cotidiana (chequear alcohol, promiscuidad sexual, amigos, notas
,etc.), se debe tener mucho cuidado en hacerle caso a la mam, sobrediagnsticando un trastorno
que no es.
A veces tambin pasa que las madres proyectan en las hijas sus propios problemas lo que
pasa es que ests mal porque tu pap no nos manda la plata y as la nia se angustia porque la
mam le dice que est angustiada.
El ver la funcionalidad del sntoma puede ayudar a no perpetuar un tratamiento largo.
Obligar a comer altiro a la nia, a dejar de lado todo lo que ella considera que haba
logrado, con independencia de su mam, puede ser muy contraproducente. La comida se
transforma en lo nico que controlan, y quitrselo de un da para otro puede provocar
consecuencias ms dramticas.
Ah ellas hacen un duelo, les duele y les produce sufrimiento empezar a comer y hay que
entenderlas desde ah.
A veces los suicidios se dan en esta etapa, cuando dejan lo nico valioso que tenan.
Por eso es difcil trabajar con el equipo mdico, que vela por la salud inmediata (que hay
que considerar que tambin es un tema urgente, porque la paciente se puede morir).
Qu objetivos podemos construir con la paciente?
-Slo co-construidos: aprovechar la complicidad: construir todo, no asumir nada, ni siquiera que
tiene que subir de peso.
-Manifestarse dudosa de que los objetivos sean muy grandes.
-Partir desde metas mnimas
Hay que tener cuidado con no comprometernos a lograr cambios radicales, unas metas
muy grandes, aunque nosotros tengamos una meta final.
La actitud debe ser siempre prevenir, prevenir.
Cuando logra algo, no mostrarse hiper-entusiasta porque le pasan cosas con dejar de
vomitar o con empezar a comer.
Muchas veces ellas se entusiasman y lo logran altiro, pero despus recaen muy fuerte y se
desmoralizan: cmo le cuento a mis paps y a mi psicloga.
No partir de la base que vamos a mejorar al paciente, sino que va a mejorar su calidad de
vida. Nuestro rol es aterrizar.
Se debe ir desde metas mnimas a mayores:
Adherencia: a todos los tratamientos: psiquiatra, nutriologa, nutricionista y psicloga
Peso mnimo (respetarlo, y plantearle a la familia que lo respete)
Disminuir autolesiones
Expresin de emociones positivas y negativas.
Reintegracin social
No le pidas que lo haga contenta, slo algrate de que lo haga
Eso se lo dijo la Camila D. S. a una mam que no estaba contenta con el avance y quera ms,
que comiera contenta y ojal postres. Si les meten ms comida que la minuta que les da la
nutriologa, no se producen avances, por el contrario, las nias enojan que no les respeten eso. Se
deben evitar los comentarios de tipo pero si el postre est tan rico, pues ellas tienen un tema
con eso, tienen terror a engordar, por lo que es bien contraproducente hacer comentarios acerca d
la comida (las pacientes no soportan ese tipo de comentarios). Ellas empiezan a sentir que tienen
el derecho a decidir qu comen.
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Hay veces que las pacientes vienen porque quieren bajar 3 kilosObviamente no hay que
comprar ese objetivo, recordar para lo que uno est. Estas pacientes se van luego, porque miden
el xito de la terapia en cuantos kilos bajaron.
Cmo aprovechar el lenguaje a favor del cambio?
- Afectivo: Calidez en la relacin terapeutica. Ensear un poquito ms a hablar. Suelen hablar
muy en concreto, pero no de lo que sienten. Tienden a hablar ms anecdticamente. Ellas no
saben que palabras poner a sus sentimientos.
- Anorxicas: generalmente hay una prdida, un duelo, y no saben qu palabras ponerle a ese
sufrimiento. Es bueno no asustarse con sus emociones, ni con sufrimiento.
- Familias tipo de anorexicas: Poco flexibles, muy rigidas, con poco espacio para hablar de lo
que les pasa. Poca resolucin de conflictos. Generalmente los padres son entrometidos en las
vidas de sus hijos. Familia aglutinada.
- A veces se empareja con los trastornos psicsomticos: alexitimia.
- Metforas: parte dbil-fuerte.
- Uno habla de la enfermedad. Se habla de su parte mala y parte buena, para pasar a
hablar de la parte dbil y la fuerte, o sana y enferma. Siempre con el ojo de con quin se
va a usar, con el cuidado de no disociar.
- Aclarar: porque a veces dicen la fuerte a la que no come, porque esa es la que se
aguanta. La dbil es cuando caigo.
