FORMULARIO

CONCURSO PROYECTOS AUTOGESTIONADOS

ORGANIZACIONES DE ADULTOS MAYORES

Servicio
Nacional del
Adulto Mayor
Ministerio de
Desarrollo Social

FONDO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR 2016

FICHA RESUMEN DEL PROYECTO

FONDO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR - SENAMA 2016
1. R.U.T DE LA ORGANIZACIN QUE PRESENTA EL PROYECTO:
(Escriba Rut y adjuntar adems fotocopia del Rut.)
2. NOMBRE DE LA ORGANIZACIN DE PERSONAS MAYORES QUE PRESENTA EL PROYECTO
(Escriba el nombre de la organizacin tal como aparece en el Rut):

Consignar N de la personera jurdica e institucin que la otorg

(Municipalidad, Ministerio de Justicia, Registro Civil u otros)
N personera jurdica

Institucin que otorg la

personera jurdica

Fecha Otorgamiento

3. DIRECCIN DE LA SEDE O LUGAR DONDE SE RENE LA ORGANIZACIN:

(Indique la direccin del lugar de reuniones de la organizacin)

COMUNA

PROVINCIA:

DA(S) DE LA SEMANA
EN QUE SE RENEN:

LUNES

REGIN:

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

SBADO

DOMINGO

(indique el o los das en que se renen):

HORAS DEL DA EN QUE

SE RENEN:
(indique desde que hora hasta que hora

De:
A:

Hrs.

De:
A:

Hrs.

De:
A:

Hrs.

De:
A:

Hrs.

De:
A:

Hrs.

De:
A:

Hrs.

De:
A:

Hrs.

del da se renen):

4. LA SEDE DONDE SE RENE LA ORGANIZACIN ES:

(marcar la opcin que corresponda)

Arrendada

En comodato

Cedida por horas

Otro:

(explicar)

SI LA SEDE NO ES PROPIA, ESCRIBIR EL NOMBRE DEL PROPIETARIO:

5. TIPO DE ORGANIZACIN (CAM, UCAM, OTRO):

(Indique si la organizacin es un Club de adultos mayores, una Unin Comunal u otro tipo de organizacin):

Club Adulto Mayor

Unin Comunal de Adultos Mayores

Otro

En usufructo
FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

Propia

6. PUEBLOS ORIGINARIOS :

(Indique si la organizacin tiene como miembros a personas

provenientes de algunos de los pueblos originarios existentes en Chile)

SI

NO

7. N CUENTA BANCARIA DE LA ORGANIZACIN:

(Para depsito en caso de que la organizacin se adjudique el proyecto. Puede ser cuenta de ahorro o cuenta corriente. No se
aceptan cuentas de ahorro de cooperativas, ya que no son instituciones bancarias. En caso que la organizacin no tenga cuenta
bancaria, recibir el monto adjudicado a travs de vale vista emitido a nombre de la organizacin):

N Cuenta:

Banco:

Cuenta Ahorro

(Indique nmero de cuenta)

(nombre del Banco)

Cuenta Corriente

(Indique si es cuenta de ahorro o cuenta corriente)

8. N DE BENEFICIARIOS
N DE MUJERES

N DE HOMBRES

N TOTAL DE BENEFICIARIOS

9. NOMBRE DEL PROYECTO PRESENTADO:

(Indique el nombre del Proyecto que est presentando)

10. OBJETIVO DEL PROYECTO:

FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

(Escriba el objetivo central del Proyecto)

11. TIPO DE PROYECTO:

(Marque el tipo de proyecto presentado)

1. Acciones de
voluntariado

2. Habilitacin
y/o
equipamiento
de sede

3. Actividades
Productivas

4. Vida
saludable

5.
Alfabetizacin
Digital

6. Recreacin y
uso de tiempo
libre

7. Otros

12. LISTADO DE BENEFICIARIOS DEL PROYECTO:

RUT

NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA DE
NACIMIENTO
dd/mm/aa

SEXO
M/F

TELFONO
PARTICULAR

NACIONALIDAD

CARGO QUE DESEMPEA EN LA

ORGANIZACIN
Ej.: Presidente (a), socio (a) etc.

