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El segundo, activo, lleva el tercio superior de la epiglotis bajo la horizontal gracias a los
msculos ariepiglticos y tiroepiglticos. El mecanismo requiere la integridad de todas estas
estructuras para un descenso completo de la epiglotis. Segn algunos autores, la lengua no
es indispensable para el descenso de la epiglotis, pero puede contribuir a ello hasta la
posicin horizontal.
Al mismo tiempo, una serie de elementos intervienen para asegurar la perfecta estanquidad
de la laringe:
Los pliegues vestibulares (bandas ventriculares y cuerdas vocales) se
juntan para cerrar la glotis.
- El hueso hioides, desplazado por la musculatura hioidea, se dirige hacia
delante y hacia arriba, arrastrando consigo a la laringe.
- La laringe se eleva y ejerce un componente de traccin sobre las fibras
del constrictor inferior de la faringe, msculo que constituye la mayor
parte del esfnter superior del esfago. La laringe participa por ello en la
apertura del esfnter.
El tono de base del esfnter se relaja durante el paso del bolo; despus aumenta
bruscamente para alcanzar valores superiores al tono de alerta, oponindose as al reflujo.
nicamente el aire y los gases contenidos en el estmago pueden franquear este obstculo
y manifestarse en forma de eructo.
5. Fase esofgica
El esfnter superior del esfago se dilata para dar paso a los alimentos. Diversos elementos
participan en esta accin:
La traccin larngea sobre el constrictor inferior de la faringe.
Durante la deglucin participan distintos niveles de control neural desde la corteza cerebral
hasta el bulbo raqudeo, donde se hallan los centros de control suprasegmentarios y
segmentarios de varios de los msculos estriados que participan en la deglucin
Estos msculos que se contraen o inhiben secuencialmente para lograr el pasaje del bolo
alimentario estn inervados por los nervios craneales (NC) trigmino (NC V), facial (NC VII),
glosofarngeo (NC IX), vago o neumogstrico (NC X) e hipogloso (NC XII).
Estos nervios proporcionan la inervacin sensorial y motora de la deglucin y los
movimientos asociados del tracto respiratorio superior.
En las etapas preparatoria oral y oral participan el NC V (masticacin), el NC VII (motilidad
de los labios y mejillas para lograr el selle labial, movimientos de estiramiento en direccin
superior y posterior de la laringe), el NC IX (dilatacin lateral de la faringe y elevacin de la
faringe y laringe, inerva la glndula partida para la produccin de saliva, intermedia en la
sensibilidad del paladar y participa en el reflejo farngeo), el NC X (constrictor de la faringe),
NC XI (movimientos de rotacin de la cabeza) y el NC XII (movimientos de la lengua).
El inicio de la etapa farngea est determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X
y EN QUE AYUDA ESTE NERVIO? ESTA MALO SAQUENLO DE ACA A nivel del tronco
cerebral toda la informacin sensorial involucrada en el inicio y la facilitacin de la deglucin
converge en el tracto solitario y termina en el ncleo del mismo nombre (NTS). El NTS no
slo recibe aferencias de los receptores orofarngeos (mecnicos, trmicos y qumicos),
sino que recibe asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que
determinan respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la deglucin.
Si bien el estmulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral es variable,
as como es variable el estmulo en pacientes con diferentes tipos de disfagia, una vez que
Ganglios basales:
Tlamo:
Cerebelo:se encargar de la corrdinacin de los movimientos en la deglucin
Cpsula interna:
III.Evaluacin de deglucin.
Coordinacin
Precisin.
Alcance
Resistencia
Fuerza
6) Vibracin
7) Tono
II. Evaluacin instrumental
La Evaluacin instrumental se realiza mediante equipos tecnolgicos especializados que
permitirn distinguir el tipo de disfagia y ver si se produce aspiracin o penetracin (falsas
vas). Para finalidades de la descripcin, las diversas tcnicas se separan en dinmicas y no
dinmicas.
a) Procedimientos dinmicos.
