Cuadernillo de casuistica- Cétedra de Psicologta Clinica cinder anc (ITP), Elteabeth Jorge (Adscripta); Caroline Montes, Antonela Musotc y M. Laura Ranieri AAD). Situacién clinica! Gaso Maria: Fragmentos de una pre-entrevista’ La entrevista ha sido solicitada por la intoresada a través de una secretaria de la instituciOn, quien reaistrd los primeros datos de identidad para luego comunicarle lugar y hora de la cita, El dia y la hora convenidos, llega a mi gabinete cinco minutos antos de que terminara lo que habria sido el lapso de su entrevista y “se sorprende", al consular la hora que marca su reloj, posible mente por la diferencia con la fjada para el comienzo de stu entrevista. Previamente habia llamado por teléfono desde la calle diciendo que habla extraviado el ntimero del edificio al cual tenia que concurrir y no podia localizarlo. Cuando bro fa puerta de mi gabinete se adelanta resueltamente pero hay en su rostro un gesto de desesperacién. Le saludo de la manera que he descrito, Indico su ubicacién, se sienta inquteta, me mira fjamente y yo comienzo a tomar sus datos. Al preguntar su nombre completo, de la-institucion. Insisto en que haga el favor de me contesta que ya lo ha dado a la secret ddarme su nombre completo y entoness lo hace. Contino preguntandole Ia edad el domicitio, ef teléfono, y vuelve a insistme en que esos datos ya se fo ha dado a la secrotaria de la institucion, .cluyendo fuego su estado civil y su ‘Ante la insistencia de mi pregunta, completa los datos ocupacién habitual. ‘cto seguido le digo que su hora era a las diecinueve y que Ia entrevista debia durar cincuenta minutos, por fo cual estamos en la parte final. En virtud de esto he sefialado que le concederia una nueva cita, ya que sus razones pueden ser atendibles. En realidad, mas que las razones mismas del extravio en la calle, me movid a concederle la entrevista para el dia siguiente, la desesperacion de su gesto, ya que estaba sentada précticamente en la punta de fa silla, su tapado colgaba a fos costados de sus piernas, tenia las manos crispadas, el cabello un tanto desordenado y me miraba con los ojos muy abiertos y fjamente. Me manifesto su asombro de que hubiera que respetar tanto fa puntualidad, y yo sencillamente me levanté, le indiqué ta salida y te di la mano como despedida. Ee eee ee eae ‘ ‘Adaptado a partir del caso presentado por Rolla, 2003. 3Cuadernito de casuistica- Cétedra de Psicologia Clinica Sunteta Di Marco TP), Elizabeth Jorge (Adscripia); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laurea Ranieri (4) (B) Otras situaciones clinicas en una primera entrevista: [El caso de un nifio: Con Felipe (10 afos, asiste a una escuela privada), luego del planteo de su "Esto es perder ef preocupacién, estébamos repasando lo narrado cuando de pronto dijo: tiempo, es al vicio. No entiendo nada de lo que me dive, Igual, no importa. Me voy, por suerte ii mamé se qued6 afuera esperando”. Felipe habla contado que dentro de dos semanas debia particpar de una competencia nacional en su deporte favorito; el fdtbol para la que se venia entrenando hacia dos afios . “Le diré lo que ocumira si fueta a Ja competencia. E71 organizador del cortamen es el venenoso del Camilo, Ese hijo de perra me va a destrozar, qual que hizo tres veces antes. Es mezquino, burlén, parece disfrutar de verdad mattratando a las personas. Me “alentaré” a inscibirme pero luego me pondré en ridiculo detante de los equipos contrincantes, no me aceptarén y saldnS con la sensacién de que no valgo nada. Hasta mi entrenador le tiene bronca. No lo puedo soporiar més..Prefiero no ir y perderme la oportunidad antes de que me vuelva a hurmilar’. NEI casg de un adulto: Con Carlos (42 afios, profesional), luego de su planteo de Ia situacién, estébamos repasando to narrado cuapdo de pronto dijo: “Esto es una pérdida de tiempo. No consigo centrarme en nada de lo que me dice. De fodas formas no importa. Voy a marcharme”. Carlos habia contado que dentro de dos semanas, debia exponer en una reunién del comité ejecutivo el plan de un amplio y costoso proyecto que habia preparado durante los dos tiltimos affos. “Le diré lo que ocurrira si fuera a la reuni6n. El vicepresidente ejecutivo es el cerdo de Leonardo. Ese hijo de pera va a destrozarme, igual que hizo tres veces anteriores. Es ruin, sarcéstico, parece disfrutar de verdad maltratando a la gente. Me pondré en ridiculo delanto de esos tipos importantes, no aprobarén mi proyecto y saldré con la sensacién de que no valgo nada. Hasta imi ofe Ie tiene auténtico pavor. No lo puedo soportar més. Prefiero largarme antes de que me vuelva a humillar’.Cuadernillo de casuistica- Cétedra de Psicologta Clintea Patricia Di Marco (ITP). Elizabeth Jorge Adseript); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranteri (AD). Situaci6n clinica Iv‘ Caso Estela Edad: 26 Casada desde los 21 afios, Tiene 2 hijos. Maximiliano: 4 afios - Maria Laura: 1 afio Primera entrevista = Estela: Bueno, yo vengo porque siento que me va a pasar algo malo. Me siento mal fisicamente. Tengo miedo de tener una enfermedad grave......ese me angustia mucho......Me duele el esiomago, tengo poco apetito, ademas todos me dicen que estoy muy delgada. Me han hecho muchos estudios.......mi esposo trabaja en un instituto médico, no me encuentran nada, me dicen que no es orgainico fo que tengo. Decidi venir a consultar porque estoy dos dias bien y ef ya no doy mas. Cuando comenzé a sentirse ast? resto de la semana mal. sf Psicélog - _ E;,No sé, creo que cuando nacié Maria Laura, mi hija menor, cref que se me caia el mundo encima, Ademés murié de céncer una amiga mia de 27 afios. Yo antes pensaba que esas cosas no le pueden pasar a uno. Ahora pienso que me va a pasar a mi. = Ps: Usted dijo que cuando nacié su hija crey6 que se le cafa el mundo encima......? = Ez Sf, porque ya no tengo mds vida personal, a veces tengo la sensacion que me voy a caer, a desintegrar, creo que mi problema esta’en el ser madre. Me casé muy joven, dejeé muchas cosas pendientes, yo estudiaba abogacia......llego Maximiliano; creo que no queria tenerlo, me tuvieron que provocar el parto porque no nacia. Yo estoy fuera de mi casa desde las 8 hasta las 18 horas; lo crié mi suegra practicamente y éles como ella quiere, ya no estoy conforme con su crianza, - Ps: gQué piensa su esposo de esto? - E: Es que los dos pensamos muy distinto, Para & todo esta bien; segtin el no hay problemas, los problemas los invento yo. - Ps: gCémo fue su segundo embarazo? ba un hermano que lo despegue de la casa, Es muy antisociable, +E: Maximilian neces es un chiquito solitario, - Ps: gCémo era su vida antes de casarse? 4 porte de Giadis Gentes, adjunta de la cétedraCuadernillo de casuistica- Cétedra de Psicologla Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). = E: Yo soy la hija mayor, y tengo dos hermanos varones. Mi papa siempre fue autoritario, me marcaba, Nada que ver con mi marido, para di todo esta bien, que yo decida, Son todos asi en sa familia, La tinica sensata era una fia de mi marido que era mas realista, y no fe dieron bola; se murié el afio pasado, eso me hizo mal, porque ella decia que se sentia mal y la familia decia que eran cosas de ella. Pero yo también la veia mal. £o6mo puede ser que no hicieron nada por ayudarla? Para ellos todo esté bien. No son objetivos. La Unica persona consciente se fue. Toda la gente que le molesta a mi suegra, ella logra sacérsela de encima, y yo sé que le molesto. Usted cree que ella puede.......? Ella tiene caracter fuerte pero buen caracter, les dice a los otros lo que les gusta ofr, en cambio yo tengo mal cardcter pero soy débil. Ella ama a mi marido, fo adora, Es muy autoritaria, Maneja mi casa. Yo hablo por teléfono al mediodia desde mi trabajo y me siento una intrusa, es como si molestara......Cuando estaba enferma su hermana, mi suegra ”y a continuacién hablaba de venia y me decia: "mi hermana esta muy mal, estd muy mal... fGtbo! como si nada con mi marido. Para colmo, desde que nacié Maria Laura, mi mama cuida de ella porque una sola no puede con los dos,......mi mama vive enfrente de mi casa y se cruza,...... me lena la cabeza de mi suegra, que no hizo nada, que trata asf o asa a los chicos. ~ Ps: 4Cémo es el trato que han hecho con elas? E: Les pagamos por mes, porque las dos en realidad necesitan y ahora no sé como hacer... (La psicéloga da por finalizada la entrevista, estableciendo dia y hora para la préxima entrevista)Cuaderillo de casuistica- Cétedra de Psicologia Clinica Patricia Di Mareo (JTP), Elizabeth Jorge (Adseripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). Situacién clinica IV* “Los No iniciales” “La sola presencia del psicdlogo tiene efecto catalizador” José Schavelzon. La posibilidad de No iniciales @ hipétesis disparadoras para reflexionar y proponer posibles intervenciones para generar demanda: Ejemplos de expresiones iniciales de entrevistados derivados que no generan demanda: a) “Creo mucho en Dios y en El me apoyo”. @) “Yo estoy muy bien, no me hace falta un psicélogo porque yo no estoy loco. Vengo porque me mandaron’*. (3) “Estoy muy apurado. No tengo tiempo de hablar con usted”. Situacion de acceso a la entrevista pero se da una tinica entrevista Acceso a entrevistas posteriores a partir de la primera entrevista Cuando a partir de la primera entrevista, ef entrevistado solicita por si mismo, entrevistas posteriores, Se dice que generd demanda. Las entrevistas posteriores son entrevistas pautadas de objetivos limitados para establecer @1 diagnéstico, y determinar la necesidad de ferapia y su tipo. En este caso también se determinan las metas terapéuticas y los puntos de urgencia, 5 Adaptacién de comumicacion personal Analla Machado, 1995.