ee S Y Salud Subs @@fetaria de Innovacioén y Calidadimchee 0 Conceptos en Seguridad del Paciente- O Otras iniciativas para la seguridad del paciente. 0 Diez acciones para mejorar la seguridad del paciente PRESENTACIONCONCEPTOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE ‘Segin la Agencia para la Calidad e Investigaci6n en Salud de los Estados Unidos se entiende por Seguridad det Paciente al “Conjunto de estructuras 0 procesos organizacionales que reduce la probabilidad de eventos adversos resultantes de le exposicién al sistema de atencién médica a lo largo de enfermedades y procedimientos”. ZA qué ser refiere este concepto? Si queremos dar una atencién segura no podemos separar el qué, quién, y c6mo, siendo necesario inclusive en algunas ocasiones incluir el cuando. E1 qué y el quién nos hablan de estructura, con qué infraestructura con qué material vamos a hacer un procedimiento, que recursos humanos necesito para ello, por ejemplo, y el como y cuando nos hablan del proceso, cémo vamos ‘a hacer ese procedimiento, en que momento. El disefio tanto estructural como el de los procesos debe ‘ser pensado para poder contener los riesgos y de esta manera reducit la probabilidad de que se presente un evento adverso. eY qué es un Evento Adverso? Para el Centro Nacional de Seguridad del Paciente de EEUU es “Aquel incidente desfavorable, percance terapéutico, lesion iatrogénica u otro suceso infortunado que ocurre en asociacién directa con a prestacién de atencién. En este sentido cabe hacer la diferencia con lo que es Evento Centinela, el cual ya involucra la presencia de la muerte inesperada, herida fisica 0 psicolégica grave © el riesgo potencial de que esto ocurra. De tal forma que podemos decir que todos los eventos centinela son eventos adversos (graves) pero no todos los ‘eventos adversos llegan a ser eventos centinela. Otro concepto de suma importancia es la quasi falla que, segén el Centro Nacional de Seguridad del Paciente de EEUU es aquél “Acontecimiento o situacién que podria haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervencién oportuna’. Lo mas interesante de las quasi fallas es que sin que tengamos que pagar por el error cometido por que no ‘Se produjo dafio, si podemos obtener la ganancia del aprendizaje, de tal forma que nos sale barato y podemos prevenir errores futuros que en una siguiente ‘ocasion si pueden llegar a ocasionar dafio a otro paciente. Por eso debemos poner atencién a las quasi fallas, compartirlas y tomar en cuenta la oportunidad de mejora que representan En el siguiente boletin continuaremos con otros conceptos relacionados con la seguridad del paciente que podran ser de su utilidad. Dra. Odet Sarabia Gonzalez Asesora del subsecretario de Innovacién y Calidad SEGURIDAD | 2OTRAS INICIATIVAS PARALA SEGURIDAD DEL PACIENTE Hasta este momento se han sensibilizado y capacitado 10 hospitales generales y uno de especialidad en 5 Estados de la Reptblica, 1 hospital de especialidad de uno de los Estados de la Republica, 2 Hospitales Generales Federales y Un Instituto Nacional en materia de Seguridad det Paciente. Se ha creado el Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Centinela en el cual los prestadores de servicio de salud pueden ingresar através de intemet http/kigoes.salud. gob. mxcentinela © bien marcando a CALIDATEL al 01800 10 888 69 y compartir eventos adversos, quasi fallas 0 eventos centinela con la Gnica finalidad de aprender de los errores y evitar que alguien mas SEGURIDAD | 3 pueda cometerlos. Para tranquilidad de los usuarios, los registros pueden ser anénimos. Nos encontramos haciendo benchmarking en la industria aérea para aprender sobre medidas que puedan aplicarse a la medicina para fortalecer el sistema de salud. Hemos desarroliado 10 acciones basicas para la seguridad del paciente mismas que expondremos en este boletin. Estas 10 acciones también se han realizado en una versi6n corta y practica que previa solicitud al departamento de Seguridad de! Paciente de la Subsecretaria de Innovacién y Calidad con la Dra. Odet Sarabia Gonzalez o bien con el Ing. Walter Tovar Vera podran ser enviadas.Ya familiarizados con la terminologia mas empleada en Seguridad del Paciente, habiendo conocido la dimen: del problema planteado a partir de datos internacionales, es