Fisiologa del Recin Nacido

El nacimiento constituye un cambio obligado de medio ambiente para el RN.

Los procesos de adaptacin que ocurren en los minutos consecutivos al
parto son de vital importancia para su supervivencia en el nuevo ambiente
extrauterino, ya que su curso no perturbado contribuye a determinar el
grado de morbilidad y/o mortalidad del neonato y su posterior desarrollo.
Las principales adaptaciones que experimenta el RN pueden clasificarse en:

Adaptaciones inmediatas:
o Del Aparato respiratorio.
o Del Aparato cardiovascular.
Adaptaciones intermedias:
o Regulacin de la temperatura corporal
Adaptaciones mediatas:
o Del Aparato digestivo.

A) Adaptaciones respiratorias del RN:

1. MADURACION DEL PULMON FETAL
a) Movimientos Respiratorios:
Se perciben a partir de las 11 semanas de gestacin, siendo
ms evidentes en los lbulos superiores de ambos pulmones. Son
irregulares hasta las 20 semanas, y luego se hacen cada vez
ms regulares hasta serlo casi por completo a las 36 semanas.
El feto respira de 30 70 veces por minuto, y existen movimientos
respiratorios en un 30 a 40% del tiempo.
b) Liquido pulmonar:
Los pulmones del feto normalmente estn llenos de LP, el cual
posee caracteres qumicos del ultrafiltrado del plasma y se
diferencia del LA por la concentracin ms baja de protenas y
ms alta de dos fosfolpidos: esfingomielina y lecitina.
El LP es producido por los pulmones a partir del segundo
trimestre, y es mantenido dentro de ellos por medio del esfnter
larngeo, que se abre peridicamente para permitir la expulsin
del LP hacia el LA (a travs de la boca y nariz del feto) o hacia el
estmago (por va esofgica).
El volumen de LP en el feto a trmino es de 30 35 ml/Kg, que es
similar a la CRF de los pulmones llenos de aire del RN. En los
casos de dficit o ausencia de LP, al igual que en el
oligohidramnios, se presenta hipoplasia pulmonar (restriccin del
crecimiento de los pulmones debido a la excesiva compresin que
sufre el feto).
c) Agentes tensioactivos (AT):
Lo AT (surfactante pulmonar) son lipoprotenas formadas por un
90% de protenas y un 10 % de lpidos, siendo su lpido
principal
la
lecitina,
aunque
tambin
destaca
el
fosfatidilglicerol.
Los AT recubren todas las vas respiratorias terminales. Su funcin
consiste en disminuir la tensin superficial de la interfase aireliquido en los alveolos, evitando que estos colapsen luego de

haber sido expandidos por la primera y sucesivas respiraciones.