+t.Cuadernillo de casutstica- Cétedra de Psicologia Clinica Sassen Manco (TP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Montes, Antoneta Musottoy M. Laura Ranieri (AA). jacion clinica V° Algunas situaciones clinicas dificiles en la 1* entrevista: Caso del dependiente necesitado Pasivo en extreme hasta el punto que a él mismo le molesta. Dice continuamente que necesita ayuda y hace lo que sea para tener la atencién de los demas. La demanda de ayuda satisface ‘su necesidad de compatiia. Su propia frustracién satisface su necesidad de distancia que lo protege de! sentimiento que explota a aquellos de fos que depende (necesita que Jo cuiden pero no quiere agotarlos) Caso del demandante Demanda en extremo. Manipula. Se cree con todos fos derechos. Es dependiente y negador. Produce fuerte impacto porque en general se opone a todas las propuestas, Necesita obtener ahora (ya) todo lo que no tuvo antes y lo quiere obtener de su relacién con el profesional Enel caso del rifio, pide llevarse algo, por ejemplo: un mufieco con el que jugo toda fa hora. Caso del negador ‘Su conciencia bloquea Io que le produce temor de la realidad 0 un deseo poderoso que borra o erradica aspectos cruciales de Ia realidad que contradicen ese deseo. n seria al punto de huir del lugar donde El miedo puede causar tal negacién de una condi esta condicién puede tratarse. Caso del colérico, agresivo, auto-destructivo ‘Acusa, ctitica Asperamente. Abusa fisica y verbalmente. Ridiculiza. En el caso del nifio, rompe o tira juguetes, ensucia. Nadie puede tolerarlo mucho, salvo que disfrute ser torturado. Caso del confuso/ disgregado Es el paciente escindido, alienado, con “doble personalidad” Tiene inhabilidad para tolerar la ambivalencia o ver los dos lados de Ia situacién, El profesional es calificado autornatica y arbitrariamente como el bueno o ef malo, lo cual refleja la incapacidad del entrevistado para evaluar equilibradamente que todos los cuidadoros tienen limites y todos tienen buenas y malas cualidades al mismo tempo. La polarizacion en este mecanismo es rapida porque resuelve ef problema dividiendo Es resistente al cambio, a pesar de la evidencia de la contradicci6n. Adaptacidn a partir de ponencia de Patricia Di Marco, JTP de fa céteda, “Nio afl, familia aii noviembre de 1999.Cuedernlo de casuistica- Cétedra de Psicologfa Clinica Patricia Di Marco (ITP), Elteabeth Jorge (Adseripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (Ad). Caso del que proyecta primitivamente (idealiza o desvaloriza) El paciente usa la proyeccién primitiva: descarga especialmente su furia y su envidia en algin cuidador (necesita ver al cuidador tan malo como sus sentimientos de los que se avergiienza sentir como propios). Sigue la légica del “yo soy malo y tu me cuidas, lo que significa que estas tan malo como yo, sino, no me culdarias”. Esta percepcién es tan poderosamente sostenida que tiende a actuario. Ve al cuidador como omnipotente, omnipresente y al mismo tiempo lo devaltia. Lo idealiza para protegerse de la enfermedad y de su proyeccién de envidia y furia. Asi, tiende a ver algunos como totalmente “buenos” para protegerse de los "malos”. Consigna: Seleccionar y dramatizar algunas situaciones dificiles. donde uno representa al caso dificil y otro al entrevistador, para ante la situaci6n, generar tacticas y estrategias de abordaje en ef momento y para las siguientes entrevistas.Cuadernitlo de casuistica- Catedra de Psicologia Clintoa Seanccin Di Moveo (ITP). Elizabeth Jorge (Adseripta); Carolina Montes, Antonela Musotio y Mt. Laura Ranieri (AD). Situaci6n Clinica X° INFORME DE DEVOLUCION DE ALEJANDRO (nifio de 8 afios) Diagnéstico: T. de ansiedad fobico. Devolucién de sus aspectos positivos: De los padre: -Deseos de ayudar “Tranquitidad por la confianza en la recuperacién del nifio (mama) -Deseos de darie autonomia -Esperanza de poder ayudarlo a tiempo De Alejandro: -Buena relacién con los padres y con los vecinos, _Juega afuera sin problemas (independencia): “es el mas independiente en casa’. -Logra répida autonomia (ej. en acantonamientos) Es muy afectivo (la mama expresa: “el que mas demuestra carifio en casa’) -Es alegre, reflexivo, acepta ayuda. El didlogo (‘charler’) fo ayuda, “Mama me habla mas pero también me grita mas’. Le cuesta ver lo positivo sin unirlo a algo negativo. -Lo conocido le da seguridad. -Su deporte preferido: Ftbol (fandtico de River y Talleres), fo cual lo comparte, -Lo que més le gusta: Guitarra y grupo de scouts (aparece nuevamente su capacidad social). Se autodescribe con riqueza interior, identificéndose con un rio cristaline y en movimiento. -Se signte contenido por los padres cuando estén despierios (sino, los despierta). Se sefiala esta exigencia como imposible, Todos necesitamos descansar. “Abierto al aprendizaje. Con alta tolerancia a la frustracién (cuando las cosas no salen como espera) Intenta constantemente. Esto se destaca con énfasis para que se conecte mas con el proceso que con los resultados, ? aporte de Patricia Di Marco, JTP de la cétedra. 28Cuadernitio de casulstica- Cétedra de Psicologia Clinica anit pi Moreo (ITP), Elizabeth Jorge (Adsoripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranfert (AD). Devolucién de sus aspectos negatives: De los padres: -Preocupacién -Angustia (en la mama). Se confronta con la tranqullidad por la confianza en la recuperacién de su hijo 0 su deseo de recuperacién, -Duda ¢ incertidumbre (en el papa). De Alejandro: “Marcada fantasia (segin la mama: “agranda, cambia, exagera’; segtin la maestra: “mmentiras"), Se trabaja la importancia de no rotutar ni juzgar. “Adin persiste el miedo de antes pero en un grado mucho menor: pendiente de la activacién-desactivacion de la alarma. “A partir de una situacién reat (luvieron 2 robos, soné 2 veces la alarma por intento de robo y encontraron la puerta abierta y que se iba un auto): Situacién de impacto emecional ante el intento de robo en la casa (por ventana de su habitacién), sensacion de ser observado. Este miedo se extionde de su casa a la casa de Jas abuelas. Asocia todo al robo 0, a su posibilidad (voces, firos, al perderse llave, ofc). Se seftala la vulnerabilidad psicol6gica del nif. “Se suma el cambio de colegio + miedo a las pérdidas (perdié abuelo matemo hace 4 afios)+ época que su equipo favorito Talleres perdia, zudo, el mas dificil de llevar de fos tres; que pasa rapido de -El padre lo describe como: la alegria a la rabia y viceversa; explosivo; reaccionario; busca el limite; necesita que le digan no muchas veces. “La madre lo describe como: manejador, manipulador, el mas inestable; con tendencia a polatizar; a ponerse en viclima; a enfrentar y forzar a situaciones que fos superan; quiere todo, quiere lo prohibido; tiende a aburrirse; es agrandado; a veces quiere ser el centro de atencion “Sus miedos (no sabe explicar su por qué pero registra el miedo): a los derrumbes (semeja a su miedo a su derrumbe intemo-extemo, que lo dafien); a los ruidos de la calle, a la charla de los vecinos; a las bombas (que asocia a tiros); a ruidos dentro de la casa; a fa llwvia, a las tormentas que le dan inseguridad; a los robos (recordar las repetidas experiencias); a los cambios (E\ de remisero, de camino de regreso a casa); a que el padre se quede sin trabajo (lo cual también implicaria un cambio) “Viyencia los castigos y los fimites mas grandes de lo que son y al igual que ante fos miedos, necesita ser protegido. “Reaccibn de inhibicién ante el miedo es ta que predomina (en relacién al ataque y huida), 29Cuaderniito de casulstioa- Cétedra de Psicologia Clinica Patricta Di Marco (ITP), Elizabeth Jorge (Adscripta): Carolina Montes, Antonela Musotto py M. Loura Ranieri (AD). “Fantasea mucho a ser héroo que defiende 2 la familia (Como pensamiento compensatorio). -En tests y técnicas implementadas, aparecen: *Conductas evitativas (actitud de esconderse acurrucarse, aparece 3 veces) *Pérdidas (los personajes de sus historias tienden a perderse o a estar perdidos) *vivencia de limite (vive persecutoriamente os retos, ello se asocia a la vivencia de robo) “Conducta acelerada, de ansiedad de tipo oral (personajes se comen todo). Muestra una regresién como intento de biisqueda de seguridad en el pasado. *Sensacion de ser burlado, ignorado (ante sus miedos por ejemplo), atacado, devorado. O bien, sensacién de aburrirse (compensa buscando la aventura 0 asi calma su ansiedad y miedos) *Sentimientos de bronca, miedos, soledad, inseguridad, duda, enojo y culpa. “Esta buscando constantemente equilibrio 0 se pone en posicién de estarse defendiendo (ej. manos con dedos abiertos por susto). “En sus dibujos y en el test de Bender se ve en el trazo y en la coordinacién viso-motriz, dificultad para realizar los cierres y las puntas en Angulo de las figuras. -Se autodescribe tozudo, travieso, desobediente, con poca fuerza, medio débil; gordo, frio, estrecho, que percibe obstdculos como grandes y que en general los evita. Se-observa autoestima baja y registra que necesita aprender y quererse mas. Es inseguro, busca apoyo constantemente, se aufolimita y vive apurado. Expresa celos -Necesita tiempos mas largos (es muy detallista) -Expresa odio hacia la natacién (se trabaja para que pueda expresdrselo a los padres) porque le cansa (ello lo conecta al limite y prefiere evitarlo: “aguanto ir a natacion’). Hay ambivatencia, -Le cuesta disfrutar las tareas escolares. -Necesita facilitadores en muchas situaciones. _A menudo la expresin de miedos, le trae beneficio secundario (irse a dormir con sus padres y ser echado lo relaciona con peligro); otras veces no comunica su miedo (aparece nuevamente la inhibicion). -Pide limites de distinta manera ante sus manejos conductuales (Ej recuadra las figuras de Bender, dice: “falta autoridad” en CAT A-10). Vinculos con la Familia: -tnicia por lo negative (g.como los papas?) pero expresa siempre su afecto por ellos. Pemite descansar en él, es fuerte (buena rai). 30Cuadernitfo de casuistica- Céitedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (TP), Elizabeth Jorge Adseripta); Carolina Montes, Antonela Musotta y M. Laura Ranieri (AD). -Ve al padre como el mas feliz, deposita en él los aspectos positives y con ét se identifica Lo describe como lo ve: que pasa desapercibido, esté solo y aburrido, enojado (Lamina Ill CAT A). -La madre le da mas seguridad pero a veces Io asfixia un poco (con exigencias escolares). Le brinda calidez, la ve mas fuerte pero que no le gusta salir. (nada es perfecto). -Destaca como negatives en los dos padres: el ser gritones (esto parece afectarle bastante). Se sefiala a los padres facilitarle se los exprese y al nifio que hable con ellos y les pida jo que necesita. Se brindan pautas para facilitar otras estrategias para 'a expresion de las emociones. -Siente ‘celos' de la pareja parental: “no dejan dormir porque charlan o ven TV”. -Elige 0 prefiere situaciones recreativas compartidas (viajes juntos, ir a bicicletear) que no le requiere tension y donde se siente mas protegido -Desconfia de que los padres digan no pasara nada. Percibe miedos en la actitud de los padres. -Pelea a hermanos, celos por hermanos, especialmente por el menor. -Sensacién de envolver a sus padres. Tiende a apoyarse mas en la madre que representa més proteccién porque es positiva en su discurso. Los percibe especuladores ("si no te portas | Ademés, no olvidemos que lo tendria sin cuidado porque no le gusta esta bien, no vas a natacior actividad). Pero también los percibe unidos. -Atin elabora el duelo por el abuelo (lo extrafia). Vinculos con los amigos: “Me llevo mas mal con amigos que con mi familia, Peleo mucho. Los asusto, los golpeo. Son todos mas grandes que yo” (una hipétesis podria ser que al ser mas grandes, tienen mas poder y asi se siente mas inseguro y no los puede manipular como lo intenta con su familia). *Prefiero otra opcién (andar en bici en familia 0 con papa)" : probablemente es otra forma de sentirse mas seguro. Aqui usa la huida. -Extrafia a Nico (su mejor amigo del otro colegio): se analizan posibilidades de reconectarlos y los padres acceden. Aqui se observa como: tiende a buscar lo pasado, lo conocido: porque ello le da seguridad Conclusiones: Se indica psicoterapia psicoanalitica existencial (Logoterapia) con estrategias cognitivas, para ef nifio pero con inclusién familiar. Se sugioren sesiones individuales con el nifio y con los padres y vinculares del nifio con los padres.xtCuadernilio de casulstica- Cétedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adseripta); Carolina Montes, Antonela Musotio y Md. Laura Raniert (AD). Se pauta el recurso de la reunién familiar para crear autonomia y facilitar el rol de los padres sobre los hijos, acrecentar el didlogo y la escucha como la expresion mas adecuada de los sentimientos y necesidades de cada uno (en lugar del uso de Ia autocritica o critica donde se tiende a rotular o juzgar). Es importante reforzar primero los aspectos sanos: tales como {a unidad familiar, los vinculos sociales y las expresiones afectivas. Ast también destacar la capacidad refle ay ta alegria como el saber pedir ayuda, Todo lo cual le da seguridad. ‘Se propone trabajar para facilitar el paso de un sistema defensivo (basado en el miedo) a un sistema de seguridad, que le facilite toma de decisiones autonomas respetando las sugerencias y consignas de sus padres y maestros como autoridad (para que no vivencie los limites como hasta ahora sino como una manera de aprender que en la vida real éstos existen siempre y que hay otra forma de reaccionar ante ellos). Apoyéndose en su disposicién para el aprendizajey en sus constantes esfuerzos por superarse. A su vez es importanie facilitar la creatividad y fa flexibilidad ante situaciones nuevas para evitar la tendencia a respuestas pasadas y a veces estereotipadas, desde la creacién de proyectos no sélo familiares sino personales. Ello también implicara el trabajo de los duelos no elaborados como el cambio de colegio, la pérdida de su abuelo y la situacién de los robos en fa casa. Por otra parte sera importante trabajar sus potaridades para lograr una integracién de sus aspectos y que pueda reconocer en cada uno su valor para si. Todo ello en_beneficio de la mejora de su autoestima. 