MANOMETRA FARNGEA: Mide los cambios de presin creados por el
desplazamiento de los lquidos que pasan por un tubo, el cual es introducido por va
bucal o nasal. En su interior lleva transductores de presin capaces de medir las
tensiones internas. Se utilizatradicionalmente para estudiar la velocidad y fuerza del
peristaltismo esofgico.Es capaz de registrar el cierre del esfnter esofgico superior,
no as su apertura.Por esto se recomienda utilizar junto la videofluoroscopa, ya que
sta es capazde registrar la apertura esfinteriana y las estructuras anatmicas. Este
examen no se ocupa habitualmente.
CENTELLEOGRAFA: Consiste en la captacin de las emisiones de
radionclidos con cmara de centelleo durante la ingesta de un bolo marcado con
estos agentes. As se registra la radiactividad del bolo a su paso por la bucofaringe
hacia el esgafo. En consecuencia permite cuantificar el tiempo de trnsito farngeo;
el nmero de degluciones necesarias para limpiar la faringe y aspiracin del bolo.
Este procedimiento se ha utilizado a menudo para estudiar el tubo digestivo y el
reflujo esofgico. Su utilidad para estudiar la disfagia es parcial. ya que no define
bien las estructuras anatmicas. No obstante, si se emplea junto con la
videofluoroscopia se puede obtener informacin importante de manera menos
invasiva que con la manometra. Este examen no se ocupa habitualmente.
una posible aspiracin por parte del paciente, por lo que es necesario conocer el tipo
de consistencia que se puede utilizar. Es altamente sensible, por lo que presenta
limitaciones, como son la exposicin a radiacin a la que quedan expuestos los
pacientes, sobretodo de la glndula tiroides y el bulbo occipital. Las imgenes
fluoroscpicas registran claramente los tejidos calcificados, no as los tejidos blandos
y msculos.
b) Procedimientos no dinmicos.
i)
RADIOGRAFA: Es un procedimiento no dinmico y aporta
informacin sobre etiologa de la disfagia. Permite ver con claridad
estructuras seas de la nasofaringe, bucofaringe y laringofaringe, al igual que
vrtebras, cartlagos y vas respiratorias. Por lo general los tejidos blandos no
se observan. Las radiografas ofrecen informacin importante en relacin a
las causantes de disfagia como por ejemplo: lesiones tisulares,
calcificaciones, agenesia estructural, cambios seos, protuberancias o
alteraciones del esqueleto. Este examen es de gran ayuda para detectar la
presencia de neumona aspirativa.
ii)
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA Y OBTENCIN DE
IMGENES DE RESONANCIA MAGNTICA: Ambas tcnicas pueden
utilizarse para identificar lesiones del tallo cerebral y lesiones corticales. Sin
embargo, estudios han confirmado una mayor eficiencia de la resonancia
magntica para diagnosticar disfagia, al ofrecer imgenes del SNC en
diferentes planos, adems de tener mayor sensibilidad para detectar lesiones
cerebrales y tumorales. No es de gran ayuda para detectar Disfagia.
iii) LARINGOSCOPA: Tcnica no dinmica y que puede ser de dos
tipos: indirecto y directo. La laringoscopia indirecta arroja informacin sobre
la funcin protectora de las vas respiratorias por parte de las cuerdas
vocales al momento de la deglucin. Dar a conocer lesiones y/o parlisis
bilaterales o unilaterales de cuerda, as como la existencia de residuos de
bolo en los senos piriformes, vallcula o vestbulo larngeo. Tambin es
posible identificar lesiones, tumores e inflamaciones en la faringe y laringe.
iv) NASOFIBROSCOPA: Se efecta mediante un fibroscopio rgido
o flexible; permite visualizar las fosas nasales, nasofaringe, tuba auditiva,
velo
del
paladar,
supraglotis
y
glotis.
La fibra entonces va sobre el paladar blando hasta llegar a la orofaringe. Se
identifican base de lengua, en algunos casos las amgdalas palatinas y la
epiglotis. Esta tcnica permite excelente visualizacin de la mayor parte de la
faringe, la laringe, posicin y movimiento de las cuerdas vocales para ver as,
si stas estn cerrando en el momento de la deglucin y no se genere
penetracin.