posible abordar ahora una fase concreta y aplicativ: DIEZ ACCIONES BASICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE OMe ieee Mere En cuanto a la identificaci6n del paciente diremos que CR ER rane Ce eee ceed Ce Re ee ee ea] Doe Ee eee anc Cee ete Sei oe nee Ren sy un proceso) a partir de por lo menos dos datos Sees eee eel me Cae aC) TEU cue eR Ee od See ee Dee ee ee ed dicha identificacién, es decir, que dé pie a Cee eu Re a CCM em eed Ce ee ee ed Cee Ce ae em ed Cee Re ee eed Deen SEGURIDAD | 4EI manejo de medicamentos conlleva riesgos que pueden dar lugar a graves fallas en la atencion médica, ¢Quién no ha sabido de algdn caso de equivocacién en la administracién de insulina por ‘ejemplo? La mejor manera de resumir este punto es mediante el muy conocido método mnemotécnico de las “5 C”. Esto quiere decir: Paciente Correcto; Medicamento Correcto; Uno de los principales retos que enfrentamos se encuentra en el manejo de medicamentos, ya que un error en la administracién de los mismos puede traducirse en dafio grave. Sin embargo, algo tan sencillo como repasar a manera de lista de cotejo 0 Jetania fos siguientes cinco puntos resuridos en las “5 C* podré contener riesgos y evitar dafio. Para cercioramos de que se trata del paciente correcto, debemos hacer una identificacién del enfermo, como se describié en el parrafo anterior. En cuanto a los otros cuatro puntos, debemos hacer uso de la duda recurrente a manera de sistema redundant Por otro lado, también es importante considerar el remover de las unidades de atencién de pacientes electrolitos concentrados como el cloruro de potasio 0 el cloruro de sodio, ya que hay casos reportados en los que el dafio ha sido letal al administrarios en altas concentraciones.PUM: MM 1c) (1-0) Ye TES COTE es eB Ake) ee SE ee RR cy Cee Rea ed ee eum ceed Dee ee ee ea See eee ed Eee ee eee eats Bee ee a eT diagnésticas y terapéuticas de acuerdo con los signos y sintomas. ent RC LM oy eee ue emcee ed Orne gece nos Ce ee ee ene a ang Peter ery Cee mae ee Petre SRC ON a perce em a ee Roeens eee Re Ra Re Ree eae Cee Re Re ee ey Cres ren ec eee een cd To iced Ce ees ie cn Sitio quirargico Correcto; Momento Correcto (oportuno). Antes de iniciar una cirugia o un procedimiento, el Cee eee es CE tee a ered Ce ee ee dd Su ER oe Rega Cee eC Ren eee asd Rena Ce Re Me ea CO Re ici Dee eta ere Teed Ca Renard numero de nuestro boletin O En el siguient encontraré las cinco acciones que restan.acciones para del pacie Mh % mene s Subsecretaria dein nevacion y CaliCCoordinacén de Asesores de a Subsecrearia de bot ate) Paton Secretao de Salud Peed ‘Subsecretario de innovacion Calidad ec) Pe ed a Dra. Odet Sarabia Gonzalez aoa) Cea Dr. Enrique Ruelas Barajas ay Ing Walter Tovar Vera Directores de Hospitals Capacitados eon Bey Pd Petco eter Dra Patia Pérez Casso Porque erares de huranos es — Prd editorial O Ejercicio imeice O Editorial OD ~Qué debemos de reportar a los sistemas de reporte de errores médicos? 1 Seguridad del Paciente Diez acciones (Continuacién) _ RO ae ec ROR ec ee ee Ud Oe eet a ee eee ee ee ee ed publicados por el Instituto de Medicina de Estados Unidos en 1999 en el libro “Errar es Humano” en el que se menciona que entre 44,000 y 98,000 norteamericanos mueren cada afio por errores en la atencién médica, todos ellos prevenibles Se ee a eae para ello uno de los grandes retos es fomenta favorecer la cultura del registro. La Subsecret: Su ar) Cai ee e Pe aetet oraes agina de internet hiip:/idgcesxsalud gob. mx/centinela, espacio en el que los prestadores de servicio de salud Ce a ar ae ee eee ee a eee nd pena eae tare ete eed Se Cue Cee eC} ‘a conocer y dimensionar lo que esté ocurriendo eee eee See eee es Ree rk eee ee Pepe ee ee ery oe eee ed pote en ee ee eee ee ee eet ed ea co ean ee cee ae See em ree an ear ee rd es eee een ey pueden presentarse en otro momento en otra unidad sil nstancias y los factores predisponentes son pee ee se ay eee rs a errores y fortalecer al sistema de salud Se nn) oe een Cee Cee motiv eet Pema ate tee edéQué debemos de reportar a los sistemas de Reporte de Errores Médicos? Resumen de $ M Dovey, R L Phillips + Quality and Safety in Health Care + October 2004 Vol 13 No 5» Pp 322-323 Una definicion satisfactoria de “error médico” atin