32Cuadernillo de casuistica- Cétedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). Situacién Clinica X” INFORME DE DEVOLUCION DE AMALIA (adulta) Diagnéstico: T. de ansiedad generalizada con crisis de angustia. La paciente consulta por'tera. vez, con su pareja el 22-8-00, con quien convive desde que ésta necesita tratamiento oncolégico con quimioterapia. Se conocen en 199 e inician una relacion en 1994. La paciente, es separada y ha padecido también una enfermedad oncolégica (actualmente en mantenimiento). La enfermedad de su pareja le produjo altos montos de angustia y tensién expresada en pesadillas, tensién corporal y sobreadaptacion. Se caracteriza por altos montos de ansiedad y su necesidad de planificar de antemano todo con tendencia a un contiol obsesivo como una manera de sentirse mas segura. En generat se sobreadapta ante situaciones que requieren alta demanda y luego de relajarse, aparece un perfodo depresivo y sentimientos de soledad. Existieron situaciones financieras que la aquejaron y requirieron mucha energia de su parte a rafz, en especial, de la enfermedad de su compafiero y otras situaciones familiares, Todo ello refuerza su tensién y estado de alerta constante como sus miedos que la llevan a conductas y/o pensamientos evitativos. Hay situaciones vinculares con los hijos, y con la madre que también generan estrés. En especial cuando aparece esta pareja en su vida. Por otro lado hay constantes intentos de reconciliacién con su padre, no siempre exitosos. z ‘Sus mecanismos de defensa predominantes son la racionalizaci6n y la sublimacién. Sus jportantes de contencion pero también creencias religiosas y el afecto representan espacios i implican mucha expeciativa, que le refuerzan su ansiedad de base. Le costaba confiar en los demas, probablemente por su propia inseguridad. Hay antecedentes de alcoholismo en la década del “80 con consecuencias fisicas (pancreatitis) y otras situaciones de oralidad y/o regresivas que podrian estar expresando su necesidad de afecto en épocas mas tempranas y que ante situaciones similares actualmente podrian haberse reactualizado, sino se abordaban. Ante situaciones de estrés y desilusién, ha tenido reacciones de enojo y manifestaciones de baja autoestima, como algunas somatizaciones. Ante la sobreexigencia, tiende a angustiarse. Sus niveles de autoexigencia fa estresan por un lado, pero la ayudan por otro. Sin embargo, en general tendia a ceder ante la necesidad de los otros y a no disfrutar del presente. "© Aporte de Patricia Di Marco, JTP de la cétedra 33Cuadernillo de casulstica- Cétedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). Valora la posibilidad de reincorporarse laboralmente pero también tendia a postergarlo. Su aparente flexibilidad conductual y actitudinal, oculta una elevada rigidez en el pensamiento por su necesidad de control y su miedo al cambio con las consecuencias en sus conductas evitativas. les) que requerian el cuidado de la imagen, lo Vivi6 en dmbitos (familiares, laborales y so« cual significo una necesidad de mas sobreadaptacion y ocultamiento ante elecciones (v.g., pareja) no aceptadas por los dems. Todo ello, la hacia sentir vulnerable En muchos momentos la invaden pensamientos negativos y de que todo depende de ella, en especial durante la enfermedad de su pareja. La angustia, el miedo a la pérdida, a menudo se manifiestan en reacciones de bronca y enojo. A todo ello se suman situaciones médicas, econémicas, financieras y familiares que exacerban el distrés (con cansancio, enojo, tristeza profunda, soledad y sentimiento de culpa). Otras pérdidas de su pasado atin necesitan ser elaboradas. TRATAMIENTO Y EVOLUCION Se comienza a trabajar desde sus aspectos sanos y a partir de ello, inicia una modificacién en relacién a su trabajo/ profesién que tendia a postergar por los dems con mecanismos evitativos, Puede elegir cambios importantes y trabajar sistemafica y paulatinamente sobre sus objetivos propuestos, con alto compromiso. Va recuperando la confianza en si y se van generando proyectos personales de autocuidado (psicofisicos y sociales), recreativos y ocupacionales. También comienza a confiar en sus recursos fisicos, intelectuales, emocionales, incluso en sus posibilidades de generar recursos ‘econémicos. La ayuda su capacidad de afrontamiento y de adaptaci6n como su tolerancia a la frustracion. Mejoran sus relaciones vinculares con los hijos y con la madre. Puede conectarse con su necesidad de los demas y la de pedir ayuda, lo que disminuye sus caracteristicas omnipotentes desde el reconocimiento de sus limites y de los demas. Su exigencia y autoexigencia atin son altos y atin tiene dificultades para equilibrar sus gastos de energia sobre lo que sigue trabajando. Su buen sentido del humor, su paciencia, su esperanza, su capacidad de escucha, de liderazgo y de afecto compensan su tendencia a la sobreprotecci6n y al control. Van apareciendo constantemente proyectos nuevos a medida que va elaborando sus duelos y asumiendo el protagonismo. Descubre sus posibilidades de realizacién profesional, de relajacién, de sentirse acompafiada y menos sola. Puede distinguir sus problemas de los de los demas y comenzar a responsabilizarse por los suyos, no por lo que le demandan. Aprende a delegar. 34aeCuadernillo de casuistioa- Cétedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). El espacio terapéutico es una posibilidad de reencuentro con ella misma, con sus posibilidades de comunicacién consigo y con los demas ya que revaloriza sus fortalezas y sus capacidades de vincularse. Es conciente y registra su dolor pero también puede solicitar ayuda y generar proyectos nuevos: personales y ocupacionales. Esto facilita su conexién con la esperanza. ‘A partir de la significativa pérdida de su pareja, vive las etapas del duelo intensamente (\) Incredulidad; Il) Represién e idealizacién; II!) Inicio de aceptacién) Puede rescatar Io positive pero tiene pocos con quien compartir su dolor. Puede feconocer poco a poco sus necesidades diferenciéndolas de las demandas exteras y los mandatos internos. Las situaciones pasadas y presentes pueden representar una oportunidad para aprender. Puede comenzar a pensar en si y a dejar de postergarse. Comienza a conectarse con la vida y coh sus deméds roles mas alld de las pérdidas y a menudo de Ia falta de apoyo de muchos de sus seres queridos que niegan su pasado con la mencionada pareja por no cumplir sus expectativas. ‘Se aborda aqui la etapa depresiva del duelo y la tendencia al servicio en distintas elecciones. Se trabajan sus estrategias de afrontamiento que van evolucionando hacia la resolucién de problemas y la reestructuracién cognitiva, predominando la expresién de emociones y la bsqueda de apoyo social. Los pensamientos ansiosos estén presentes pero en menor medida. Van apareciendo otras cosas importantes para ella y puede registrar lo que le sale bien. Tiene una actitud positiva y ello la ayuda a afrontar su nueva etapa con mas dignidad y responsabilidad, pudiendo poner y ponerse limites, ‘Se necesitan trabajar atin sus vinculos con su cuerpo, con su mama, con su papa, con sus hijos; seguir con la elaboracién de sus duelos y su autocuidado hacia una actitud saludable en pos de su calidad de vida Atte: Cérdoba, 1 de noviembre de 2002. 35DIAGNOSTICO EN CUIDADOS PALIATIVOS, CASO DX Pre-TRANSPLANTE MEDULA OSEA Miguel Edad: 67 afios Estado civil: Casado. Dos hijos. Tres nietos. Diagnéstico médica (unio de 2041): Micloma multiple. Diagnéstica pstcolégico: T. ansiedad exacerbado por enfermedad médica. PERFIL PSICOLOGICO Miguel fue evaluado el 20 de septiembre de 2011. Esié casado hace 44 afios con quien tiene dos hijos (43 y 40) y tiene tres nietos (15, 10 y 4 afios). Vive con su esposa. Sus hijos, casados, viven con sus nuevas familias en interior Cordoba, su mismo lugar de residencia. Sus padres fallecteron ambos hace mas de 10 afios. El es el menor de dos hermanos. Su hermana tiene 74 arios y vive en un pueblo cercano. Fue diagnosticade hace tres meses con mielome miltiple y esta en el 9° ciclo de su tratamiento, Se autodescribe como “felizmente ocupado”. Sin embargo, reconoce haber trabejado demasiado. Tiere un negocio (Kiosco). Describe esta etapa de su vida come un proceso complejo y a su enfermedad como la nica preocupacién por la que siente imposibllidades. Sin embargo lo que mas lo preocupa es la carga que representa para su familia, especialmente para su esposa. En sus palabras: “es la que esta encima de todo y a veces se pletde otras situaciones por alenderlo a é!". La familia te peri tomar sus decisiones. Su funcionamiento es adaptativo allo aunque se responsabiliza por su familia que sufre y a veces se hace cargo. Aclualmente puede cenirarse en él por primera vez porque ef centro de su vida era el trabajo que se mezclaba a menudo con su vida cotidiana. Esta situacién lo lleva a planear un cambio en su estilo de vida para colocar lo laboral en otra jerarqufa de sus valores en relacién con su salud y sus afectos, lo cual avanza positivamente ya que él asocia su enfermedad al desgaste fisico Por olra parte, generé mucha Inceridumbre ef tiempo hasta llegar al diagnéstico con diferentes propuestas en centros 0 referentes de salud y esta espera actual para determinar su acceso a la siguiente etapa exacerba este senlimiento. A su problema de salud central, se agrega un problema en su dentadura al que iambién debié adaptarse. A ello se suma que su habitual forma de actuar era “con prisa’. Actualmente cambia sus habitos y disfruta mas del presente y las pausas. Existen situaciones que limitan sus elecciones de vivir mas sereno como se propone ial como la cercania de su hogar al negocio y algunas dificultades para movilizarse con fa libertad que tenia antes y ello @ veces limita sus espacios de infimidad y descanso por su tendencia a la sobreadaptacion. Lograr recuperar funciones le devuelve mucha alegria. EJ. volver a manejar su auto, Es