- Ah es bueno empezar a discutir eso no encuentro, porque qu pasa despus de no
comer, te quedas en tu casa y no te enfrentas al mundo de afuera porque te da susto (en
general les da susto la vida social, pololear) Ah est la ganancia secundaria del sntoma
ella est enferma, por eso no sale.
-Aceptacin de la parte enferma. Amigarse, incluirla. A veces dejamos que est. Hablar de la
funcionalidad del sntoma.
- Externalizacin del sntoma.
- Uso de frases (co-construccin), registrarlas. Cuando se llegan a frases conclusiones es bueno
parar en ese momento y anotarlo para que lo podamos traer de nuevo.
- A veces es bueno quedarse pegada en algo que uno dijo y que nunca dice.
Ej: paciente que abort y que constantemente se boicoteaba sus proyectos personales, incluida la
terapia. pareciera que abortaras todos tus proyectos y la Camila nunca usa esa palabra.
Entonces par y tom lo que haba pasado y entre las dos, junto con la paciente, se ahond en
porqu la Camila haba dicho eso.
- Cuando una paciente no vomita en una semana decir que bueno que decidiste no vomitar, en
vez de decir que bueno que no vomitaste. O cuando una paciente vomita preguntarle porqu
vomitaste?, no dando por sentado que se vomita en la vida, aunque se lleva hablando un ao de
eso.
- Un pap psiclogo le dice a su hija yo s que tu trastorno de alimentacin no es slo eso, tiene
que ver con tus traumas, con los abandonos de tu vida. El pap empatiza con ella pero de cierta
manera la justifica, le justifica el trastorno: es como que dijera con todo lo que has sufrido, es
esperable.
- La Camila da un ejemplo de una supervisin de Otto Kernberg en NY:
Paciente: lo que pasa es que trat de matarme porque he sido abusada 15 aos
O.Kernberg: y porqu quiso suicidarse?
P: lo que pasa es que fui abusada
O. Kernberg: pero porqu quiso suicidarse?
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Ah lo que trataba de decir era que no era lo esperable cuando haba abuso. Se odia
entender pero no justificar. Todo el mundo tiene problemas e historias de vida complicadas, pero
es el cmo uno se lo toma, cuando uno decide dejar de ser mrtir de la situacin.
- Detectar la funcionalidad del sntoma.
Cuando estaba ms sana no me dejaban salir
Despus del intento de suicidio y la clnica tuvimos que cambiar y darle mas permisos
No hay que dejar pasar este tipo de frases. Hay que reaccionar con fuerza.
O sea, vas a preparar otro intento ver si te alargan el permiso para el sbado? (en caso
de manipulacin extrema, que las hay)
Y a los padres decirles seora, esto es justamente al revs: mientras ms le de permiso,
est perpetuando la funcionalidad del sntoma. En ese caso especfico fui muy directiva, ya que
la madre no tena la capacidad intelectual suficiente para hacer las asociaciones.
No se lo deca as, sino que planteado de esta manera: me preocupa que ella salga si est
enferma porque le puede pasar algo, puede ponerse a vomitar, etc
-Enfrentar y aclarar los implcitos.
Cmo estos trastornos se dan en familias en donde no se hablan las emociones, se callan
lo que estn asando, esto se vuelve mas relevante an.
Las nias aprenden el modelo de que de esto no se habla. Escuchan a sus mams
mintiendo e imitan.
Hay muchas madres que no se atreven a hablar con sus hijas del vmito.
Caso: mam: parece que volvieron los ratones, porque ella y su hija haban determinado
que el acido del vmito atraia a los ratones, y era incapaz de afrontarlo de manera directa.
Estos implcitos estaban presentes todo el tiempo en la relacin. Y es ah donde aparece la
rabia: que est muy relacionado con los vmitos. La rabia aparece frente a los tabu, a lo que no
me dices de frente, etc.
Otro caso: mam que le dice a la hija que tiene anorexia purgativa come mas livianito
mejor: esto lo hace para que no vomite, porque los vmitos era lo que mas la asustaba (en
general las madres se asustan mas con los vmitos que con que no coman)
La hija haba empeorado harto, justo cuando haba estado comiendo con la mam que le
deca que comiera liviano. Ella lo haba interpretado como que la encontraba gorda.
Se tuvo que hacer una sesin con ambas para hablar de eso, y preguntar qu pensaste t?
qu queras decir t? qu pensaste que pens ella?, etc.
