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CASOS CLINICOS

CASO CLINICO N 1
Rebeca es una paciente de 19 aos con antecedentes obsttricos de G: 2, P:
0, actualmente con amenorrea de 9 semanas, es traslada al establecimiento
en estado de schok, familiar refiere que en casa estuvo con mucho dolor en
hipogastrio y en el hombro. Al valorarla se observa abdomen distendido y al
auscultar se escucha silencio abdominal. Al tacto vaginal no se evidencia
modificaciones del cuello uterino, y hay sangrado escaso, la hermana
manifiesta que la joven tiene una relacin estable con su actual pareja desde
hace 1 ao, al preguntarle si ha sufrido de algn problema ginecolgico la
hermana manifiesta que ha tenido dos episodios de salpingitis diagnosticada
por el gineclogo, cuando viva con su pareja anterior.
Los signos vitales muestran: PA: 80/40

FC: 110 x min.

Por lo descrito en el caso clnico:


1. Qu patologa presenta la paciente?
La paciente Rebeca presenta un Embarazo Ectpico.
2. En qu consiste? Y cuantas formas presenta? Cul es su
incidencia?
El embarazo ectpico es la implantacin de un vulo fecundado en un sitio
diferente al endometrio de la cavidad uterina normal.
La localizacin ms frecuente ocurre a nivel tubrico; tambin se presenta a
nivel cervical, intersticial, ovrico, en el epipln, en vsceras abdominales y en
astas uterinas rudimentarias.
De acuerdo con la evolucin, pueden presentarse en cuatro formas:
o Embarazo ectpico no roto o en evolucin
El diagnstico diferencial del embarazo ect- pico no roto se debe hacer
con: Enfermedad plvica inflamatoria (EPI), apendicitis, y otros
diagnsticos que deben considerarse son: cuerpo lteo persistente,
ruptura del cuerpo lteo, quiste ovrico funcional, vlvulos de la trompa,
litiasis o infeccin renal y amenaza de aborto.
o Aborto tubrico
En ste caso ocurre sangrado hacia la cavidad peritoneal a travs de la
fimbria. El proceso de irritacin peritoneal acenta la sintomatologa, el
dolor se hace ms intenso y generalmente obliga a la consulta de
urgencia. A la exploracin vaginal el cuello permanece cerrado y hay
dolor a la movilizacin; el tero se encuentra reblandecido; puede o no

palparse masa anexial y hay dolor a la presin del fondo de saco


posterior. El hemoperitoneo resultante puede producir abombamiento
del saco de Douglas. El estado hemodinmico de la paciente empieza a
deteriorarse. Aparece palidez mucocutnea, hipotensin, hipotensin
postural, taquicardia, lipotimias transitorias y el cuadro hemtico
muestra anemia.
o Embarazo ectpico roto
El cuadro clnico se caracteriza por dolor intenso en hipogastrio o en
fosa ilaca que se irradia al epigastrio y al hombro. Se instaura un
cuadro de abdomen agudo acompaado de palidez mucocutnea,
hipotensin, taquicardia, lipotimia y shock hipovolmico si la hemorragia
es severa o no se detiene.
o Embarazo ectpico roto y organizado
Ocurre cuando despus de la ruptura (o aborto) tubrico, cesa
espontneamente la hemorragia y quedan los productos de la
concepcin en la cavidad abdominal. Se presenta una historia de dolor
hipogstrico difuso o localizado hacia una de las fosas ilacas,
amenorrea o irregularidades menstruales recientes, sangrado
intermitente escaso y oscuro, acompaado de malestar general,
palidez, lipotimia, tenesmo, escalofros y en ocasiones febrculas.
El embarazo ectpico es la causa ms frecuente de morbilidad y mortalidad
materna en el primer trimestre de la gestacin, siendo responsable del 9% de
las muertes durante este periodo. Un estudio realizado en 2010 estima una
tasa media anual de 0,65% de embarazo ectpico en mujeres de 15 a 44 aos.
En los Estados Unidos la incidencia de embarazo ectpico aument de 4,5 por
1.000 embarazos informados en 1970 a 19,7 por 1.000 en 1992.
3. Cmo es la fisiopatologa? Cul sera la causa de este problema
en la paciente?
El ovario libera un vulo que es succionado por una de las trompas de
Falopio, donde es impulsado por cilios similares a pelos hasta llegar al
tero varios das despus. La fecundacin del vulo normal se efecta
en la trompa de Falopio y la implantacin en el tero. Sin embargo, si la
trompa se cierra por factores mecnicos o factores funcionales, el vulo
puede desplazarse lentamente o incluso quedar obstruido. El vulo
fecundado no llega al tero y, en consecuencia, se produce un
embarazo
ectpico.
El embrin no llega al tero adhirindose a la mucosa de la trompa de
Falopio y el embrin implantado se encaja activamente en el
revestimiento de trompas, invade vasos sanguneos y causa sangrado.
Este sangrado intratubal suele expulsar a la implantacin fuera de las
trompas en la forma de un aborto espontneo. Algunas mujeres tienden
a pensar que estn teniendo un aborto involuntario cuando realmente