conciente de ta necesidad de modificar cosas y vive con esperanza de “superar este trance” pero sabe es dificil y reconace sus limites. Vive mas alegre y con mejor actitud. Se ha caracterizado por ser callade y elegir no expresar pensamientos y/o sentimientos pera evitar problemas y enfrentamienios pero es franco cuando se le da fa posibilidad de manifestar sus opiniones 0 emociones. Es creyertle aunque no practicante Su actitud ante el tratamiento y Ia posibilidad del transptante de médula es abierla y busca la ocasién de compartir sus inquietudes y dudes, Percibe al lratamiento como una oportunidad y puede Interpretar las explicaciones del equipo médico siendo conciente que éste no pueds resoiverlo todo. Se siente protagonista. Es Rlexible para comprender los aspectos positives y negallves def TAMO,Desea disfrutar mas de la vida y depender menos de Ios demas como ahora Sin embargo, puede equilibrar mas lo recreativo con sus obllgaciones, apelar al humor y anticiparse. Tiene relaciones estables y puede tolerar sentimientos conflictivos come ia anguslia, [a ansiedad, ef miedo y la ambivalencia. FIT (Evaluecién cualitativa de funcionamiento familiar individuat y capacidad yoica para elaborar et tratamiento, Sulivan y otros): 6.5/9. Su focus de control Interne es 11/6 y cree madianamente en el destino 17/36, Confia allamente an el equipo que fo asiste 16/18 y en su entoro vincular 15/18. Es conciente no es sdlo seguir todo al ple de fa letra y que no todo depende de él. Su vulnerabilidad psicelégica es moderada 15/44 por ciertos niveles de frustracion, impotencia, miedos, ansiedad, agotamiento, rechazo y amargura; inquielud y desesperanza. Esta ultima 220 en Escala de Beck HS porque naturalmente las cosas no marchan como quisiera y su fuluro es mas inclerto a largo plazo. En relacién con la depresién (Escala BDI Beck) hay 6 Indicadores de depresién/60 mas centrados en aspectos fisicos: debilidad, cansancio, necesidad de esfuerzo, tensién, disminucién de energia libidinal, preocupacion en torno a lo corporal, dolores, lemblor, manos fies; esperables en siluacién que vive y clerta tristeza y nerviosismo a veces. Pero se destaca que en relacién con su toma de decisiones, se siente més fuerte que antes. Se autopercibe 3/10 en relacion con el termémetre del distrés (TD) con algunas. preocupaciones dentro de los esperable cotidianamente en relacién con Io sociofamiliar y lo fnanclero; su vieja rulina con exceso de trabajo, su necesidad de orden Incluyendo sus habilos nulvicionales y la auloexigencia para lograrlo todo con excelencia. Pero el mayor distresor es el estar enfermo y no estar en éptimas condiciones para disfrutar de la vida que fo hace Inttarse, a veces retirarse y tener ganas de estar solo. A pesar de que sus pensamientos ansiosos se destacan entre Sus estrateglas de afrontamfente ante el estrés; también perienecen a su esitlo: su capacidad para reesitucturar cognitivamente y para resolver problemas. Apela a diferentes acciones que lo liberan y allan como llorar, caminar, respirar profundamente, meditar, descansar, paséar, pensar en positivo, arreglarse y olr radio ylo misica. Deberd faciiiiarse que desarrolle mas su bisqueda de apoyo scciat que le culesta mucho, come a su vez generar espacios para que verbalice sus sentimientos. Alte. Cérdoba, septiembre de 2011.RSE ornCuadernillo de casuistica- Cétedra de Psicologla Clinica Patricia Di Marco (ITP), Blabeth Jorge (Adverpa): Carolina Montes, Antonela Musto yh Laura Rener (AD). il CaTeped: PS. CLINICA - comisiON: paTeIciA Di T]}ARCO Situacién clinica Vil (A) Presentacisn del Caso de un nifio: Matias” de 8 afios, MATIAS, un nifio Se presenta a la primera entrevista una madre con su hij delgado y agradable, que se presenta ante la entrevistadora con cierto distanciamiento. Durante la entrevista la madre cuenta que tiene tres hijas mas, resaltando que Matias es e} Unico hijo varén de la familia. Familia de clase media alta, que debido a las obligaciones del padre idiomas “de manera han vivido en diferentes paises, por lo-cual Matias habla diferentes sobresaliente”, (Mientras, Matias golpee un pedazo de arcilla sobre la mesa, generando sonidos similares a estruendos y chasquidos). (Ta madre’ expro8& su preocupacién por Matias ya que tiene €Acopresisy le va mal en la ho Gnifega sus tareas 0 tas pierde), describiendo que fue lento para aprender y su escuela, memoria es deficiente. La madre es quien toma las decisiones y organiza la casa. Expresa sentirse decepcionatla por su hijo, ya _que Io ve inmaduro, Aunque ella, ya le habia ensefiado a controlar esfinteres a los indo también le ensefio a cepiliarse ios dientes de manera que ‘no quede un ica”, ‘siompre awe se fe escapaba” un “Tequero”, y a log cliatro afios y jnédio, ese TTerapeuta dice, siguiendo con sus actividades individuales. En sus permite participar al terapeuta déndole la espalda la mayoria de las veces, asi evita enfrentarse con éste, ‘Su comportamiento verbal es confuso y escaso. Mientras que su comportamiento tudico es repstitiv, Un juego que el realiza es armar bombas de arcila y con n ellas mas abundar ‘el construyé con el mismo material. Matias cuenta que lo que fe gusta destruir a otra persor es coleccionar cosas. 6 Sintesis realizada por Antonela Musotto, Ayulante Alumna, en mayo de 2005, a partir de la traduecién de Cristina Gonzélez, Titular de la cétedra. MWCuaderillo de casuistica- Cétedra de Psicologta Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adscripta): Carolina Montes, Antonela Musotio y M. Laura Ranieri (AD). Situacién clinica VII (B) Caso MATIAS’ Elaboracién del Perfil Metapsicolégico Motivo de consulta: Encopresis y problemas escolares (posible fracaso). Retiene su material fecal hasta que se le escapa. No entregaba sus trabajos en la escuela, se demoraba, dilataba y terminaba muy pocas tareas, y las que obligadamente terminaba, casi todas se perdian o no se las daba a la maestra (it, eseripcién det ni Se trata de un nifio de 8 aftos de edad, delgado, agradable y bien parecido. Impresiona al terapeuta por su distanci emocional y su aire lejano. il, Antecedentes familiares ¢ historia personal: Su familia clase media alta, exitosa y prospera. Tiene tres hermanas mayores. Eq st si histor se destaca la importan: por la madre dé Garacteristicas obsesivas. La madre se sintié frustrada al tomar conciencia que su de Ja relacién,madre- hijo. La familia, dominada nico hijo varén se desarfollara, prosperara y avanzara excepcionalmente; sin embargo Matias nunca satisfizo las expectativas de su madre. Desde los dos a seis afios vivid,con su familia Sucaméies Hebido a las obligaciones del padre, de ali que et nifo se vio en la obligacién de manejar distintas lenguas de una manera sobresaliente, segtin deseo de su madre. Matias era lento para.aprender y su memoria era deficiente. Cuando comenzé a escribir, invertia las letras y rechazaba fa ensefianza. Tenia miedo a los bafios, y aunque se le habia ensefiado a controlar esfinteres, ocasionalmente “se le escapaba’. A los tres afios y medio el escape se habia convertido en “reguero". A los cuatro afios y medio, al entrar de manera prematura a un preescolar demasiado exigente, el reguero se convirtié en una “corriente constante" y desde entonces el sintoma se cronificé. A log dos aos ? medio controlé esfinteres. La madre lo inspeccionaba a menudo para asegurarse de que estuviera limpio y le ensefiaba a cepillarse los dientes minuciosamente, porque consideraba fundamental eliminar cualquier tipo de placa. La madre estaba muy decepcionada de su a quien consideraba inmaduro. > Traduccién de Cristina Gonzélez, Titular de le Catedra, 2Cor nidicre Cuadernilto de casuistica- Cétedra de Psicologia Citnica Patricia Di Marco (TP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). Crupposivies influencias ambientales significativas: ~ Sobre exer do Ras) particularmante on relacién a lo que ella consideraba éxitos =exgens a conser ee (relacionados con eI rea inléioetdal), Ante las dificultades del nifio reacciona con Shojo e hipercritica, La madre invitié mucho para prepararlo en aptitudes basicas. Fue hiperexigente con respecto a la higiene y el orden. nies @Pecapcién de Ta madre por inmadurez de su hijo, nico hijo varén, estaba cargado de exigencias. 5 GF! mandate familar que portaba ese nif ~A los cuatro ads THEdiO enti® de manera prematura a un preescolar, desde alll su 7 peak sintoma se hace permanente. Co ratacien del desarrollo: = A) Desarrollo de los impulsos:+ (1) Libido: a) Fase del desarrollo: Al momento de la evaluacion, el nifio se encuentra en ta fase.de latencia; aparecen defensas y comportamientos caracteristions (uego estructurado, dificulted en la 6xpr85in_de contenidos instintivos e imaginativos, epr6Sien, etc) { \ Sin embargo, se puede Gepae ha nptlio una fijac | fjacion gla fase anal del desarrollo, ya que hay varios elementos que asi To evidencjan: placer.en la expresion de contenidos llidicos de la linea anal (Ejemplo: placer en la produccigh de sonidos como el ‘chasquido” y el “estruendo” que 7 ils id nboain produce la arcilla al golpear sobre la mega de fortnica, durante el desarrollo de un juego. También construye bombas de arcilla blanda y dura, vetas y emplastos sobre la superficie blanca de la ——e - mesa, etc,). La misma naturaleza del sinfoma rebela que ha habido dificultades en la elaboracion de los conficios inherentes a la tapal anal, ya que el con! | comprometido en su eficacia en) situaciones de ansiedad (Ejemplo: se comifica la encopresis al 1 de esfinteres aparece » fuertemente ol de esfinteres apa | ingresar prematuraments al prebscolaiy: ——> \ En el nticleo de los siffomas aprece el conflicto) entre retencién y expulsién de heces © \ i ideas. La porfia narcisista, la Yozudez, éI oposicionismo y et coleccionismo también dan cuenta de rasgos de cardcter heredadas de aquella fase. b) Distribucién de la libido: Existe un significative grado de dependencia de la autoestima de las relacionés objstales (Se, considera tonto, retardado y hadiondo por 105 efectos Sociales de rechazo que despiertan su sintomas). _ Por otro lado, durante el tratamiento se manifiesta una(fantasia inconciente de ser “especie a actividad de la fantasia cargada de ideas dé omnipotericia, aporta-al-Vo Siministros narcisistas (como defensa regresiva frente a la desvalorizacién que le devuelve el entome). ass 13“Yan genci ares Cuademilto de casuistica- Cétedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adseripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). x be ¢) Libido objetal: En la (fansferencja se produce una distancia con el terapeuta, establecida y durante _el juego compulsive, Prestaba_poca atencién a lo que ef decia y, en cambio, volvia oe : x rapidamente a sus absorbentes y seguras actividades. En cuanto el terapeuta intentaba hacerlo <5) participar el nifio:lédaga la espal \esta. Debido al temor que le producia la imagen del © otro come Ket Fo rio sean y dosplaza a iBiS-abeta @ oo tp de actividades y fantasTas que IE evan enfrentarse con la ansiédad que le despierta el repudio del oto sie se Gasaen el mod de relacién con su madre. Sus expresiones verbele® Sor ZonkiSAS’y tangenciales para evitar el compromiso en la relacién que implea aspecios perseoutorios: Hay una retracci6n de Ja libido