Alteracin observada en
la videofluoroscopia
Postura a aplicar
Motivo
Cabeza atrs
Reduccin del
movimiento
posterior de la lengua.
Residuo en vallcula
Cabeza adelante
Alteracin unilateral de la
laringe.
Aspiracin durante la
deglucin.
Cabeza adelante
Cabeza rotada
hacia el lado
lesionado
Cabeza rotada
hacia el lado
lesionado
Cabeza adelante
Disminucin de la
contraccin farngea
Hay residuo por toda la
laringe
Decbito lateral
Parlisis farngea
unilateral.
Cabeza rotada
hacia el lado
Disfuncin cricofaringea.
Residuo en seno
piriforme
Cabeza rotada
Maniobras deglutorias
Maniobra
deglutoria
Problema para el
que fue diseada
Explicacin
Deglucin
supragltica
Reduccin del
Mantenimiento
cierre de las CCVV voluntario de la
apnea cierra las
CV antes y
durante la
Retraso en el
deglucin
disparo del reflejo
farngeo
Cierra las CV
antes y durante el
retraso
El mantenimiento
forzado de la
apnea bascula los
aritenoides hacia
adelante y cierra la
va area antes y
durante la
deglucin.
Tambin aumenta
la retraccin de la
base de la lengua
(utilizarla con
precaucin en
hipertensos pues
puede aumentar la
tensin arterial)
Deglucin
forzada
Reduccin del
movimiento
posterior de la base
de la lengua
El esfuerzo
aumenta el
movimiento
posterior de la
base de la lengua
y reduce el residuo
en la vallcula
despus de la
deglucin
Maniobra de
Mendelssohn
Disminucin de la
movilidad larngea
Se realiza una
elevacin larngea
prolongada de
forma voluntaria.
El movimiento
larngeo abre el
ESS y prolonga el
tiempo de su
apertura .
Descoordinacin en
Mejora la
la deglucin
coordinacin y
tiempo de
deglucin
farngea, incluido
la retraccin de la
base de la lengua
hacia la pared
farngea en
relacin con la va
area y la apertura
cricofaringea.
Trague normalmente
pero apriete fuerte con
la lengua y la garganta
mientras traga
1. Primero decir al
paciente que
trague varias
veces y que note
la elevacin
larngea
2. Despus decirle
al paciente que
trate de mantener
la laringe elevada
cuando degluta lo
que har
contrayendo la
musculatura
anterior del cuello
durante varios
segundos.
Maniobra de
Masako
Disminucin de la
contraccin de la
pared farngea
posterior
Dirige la pared
farngea posterior
hacia adelante
durante la
deglucin mientras
sujeta la lengua.
1. Ponga el bolo
en la boca
2. Coloque la
lengua entre
los dientes
3. Trague note
un tirn en el
cuello
mientras lo
hace.
Tratamiento de la disfagia
Recomendaciones nutricionales:
Dieta oral. Hay que especificar la consistencia slida y lquida ms adecuada.
Nutricin no oral: parenteral o enteral.
Alimentacin teraputica. En este caso hay que decidir la cantidad a administrar y
su frecuencia.
Recomendaciones posturales:
Sedestacin con flexin de caderas a 90 durante la comida y mantener esta
posicin durante 30 minutos-1 hora despus para evitar reflujo gastroesofgico.
Definir la maniobra postural a utilizar si se considera preciso.
Recomendaciones para la alimentacin:
Cantidad de bolus permitido.
Colocacin posterior del bolo.
Repetir deglucin.
Deglucin forzada.
Alternar degluciones slidas con lquidas.
Consistencias
deglutorio.
Alteracin de la
deglucin
Consistencia
recomendada
Consistencia a evitar
Disminucin de la
movilidad lingual
Inicialmente lquidos
espesos, despus
lquidos finos
Disminucin de la
coordinacin lingual
Lquidos espesos
Disminucin de la fuerza
lingual
Lquidos finos
Disminucin de la
movilidad de la base de
la lengua
Lquidos
Reseccin del 50 % o
ms de la lengua
Lquidos
Reseccin de mandbula
y suelo de la boca
cerrada con sutura de
lengua
Lquidos y pastosos
Slidos
Lquidos
Slidos
Lquidos espesos.