tienen un aborto tubrico. No suele haber inflamacin de la trompa en un


embarazo ectpico. El dolor es causado por las prostaglandinas
liberadas en el sitio de implantacin, y por la sangre en la cavidad
peritoneal, por ser un irritante local.
En ciertas ocasiones, el sangrado puede ser lo suficientemente fuerte
para amenazar a la salud o incluso la vida de la mujer. Por lo general,
este grado de hemorragia es debido a la demora en el diagnstico; pero
especialmente si la implantacin es en la porcin proximal de la trompa,
es decir, justo antes de que entre en el tero puede invadir la arteria
vecina y provocar sangrado antes de lo habitual.
Las alteraciones hormonales producen disminucin de la motilidad
tubrica, lo que ocasiona el crecimiento del cigoto antes de llegar al
endometrio, quedando retenido en la trompa. Estas alteraciones estn
dadas por diferentes niveles de estrgeno y progesterona en sangre,
que cambian la cantidad de receptores responsables de la musculatura
lisa en la trompa y el tero.
En relacin con el factor ovular se cita el crecimiento demasiado rpido
de la mrula con enclavamiento en la trompa, la rotura prematura de la
zona pelcida con implantacin precoz del blastocito, los fenmenos de
transmigracin interna uterina y externa abdominal, que necesitan mayor
tiempo, por lo tanto el cigoto queda atrapado al llegar a esa trompa.
Tambin puede ocurrir la fecundacin precoz del vulo, antes de su
llegada a la trompa.

La causa de este problema en la paciente se debe a que el embarazo ectpico


despus de una ovulacin y fertilizacin natural se va asociar con diferentes
factores de riesgo que lesionan la trompa y alteran el transporte del embrin
tales como son: antecedentes de inflamaciones plvicas (IEP), tambin
conocida como salpingitis, que es una inflamacin de las trompas ya que
determinan la aparicin de deformaciones, estrecheces u oclusiones de su luz,
impidiendo el paso del ovulo fecundado al cuerpo del tero . Siendo tambin
otros factores de riesgo:

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Ciruga tubrica previa


Esterilizacin tubrica
Embarazo ectpico previo
Exposicin intrauterina a dietilestilbestrol (DES)
Uso de dispositivos intrauterinos (DIUs)
Ciruga pelviana previa
Infertilidad previa Infeccin pelviana previa
Promiscuidad sexual
Tabaquismo
Duchas vaginales
Edad del primer coito < de 18 aos

4. Cul es el tratamiento de esta patologa? Y cul es la ms


recomendable?
Existen dos tratamientos posibles para un embarazo ectpico: tratamiento mdico
con metotrexato o tratamiento quirrgico.

5. Qu cuidados de enfermera prioritarios brindara a la paciente


segn sus necesidades?
Ubique en la NANDA 3 dx para esta patologa.
DIAGNOSTICO
NANDA

NOC

INTERVENCIONES ENFERMERIA

[00133]Dolor agudo
m/p
dolor
hipogstrico
r/c
agentes
lesivos
biolgicos
s/a
embarazo ectpico

[1605] Control del


dolor

[2210] Administracin de analgsicos


-Determinar
la
ubicacin
caractersticas, calidad y gravedad del
dolor antes de medicar al paciente.
-Comprobar las rdenes mdicas en
cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgsico prescrito.
-Comprobar historial de alergias. o
Registrar la respuesta al analgsico y
cualquier efecto adverso
[6680] Monitoreo de los signos vitales.

[1608] Control del


sntoma.