a la actividad de ta fantasia (el nifio se encierra en la seguridad de su propio mundo y se aparta de los objetos de su entorno social) En situaciones donde Matias es confrontado con exigencias de una autoridad se retrae, aparecen dificultades adaptativas. enh Por otro lado ‘hay dificultadgs_en_el-vinculo. edipico, debido a la fijacion en_la relacién preedipica con la matte, caracterizada por un control pasivo, depencenciay ambjvalencia 2) Agresion: ‘a) Canfidad: Hay.,ausencia de agresién en el cuadro manifiesto, pero aparecen algunos aspectos agresivos en el marco del juego (Ejemplo: Arma ur \de arcilla para ver si puede destruir a una persona: victima que habia construido). ——— : EI mismo Sintoma expresa la agresi6n_contenida (tenia miedo de producir y, a su vez, estaba enojado). ») Calidad! La ausencia ge agresién manifiesta se corresponde con depict estos impulsos, tipico del nivel de latencia alcanzado. ~f- ©) Direccién: (Dirigida al Yo) proyeniente del. superyo; las fuertes _prohibicjones pveniente del. supe internalizadas someten al yo, restringiendo la manifestacidn de impulsos (sadismo del superyo). El yo se ve inhibido en su vinculo con los objetos debido a contenidos persecutarios que atribuye a la : i ieee interaccién con los objetos. a CEibesarrotie det Yo y del Superyo: a) Funciongs Yoigas: En un primer momento se muestra un empobrecimiento yoico (dificultad en a memoria, en fa atencién y en el aprendizaje), debido al gasto econémico que implica el mantenimiento de las defensas contra los impulsos anales prohibidos (contracatexis) Estas funciones yoicas aparecen interferidas por su compromiso con el conflicto (la necesidad de ratener-las producciones investidas narcisisticamente para poder preservarias). ey Owaniaton ae etnses} : cmplnocalinisCuademilio de casuistica- Cétedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (FTP), Elizabeth Jonge (Adscripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Raniert (AD). ics Defensas obsesivas tigidas: construccién obsesiva de estructuras. Estereotipia, orden, meticulosidad y detallismo, coleccionismo. ~ Retraccién del_mundo objetal: rehuye’a la cémunicac individuales (aparecen defensas f6bicas para regir el contacto) Represién: los impulsos aparecen disociados de la actividad conciente, debido a la intolerancia , volcéndose a sus actividades del superyo frente a los impulsos derivados de su sadismo anal. 1s en al terapeuta y en los objetos de su entorno. - Proyeccién: de aspectos agre: Valuaciones genéticas (regresiones y puntos de fijacion}, a) Conductas manifestas: Se observan juegos de caracteristicas obsesivas, placer por el Juego con contenidos anales, defensas obsesivas y rasgos de cardcter obsesivo, b) Actividad de la fantasia: Hay dos fantasias inconcientes que sostiene los sintomas. La fantasia de la pérdida del cuerpo a través de sus producciones y la fantasia de omnipotencia de que el es un ser excepcional (lo que motiva la retencién, es fa ilusién de autoengrandecimiento y el temor a que se cuerpo se perdiera.enla-expulsién de las hees). c) Relacién entre sintoma y conflicto, relacionado cor lavetapa a la que esta fijado: Los. sintomas dal cuadro evidencian la fjacion en fa etapa anal: encopresis y problemas en la entrega de sus producciones intelectuales. Estos sintomas estén sobredeterminados por las fantastas antes mencionadas, (Vil Evatuaciones dinamicas y estructurale El conflicto basico esta intémalizado, se da entre instancias psiquicas ello- yo y superyo. Los sintomas éstén sostenidos por las dos fantasias inconcientes. Por otro lado, estos sintomas le han significado otros conflicts derivados con el medio, ya que no cumple’ con lo que se espera de él (madre, compafieros, maestra); como defensa se retrae, pcan VilisEvaluaciones de algui jas watableratioas gonerales. > Tolefancia_a_la frustracién: Podriamos hipotetizar qué hay escasa tolerancia a la frustracion, por la rigidez de las. defensas contra la. ansiedad. Potencial de sublimacién: La produccién intelééttal y el juego social se hallan dificultados por su directo compromiso con el conflicto, por lo que, de no mediar un tratamiento psicoanalitico se veria'muy dificultada Ia capacidad de sublimar.Cuadernitio de casuistica- Citedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). IX. Diagnéstico: Por lo analizado anteriormente se puede concluir que existen regresiones permanentes de los impulsos hacia la etapa anal, a la cual este nifio esta fijado; esto conduce a conflictos de tipo neurético y da lugar a un cuadro cop-defensas rigidamente obsesivas. Si bien el nifio ha alcanzado la fase edipica, esta se ye interferida por la regresion @taYase anal, ace ad fa fase eal ee See Pa eee La retencién de las heces @ ideas, esta motivada por la necesidad do eludir la angustia que le producia-el rechazo y desconfirmacién del_otto respecto de que sus preducios son maravillosos. $i entrega sus productos no puede preservar la fantasia, lo cual produciria una ansiédad desbordante; esta ansiedad seria la de quedar vacio, A esto se suma el migdo de perder ‘su cuerpo junto con los productos de su cuerpo que pierde (fantasia inconciente). < noe eee 16D On. He CBN parc usr Cuademilo de casuistca- Ctedra de Pstcologta Clinica Patricia Di Marco (ITP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Leura Ranieri (AD). Situacién Clinica Vill* : Elaboracién del Perfil Metapsicolégico de un adulto. PERFIL METAPSICOLOGICO INDIVIDUAL DE UN ADULTO. Sr. CH, Edad: 34 afios, Estado civil: casado con hijos _—1 1-MOTIVO DE CONSULTA El Jasiste a consulta porque se da cuenta de su gificultad para tomar decisiones, y cuenta ce ‘omar dec's para enfrenlar situaciones conflictivas dejando que otros se hagan cargo, por ejemplo cuando ee Anon a Oe c tieh@-Gue tomar una decisién en el trabajo; Wego, se preocupa por las consecuencias pero no quiere averiguar cuales serdn éstas. Encuentra también dificultades para relacionarse con figuras de autoridad y para aceptar laclonarse con figuras os instrucciones. “Toma particular. conciencia de estas dificultades durante la entrevista con la terapeuta de. su hija de 4 afios que esta en analisis, a ‘Agrega sin embargo que aunque quizés no hubiese asistido de no ser porque su hija esta en analisis, siempre habia pensado en que el necesitaba algun tipo de ayuda .— ll- DESCRIPCION DEL ENTREVISTADO De complexion regular (ni gordo ni delgado) piel morena y cabellos oscuros. Es muy puntual y ligeramente ansioso, Poco profijo en su apariencia personal, lo cual se nota en sus uflas y manos sucias y su ropa desarreglada. iene buenas maneras en su conducta, siendo muy educado. Se expresa bien y usa cierta terminologia analitica logia ane — MLHISTORIA FAMILIAR E HISTORIA PERSONAL, PASADO El paciente proviene de una familia judia de bajos recursos econémicos, integradas por su padre, madre y un hermano menor, Describe a su madre como “Una tramposa” con tendencia a su gusto. engafiar, poniendo a los hermanos en contra para manejarl ® Adapatado a partir de to presentado por el Dr. Humberto Najera 7Cuadernitio de easutstica- Cétedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD), aciente recuerda qud)la madre adelantaba ta hora del reloj para fograr que se fueran a Pe ecuerda que} alantaba la hora del reloj para lograr q dormir mas temprano. Ellos Se daban cuenta de ia trampa por la luz y la actividad del exterior. El Sr. H. siente que ella intentaba hacer tir siempre culpables por algo, recordando su infancia como Hlena de reglas y prohibiciones. sealer ‘Amibos padres tenian grandes expectatvas para él PRESENTE Bi_padre Tiere, actualmente 69 afos y trabaja como sastre, él lo describe como débil y pasivo. Su ias_mas joven que él @etos), es casado activo y exitoso. 980. La madre ef descripta por el! ae siendo de cardcter fuerte dea familia, en contraste con su padre debi, ella control y domina al padre y a la familia. are Sé caso hace({1 fiios, su esposa tiene actualmente 30 afos-y el la describe como muy eficiente, como el poder ejecutivo y organizador de la familia, Ella proviene de una familia judia de ae Comme Ne —— ree mejor posicién econémica que fa de él El Sr. HGee seni que Su stlegro no tiene tiempo para él pon ser pobre y poco exitoso y que su esposa esta ahora con restricciones econémicas que fueron desconocidas por ella antes — de contraer matrimonio. EL p&diénte cometiyque por lo general la Sra, H. es afectuosa, Gena @ es ansiosa. Soita eerie aca no importa que tan tarde se, hasta que no termine de limpiar la casa de la manéra mas meticulosa. EI argumenta que le pide que deje las cosas no esenciales para el otro dia, pero ella no es capaz de hacerlo asi. La relacién entre ellos no es mala. cate «1 fecionte at tener budnas relaciones.con su curiado, (el hermano soltero de su esposa) *\” siendo este el preferido y el mas favorecido econémicamente por su suegro. —> —HSr. Y La Sra. H. tiene tres hijos: debido a difcultades en el aprendizae; Silica de_47aiios, quien esta en tratamiento por sus problemas en eldarmir y un tercesGijo de aio de edad HISTORIA PERSONAL — El paciente no communica muchos datos sobre su infancia temprana. Recuerda haber ios quien tuvo una entrevista de diagnostico i nt 7 a crecido en condiciones econémicamente cadenciadas. Tiene registros de haber escuchado ruidos durante la escena primaria aun hasta al época istros dle haber escuchado muitos ¢ eeceneieeren de la adolescencia, lo cual lo incomodaba, péisando qué}su padre deberia dejar de “molestar’ a su madre. ‘Su madre parece haberse preocupado por el cuidado“del_ctierpo del entrevistado bafiandolo hasta los 12 afios. En algunas ocasiones también era baftado por su padre. 