Su dficit o ausencia producen la EMH o SDRI.
Los AT se sintetizan en los neumocitos tipo II (granulares) del
epitelio alveolar. Estas clulas y los AT aparecen a las 20 22
semanas, pero la cantidad de AT se hace ms evidente a las 28
semanas, y luego aumenta lentamente hasta las 32 34
semanas, en que los pulmones logran alcanzar su grado de
madurez.
Vas de sntesis de AT:
Existen dos vas para la biosntesis de AT:
Va de metilacin: se inicia a partir de las 20 22
semanas y requiere de la enzima metiltransferasa. Esta
va es inhibida por el frio, la hipoxia, acidemia o
infeccin. Esta lbil va de metilacin es la que permite
sobrevivir al RN prematuro, aunque con sndrome de
insuficiente respiratoria.
Va de fosforilacin: se inicia a partir de las 35 semanas
y requiere de la enzima fosfocolinotransferasa. Esta va
no se ve inhibida por los factores mencionadas
anteriormente.
Los glucocorticoides y la tiroxina estimular la biosntesis de AT,
y se ha visto que los pulmones fetales de embarazos complicados
con RCIU o con rotura prolongada de membranas maduran con
mayor rapidez. La produccin de AT tambi
n puede acelerarse administrando aminofilina o herona.
d) Determinacin de la madurez pulmonar:
Para fines clnicos prcticos, la maduracin pulmonar es sinnimos
de buena cantidad de AT pues, si la produccin de esta
sustancia es insuficiente, los alveolos colapsaran y el RN padecer
de la denominada EMH O SDRI.
Antes del parto puede evaluarse la cantidad de AT presente en los
pulmones y, por lo tanto, la maduracin pulmonar fetal, mediante
el anlisis de los fosfolpidos presentes en el LA. Existen 2 pruebas
principales:
El test o ndice L/E: Se basa en la medicin de la relacin
Lecitina/Esfingomielina en el LA: si la relacin es mayor de
2/1, significa que los pulmones estn maduros y existen
pocas probabilidades de que el RN padezca de EMH.
Anlisis del fosfatidilglicerol (FG): esta prueba es ms
sensible que la anterior, y se basa en la determinacin
bioqumica de este compuesto en el LA: un hallazgo de FG
mayor o igual que (++) o 2 mcg/ml significa madurez
pulmonar, y permite afirmar que definitivamente el RN no
padecer de EMH.
2. EL PRIMER MOVIMIENTO RESPIRATORIO
a) Depuracin del LP:
Parece que el LP facilita la introduccin de aire en los pulmones
con las primeras respiraciones. Solo existen 3 vas hacia donde

este lquido es eliminado al momento en que es sustituido por

aire:
- Hacia el exterior, a travs de la boca y nariz del
RN.
- Hacia la circulacin, directamente desde los
alveolos hacia los capilares pulmonares.
- Hacia la circulacin, indirectamente a travs de
los linfticos.
La mayor parte del LP se elimina a travs de los linfticos y
capilares pulmonares. Aunque hasta 30 ml de LP pueden
expulsarse a travs de la boca y nariz del RN durante el
parto vaginal, cerca de un tercio del LP que queda despus del
parto se elimina por va linfticas, y el resto a travs de los
capilares pulmonares, los cuales se dilatan al expandiese los
pulmones.
b) Factores que favorecen la depuracin del LP:
o La contraccin uterina. Durante el parto vaginal se
requieren presiones de hasta 200 cm de agua para que el trax
fetal discurra a travs de la pelvis materna. Tal presin
comprime a los pulmones del feto, favoreciendo la expulsin de
hasta 30 ml de LP a travs de la boca y nariz del RN. Acto
seguido cuando el trax recobra pasivamente su tamao
habitual, favorece el ingreso de unos 30 ml de aire que pasan a
formar parte del volumen residual.
o La liberacin de catecolaminas que se inicia durante el
parto y concluye unos 15 minutos despus. Esto favorece la
depuracin del LP al frenar las secreciones del rbol
respiratorio.
o La bomba de sodio-potasio, cuya actividad aumenta
durante el parto, favorece la reabsorcin del LP hacia los
linfticos (mecanismo de sodio-dependiente).
La deformacin del trax y su posterior restitucin elstica son
mecanismos preparatorios para la respiracin que solo se dan
cuando el parto es vaginal y en presentacin ceflica. Estos
mecanismos conocidos como prefase activa de la respiracin,
faltan por completo en las cesreas, y parcialmente en los partos
podlicos. Adems, en la cesrea estn ausentes los dems
factores que favorecen la depuracin del LP. En consecuencia, los
RN por cesrea retienen ms LP y ms agua corporal (esto se
evita en parte mediante la administracin de oxitcicos durante la
cesrea).
c) Inicio de la respiracin:
Una vez pinzado el cordn se espera que el RN establezca y
sostenga un patrn de respiracin regular antes de 60 segundos.
Se involucran los siguientes factores:
o Estmulos fsicos: gradiente de temperatura (fro),
estmulos tctiles, luz, gravedad, etc.

