REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD POLITECNICA TERRITORIAL DEL ESTADO ARAGUA
FEDERICO BRITO FIGUEROA
LA VICTORIA ESTADO ARAGUA
EXTENSIN MARACAY
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIN

CONTROL DE VISITAS AL AMBIENTE COMUNITARIO

DATOS PERSONALES DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO
NOMBRES Y APELLIDOS

CDULA

TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FIRMA

DIAGNOSTICO COMUNITARIO
PROGRAMA DE FORMACIN:
TRAYECTO:
TUTOR DEL PROYECTO:

SEMESTRE:

DATOS DEL AMBIENTE COMUNITARIO SELECIONADO

ESTADO

MUNICIPIO

PARROQUIA

NOMBRE DE LA COMUNIDAD U ORGANIZACIN

DIRECCIN:
NOMBRE Y APELLIDO

CEDULA

CONTACTOS COMUNITARIO
TELEFONO
CORREO ELECTRONICO

FIRMA

ENUMERE NECESIDADES O PROBLEMAS MANIFECTADOS POR EL (LA) ENTREVISTADO(A)

ANEXAR PLANO DE LA COMUNIDAD

FIRMA DEL TUTOR

FECHA:

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE DE LA

COMUNIDAD U ORGANIZACIN

HORA DE LLEGADA:

HORA DE SALIDA:

YJDO 05/2009

Prf. Jesus Alvarado, jesusaalvarado@gmail.com, 04164334509