5 18Cuadernitio de casuistica- Cétedra de Psicatogia Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Leura Ranieri (AD). EI Sr. H. estudio en la universidad durante dos_afios. Fue expulsado_por_reprobar niversic dos_afi pulsado_por_repr exémenes mas 2la-da_Jo_pormifao-rangesde ese tiempo presentaba dificuliades para ee corlStarse debido a =f oxnss eis.» IV- POSIBLES CIRCI ‘ANCIAS SIGNIFICATIVAS. ° La personalidad de su madre y la atmésfera severa y restrictiva de su casa. . Padre débil * _ Excesiva exposicién a la escena primaria y a la estimulacion corporal al ser bafiado hasta edad avanzada. V- EVALUACION DE LOS IMPULSOS YO- SUPERYO A: impulsos a) Posicién libidinal Aparentémente, el paciente ogra establecer buenas _relaciones sexuales desde una enas_relaciones, posicién_activa- masculina, bajo circunstancias favorables. Ha descrifo su vida sexual como eee — regular y satisfactoria, En posteriores sesiones. afloré que este estado ideal es frecuentemente poe — interferido por diferentes razones que en una ocasi6n lo llevaron a una impotencia temporal. El impotencia, atribuye ésiaa sus Sr. H. mencioné cuan intranquilo estaba acerca de si preocupaciones por no: poder darle mejores condiciones-ecanémicas a su mujer. Comenta que al principio de su vida matrimonial mantuvo por un tiempo la preocupacién por su capacidad de satisfacer sexualmente a su esposa, Sentia que su mujer no disfrutaba y el le preguntaba frecuentemente al respecto, Ella le aseguraba que todo estaba bien. En la actualidad ya no se preocupa més, concientemente, por el tema, aunque las reacciones de su mujer durante las relaciones intimas le hacen pensar que realmente ella no goza. Las principales causas de las interferencias en esta drea pueden ser enumeradas de la siguiente manera’ (Bios componentes homosexuales de! conflicto bisexual. Las fantasias pasivo- femeninas de} St_H. son mejor descriptas en los siguientes ejemplos: é! habia leido un libro francés que describia diferentes posiciones y se excitaba con una en al que fa copula se realizaba con la mujer encima, le propuso esta posicién a su esposa y fu fue rechazado. EI dijo que la esposa hubiera jugado el rol de hombre en esa relacion. Por otro lado, recordé el placer. que expérimentaba cuando su padre lo bariaba, sintiéndose rechazado cuando su padre lo sacaba del cuarto para bafiarse ST-ET Sr. H deseaba quedarse y mirar mientras su padre se baftaba. Dichos recuerdos se remontani @ la edad dé 10 afios, aproximadamente, del paciente. eee 19Cuadernilie de casuistica- Cétedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Monies, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). Algo de esto ha sido transferide.a la relacién con su hijo José, ya que acostumbra meterse en Ta cama dé su hijo, justiicéndolo como ef daseo de su hijo oslo6 por la excesiva aTanci6r Gus cu hermana Alicia estaba reciblendo. El Sr. H. relata como luego de una entrevista se retiro con el deseo de ser amado por la entrevistadora. Lo incomodo este pensamiento por lo cual regreso explicando que el no deseaba que fo amara de una manera homosexual sino que deseaba ser admirado por mi, Describid como siempre se encuentra en conflicto con varones que representan la autoridad y el deseo que experimenta de-ser ¥admirado por ellos, Et anétisis es vido Como experisticias de Sumision eiglas dé sumisi6n por parle de éf durantes [as Giales esta forzado a eee Reece jugar un rol pasivo-femenino. Recuerda que una vez tuvo un avance homosexual ya acaricio‘el cabello de un amigo, éste.se molesto muéo y 61 sa sintié muy avergonzado, Esto: ocurrié. durante su adolescencia.. 2 Fantasias de ser castrado y dafiado. La fantasia de tener un pene dariado, parece jugar un rol importante en los sentimientos de insuficiencia-del Sr. H., éste dice recordar que alguna vez cuando era baftado por su madre, ella le expreso a una a miga su preocupacién por el tamafio delpene de surhijo, © que’algo malo habia en él: 3- Interferencias debido a fijac libidinal. Su sexialidad jones en Ia fase anal- sadica de su desarrollo ca de né fuertes connotaciones anales, este tipo de conflictos encientran, por fo general, su expresién en los suefios y en las fantasias. b) Distribucién de la libido Calexia del self EI Sr. H. tiene una muy pobre opinién-de_si mismo y se siente avergonzado por haber fallado en ta universidad y'no haber tenido éxito en la vida. Intenta gompensar estos sentimientos con’una muy rica ia, las cuales estén conectadas con el-éxito, imaginandose a si ee mismo cémo un psicoanalista o un cirujano famoso y exitoso. Catexia de los objetos El Sr. H. ha sido capaz de elegir un apropiado compafiero sexual en su la, y no hay duda de que considera’ su mujer Como compafiera, Este nivel de funcionamiento es interferido por su fuerl ambivalencia y su cénflicto anal Kanqué Tene una actitud positiva hacia los nifios y su paternidad, ciertos contlictos intervene en esta drea que hacen percibir a sus hijos, especialmente a José, Como rivales edipicos, en una batalla por exiiBertos-tavores de su esposa. Por otro lado &! lasVe como extasiones de si mismo y ‘espera que ellds TSparen su dafiada autoastima a través de sus éxitos y las fallas de sus hijos son sentidas como falias propias. 20Cucdernilio de casuistica- Catedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (ITP), Elizabeth Jorge (Adseripta}; Carolina Montes, Antonela Musotto y bk Laura Ranieri (AD). Ademiés,.las relaciones edipicas infantiles parecen no haber madurado lo suficiente y tienden a interferir en las relaciones con su esposa y con la autoridad, 2 Aaresi yen uno de los problemas especiales de la Los conflictos en esta area consti psicopatologia del entrevistado. La agresién expresada principalmente a través de lo verbal y sus fantasias, con frecuentes deseos de hostiidad ante la mas minima provocacién. Alguna de estas agresiones encuentran escape a través de comportamientos provocados con algunos objetos, por ejemplo manejar eee descuidadamente. A VeCEs Ia dirige contra si mismo, como to demuestran alguno de los siguientes ejemplos: + Agresién en las fantasias: Imagina ser contratado por una agencia extrahjera teniendo que Wabajar con un agente extranjero (el entrevistador). En su fantasia, él asesinaba a este hombre. + Expresada verbalmente: se demuestra en reuniones con colegas donde presenta sus puntos de vista con tanta hostiidad que se vuelven inaceptables, por lo que trata de mantenerse en silencio la mayor parte del tiempo, + A través de su rvaliad edipioa con suhermano: El Sr. H. recuerda ‘unvincidente reciente en el que su hermano pago el taxi para su madre-yedl.sintié que su hermano estaba comprdndola, Esto le parecié injusto ya que el no podia pagarlo. Deseo estrangularlo. + Se demuestra_en la transferencia con ejemplo le_proyeecién Frecuentemente cuando el Sr. H. se siente molesto cof le analista, se libera de este sentimiento atribuyéndoselo al analista. Dificimente lo expresa de forma directa pero si indirectaménte, como cuando le dice que de tener mas dinero no iente muy sabe si lo hubiera escogido como analista, luego de decir esto se perturbado y pasa defensivamente a la prayeccién diciendo que el analista fo estaba intentando provocar pero que él no se dejaria (el analista habia estado todo el iempo en silencio) + Agresién vista en el manejo descuidado y hostlidad hacia su esposa @ hijos: En el relato de un reciente accidente se observa como a pecar de que el ‘dire conductor tuvo la culpa, dicho accidente se produjo por falta de precaucién del Sr. H. que manejaba a alta velocidad estando su familia en ol auto. Actividades hostiles’ frectientes' contra su hermano y su madre Frecuentemente imagina la muorle de Si Gumado, con Io quel y su sefiora quedarian en mejor posicién frente al suegro. Las fantasias hostiles generaimente incluyen a su madre y cuando ésta enfermé se sintié muy culpable. 21Cate fa blite Cuadernillo de casuistica- Catedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adseripta); Carolina Monts Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). + Conflictos alrededor de la agresié\liga: Recuerda haberse sentido descompuesto (con natiseas y vémitos) cuando tuvo sue hacer ejercicios durante el servicio militar con fa bayoneta, tanto en’ los ejercicids cuerpo a cuerpo con la bayoneta, como cuando tuvé que empujara esta dentro deNsuerpo de un murieco, nde estaba ‘pensé que io Este recuerdo aparecié como asociacién gracias a ul relatando que su hijo José queria comprar un cortaplumas y él dijo." queria para pelear con los otros chices y no para pelearse con las otras chicas”. El error muestra el nexo inconsciente del Sr. H. de este tipo de agresion y la sexualidad félica, — 8 YoySupevo — 1 Aparato y funciones i No se observan deficiencias en relacién a las funciones del yo (memoria, percapcién, atencién, ete.) — 2 Las-defensas utilizadas son contra impulsos agresivos y libidinales y contra ciertos aspectos dolorosos (culpa y sentimientos de inferioridad). Tiende a usar una amplia gama defensiva que incluye algunos mecanismos primitivos tales.como la nagacién y la proyeccién ~.» _&n general la-organizacién defensiva no es exitosa para lidiar‘con sus conflictos lo cual lo lleva a un ‘numero de restricciones indeseables y a un ajuste defectuoso de la estructura yoica, Peer ee ab Mecanismos defensivos que utiliza: Escape en la fantasia: Recuerda que esta tendencia estaba presente cuando tenia entre 18 y 19 afios, y ocupaba gran parte de su actividad Siente que fueron sus constantes fantastas las que le arruinaron sus esfuerzos académicos en la universidad. Se quedaba horas frente a los libros sin poder concentrarse. ‘stas fantasigg parecen haber tomado el. lugar de tempranas actividades masturbatorias. oo “Ef’ahora siente igual vergtienza y culpa respecto a elas que To que recuerda sentia cuando ual vergtienza y culpa respecto a &ll&s q se masturbaba. La masturbacién fue siempre un problema para el, trataba de detener esta actividad y se’ sentia incdaz de havea Lo iismo le ocurre en la actualidad con las fantasias. Desplazamiento; Particularmente con la agresién, constantemente cambia de ee objeto. Par ejemplo se disgusta con su esposa y lo dirige a sus hijos. Racionalizacién: Por ejemplo da toda suerte de excusas para hablar dos o tres veces por dia a su casa para mantener el control. Intelectualizagién: Lee literatura analitica con propésitos defensivos, SO 22Cuadernillo ile casutstica- Cétedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (JTP), Elizabeth Jorge (Adscripta): Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). Disociacién afectiva: Este mecanismo los utiliza cuando se refiere a su vida sexual, ee su hablar suena como él de un profesor dirigiéndose a sus alumnos en un estilo indiferente sobre temas sexuales. Formacién por el contrario: las separaciones le cusstan y maneja esto transformants To pasivo en aétivo, sintiendo por ejemplo, que no desea venir a sesién después de un corte de fin de semaria, 0 siente que quiere descontinuar el tratamiento cuando se acerca algin periodo vacacional Proyecci6n: Creyé que el analista dudaba de su masculinidad cuando le pregunté fres veces en la misma se: superiores, Iuego de haber sido ofensivo con ellos, se sintio pesseguido, Negacién; EI intenta negar cualquir informacion sobre la situacién econémica de sus suegidS, én orden de controlar él odio que sentirfa hacia’él si admitiera que pudiéndolo ayudar financieramente no lo hace. También intenta evadir las fantasias en las que el toma un lugar privilegiado frente a su suegro después de la muerte de su cufiado, 3- Interferencias secundarias en las funciones yoicas El uso de la negacién y la proyeccién (particularmente utilizadas para lidiar con la agresi6n) interfere con la prueba de realidad y la adapta complican su relacién con colegas y,.superiores y disminuyen sus oportunidades de progreso laboral El uso excesivo de su escape en la fantasia interfiere en su habilidad en el trabajo y, en parte, ha sido responsable de su fracaso en la universidad, Inclusive lo pone en riesgo al ir manejado en un estado de ensofiacién. 4- Estructura superyoica EI Sr. H. tiene una estructura superyoica bien desarrollada y, en general, con caracteristicas de severidad. Esta proviene parcialmente de la identificacion con su madre estricta en fa realidad, mas el agregado proyectivo que el paciente pone en ella pero que proviene de sus propios impulsos agresivos hacia ella, Ejemplos: © Reacciona con gran culpa a sus fantasias hostiles, hacia el cufiado, cuando se imagina casado con una mujer muy rica con la que desaparecerian sus problemas econémicos. * Enel trabajo se presenta a si mismo como un apersona ineficiente, esto lo lleva a aislarse y no’ hacer’ progresos en lo laboral. Por este y otros mecanismo pareciera responder a intensos sentimisntos de culpa que requieren de castigo, convirtiéndolo en un fracasado a pesar de sus potencialidades. 