4.982.652-7

ElisaValdebenito

16-11-39

Socio

1.613.784-7

Emma Rifo Pereira

03-10-23

Socio

4.719.546-2

Juana Contreras Paves

28-01-41

Socio

5.095.477-3

Etelvina Inostroza

10-09-30

Socio

6.981.648-7

Bernardita Yez

09-12-54

Socio

6.411.089-6

Ana Hernndez

26-07-45

Presidente

10.170.764-4

Vctor Oyarce

23-08-45

Socio

7.330.807-0

Bernarda Beltrn

24-10-45

Socio

5.246.819-1

Mara San Martn

19-06-44

Socio

10 3.274.310-2

Anbal Leiva

25-07-33

Socio

11

4.687.802-7

Briza Erices

27-01-46

Socio

12

6.403.241-0

Francisca Becerra

19-10-40

Socio

13

6.624.076-2

Mara Maldonado

05-05-48

Socio

14

5.722.504-1

Rosala Toledo

21-02-42

Socio

Olga Hernndez

09-03-29

Socio

15 2.731.026-5
3

FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

FIRMA

FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

12. LISTADO DE BENEFICIARIOS DEL PROYECTO:

RUT

NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA DE
NACIMIENTO
dd/mm/aa

SEXO
M/F

TELFONO
PARTICULAR

NACIONALIDAD

CARGO QUE DESEMPEA EN LA

ORGANIZACIN
Ej.: Presidente (a), socio (a) etc.

16

8.567.882-5

Anselmo Cuevas

21-04-38

Socio

17

7.758.094-8

Celia Ferreira

30-09-36

Socio

18

4.955.954-2

Margarita Lara

15-10-28

Socio

19

5.969.029-9

Ana Zavala Toledo

05-04-36

Socio

20

4.027.266-6

Jos Ral Zapata

25-03-38

Tesorero

21

4.531.765-k

Nubia Barrientos

24-01-37

Socio

Jos Beltrn

20-09-41

Socio
Socio

22 4.835.332-0
23

4.717.215-2

Mara Hernandez

23-03-42

24

3.009.118-3

Joel Riquelme

23-12-33

Socio

25

6.333.249-6

Mara Roa

20-02-46

Socio

26

6.838.852-k

Juana Sanchz

08-07-45

Secretara

27

8.151.910-2

Demola lvarez

05-01-43

Socio

28

5.857.374-4

Jos Gonzlez Grces

05-09-41

Socio

29

5.349.481-1

Eufemia Hernndez

25-05-40

Socio

30

6.636.309-0

Adila Hernndez

06-01-47

Socio

FIRMA

12. LISTADO DE BENEFICIARIOS DEL PROYECTO:

RUT

NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA DE
NACIMIENTO
dd/mm/aa

SEXO
M/F

Sergio Hugo Aguilera

05-06-33

Socio

TELFONO
PARTICULAR

NACIONALIDAD

CARGO QUE DESEMPEA EN LA

ORGANIZACIN
Ej.: Presidente (a), socio (a) etc.

31

2.887.178-3

32

5.241.223-4

Alejo Hernndez

17-12-45

Socio

33

3.297.504-6

Rosa Saz Sez

20-01-30

Socio

34

8.478.767-1

Mara Gonzlez Grces

11.02.55

Socio

35

4.370.939-9

Adolfo Garca

19-05-40

Socio

N MUJERES

N HOMBRES

FIRMA

N TOTAL PARTICIPANTES

Si requiere registrar un nmero mayor de beneficiarios que participarn en el proyecto, adjunte hojas
adicionales respetando este formato.
Las UCAM y otras organizaciones que no estn conformadas como clubes de adultos mayores,
debern presentar un listado identificando a los integrantes de la directiva (Presidente(a), Tesorero(a),
Secretario(a) y Directores si corresponde) y las firmas de la/el presidenta(e) y al menos otros dos socios
o integrantes de la directiva.
Adems, las UCAM debern presentar el listado de clubes de adultos mayores que la integran.

FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

13.POR QU QUEREMOS HACER EL PROYECTO Y CULES SON LOS RESULTADOS QUE SE ESPERA LOGRAR ?
(DIAGNSTICO DE LA SITUACIN ACTUAL DE LOS BENEFICIARIOS Y DEFINICIN DE LOS OBJETIVOS DEL PROYECTO)

FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

Corresponde al diagnstico actual de la situacin que afecta a la organizacin. Se pide explicar cul es el problema o necesidad
que se quiere resolver con el proyecto. Describa en la forma ms sencilla posible por qu desean llevar a cabo el proyecto.
Explique cul es la idea central del proyecto, es decir que van a hacer para solucionar el problema detectado, cmo van a utilizar
los recursos solicitados y cules son los resultados que se espera lograr.