[4010]
Precauciones
hemorragia.

[00206]Riesgo
de
sangrado
r/c
embarazo ectpico

Reconoce
comienzo
sntoma

con

la

el
Vigilar de cerca al paciente por si
del se produce hemorragia.

Valoracin
sntoma

del

Realizar analtica:
coagulacin,
hemograma
protocolo.

Estudio
segn

Control de constantes.

[0802] Estado de
signos vitales
Temperatura,
pulso, respiracin
y T/A dentro del
rango esperado.

Informar al paciente
mantenga dieta absoluta.

Administrar
sanguneos si procede.

que

productos

Instruir a la paciente y familia


acerca de los signos de hemorragia.

[4160] Control de hemorragia


Identificar la causa de la hemorragia

CASO CLINICO N 2
La seora Rita de 37 aos primigesta de 7 sem de gest. , viene al
establecimiento por que presenta sangrado vaginal moderado, dolor plvico,
y lumbar, al tacto vaginal se encuentra orificio cervical cerrado. Signos vitales
FC: 72xmin, PA: 100/60 T 37C. Su examen de orina muestra leucocitos
mayor de 100x campo. Manifiesta haber tenido hace una semana molestias
para miccionar. Manifiesta sentirse triste por la posible prdida de su beb por
ser el primer embarazo a su edad avanzada.
Segn lo descrito en el caso clnico:
1. Qu problema presenta la seora Rita?
Datos de la paciente:
Gestante de 37 aos de edad
Primigesta
Al examen clnico presenta:

Sangrado vaginal moderado


Dolor plvico y lumbar
Molestias para miccionar
Hipotensin (PA.100/60mmhg)
T: 37c
FC 72 X (Normal)
Crvix cerrado

Datos Subjetivos: Paciente manifiesta haber tenido molestias para miccionar,


Sentirse triste por la posible prdida de su bebe por ser el primer embarazo a su
edad avanzada
Examen Laboratorio: Leucocitos ms de 100/C

2.- Cmo es la clasificacin de esta patologa y en donde ubica lo que


presenta la gestante?
El aborto: es la prdida o expulsin parcial o total de los productos de la
concepcin antes de las 22 semanas de gestacin, o peso fetal menor de 500
gramos.
Esta patologa se puede clasificar en:
Amenaza de aborto: Sangrado y/o dolor, sin modificaciones cervicales
y actividad cardiaca presente en el feto.
Aborto temprano: edad gestacional menor de 9 semanas.
Aborto tardo: edad gestacional mayor a 9 semanas.
Aborto inevitable: Incluye la rotura prematura de membranas antes de
las 20 semanas de gestacin.
Aborto incompleto: Expulsin parcial de tejidos fetales, placentarios o
lquido amnitico a travs de un cuello con modificaciones y sangrado
variable.
Aborto completo: Expulsin completa del feto y anexos ovulares con
cese posterior de la hemorragia y del dolor.
Aborto diferido: Aborto caracterizado por la retencin en la cavidad
uterina de un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo
anembrionado) o la detencin de la progresin normal del embarazo,
puede acompaarse o no de sangrado variable.
Aborto Sptico: Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre
(temperatura de 38C o ms) antes, durante o despus del aborto
espontneo o provocado acompaada de otros signos como dolor
uterino, mal olor o pus.
Aborto recurrente: Prdida repetida de la gestacin o aborto
recurrente: es la prdida espontnea en dos o ms ocasiones de
manera secuencial o alterna.
Aborto teraputico: Terminacin mdica o quirrgica del embarazo
para prevenir lesiones graves o permanentes en la mujer embarazada.
Cuando hay riesgo grave para la vida de la madre, riesgo de una
enfermedad de origen gentico o congnito grave y para salvaguardar la
salud fsica o mental de la madre, cuando estas estn amenazadas por
el embarazo o por el parto.
Aborto habitual: Tres perdidas gestacionales de primer trimestre
consecutivas. Incluye tambin 5 prdidas en forma alterna.