23 én si tenia tres hijos. Varias veces, con sus colegas y na la realidad, Estos factoresCuadernitlo de easuistica- Cétedra de Psicologia Clinica Pairicia Di Marco (ITP), Elizabeth Jorge (Adscripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (AD). Gran parte de este sentimiento de culpa proviene de la rivalidad edipica Pareciera que fa demanda superyoica fo limitara a no crecer més alld de fo que sus padres (particularmente su padre) pudieron llegar. Esto se demuestra en los siguientes ejemplos: Cuando estaba pensando en comprarse una alfombra para su dormitorio comento sobre el sentimiento de incomodidad que le producia pensar en que sus padres nunca la habian podido tener. C-Reacciones de la personalidad total a situaciones especificas de Ja vida + El Sr. H. es incapaz de utilizar a pleno, sus potencialidades en el trabajo. «Su cardcter dificulta su relacién con superiores y colégas "4 Tiens pocos amigos y en trabajo se relaciona’con un nimero limitado de personas, + Esta reducida su capacidad de goce sexual. «Esta reducida su capacidad de goce en el tiempo libre. + La relacién con la comunidad se caracteriza por conflictos de rivalidad y agresi6n. VI- EVALUACION DE PUNTOS DE FIJACION Y REGRESION Presenta fuertes puntos de fijacién en la etapa anal y en la falica- edipica. ‘Sw actividad impulsiva es producto de fijaciones durante la fase.de desarrollo y no de regresiones a dicha fase. Nos basamos en el hecho de que su cardcler anal a permanecido en la base jugando un rol importante a lo lar4go de su desarrollo hasta el presente, Una situacién semejante existe a nivel edipico, ambas fijaciones han perfilado la personalidad y los conflictos en su forma actual Con este paciente se tiene la impresién de que sus dificultades tempranas, especialmente las anales, encontraron su camino en una estructura de caracter, dejando el sello permanente en la forma de un caracter anal. Mas adelante en el desarrollo las dificultades anales han contaminado fos niveles falicos y genitales de la evolucién sexual De alli que las relaciones sexuales le sean consideradas como una actividad sucia, Un ntimero de ejemplos nos demuestran los indicadores de una fijacién a estos niveles pre- genitales: Anal . El Sr. H. muestra clara tendencia a argumentar por el placer de argumentar. Este es un componente tipico de la relacién transferencial, donde cada 24Cuadernitio de casuistica- Catedra de Psicologta Clinica Patricta Di idarco (JTF), Elizabeth Jorge (Adseripta): Carolina Montes, Antonela Musotto y M. Laura Ranieri (4D). interpretacién es al principio rechazad, luego la acepta pero después de satisfacer ‘su fuerte tendencia discutir. + Necesita mantener absoluto control de io que sucede en la casa Tiene que:ser consultado hasta en los aspectos mas triviales. ° La duda compulsiva esta presente, demostrando fos fuertes componentes anales de la estructura de la personalidad. Aparece combinado con fuertes sentimientos de ambivalencia como se demuestra en el siguiente ejemplo: escribié varios borradores de una nota de agradecimiento para la analista de su hija por la recomendacién que le habia hecho de hacer un tratamiento. No logro encontrar una forma que le satisficiera por lo que no la mando y por un tiempo abria el sobre, escrbia otra nota, y asi por varios dias. La duda compulsiva estaba aqui relacionada con su ambivalencia respecto al tratamiento. . La actitud frente al dinero, es también demostrativa de su conflicto anal. Hace un manejo en secreto de sus gastos. Por ejemplo, cuando iba a comprar la alfornbra, le oculto a su analista, sobre sus ahorros, argumentando, por largo tiempo, que no tenia dinero. Conecto esta conducta, con el temor que tenia, de no -_,quardar su secreto, su madre le pediria dinero. co . Sus fracasos escolares son parcialmente resultado de una actitud desafiante, tipicamente anal, en contra de la ambicién de sus padres. ° Su relacién con la madre y otros se mantiene en un estilo sadomasoquista, si le dicen “blanco” el automaticamente precisa en términos de “negro”. Es obstinado y terco. ° Frecuentemente tiene una apariencia sucia, tanto en su cuidado personal como en su forma de vestir. te Falica-edipica > Fantasias sobre ser exitosos en los negocios, tener mejor posicién, ser la cabeza de una firma importante, tener el control de la firma, ete. Simbolizar el deseo de ocupar ef lugar del padre en relecién con la madre. Su constante insatistaccién se debe parcialmente a su rivalidad edifica = Fantasias durante el tratamiento que la analista de su hija y su analista eran un apareja parental que lo exclufan de sus actividades sexuales imagina que se iban juntos de vacaciones. + Transferecialmente se observa en la competencia fantaseada de ser consultado’por pacientes de su analista Vil- EVALUACION DE CONFLICTOSCuadernilto de casuistica- Cétecira de Psicologia Clinica Papieia Di Marco (ITP), Elisabeth Jorge GAdsoripta); Carolina Montes, Antonela Musotto y Ml. Laura Ranieri (AD) Los conflictos en este paciente son intemalizados. involucran las estructuras ello- yo-superyo y conciemen a ambos impulsos, libidinales y agrésivos. En el aspecto libidinal, sobresale la situaci6n edipica no resuelta y ciertos aspectos de los componentes instintivos anales. (Otros aspectos se han instalado en la estructura pero no resultan conilictivos para el paciente, como por ejemplo su obstinacién). Por el lado de la agresién, encontramos un conflicto respecto a practicamente cualquier forma de agresion. En general, los conflictos descriptos y la actividad defensiva utiizada para lidiar con ellos, lo evan a un ntimero de restricciones, a la falta de habilidad para utllizar sus potenciales y a ciertas cistorsiones en el cardcter, mas que a una formacién de sintomas 0 a una tipica neurosis También hay contlictos intemos, como su ambivalencia y los conflicts pasivo- activo y masculino-femenino. Como ya se ha desorito, el se ve asi mismo como un hombre pasivo, dispuesto a dejar las decisiones en manos de los demas y de su esposa, pero al mismo tiempo insiste ‘en ser consultado. Su conflicto pasivo-activo queda claro en ta relacién transferencial en la cual el se ve en una posicion de sumisién pero al mismo tiempo rechaza toda interpretacion de! analista, aunque luego admite que una parte de si mismo esta de acuerdo con fo que la anaiista interprets. Sus conflictos femenino-masculino quedan claros en el ejemplo donde 4! fantasea que su esposa es un hombré que esté encima de él en las relaciones sexuales, y cuando quiere que su analista este encima de él VILEVALUACION DE ALGUNAS CARACTERISTICAS GENERALES (y su posibilidad de entrar y beneficiarse con anélisis) En lo positive . Este paciente tenia cierta conciencia de su necesidad de ayuda. No experimentaba el sufrimiento neurdtico, pero si las limitaciones y restricciones de su personalidad. «Tieng capacidad para la auto-observacion y ta verbalizacién de su vida interna sin mostrar tendencia a la actuaci6n. «Ha alcanzado el nivel de relaciones objetales necesario para » establecer la transferencia. Habiendo suficiente libido objetal fibre y disponible para ser utilizada en la transferencia. No hay evidencias de depresién 0 duelos intensos. «Hay suficiente tolerancia @ la frustracién y a la ansiédad como para tolerar las ansiedades del tratamiento. » Su capacidad sublimatoria esta limitada. Se esperaria que en la medida que pueda resolver sus conflictos edipicos y particularmente los conflictos 26Cuadernilio de casuistica- Caitedra de Psicologia Clinica Patricia Di Marco (JP), Blizabeth Jorge (Adseripta); Carolina Montes, Antonela Miusotto y Md. Laura Ranieri (AD). alrededor de la agresion, podria utilizar mejor la energia constructiva y la actividad sublimatoria, con un progreso general de su actuacién. * En realidad ef Sr. H. tiene un buen potencial sublimatorio. ‘Actualmente esta capacidad esta interferida por sus conflictos, como por ejemplo la culpa ante la posibilidad de superar al padre, su extrema: obstinacién, terquedad, etc. + En general, el Sr. H. es una persona en la cual las fuerzas progresivas son mas fuertes que las regresivas, En Jo negative: Cambios importantes en la estructura de la personalidad del paciente podrian afectar la posicién de la esposa y crear algunas dificultades en sus relaciones familiares. De hecho’ en el breve periodo del tratamiento, la esposa ha presentado ansiedad, exabruptos agresives y depresién, Finalmente hay evidencias de auto-castigo y actitudes masoquistas que no son suficientemente fuertes como para interferir con el progreso terapéutico. 27Primera entrevista con Ménica Luego de una comurieacién telefénica algunos dias antes, en la que se acordé con Ménica, vacitante, vor suave y ritmo lento para hablar, una fecha y hora, se desarrolla la primera entrevista, Me encuentro en la sala de espera con dos jévenes muy parecidas entre 3, teniendo: ‘que preguntar quién era Ménica. Ambas se levantan, saludan muy cordialmente y una de eltas dice que Ménica es su herman, sefielando. “Ménica soy yo", se presenta secundando a su herman, Han llegado unos diez minutos antes de la consulta, Mérica presenta una expresién triste, me Impacta como desolada, El parecido entre les des hermenes es también muy impactante, tanto por la semejanza fisica como por una espede de rimetismo en el compertariento, ‘Alo largo de toda fa conversacién, ya en el consultorio, la aperienda abatida continda y por momentcs se acentiia con lagrimen yun tono de vox que mengua hasta casi no escucharse. Str tristeza es evidente. Comienza relatendo la ruptura con su pareja de muchos affos, con quien se proyectaba a futuro. Afirma que con sus 32 affog ya esperaba formalizer y comenzar una farnilia, Esta circunstencia desata sentinientos de intensa tristeza, con mucho desgano y sensacién de sinsentido, Es esta problematicalo que motiva fa constita, ya que otra sntomatolegia que padece, incluso desde hace afios, no interfiere con sus actividades como lo que est vivenciando en el momento de la consulta, al menos segin su apreciacién. Alo largo de la entrevista, ofrece la siguiente informacién: ~ Es profesional stulads, pero trabaja en un empleo de atencién al puilico en unérea relacionada. En su empleose siente bien en cuianto alas condiciones aborales, perorefiere estar sola mucho tlempo para mucho trabajo, Jo que le genera temor, = stifre crisis caracterizadas por intanso temor 8 destrayarse, palpitaciones, temblor, sofocecién, hormigueo y debilitamiento de brazos y piernss. Estas crisis han ocurtido rumerosas veces a lo largo de su vida, en especial en multinides y lugares donde puede ser diffel salir conseguir ayuda, + Apartir de la rupture, le cuesta dormir y comer. Ante indsgacién, refiere que tiene dificutades para consilier el sue#o y que se despierta temprano en la mafiana sin poder valver a dermirse, resultando dllo en un suefto poco reparador. En quanto a la alimentacién, los dolores de estémago y sensacién de hinchazén te impiden ingerir alimentos con la misrra frecuencia y cantidad que antes. jendo su ex pareja uno de los més + Su red social es muy limitada, si importantes edabones de conexi6n que Mérica tenfa con & mundo. Ademés de su hermena, tiene unos pocas amigos en los que deposita la confianza mecesaria para que