14. PRESUPUESTO: CMO PLANIFICAREMOS LOS GASTOS DEL PROYECTO?

(Los montos solicitados deben estar respaldados por las cotizaciones presentadas):

RECURSOS HUMANOS
O MATERIALES QUE SE
PAGARN

(profesionales, monitores u
otros que participarn)

EQUIPAMIENTO

(muebles, artefactos, aparatos

electrnicos u otros)

MATERIALES

(de oficina, materias primas

u otros)

OTROS GASTOS (arriendo

de bus, entradas a museos u

otros)

GASTOS DE
ADMINISTRACIN Y/O
IMPREVISTOS (mximo

$50.000)
(locomocin, fletes menores
u otros)

(Consignar en esta columna solo el

monto solicitado a SENAMA. Los aportes
propios o de terceros se consignan en la
penltima fila de esta planilla)

1.

2.

3.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

1.
$

2.

MONTO TOTAL SOLICITADO A SENAMA

(corresponde a la suma de todos los gastos del proyecto ms los gastos de administracin)

MONTO APORTADO POR LA PROPIA ORGANIZACIN O TERCEROS (si corresponde)

En caso que la propia organizacin o terceros hagan aportes en dinero efectivo para la realizacin del
proyecto, la cifra se debe consignar ac.

VALOR TOTAL DEL PROYECTO

$
$
$

Sumar Monto solicitado a SENAMA + Monto aportado por la organizacin o terceros

RESUMEN DEL PRESUPUESTO

MONTO SOLICITADO A SENAMA

MONTO APORTADO POR LA

ORGANIZACIN U OTROS

MONTO TOTAL DEL PROYECTO

FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

RECURSOS HUMANOS

QU RECURSOS NECESITA PARA EL PROYECTO?

(detalle) Describa cada uno de los recursos solicitados

MONTO EN DINERO SOLICITADO A

SENAMA

APORTES O APOYOS DE OTRAS INSTITUCIONES U ORGANIZACIONES

Si el proyecto se va a desarrollar con el apoyo de otras instituciones u organizaciones, escriba ac el tipo de
apoyo o aporte que se recibir, el nombre de la organizacin que hace el aporte y el nombre del representante
de la organizacin o institucin.
Tipo de aporte

Nombre de la Organizacin

Nombre del representante de la

organizacin

Se deber acompaar las cartas de compromiso correspondientes, emitidas por la o las

organizaciones que apoyan el proyecto, en que especifique el tipo de aporte.

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ORGANIZACIN (PRESIDENTE),

QUE PRESENTA EL PROYECTO:
NOMBRE:
RUT REPRESENTANTE LEGAL:

E-MAIL REPRESENTANTE LEGAL:

DIRECCIN PARTICULAR:

TELFONO:

FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

CARGO EN LA ORGANIZACIN:

Declaro que todos los datos consignados en este documento son verdaderos y podrn ser verificados por SENAMA. Si a
partir de la revisin que realizare SENAMA, se verificase que fueron consignados datos que no corresponden a la realidad, asumo las responsabilidades que dicha situacin pudiere originar, incluida la posibilidad de no adjudicar recursos
en el marco de este concurso.

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL:

El proyecto debe ir acompaado de los siguientes documentos

LISTA DE CHEQUEOS
Fotocopia del Rut de la organizacin.

Certificado de Personera Jurdica vigente.

Certificado de Directiva Vigente o acreditacin de personera del representante legal.

Una cotizacin por cada gasto que el proyecto se propone realizar, que incluya los presupuestos
de mano de obra y monitores o profesionales, si es que el proyecto los requiere, y las cartas de
compromiso que correspondan.
Acta de la sesin de la organizacin en que se acord la presentacin del proyecto, firmada por
todos los asistentes a la reunin.
Cartas de compromiso y/o copia de documento que acredita propiedad o comodato, segn
corresponda. (Cuando se solicite construccin, mejoras, reparacin o equipamiento)
(Indique los documentos que se acompaan. De esta forma asegura que ha presentado toda la documentacin solicitada)

Si Ud. postula entregando el formulario impreso en la Oficina Regional de SENAMA o

Gobernacin Provincial, debe presentar el proyecto en tres ejemplares, (un original y
dos copias), con todos los documentos de la lista de chequeos.
No se aceptar ningn proyecto despus del plazo establecido para su presentacin.
Fecha de cierre del concurso: 22/04/2016 a las 13:30 Hrs.

FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

Al postular a travs de la pgina web, deber asegurarse que ha escaneado y enviado

va web la documentacin requerida. De no ser as deber concurrir a las oficinas de
SENAMA o a la Gobernacin que corresponda, para entregar estos documentos.

FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

NOTAS

10

FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

NOTAS

11

12

FORMULARIO PARA PRESENTACIN DE PROYECTOS

Servicio
Nacional del
Adulto Mayor
Ministerio de
Desarrollo Social

www.senama.cl
Fono Mayor: 800-400-035
@SENAMAGOB
Senama Gobierno de Chile