Slidos
Lquidos finos
Pudin y comidas
espesas
Lquidos finos
Disminucin del
Lquidos
Lquidos espesos.
Alimentos viscosos,
excepto pur liquido
Estrategias teraputicas.
Tcnicas de incremento sensorial
Las tcnicas de incremento sensorial son realizadas en un momento preactivo a la
rehabilitacin deglutoria o ingesta deglutoria, como un intento de alertar al sistema
nervioso central. El objetivo de estas tcnicas es mejorar la latencia del Retardo del
reflejo deglutorio y se pueden utilizar en aquellos pacientes que presentan apraxia
deglutoria, agnosia tctil para el alimento y retraso en el retardo en el reflejo
Estimulacin trmica
La finalidad de esta tcnica sensorial es estimular con baja temperatura la cavidad
intraoral con lo cual se consigue la irritacin de las aferencias nerviosas. Esta
transmisin aferente genera en corteza y tronco cerebral una respuesta hacia todo
el sistema deglutorio. Se debe tomar en cuenta que en condiciones normales la
temperatura intraoral se encuentra a 37C.
Las bases fisiolgicas de esta tcnica son poco claras, pero se ha demostrado que
la estimulacin con fro de los pilares anteriores del velo del paladar (msculos
palatoglosos) mejoran la latencia del retardo del reflejo deglutorio. Cabe mencionar
que tambin pueden ser estimulados de la misma manera los receptores del reflejo
deglutorio ubicados en la base de la lengua y primer constrictor farngeo.
La tcnica se realiza de esta forma:
Enfriar la cabeza de un espejo larngeo en agua helada, hisopos u otros materiales
conductores de fro.
Tocar suavemente la base de los pilares anteriores. El terapeuta deber ser capaz
de ver el arco generado por la contraccin del paladar blando.
Se le pide al paciente que cierre la boca y trague, y se observa cmo se realiza el
desplazamiento larngeo.
Si no se puede observar la laringe, el terapeuta coloca sus dedos sobre el cuello del
paciente. Se ubica el dedo pulgar debajo del mentn, el dedo ndice sobre el hueso
hioides (debajo del mentn) y el tercero y cuarto dedos sobre la laringe. Esto puede
permitir sentir cuando empieza y termina el proceso de deglucin.
Estimulacin con sabores cidos
Los sabores cidos producen un estmulo predeglutorio y alertan al SNC, por lo que
provoca un aumento de la velocidad del RDD
Estimulacin del gusto
Se utilizan distintos sabores (dulces, salados, agrios, cidos). Combinacin de
sabores por ejemplo: de un sabor cido a amargo, o dulce a salado.
Estimulacin intraoral y extraoral
Se utiliza la estimulacin tctil, la cual consiste en hacer masaje sobre las zonas
faciales afectadas y dar toques con los dedos alternando entre un modo suave y
otro enrgico. Tambin se utilizan vibraciones y presiones en la regin orofacial,
intraoral y extraoral. Acta como un estmulo propioceptivo.
Praxias bucolinguofaciales
Se trabajan con el objetivo de desarrollar la coordinacin y precisin de los
movimientos de la musculatura perioral, necesaria para el acto de habla y la
deglucin. El objetivo de tratamiento es mejorar la fisiologa de la deglucin
mediante un entrenamiento que aumenta o mejora el tono, la sensibilidad y la
motricidad de las estructuras orales en especial labios, lengua y la musculatura
suprahioidea. De esta forma tambin se entrenan los msculos farngeos.