nos elude. Se han desarroliado sistemas de reporte de errores médicos en Europa, Oriente y América con variaciones locales y acumulando ya afios de experiencias. En el reportaje de “errores médicos” primero se debe definir qué vamos a reportar a los sistemas de reporte de error. Esperemos que los sistemas nacionales de reporte de error médico de diferentes paises utilicen finalmente ( si no desde un principio ) las mismas definiciones. Aqui destacamos ciertos asuntos que exponen la complejidad del definir error médico ”. Un sistema de reporte de error médico debiese de contener reportes de “errores médicos” y cualquier diccionario le dird a los lectores que “médico" significa “relativo a la medicina”. Esto parece haber sido estrechamente interpretado por muchos sistemas de reporte de errores médicos como los cuidados médicos otorgados por doctores y enfermeras en hospitales. En paises desarrollados la medicina en su mayor parte, se da y se recibe fuera de los hospitales y un gran niimero de grupos ocupacionales diferentes estén involucrados, desde contadores hasta microbidlogos y trabajadores sociales. La inclusién de los errores médicos ocurriendo y/o siendo observados es crucial y, por lo mismo, apoyamos una perspectiva de sistemas que atraeria atencién a los errores de politica relativa a medicina, regulacion, pago y mantenimiento asi como la provision del cuidado médico. “Error es una palabra ain mas problematica que “médico”. En su acepcién més simple significa “equivocacién’. Desde hace algunos afios parece como si “error” no significara simplemente “equivocacién” cuando esta acompafiado de “médico” pero, como en matematicas, tiene un significado en un contexto especifico. En nuestra dptica, este significado no ha sido atin definido con autoridad de una manera simple, clara, itil e inclusiva Existen definiciones simples de “error médico”. {Qué podria ser més simple que “Sub-utilizacién, sobre-utilizacién 0 mal uso"?, pero intente aplicarlo categorizando los eventos como uno u otro de estos tres y pronto hallaré usted que la sub-utilizacién de algo es a menudo sobre-utilizaci6n 0 mal uso de otra. Cuando enfrentamos la codificacién y la clasificacién de errores reportados, encontramos problemas similares con “resbalones”, “descuidos”, “lapsos”, “errores basados en conocimiento”, y * errores basados en reglas”. En “tener un lapso" u olvidar el hacer una cosa, un “resbalén” ocurriria asi que gcuél fue?. Hubo problemas con el “saber” acerca de “regias” que confundieron a los codificadores. Al final, los eventos reportados con los que tratamos sélo nos parecieron equivocaciones a nosotros (en sentido estricto). Encontramos que, a pesar de su coherencia teérica, no podiamos utilizar estas definiciones simples. Una definicién simple similar es “dafio” o “evento adverso”; esto e: una equivocacién no califica como “error médico” a menos que’ cause dafio al paciente y / 0 que la persona quede peor de Io cue estat el eauteco no hubiase ceurida. ta ya IN desacreditada nocién de que las demandas por mala praxis son sinénimo de errores médicos es, probablementey génesis de esta definicién. Muchos Ia prefieren porg algo no causa dafio (argumentan ellos), no vale la preocuparse por ello y porque sostienen que la definici6 “dafio” es clara tanto como simple. Nosotros discre con esto. Al estar excluyendo errores médicos q produjeron dao, los sistemas de reporte de errores méd perderén enormes oportunidades de mejorar la atencién salud y de crear en ella ambientes mas seguros. La may@ de quienes desarrollan sistemas de reporte de error pareGt concordar con nosotros en esto, pero también parefavorecer otro término extratio “quasi falla” para definir esos eventos. “Quasi falla” es un término prestado de la industria de la aviacién (casi colisién) y cobra sentido intuitivo en ese contexts. Uno puede imaginar a un aeronave pasar rozando a un edificio por ejemplo, y no chocar con el, pero casi’. “Casi impacto” captura la misma idea. La traduccion de “casi colision” a la industria de la medicina es un poco forzada sin embargo. Uno no puede jamas saber realmente {que tan pequefio es ese “casi” en que un error médico “falla * (presumiblemente) en causar un dafio. En la aviacion las medidas de “proximidad” 0 “cercania’, son objetivas, un