Segn su sintomatologa que presenta la paciente Rita, presenta una Amenaza


de aborto.
3.- Cules son las causas de esta patologa? en el caso de la seora Rita
cul es la causa?
Las causas de esta patologa pueden ser:
Cromosmicas
Factores anatmicos
Problemas endocrinolgicos
Problemas hematolgicos
Causas inmunolgicas
Causas tromboticas
Infecciones

La causa que puede asociarse en la paciente es: problemas endocrinolgicos


en el cual incluye defectos de la fase ltea, deficiencia de progesterona, ovarios
poliqusticos e hipersecrecin de LH.
4.- Cules son los factores de riesgo? Y en el caso Cul sera?
Los factores de riesgo asociado a esta patologa son: abortos previos,
dispositivos intrauterinos, patologa materna (Diabetes Mellitus, Trombofilias,
etc.) tambin uno de los factores de riesgo es de acuerdo a la edad, conforme
mayor es la edad, mayor es la incidencia de esta complicacin.
En el caso de la paciente el factor de riesgo se debe a la edad avanzada.
5.- Cul sera su tratamiento mdico?
Consideraciones Generales

Manejo ambulatorio

Identificar causas posibles


Reposo en cama: la evidencia
disponible por el momento es
insuficiente para demostrar un
efecto benfico en la prevencin
de aborto mediante reposo; sin
embargo se recomienda evitar
esfuerzo fsico excesivo y actividad
sexual
Descartar patologa infecciosa
Confirmar viabilidad fetal
Medidas seriadas de B-HCG
cada 2 a 3 das
Seguimiento
ecogrfico
transvaginal semanal
Uso de analgsicos
Antiespasmdicos (butilhioscina,

Explicar la importancia
del coito interrumpido
durante
la
actividad
sexual, debido a que el
semen
libera
prostaglandinas
Indicar tratamiento
mdico de la causa y las
enfermedades asociadas
Realizar control clnico a
las 48 horas o antes en
caso de persistir o
aumentar los signos y
sntomas

Tratamiento
Quirrgico
El cerclaje cervical
en pacientes con
historia previa que
sugiera
incompetencia
cervical
(prdida
indolora
del
embarazo antes de
las 24 semanas) y
aquellos en donde
se someti a la
paciente a ciruga
cervical por alguna
anomala uterina

terbutalina, isoxsuprina, clorhidrato


de nilidrina, fenoterol y ritodrina)
Progesterona natural 200 a 400
mg cada 12 horas hasta la semana
12 de gestacin, en caso de
insuficiencia de cuerpo lteo*
Prescripcin de antibiticos en
caso necesario (infeccin de vas
urinarias y vaginales) Solicitar
hemoclasificacin
*Slo se recomienda el uso de los progestgenos en los casos de deficiencia
del cuerpo lteo (en embarazos obtenidos mediante tcnicas de
reproduccin asistida o con el uso de inductores de la ovulacin)

6.- Segn la valoracin de enfermera identifique los diagnsticos de


enfermera segn la NANDA y sus cuidados prioritarios.
DIAGNOSTICO
NANDA
(00132) Dolor agudo
r/c
proceso
inflamatorio
evidenciado
por
facies de dolor s/ a
salpingitis

[00146]Ansiedad r/c
perdida del bebe s/a
amenaza de aborto

NOC

INTERVENCIONES ENFERMERIA

[1605] Control del


dolor

[1400] Manejo del dolor


Explicar al paciente y familia las
causas del dolor.
[6680] Monitoreo de los signos vitales.
[5270] Apoyo emocional.
[5602] Enseanza del proceso de la
enfermedad, explicar al paciente y
familia del proceso de la enfermedad
[2210]Administracin de analgsicos
prescritos.

[1402] Control de
la ansiedad.
(140204)Busca
informacin para
reducir
la
ansiedad.

[5820]Disminucin de la ansiedad
-Utilizar un enfoque sereno que de
informacin sobre la enfermedad y su
tratamiento. Utilizar un enfoque sereno
que de seguridad.
-Proporcionar informacin objetiva
respecto del diagnstico, tratamiento y
pronostico
-Permanecer con el paciente para
Permanecer con el paciente para
promover la seguridad y reducir el
miedo. - Escuchar con atencin.
-Crear un ambiente que facilite la
confianza.
[5270] Apoyo emocional.
[7140] Apoyo a la familia
Permitir que la paciente converse y
est acompaada en la medida de lo
posible por sus seres queridos.