Labiales:
Labios juntos hacia adelante (hacer trompa)
Labios juntos hacia laterales (sonrisa)
Lateralizacin de labios de un lado y a otro
Apretar fuerte los labios
Esconder los labios
Dar besos
Vibrar los labios
Pronunciar M, P, B
Linguales:
Sacar y esconder la lengua
Dirigir la lengua hacia la derecha o izquierda
Mover la lengua hacia arriba o abajo (por fuera o por dentro de la boca)
Rotacin de la lengua entre los dientes y los labios
Barrer el paladar
Empujar las mejillas
Chasquido
Vibracin de la punta de la lengua (rrrrrrr)
Combinacin de los cuatro puntos cardinales
Mandibulares:
Abrir y cerrar la boca
Mover los labios
Bostezar
Hinchar, succionar las mejillas alternativamente
Dentales:
Simular la masticacin
Morder el labio superior
Morder el labio inferior
Respiratorios:
Respiracin oral y nasal
Entrenamiento de distintos ritmos y tiempos respiratorios
Control del soplo y la inspiracin
Recomendaciones
Recomendaciones nutricionales:
Dieta oral. Hay que especificar la consistencia slida y lquida ms adecuada.
Nutricin no oral: parenteral o enteral.
Alimentacin teraputica. En este caso hay que decidir la cantidad a administrar y
su frecuencia.
Recomendaciones posturales:
Sedestacin con flexin de caderas a 90 durante la comida y mantener esta
posicin durante 30 minutos-1 hora despus para evitar reflujo gastroesofgico.
Definir la maniobra postural a utilizar si se considera preciso.
Consejos:
Educar a la familia y estimularla para que participe en el tratamiento.
La decisin final sobre la alimentacin del paciente debe tomarla el propio
paciente y/o su familia una vez explicadas todas las opciones.
Insistir en los consejos sobre precauciones si la familia/paciente no los cumplen.
Escuchar las quejas del paciente y/o su familia.
Existen dos grupos de estrategias de tratamiento:
tcnicas compensatorias: Las tcnicas compensatorias tratan de redirigir el
bolo y as eliminar los sntomas de disfagia aunque no modifican
necesariamente la fisiologa de la deglucin. Estn controladas por el
terapeuta o cuidador y se pueden realizar en todas las edades y niveles
cognitivos.
tcnicas de tratamiento conductual: Las tcnicas de tratamiento conductual
estn diseadas para cambiar la fisiologa de la deglucin, tratan de mejorar
la movilidad de las estructuras orales y farngeas, aumentar la velocidad de
disparo del reflejo farngeo o controlar de forma voluntaria la movilidad
orofarngea durante la deglucin. Suelen precisar de la colaboracin del
paciente ya que ste debera practicarlas de forma independiente para
obtener los mejores resultados.
Contenidos ESTN MAL JERARQUIZADOS
Proteccin de la va area
Activacin reflejo deglutorio
Eficiencia
Control motor oral
Funcin larngea
Comodidad
Mantencin, evitando deterioro de OFA
Objetivo general
Que la paciente logre una alimentacin segura, eficiente y confortable en todas las
consistencias por va oral, en su ambiente familiar y social.
Estructura:
1. Que
el
paciente
logre
reducir
el
tiempo
de
desencadenamiento del reflejo deglutorio.
2. Que el paciente logre mejorar coordinacin en movimientos
de rganos fonoarticulatorios.
3. Que el paciente logre mejorar su funcin fonatoria
Bibliografa
Bleeckx, D. (2004). Disfagia Evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin.
Madrid
Alvarez, J., & Buritica, L.. (2009). Gua de evaluacin e intervencin en pacientes
adultos con disfagia consecuente de un Accidente Cerebro Vascular "ACV".
Universidad CES, pp. 19-20.
Nazar,G., Ortega,A., & Fuentealba,I. . (2009). Evaluacin y manejo integral de la
disgafia orofaringea. rev.med.cln.condes, pp.452-454.
H. Bascuana Ambros y S. Galvez koslowski. Tratamiento de la disfagia orofaringea.
Florn,C., Menares,C., Salgado,F., Tobar,L., & Villagra, R.. (2004). Evaluacin de la
deglucin en pacientes con accidente vascular enceflico agudo. Universidad de
Chile, Facultad de medicina, Escuela de Fonoaudiologa, pp.24-29.