Kilémetro es suficientemente lejano como para no ser ‘considerado como préximo, pero un metro no lo es. No hay medida objetiva equivalente en medicina para determinar si tun evento califica como “quasi falla’ o no. Una razén més para que no consideremos la definicion de “dafio" del error medico como satisfactoria es que la personas que son los deseados reportadores a los sistemas de reporte de errores médicos son jueces pobres del dao. Los proveedores de cuidados a la salud tienden a descontar consecuencias tales como que los pacientes tengan que esperar tiempos prolongados, o que tengan que gastar dinero extra en viajes, que deban solicitar ermisos fuera del trabajo 0 que estén emocionalimehits alterados. En vez de ello tienden a sopesar negativamente resultados que los pacientesijide hecho consideran beneficios en lugar de. dafios, tales como la muerte. La nocién de “dafio” es mucho muy subjetiva y carece de Claridad como para ser insertada dentro de una definicion de “error médica”. Entonces, si las simples definiciones de error médico son probleméticas, quizés sea inevitable que definiciones mas complejas tengan que ser usadas. Un buen numero de estas han sido propuestas, tales como: “la falla, por razones que son prevenibles, de una accién planeada para ser completada tal como era pretendida (error de exclusion) el uso de un plan erréneo para lograr un objetivo (error de planeacién)’, “falas activas que ocurren en el extremo afilado de un continuo de decisiones, factores ambientales yy acciones que afectan la atencién al paciente’, y “cualquier cosa, grande © pequefia, administrativa 0 clinica, que usted identifique como algo a ser evitado en el futuro, que sucedi6 en su propia préctica, que no debié haber pasado, {ue no fue anticipada y que usted no desea que ocurra de nuevo". Estas largas definiciones son resumidas aqui, dichas definiciones se van haciendo mas y més largas si Jos lectores acuden a sus fuentes originales. Entre mas larga sea una definicién, mayor sera la probabilidad de que algo desfavorable e init! sea inclvida en ella. El tercero de nuestros ejemplos, para tal caso, es una definicion que desarrollamos mientras trabajabamos con médicos: generales y familiares. Incluye una frase que se volvid aific: *..que no estaba anticipado" . Muchos de los doctores de cuidados primarios con los que colaboramos se encontraron con errores médicos tan regular y frecuentemente que tenian problema en identiicar errores que no estaban anticipados. De hecho, el sistema de reporte que estébamos desarrollando apuntaba a capturar exactamente estos errores frecuentes, regulares y anticipados, asi que tuvimos que revisar la definicion de error que usamos en trabajos posteriores para retirar la frase ofensora. Si el inicio de la sabiduria es saber cémo llamarle a las cosas, el defini “error médico" es un inicio que no ha sido atin completado. Una definicién __ compartida internacionalmente seré importante porque, de! mismo modo que los problemas de las matematicas no le atafien a tun solo pais 0 jurisdiccion, tampoco los problemas de seguridad del paciente. Tal vez las més dtiles oportunidades de aprendizaje de sistemias nacionales de reporte que abarcan todo vendrén de las comparaciones internacionales: pueden existir caracteristicas, transferibles del sistema de salud de un pais que protegen a los pacientes de ciertos tipos de dafios y otras caracteristicas que. innecesariamente.obligan la seguridad del paciente: ‘Ning pats ( no digamos ya organizacién o persona ) tiene la autoridad moral para proponer unilateralmente una definicién de “error médico" para uso general. No obstante, ya hay suficientes definiciones en circulacion. paral informar fructiferas discusiones acerca de qué vamos a reportar a los sistemas nacionales de reporte de errores médicos. Antes que més intentos unilaterales para crear la mejor definicién, esperamos con ilusién actividades de consenso que eventualmente liberarén una definicién sélida con la cual todos nosotros podamos trabajar, pacientes, doctores, enfermeros, planificadores, los que crean las politicas, investigadores y otros encontrando errores médicos en hospitales, clinicas de atencién primaria, unidades de investigacién, departamentos de gobierno, ambulancias y en cualquier