logren tranquilizaria ante sus crisis y con los que ella considera que es valido compartir levida, Su farvilia esté dispersa por diversas provincias, con lo que su contacto familiar es asidvo pero por teléfono y cartas, raramente en persona, - Ménica atribuye sus problemas @ la falta de contactos sociales, y a ai vez atribuye Ia esceses de su red social a que hay pocas personas confiables con las que vale la pena retacionarse, = Su bsqueda, en relacién con el proceso terapéutico, es poder realizar sus acthidades como antes, dechacerse de la tristeza agobfante que percibe ylograr continuar con su vida més alla de le pérdida que sufrié. Este es su segundo intento terapéutico. Consulté con una psicdloga a le que fue un par de veces, pero decide Sbandonar porgue no se sentia @ gusto con la profesionsl. “No lograba hacerme hablar", refiere, haciendo referencia a que la forma de comunicerse de la profesional no le inspiraba la confianza suficiente como para contarle sus problemas. No presenta ideacién suicida, pero sf estd desesperanzacie. Se acordé con Ménica una segunds entrevista, para profundizer en su probleme y realizar algunos cuestionarios, Se le indica completar un registro diario hastala siguiente consulta,rk cam on : is VO yoyee ows one AAS] MH | og wer AS Te aloe wy Lape DY | Ae pope 1S ‘aredeayre op aa am - Sn ‘Qhoopy wr] LOL pomrtn | mol Snag ee a cen Fr MGW MD | YTS mono — ean oh! oerote mete oe Srey SM De ooh on YeH0 7 EMAL, Mer SPIT Tay | SQSOWEN TD yews o\-| gre TOK omarpP Mm) AS Raguy JM bo sney orb rage | wrrnedhrooin =| ay h yrures ceo PRPRS we ta: pes SOY By Love poom anes ho \ ape ONO ore ara ae rma oven hon gor pea em 0, FOB, oe yes 4 - fab opow oho yng,» ha ae eS arene *“pnen omen f Seman oper o- | R04! ayro near byoar 7.99 poppers | .2 ov PTT STD, a, TRSTES 2], YONSMS DOPEINSTRUCCIONES: Conteste a las Siguientes cuestiones rodeando con un circulo ef mimero que se ajuste mejor a la frecuencia con que nota los sintomas propuestos , segiin las cuatro columna que corresponde a: A: RARAMENTE.- B: ALGUNAS VECES.- C: MUCHAS VECES.- D: SIEMPRE.- Me siento mas ansioso y nervioso de lo normal, iy ‘Siento miedo sin ver razén para ello. Me enojo con facilidad o siento momentos de mal humor. Nv Siento como si me derrumbara 0 me fuera a desintegrar. wn Siento que todo me va bien y nada malo me va suceder. ‘Los brazos y las piernas se me ponen trémulos y me tiemblan. ‘Me siento molesto por los dolores de cabeza, cuello o espalda. Me siento débil y me canso con facilidad. ‘Me siento tranquilo y puedo permanecer sentado facilmente, Siento que mi corazén late con rapidez. —|—[e[=|=|-|s|— Estoy preocupado por los momentos de mareo que siento. Tengo periodos de desmayo o algo asi. Puedo respirar bien, con facilidad. ‘Siento adormecimicnto en los dedos de las manos y los pies. Me siento molesto por los dolores de estmago o indigestiones. "Tengo que orinar con mucha frecuencia. BlufolsfooRhe Rt Mis manos las siento secas y célidas. _| Siento que mi cara enrojece y me ruborizo. ee Puedo dormir con facilidad y descansar bien. 4 1 QUES SEIS SSNS ns =FEPEEEERS*FFPEEEEEES ‘Tengo pesadillas. PUNTUACION TOTAL= ky ez éCUPER-DSMio CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD CRITERIOS DSM-IV (Mias cD, 2001) Marque con una cruz en el casillero adecuado, cémo se considera a segin la siguiente escala: 0. Nunca - 1.Raravez - 2.A voces - 3.Frecuentemente ~ 4, Slempre Nombre: Loni cow Edad: Ocupacién: si mismo y ante los demas | z = g en Es desconfiado ante los demas. “Tiene dificultad para hacer amigos. ‘Siente que tene un sentido especial o paranormal. x ‘Se considera iniciador de peleas 0 conflictos, Es inestable en su humor o estado de animo. Es muy emotivo, sensible 0 expresivo. SP PFS >I ‘Se siente importante, especial o tinico. x ‘Se siente inhibido o inferior ante los demas. -) Busca consejo para tomar decisiones pequefias. Le preocupan los detalles, el orden, el control. 11. Esta hiperatento ante lo que dicen o haven los dards. 12. Prefiore las actividades solitarias, 13. Se considera raro, exoénirico. 14. Es agresivo o impulsivo con los demas. 75. Siente que no tiene una identidad estable. 46. Es exagerado o sobredimensiona las cosas. KK |XIX x 17. Los demés fo envidian a Ud. 19) Evita correr grandes riesgos personales. x {({@>Busca que otros asuman la responsabilidad de Sus cosas. Piensa que todo debe realizarse.a la perfaccion 21. Siente que los demas pueden aprovecharse de Ud, 22. Es indiferente a los halagos o eriticas de los demas. 23. Permanece apartado o aislado de la gente. [24. Se considera deshonesto con la gente. 25. Tiene difcultades para controlar su ira 6 @nojo. bits [26. Busca llamar ia atencin o que lo consideren. 27_Es seductor, interesante para los demaé 3}Le preocupa ser abandonado o no tenido en cuenta. INo logra expresar el desacuerdo con la gente. -Tiene que chequear una y otra vez las cosas para estar Seguro, 31. Sospecha dela amistad 0 delidad de algunas parsonas, [32 Es desinteresado por la sexualicad. '33. Tiene sensaciones corporales extrafias inrecuentes. [34. Tiene bruscos cambios de humor o estado de énimo, '36. Tene sentimientos crénicos de vacio 0 abuntimiento. 36. Teatraliza o exagera sus emociones. '37. Necesita que lo admiren 6 reconozcan.. '38)Le preocupa ser crticado 0 rechazado. x [39) Necesita sentirse protegido 0 amparado. Es de fener dudas e indecisiones atin por cosas inelevantos, ‘41. Alberga rencores por mucho tiempo. 42, Desea pero no disfruta mucho las relaciones personales. 43, Sus afectos sueien ser limitados o inapropiados. 44. No respeta los derechos de los demas. ITENLRIO Ne PERCHA RAN GRITERIOS EY GPER-NSNN 45. Es de agredirso a Ud. mismo de algin modo. [46. Es _influenciable por lo demas. Xa 47. Es arrogante, soberbio o la sabe toda fodas.. 48) Se relaciona con la gente solo si esta seguro de agradar. (49. Teme que lo abandonen y doba cuidar de si mismo. ‘Se molesla silos dems no hacan las cosas como Ud. las 5 arta. 2. Rasen evthabveN pen Deber OL Th. Treatome 72 DependsNombre: Wsurce Fecha ay 0.- No me siento triste.- 1} Me siento triste- %.-Me siento continuamente triste y no puedo dejar de estarlo.- 3.- Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo.- 2) 0.-No me siento especialmente desanimado de cara al futuro.- @ Me siento desanimado de cara al futuro.- 2.-Siento que no hay nada por lo que luchar.- 3.- El futuro es desesperanzador y las cosas no mejoraran.- 3°) .- No me siento como un fracasado.- He fracasado mas que la mayoria de las personas.- .- Cuando miro hacia atras, lo unico que veo es un fracaso tras otro.- 3.-Soy un fracaso total como persona.- 4) 0.- Las cosas me satisfacen como antes.- 4.- No disfruto de las cosas como antes.- \. Ya no obtengo ninguna satisfacci6n de las cosas.- Estoy insatisfecho o aburrido con respecto de todo.- 5B) .-No me siento especialmente culpable.- a Me siento culpable en bastantes ocasiones.- 2.- Me siento culpable en la mayoria de las ocasiones.- 3.- Me siento culpable constantemente.- 6) 0.-No creo que esté siendo castigado.- 13 Siento que, quizas esté siendo castigado.- spero ser castigado.- 3.- Siento que estoy siendo castigado.- ry 0.-No estoy descontento de mi mismo.- 1,- Estoy descontento de mi mismo.- 2 Estoy a disgusto conmigo mismo.- 3.- Me detesto.-8) 0.-No me considero peor que cualquier otro.- Ge autoci por mi debilidad o por mis errores.~ 2.- Continuamente me culpo por mis faltas.- 3,- Me culpo por todo lo malo que sucede.- 9) (3No tengo ningtin pensamiento de suicidio.~ 7.-A veces pienso en suicidarme pero no lo haré.- 2.-Desearia poner fin a mi vida.- 3.-Me suicidarfa si tuviera la oportunidad.- 10°) 0.-No lloro mas de lo normal.- (Ahora lloro mas que antes.- 2.- Lloro continuamente.- 3.- No puedo dejar de llorar aunque me lo proponga.- 41°) @) No estoy especialmente irritable 4.-Me molesto 0 irrito mas facilmente que antes.- 2.-Me siento irritado continuamente.- 3.- Ahora no me irritan en absoluto cosas que antes me molestaban.- 42°) -No he perdido el interés por los demas.- Estoy menos interesado en jos demas que antes.- 2.- He perdido gran parte del interés en los demas.- 3,-He perdido todo el interés en los demas.- 43°) 0.-Tomo mis propias decisiones igual que. antes.- ‘vito tomar decisiones.- Tomar decisiones me resulta mucho mas dificil que antes.- 3.- Me es imposible tomar decisiones.- 414°) 0.- No creo tener peor aspecto que antes.- 4.- Estoy preocupado porque parezco envejecido y poco atractivo.- @ Noto cambios constantes en mi aspecto fisico que me hacen parecer poco atractivo.- 3.- Creo que tengo un aspecto horrible.- 15°) 0.- Trabajo igual que antes.- 4.- Me cuesta mas esfuerzo de lo habitual comenzar a hacer algo.-@rTengo que obligarme a mi mismo para hacer algo.- 3.-Soy incapaz de llevar a cabo ninguna tarea.- 16°) Q.- Duermo tan bien como antes.- 1.- No duermo tan bien como antes.- 2,3 Me despierto 1-2- horas antes de lo habitual y me cuesta volver a dormirme.- 3.- Me despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo volver a dormirme.- 17) 0.-No me siento mas cansado de Io normal.- 4.-Me canso mas que antes.- (me canso en cuanto hago cualquier cosa.- 3.-Estoy demasiado cansado para hacer algo.- 18°) 0.-Mi apetito no ha disminuido.- 4.-No tengo tan buen apetito como antes.-. hora tengo mucho menos apetito.- .-He perdido completamente el apetito.- 19°) 0.- No he perdido peso ultimamente.- He perdido mas de 2 kilos.- He perdido mas de 4 kilos.- 3.- He perdido mas de 7 kilos.- (Estoy tratando intencionalmente de perder peso: S|_ NO) 20°) G.-No estoy preocupado por mi salud.- "3Me preocupan los problemas fisicos como dolores, etc., el maleStar de est6mago o los catarros.- 2.- Me preocupan las enfermedades y me resulta dificil pensar en ofras cosas.- 3.-Estoy tan preocupado por las enfermedades que soy incapaz de pensar en otras cosas.- 21°) @)No he observado cambio en mi interés por el sexo.- 1.-La relacion sexual me atrae menos que antes.- 2.-Estoy mucho menos interesado en el sexo que antes.- 3.- He perdido totalmente el interés sexual.-Ob yapou pe © vapvodws 199 Fabyd levevoed seg, — WH jack WHODOTHUL BP 1eu Gah fur peeWr Dy GAOL Yo UOSSTd xO @* orrpwereu! oy bx © OOLLSONOWIG TAC SATAAIN SULNEUAIG qore1 vagy 92 cy EWI 19a Sey, Pfr nvewdrisl sors) aa alvowey L waaravit7, (2002 /(cobul Ai inoComprendemos aguf las categorfas de la clinica sic enfermedades orgénicas, trastornos entre otros." Destacamos la importancia de tomar en cucni diagndstico, ya que del mismo se desprenden opciones est medidas de cf gon fio fansiedade ic Spice icodit CON MAES. ALLULk Paiclésico psigedindmico\ M82. ¢ wor . Alli donde se hace posible el sentido inconscicnte, elapar oe wick, fame oo Becht s cdadles eval problemasa resolver. Ei ve ién con relacién a Ja vida adu enfoque resulla‘fecundo, Desde ¢: * delante dnce apuntan, a veces de modo incon: " conde apuntan, a veces de modo inconséiente, sus cognitivos y crealivos, a realizar qué etapa del desarro- anera en que Erikson propuso pensarpara a adolescen- cia tres tarcas central vocacién, y redefinir rc cada década, a etace ste! aiudericas Qeepere Kaantoma coma emer qer’s Rolessyoysore BETH vagy -qoverseassweD OV? we hv, Buenos Aires, , Bareclona, Pom: a Teortaytdenicadepsiatr "QA AN 2G O®a FDAOXPARREXREHE HRA AD