Estmulos qumicos: resultan de pinzar el cordn, lo que

provoca una serie de cambios asfcticos en los gases
sanguneos del RN: hipoxia, hipercapnia y acidosis.

El principal estmulo de inicia la respiracin son los cambios

tctiles y trminos, mientras que el mantenimiento de la
subsecuente respiracin rtmica depende de la integridad
de los quimiorreceptores centrales (bulbares) y perifricos
(carotideos y articos), los cuales detectan los cambios
asfcticos sanguneos que ocurren luego de pinzar el cordn.
Observacin: Adems, en el control de la respiracin intervienen una
serie de reflejos:
-

Reflejo paradjico de inflacin de HEAD: al aplicar una presin

que expanda en forma rpida el pulmn, el RN realiza un esfuerzo
extrainspiratorio antes del exhalar. Este reflejo se suprime durante
vagotoma, y se presume que existen receptores de estiramiento
entre ambos pulmones.
Reflejo de HERING-BREUER (de insuflacin y desinsuflacin): la
insuflacin pulmonar inhibe la inspiracin, y la desinsuflacin
estimula la inspiracin. Los receptores estaran ubicados en los
bronquios y bronquiolos intrapulmonares.

d) Desarrollo de la CRF:
En el siguiente grafico pletismogrfico se presentan las
variaciones que experimenta el volumen e aire pulmonar luego del
primer movimiento respiratorio. De l se puede deducir que:
1. La primera modificacin del volumen pulmonar ocurre
pasivamente y se debe al ingreso de aire cuando el trax,
luego de haber sido comprimido, recupera su forma habitual.
Esto ocasiona que en el pulmn quede retenido algo de aire,
que pasa a formar parte del VR.
2. En el primer movimiento respiratorio la inspiracin es corta, y
la espiracin dura ms tiempo. Luego de la primera respiracin
la curva de pletismgrafo ya no vuelve a su punto de partida.
Esto se debe a que, con la primera inspiracin, ingresa aire que
expande los alveolos, los cuales son se colapsan por completo
gracias a los AT. Esto significa que en el pulmn nuevamente
queda aire retenido, que completa la formacin del VR.
3. Posteriormente, con las siguientes respiraciones y a medida
que se completa la depuracin del LP, el nio desarrolla su
CRF, que viene a ser la suma del VR+ VRE, y aunque en el RN
es de unos 30 ml/kg. La depuracin del LP es muy rpida ya
que antes de 60 minutos se ha establecido una CRF normal.
e) Ventilacin Pulmonar:
La primera respiracin de expandir los pulmones, y exige fuerzas
que deben vencer la viscosidad del LP, su tensin superficial y la
resistencia elstica del propio tejido pulmonar.
Los grficos adjuntos representan los 3 primeros movimientos
respiratorios: se compara el volumen de aire que ingresa a los
pulmones (volumen respiratorio) con la presin ejercida para
permitir su ingreso. Se deduce que:

1) Durante la primera inspiracin se requieren presiones de hasta

-60 cm de agua para expandir los pulmones y permitir que
ingresen unos 40 ml de aire (normalmente un RN que respira
en forma vigorosa luego del parto puede generar presiones
inspiratorias superiores a -90 cm de agua, pero por lo regular la
expansin pulmonar requiere presiones promedio de -50 a -60
cm de agua).
2) Durante la segunda inspiracin, para alcanzar un volumen de
unos 30 35 ml de aire se requiere presiones de solo -30 a -40
cm de agua con el transcurso del tiempo pueden obtenerse los
mismos volmenes con presiones menores, aun cuando la
segunda y tercera respiracin se parecen a la primera.
3) Durante las primeras inspiraciones se dan considerables
presiones positivas (20 a 30 cm de agua), que disminuyen en
las siguientes respiraciones. Tales presiones se producen por
oclusin de la glotis y favorecen la depuracin del LP hacia la
circulacin.