Otro caso de implcitos la neurloga me dio poca comida en la minuta, estoy gorda,
ella quiere que baje
Las pacientes si les dan poco, interpretan que las encuentran gordas, si les dan mucho
piensan que las quieren poner gordas. Siempre va a haber descontento, pero es importante
esclarecer los implcitos y las creencias errneas.
Cmo te sentiste con la comida que te dio la nutriologa?
Mira que increble como interpretas todo por ese lado en qu mas te pasa? Con tu
pap? Con tu mam?
Otro caso relacionado con autoestima:
Mira que increble mi pap, ret a mi hermana porque sac 650 puntos y a mi hace tres
aos me felicit por el instituto que haba elegido con mis 420 puntos. Tambin es un implcito.
Ella lo senta como que su pap la senta incapaz y no le exiga. Es bueno tomar esto y hablarlo.
Otras mams quieren que sus hijas sean mas sociables y en vez de preguntarles les dice
Con quin se junta la mara? Qu hacen cuando se juntan? Y la hija se da cuenta y le da
mucha rabia.
A veces, la rabia se produce cuando las mams dicen supiste que la mara sale con
hombres?
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La insatisfaccin que tienen de sus hijas se la transmiten a cada segundo con este tipo de
frases y las hijas se dan cuenta de eso y reaccionan con mucha rabia.
Tambin suele pasar que dice mmm, que est rica la lechuga, cuando la hija es mas
gordita o mmm, que est rica la torta con la hija con anorexia al lado.
Cmo aprovechamos el lenguaje no verbal, a favor del cambio?
- No dar importancia a lo que no tiene importancia
- Camila por favor dale una hora extra a mi hija que subi 800 grs. y est psimo
- Implcitos: llama la mam: la hija perfectamente podra llamar: activarla.
- La madre est mostrando accin y lo que no se quiere es darle el camino hecho.
- El mensaje es pucha que grave es haber subido 800 grs.
- La respuesta de la Camila en este caso puntual fue No le des importancia, desva la atencin,
cuntale que me llamaste y dale el telfono mo y que si quiere me llame, ojal que no.
- La atencin puesta de toda la familia porque subi 800 grs es lo que perpeta el problema.
Otro caso:
- Abuela que llama necesitamos certificado para que vuelva al colegio
- Despus llama la paciente y le pide que hable con la psicloga del colegio para que pueda
volver. La Camila le dijo t puedes hacer mas que yo, juegatela y vayamos por dos frentes:
certificado y que hables con la psicloga t. Al mismo tiempo llam a la psicloga y le ped que
le exigiera respuestas, que la active con respecto a su vuelta. As no se est haciendo la pega de la
paciente, la cual tiene que tomar su rol y las responsabilidades de su vuelta al colegio.
--Coordinar las sesiones (y asistencia de otros) con la paciente.
- Cuidar siempre su papel activo en el cambio.
- Quieres que vengan tus paps?
- Quieres estar?
- Qu te va a pasar si nos juntamos sin ti, siendo que vamos a hablar de ti?
- Si es un objetivo de la terapia, convencerla de porqu es necesario que venga con la mam.
- Cosas simples como que ella tome la hora, sirven para que no se valide el ni siquiera soy capaz
de tomar la hora, mi mam hace todo por m, la psicloga no me considera Ir trabajando la
autonoma de a poco.
- No alarmarse frente a actuaciones, contenerla.
Ej: paciente que lleg con una crisis de pnico. En vez de correr a buscar un remedio,
contenerla, no desesperar.
- La actitud corporal influye mucho. Actuar es bueno de repente, pasarle la pelota que vas a
hacer t. No mostrarse ansiosa frente a la paciente. No mostrarse uno con las riendas de las
cosas que le est pasando, sino que ellas las tengan.
Cmo decidir estratgicamente a quin de la familia incluir en la terapia y tratamiento?
-No hay una regla ni una respuesta correcta. Cada paciente es diferente. Incluso entre cada sesin
hay cambios.
-Hay mams que no estn muy motivadas y a veces al principio puede que no estn pero despus
forzosamente va a haber que llamarlas al tratamiento.
-Aprovechar a los miembros mas motivados (que no fallan y si fallan tomarlo)
-Decidir segn le edad y riesgo de la paciente. Y verlo con la paciente tambin.
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- Ojo con ms de lo mismo: simbiosis-diferenciacin. Decidir segn las soluciones intentadas


(flexibilidad). Cuando hay una simbiosis importante lo bueno es partir con terapia familiar
trabajando el vnculo e ir separando.
- Los lacanianos por ejemplo consideran una aberracin citar a la mam si el problema es justo
ese.