otro lugar donde sucedan,DIEZ ACCIONES BASICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 6) Caida de pacientes Se ee proteccién, ya sea por olvido o por no contar con aCe em eRe cy Ce ec ena pe ee Ue ee ed Se Cos CM Oe ee Td SCR Cu Cu uC alto riesgo de caerse, y luego discutan brevemente Dee TO od fees RR eed eRe ed ee ea eee Ce eee eR ee ee ed Od eee Reno mm oC COE Re ree ee ood Pe ace ene ec eer ee ee ee ee eres De eect eed Pe eee te ne Coe ee eee eee es Ce ea Ce eee eae es Por ejemplo, si éste quiere pararse, que pida siempre ayuda de enfermeria, que se mantengan ee eee eee ees SEGURIDAD | 4OM reroll Meter Tenemos conocimiento de lo frecuentes que son las infecciones nosocomiales, si bien son un riesgo implicito en un medio en que se concentran enfermedades y tratamientos para su cura, no en por que ser inevitables muchas de ellas, es decir, bien podemos reducir su in ncia. Todo miembro del equipo de salud debe lavarse las manos antes y después de revisar a cada paciente. Igualmente, es preciso identificar a los pacientes quienes, por sus condiciones, tienen mayor riesgo de contraer este tipo de infecciones. Ejemplos de estos iiltimos serian los enfermos geriatricos y los que han padecido algiin tipo de terapia invasiva. Sin duda, lavarse las manos salva vidas. Un adecuado aseo de manos, asi como otras medidas sencillas especificas para evitar transmisién de infecciones nosocomiales constituyen rutinas fundamentales cuya omisién puede acarrear una pesada carga de responsabilidad. eee ae El factor humano es un componente que, por lo general, esta presente en los incidentes y eventos adversos, debemos conocer y admitir nuestros limites y carencias para no afectar el funcionamiento de los sistemas de los cuales formamos parte. EI cansancio, Ia prisa y otros factores humanos no son por si mismos causa obligada de accidentes, pero el no tomarios en cuenta si lo es, debemos conten riesgos y para ello es preciso identificar los factores humanos y tomar medidas preventivas consecuentes. Si un miembro del equipo no se encuentra en el ciento por ciento de sus facultades y capacidades (por cansancio, prisa 0 algin otro problema) debe externarlo y pedir ayuda. Si se tiene duda al respecto, antes que intentar procedimientos de riesgo, conviene consultar al especialista indicado. En el caso de recibir una consulta de este tipo por de un compafiero, hay que mostrarse y fraterno. Es itil recordar que, si un dia cesita el compafiero, mafana puede necesitario usted. Uno de los factores mas importantes en materia de seguridad es el humano. Esto no se aplica solamente en el terreno de atencién a la salud, sino en practicamente cualquier industria medianamente compleja. Debemos reconocer nuestra falibilidad y que, al ser humanos, podemos equivocarnos. Entender esto nos facilita apoyar a nuestros compafieros de trabajo en circunstancias en las que no pueden dar el rendimiento que estén acostumbrados a dar. Esto, a su vez, abre la posibilidad de que también nosotros podamos tener la confianza de solicitar este apoyo cuando lo necesitemos. Esta conducta fortalece muchas cosas deseables: el espiritu de equipo, la solidaridad, la calidad de la atencion y, en ultima instancia, todo el sisterna de salud.9) Haga co-responsable al paciente CR Ta elle Ba Coe El paciente, asi como es ef objetivo de nuestra atencién, también juega un papel activo muchas veces en esta, e! puede determinar el éxito 0 ef fracaso de un tratamiento en principio adecuado, por tanto debemos considerarlo a éI y/o a su familia partes del sistema de atencién a la salud. La participacién del paciente y sus familiares en el proceso de atencién a la salud es fundamental. El invitarlos a tener la confianza de expresar sus dudas ante su enfermedad y tratamiento y el resolvérselas, ahorrara tiempo, fortalecera el rapport, es decir el vinculo con el paciente y favorecera la imagen tanto del personal de la atencién médica como de Ia institucién misma. ee Cee oe ee Peer ns SE eC ee Cou ena PRO OC STOO ee Ee oe a) Sees COR ke oe) finalidad de que en el momento de tener Cee eet Teme) Cocos CE ee CeCe Cee eC ee Oe ay Cee ee ee eet rad receta médica u otro tipo de tratamientos Pree es Se Oe Ren Tuned Ce eee cues Pe COR ee ep es fo mas lor del de Estos d d, y port a fe