CASO CLINICO N 3
Se caracteriza por la degeneracin de las vellosidades coriales que se
convierten en vesculas llenas de lquido que dan la apariencia de racimos de
uva.
1.- A qu patologa se refiere?
Se refiere a la patologa mola hidatiforme.
2.- Cul es su clasificacin?
Se clasifican en:
Mola verdadera o mola total o completa o embarazo molar:
Se caracteriza por la ausencia de tejido fetal, degeneracin hidrpica de
las vellosidades coriales e hiperplasia extensa del tejido trofoblastico
(Citotrofoblasto y Sinsitiotrofoblasto).
Mola parcial o incompleta: presenta vellosidades coriales normales junto
a otras hidrpicas en un huevo abortico con saco amnitico y embrin o
anembrionado , siendo escasa o nula la hiperplasia del trofoblasto.
Puede llegar a observarse transformacin molar de porciones de la
placenta en el segundo o tercer trimestre, generalmente con feto muerto,
pero aun sobreviviendo, porta una carga cromosmica patolgica,
generalmente triploidias.
3.- Cules son los signos y sntomas?

Hemorragia.
tero blando mayor de lo que corresponde por amenorrea.
Ausencia de movimientos fetales.
Hipermesis.
Hipertiroidismo.
Hipertensin inducida por el embarazo antes de la 20 semana.
Espasmos abdominales debidos a la distensin uterina.
HCG elevada.
Nuseas y vmitos

4.- Cmo se diagnostica? Y cul es su tratamiento?


Diagnostico:

Por la anamnesis y exploracin clnica( tero blando y aumentado, con


rpido crecimiento en la mola completa)

Valoracin de la b-HCG, muy elevada en la mola completa, no as en la


parcial, si bien hay molas con valores no tan elevados y embarazos
mltiples con valoraciones semejantes
Ecografa: es el mtodo de eleccin cuando est disponible. En la mola
completa imagen de copos de nieve o interferencias de TV; a veces
se aprecian los quistes teca-luteinicos ovricos.

La mola parcial muestra pequeas vesculas, de distribucin focal en zonas


de corion mas refringente. El saco gestacional tiene un limite interno poco
definido en algunas zonas.

Rx simple de torax: Para descarta metastatizacion.

Diagnstico diferencial:
Por el agrandamiento uterino y ausencia de tonos fetales:
o Gestacin intrauterina normal con:
Error en la EG
Mioma uterino
Tumor ovrico
o Gestacin multiple
o Polihidramnios
o Muerte fetal intrauterina
Tratamiento
Evacuacin uterina
En la mola parcial el tratamiento, que a veces conduce a su
diagnstico es la evacuacin mediante legrado obsttrico, facilitado o
no con prostaglandinas
La mola total requiere legrado instrumental en el primer trimestre o,
preferentemente, legrado aspirativo, con perfucion de oxitocina (30
UI) y eventualmente misoprol; con ulterior control ecogrfico y
seguimiento con titulaciones de b-HCG.
Histerectoma, en pacientes de edad avanzada, con hijos o con deseo
de esterilizacin.
5.- Qu complicaciones puede presentar la paciente?
Las complicaciones que se puede presentar son:
Complicaciones mdicas:

Anemia por perdida crnicas


Toxemia
Fallo cardiaco
Hipertiroidismo
Sepsis

Embolia de tejido trofoblastico: Cursa con insuficiencia respiratoria aguda con


disnea y cianosis. Se da en la primeras 24 horas tras la evacuacin de un tero
tamao> 16 semanas.
Quistes teca-luteinicos: pueden condicionar su ruptura, hemorragia.
Persistencia de enfermedad trofoblastica no invasora
Evolucin a coriocarcinoma

6.- Qu cuidados de enfermera necesita? Mencione al menos dos dx.


Prioritarios.
Diagnsticos de enfermera

Alteracin de la nutricin R/C nuseas y vmitos M/P ansiedad


Ansiedad R/C el prximo embarazo M/P temor
Deficiencia de volumen de lquidos R/C hemorragia uterina M/P hipotensin

Cuidados de enfermera

La Enfermera preparar a la paciente a la evacuacin del tero


Monitorizacin de Signos Vitales
Controlar la presencia de hemorragia vaginal
Medidas de confort y seguridad al paciente
Explicarle a la paciente sobre todos los procedimientos a realizarse (AMEU,
Legrado Instrumental)
Dar apoyo psicosocial, emocional y disipar dudas
Educar sobre planificacin familiar por lo menos durante un ao