- Hay que estar atentos: si hay una mam que quiere insistentemente entrar, ver que pasa al estar
sola con la hija.
- Si por el contrario hay una mam que slo manda la plata, tratar de traerla.
- Tener cuidado con usar el trmino enfermedad. Ej desde que me dijeron que tena trastorno por
atracn, sub 15 kilos
- Si la paciente cambia individualmente, cambia la interaccin en la familia.
- Si eso produce roces en la casa, porque se rompe la homeostasis familiar, citar rpidamente a las
dos y resignificar el cambio como positivo.
- Qu te pasa con que te pesca menos ahora?
- No ser que te molesta un poco la autonoma que est mostrando?
- Cmo est en el colegio?
- Est saliendo? Etc.
- Asumir ensayos. Flexibilidad segn evolucin.
Hijas que dicen las trampas de mi mam, es que me puso 50 g mas de papa Tenemos
que tener en cuenta que estamos ensayando el tema de la alimentacin. Cuando hay una anorexia
severa se debe poner a alguien a cargo y decirle a la paciente esto es porque tu no estas siendo
capaz de alimentarte sola, y espero que luego lo puedas empezar a hacer
Cmo manejar los secretos que la paciente o los padres piden conservar?
- A veces vienen con amenazas la psicloga anterior le cont a mi mam y me fui
- No le cont a la nutriologa y te cuento a ti
-Enfrentar y evitar las mentiras.
-No mantener el tab: Usar el equipo. Yo le voy a contar a la nutriologa porque yo trabajo en
equipo y no puedo trabajar con secretos dentro de l Si no quieres venir, no vengas: no dar la
sensacin de que uno necesita al paciente, sino que el paciente venga cuando lo necesita.
- A veces uno no puede llegar y contarle a los paps pero mantener el compromiso con la
paciente. Que venga a terapia, que avise cuando no viene: primer logro de la terapia.
- Salgo mejor para que te cuente tranquila?: pedirle a la mam que est, que contenga. A veces
hay que demorarse pero el objetivo a largo plazo es que lo hablen.
- Cuidar la transparencia. Ej: mam que llama para contar que le pill unos laxantes en el velador.
Quieren acusar a las hijas, que generalmente no saben que llamaron.
- Evitar a toda costa los secretos Yo le voy a decir que llamaste, as que mejor cuntale t, Yo
te ayudo despus con eso, pero no tiene porque enojarse si llamaste porque estabas preocupada
- Construirlo como meta terapeutica el que la familia sepa de lo que est pasando. Generalmente
los hermanos saben y quieren ayudar.
- Aclarar cuando no quieren venir, o cuando las pillamos en mentiras no pide venir porque tena
que estudiar
Cundo y Cmo dar de alta?
- Cuando empiezan a faltar y estn mejor.
- Las resistencias no son siempre del paciente
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- A veces es bueno empezar a citar cada 15 das: les encanta, lo ven como un logro, los paps
tambin.
- Preguntar que est pasando que falta me gustara que empezaras a venir cada 15 das, pero no
estoy muy segura, que piensas t?
- Ante los primeros pasos: subi algo, dej de vomitar algo. Hacer un cambio (para que se note),
que distancie (con cautela). Siempre negociando con temor y confianza suficientes. No
abstenerse de desconfiar de expectativas altas. Les pesan mucho y las pueden hacer recaer, y es
peor porque siente que les fall a todos.
- Incorporar a algn adulto, segn edad del paciente (ojal que no). Mientras mayor sea el
compromiso del paciente mejor nos va a ir.
- Ver porqu faltan: quizs les aburre la terapia. Investigar a qu se debe.
- Cuando no quieren distanciarse del terapeuta: cerrar el proceso original, que no quede abierto.
- Nuestro objetivo inicial est mas o menos cumplido. Construir otro motivo de consulta.
Comenzar una terapia si la paciente lo pide, pero es una terapia diferente.
Cmo enfrentar las recadas?
- Curva de recada qu ha servido?
- Conversar acerca de las desventajas del cambio.
- Ir dejando la identidad anorxica sin darse cuenta.
- A ellas les duele el orgullo comer, tiene hartos beneficios el ser anorxicas. Tienen un estatus
dentro de su curso. Con el subir de peso, pierden roles y protagonismo.
- Empezar a ceder y soltar el control va asociado a que bajan las notas. La preocupacin anterior
era del nmero de la pesa y del nmero de la nota. Porque se ponen obsesivas (y aumenta el
estudio y las notas). Y entonces tiene hartos costos, entonos los mbitos, el subir de peso. Se tiene
que ir trabajando un punto medio.

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