SOLICITUD DE ACCESO A LA

INFORMACIN PBLICA

N DE REGISTRO

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de

Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por
Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

FORMULARIO
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:
JUAN ROBERTO BUSTAMANTE MEJA
II. DATOS DEL SOLICITANTE:
Apellidos y Nombres / Razn Social

Av./Calle/Jr./Psj.
Provincia

N/Dpto./Int.
Departamento

Documento de Identidad: D.N.I./L.M./C.E./Otro

DOMICILIO
Distrito

Urbanizacin
Correo Electrnico

Telfono/Celular

III. INFORMACIN SOLICITADA: (Debe ser de forma concreta y precisa)

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:(Llenar en caso de conocerlo)

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (Seleccione con una X o especifique en otros)

1. Copia Simple
3. Correo Electrnico
2. CD
4. Otros
Fecha y hora de recepcin
__________________________________________
_
Apellidos y Nombres

_____________________
Firma

Nota: La entrega de los documentos solicitados se har a la persona o representante de la empresa que solicit la
informacin, de no poder concurrir ste, la misma podr ser entregada a un tercero, quien deber contar con una carta
poder simple.
De no ser requerida la informacin solicitada dentro de los 30 das calendarios siguientes de notificado la atencin o
liquidado el costo de reproduccin, la solicitud presentada ser archivada.
El cmputo de los 7 das mximo de atencin a lo solicitado ser a partir del da siguiente hbil de haberse presentado la
solicitud.

Observacin:.........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................