SOLICITUD DE ACCESO A LA

INFORMACIN PBLICA
I

Datos del solicitante:

Si es persona jurdica:
Razn social

R.UC.

Si es persona natural:
Nombres y Apellidos

Documento de Identidad: D.N.I. / C.E.

Domicilio
Av. / Calle / Jr./ Psj.

Provincia

II

Distrito

N / Dpto / Int

Departamento

Urbanizacin

Correo electrnico

Telfono

Informacin solicitada:

III Forma de entrega de la informacin (marcar con una "X"):

Copia certificada
Correo electrnico

CD
Otro (especifique):
Fecha y hora de recepcin:

_____________________
Apellidos y Nombres

_____________________
Firma
Observaciones:

________________________________________________________
Para ser llenado por la Empresa:
IV Formulario:
Nro. de Registro
V

Responsable de entregar la informacin:

VI Dependencia de la cual se requiere la informacin: