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ELABORADO POR:
LIMA PER
2016
I.
INTRODUCCION
I.
A. SITUACION PROBLEMTICA
con
DATOS PERSONALES:
*
Nombre:
R.L.R
Edad:
47 aos
Sexo:
Fecha de nacimiento:
11/12/1968
Numero de cama:
TM9
Servicio:
EMERGENCIA
Religin:
CATOLICO
Tipo de seguro:
MASCULINO
SIS
VALORACIN ANTROPOMTRICA
Peso: 150Kg.
Talla: 1.60 Cm
ANTECEDENTES DE PATOLOGAS ANTERIORES:
HIPERTENSION ARTERIAL
DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:
ACV ISQUEMICO
RESULTADOS DE EXMENES DE LABORATORIO
HEMATOLOGIA
GASES ARTERIALES:
PH: 7.41
PcO2:33 mmHg
Po2: 53.3mmHg
HCO3: 63mEq/L
ELECTROLITOS
Na+: 139mmol/L
K+: 4.50 mmol/L
Ca2+ : 8.7mg/dL
Cl-: 99 mmol/L
PERFIL HEPATICO:
Bilirrubina total y fraccionada:
TRATAMIENTO:
Dieta NPO
Cloruro de Sodio 9% 1000cc I xxxgts x
Enoxaparina 40 mg SC c/12h
Ceftriaxona 2gr. EV c/24h
Clindamicina 600 mg EV C/8h
Ranitidina 50 mg EV c/12h
Atorvastatina 20mg V.O
AAS 100mg VO
DOMINIO 2: NUTRICIN
temperatura
38.2 C axilar.
Lquidos a voluntad.
Presencia de dentadura
completa.
de
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Presenta sonda vesical con colector urinario con un urinario normal (300ml).
ELIMINACION
-
Con frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto, con presin arterial 90/50
mmHg, con frecuencia a respiratoria de 20 respiraciones por minuto, con
saturacin de oxigeno sin oxgeno de 97 % y con tratamiento con frmacos.
Presenta hemiplejia derecha
ACTIVIDAD Y REPOSO
+
Frecuencia a respiratoria de 20
respiraciones por minuto
Saturacin de oxigeno sin oxgeno
de 97 %
Tratamiento con frmacos
Con
presin
156/95mmHg.
arterial
de
respuesta ocular = 4,
Presenta ceguera
Con Glasgow 10/15
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Paciente se presenta en reposo y colabora con los procedimientos.
AUTOPERCEPCIN
-
+
Paciente
colabora
con
los
procedimientos.
tratamiento.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Sexo masculino, genitales acorde para su edad. Falta de higiene en
genitales. Con sonda vesical.
SEXUALIDAD
+
Sexo masculino
Genitales acorde para su edad
+
Talla 1.68 cm
Peso 150 Kg
C. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
Clase: 5 Autocuidado
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERIA
A
NANDA
OBJETIVO
S
PLANTEA
DOS
P
NOC1
CUIDADOS DE ENFERMERIA
I
FUNDAM
NIC
INTERVENCIN
ACTIVIDADES
00201
Perfusin
tisular
cerebral
ineficaz R/C
proceso
patolgico
Dominio: 4
Actividad y
reposo
0406
Perfusi
n
tisular:
cerebral
.
Paciente
mejorar
la
perfusin
tisular
cerebral.
Clase: 4
Respuesta
cardiovascul
ar/pulmonar
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERIA
A
NANDA
OBJETIVO
S
PLANTEA
DOS
P
2550
Con esto
perfusi
limitaci
en un pa
experim
de expe
cerebral
FUNDAM
NIC
INTERVENCIN
ACTIVIDADES
NOC1
Dominio 2:
Nutricin
Clase5:
Hidratacin
00026
Excesos de
volumen de
lquidos R/C
compromiso
de los
mecanismos
reguladores
0601
Equilibrio
Hdrico
0590 Manejo de
la Eliminacin
urinaria
Paciente
lograra
tener un
balance
hdrico
normal.
4120 Manejo de
Lquidos
Controlar peridicamente la
eliminacin urinaria, incluyendo
la frecuencia, consistencia, olor,
volumen y color, si procede.
Observar si hay signos y
sntomas de retencin urinaria.
Restringir los lquidos, si
procede.
Realizar un registro preciso de
ingesta y eliminacin.
Evaluar la ubicacin y la
extensin del edema.
Administrar los diurticos
prescritos, si procede.
Manteni
esquema
urinaria
Mantene
lquidos
complica
los nivel
anormal
E/P edema
en miembros
superiores.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
PLANTEADOS
NANDA
NOC1
Recogida
datos de
regular e
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
CUIDADOS DE
ENFERMERA
FUNDAMENTACIN
CIENTIFICA
I
NIC
INTERVENCIONES
00007
Hipertermia
R/C
Proceso infeccioso
800
termorregulacin
Paciente
mantendr
su
temperatura
por
debajo de 37 C
3740
manejo
hipertermia
ACTIVIDADES
Se administra antipirtico
indicado.
Lo
m
la
h
Lo
m
e
d
a
p
Po
h
d
su
p
d
q
se
p
tr
E/P
temperatura 38.2
C
Dominio 11:
Seguridad/
Proteccin
Dominio 6:
Termorregulacin
Administracin de
lquidos por va oral o EV.
DATOS
RELEVANTES
S-O
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
PLANTEADOS
FUND
NIC
NOC1
NANDA
Paciente
presenta
presencia
de ulceras
por presin
a nivel
dorsal,
sacro y
miembros
inferiores.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
INTERVENCIN
Dominio:
11
Seguridad y
proteccin
Clase: 2
Lesin fsica
Paciente
recuperara la
integridad
cutnea
progresivamen
te.
CAMBIOS
DE
POSICIONES
Deterioro
de la
integridad
cutnea R/C
inmovilizaci
n fsica E/P
ulceras por
presin.
VIGILANCIA
DE LA PIEL
CUIDADOS
DE LCERAS
POR
PRESIN
ACTIVIDADES
Voltear al
paciente cada hora o
a intervalos de dos
horas.
Colocar al
paciente en las
cuatro posiciones
(laterales, pronacin
y dorsal) en
secuencia, a menos
que este
contraindicado.
Observar su color,
calor, pulsos,
textura y si hay
inflamacin, edema
y ulceraciones en
las extremidades
Los c
posic
una m
as po
ulcer
Valor
perm
el pro
Cuida
no se
que e
infec
Observar si hay
signos y sntomas de
infeccin en la
lcera. Controlar el
color, la
temperatura, el
edema, la humedad
y la apariencia de la
piel perilesional.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
PLANTEADOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA
I
NIC
NANDA
00085
Deterioro de la
movilidad fsica
R/C
disminucin
del control
muscular
(hemiplejia)
NOC1
Paciente
recuperara la
movilidad
progresivamente.
INTERVENCIN
ACTIVIDADES
6490
Prevencin de
cadas
Identificar dficits
cognoscitivos o fsicos del
paciente que puedan
aumentar la posibilidad de
cadas en un ambiente dado.
Utilizar barandillas laterales
de longitud y altura
adecuadas para evitar
cadas de la cama.
Dominio: 4
Actividad y
reposo Clase:
2 Actividad/
ejercicio
0201
Fomento del
ejercicio:
DIAGNSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
PLANTEADOS
NANDA
NOC1
Perfusin tisular
perifrica
Ineficaz
R/C
Disminucin de
la presin
arterial
E/P
P.A 90/50mmHg
Dominio 4:
actividad
/reposo
Clase 4 :
respuesta
0407
Perfusin tisular:
Perifrica
Fac
ent
reg
m
res
ma
aum
del
CUIDADOS DE ENFERMERIA
I
NIC
INTERVENCIN
00204
Est
pre
esp
pac
rie
por
4180
Manejo de la
hipovolemia
ACTIVIDADES
Comprobar el estado de
lquidos, incluyendo
ingresos y egresos.
Mantener una va IV
permeable.
Vigilar signos vitales
Administrar soluciones
hipotnicas para la
rehidratacin intracelular.
Iniciar la administracin
de lquidos prescrita
Exp
vol
int
pac
vol
cardiovascular/p
ulmonar
EJECUCIN:
Se logr ejecutar las acciones de Enfermera planificados en el
transcurso de la rotacin por el servicio al 90% con la supervisin.
EVALUACIN:
La evaluacin del plan didctico se realiza utilizando los diagnsticos
de enfermera utilizando los patrones de dominios, y los objetivos,
expresando los resultados en porcentajes.
Se logr realizar el plan didctico de cuidados de Enfermera
satisfactoriamente en la Sede de practica Hospital Cayetano
Heredia en el servicio de Emergencia
CONCLUSIONES
II.
PATOLOGIA
A. DEFINICION:
Un accidente
cerebrovascular (ACV o ACVA), ictus
cerebral, apopleja, derrame
cerebral, golpe o ictus apopltico, ataque
cerebrovascular o ataque cerebral es la
prdida de funciones cerebrales producto
de interrupcin del flujo sanguneo
al cerebro y que origina una serie de
sntomas variables en funcin del rea
cerebral afectada.
Segn su etiologa, un ACV tiene dos
variantes, isqumicos y hemorrgicos. El
cuadro clnico es variado y depende del rea enceflica afectada.
ACV
Isqumico
B. FISIOPATOLOGIA:
El accidente cerebro vascular isqumico representa alrededor del 80%
de los ictus, el cual es una disminucin o ausencia de circulacin
sangunea.
Presenta disminucin y cesamiento a nivel neuronal de la
oxigenacin, lo que produce una disminucin del metabolismo
neuronal secundario a la no disponibilidad de los sustratos necesarios.
Los efectos de la isquemia son rpidos ya que el cerebro no almacena
la glucosa necesaria como sustrato energtico principal, lo que le
hace incapaz de realizar el metabolismo anaerbico.
La hemorragia intracerebral no traumtica representa
aproximadamente el 10% al 15% de los ictus. La hemorragia
intracerebral se origina desde lo ms profundo del parnquima
cerebral y causa dao al tejido neuronal aumentando la presin
intracraneana, lo que desencadena un proceso de apoptosis celular
desempeando un papel importante en la destruccin del tejido
cerebral.
Lesin isqumica focal:
La presencia de un trombo o mbolo puede realizar la oclusin de una
arteria cerebral por lo que se desarrolla un proceso isqumico en el
territorio vascular afectado.
Circulacin colateral:
El impacto de la lesin isqumica est influenciado por el estado de
circulacin colateral en la zona afectada del cerebro.
Circulacin sistmica:
La presencia de una presin constante de perfusin cerebral depende
de la presin arterial sistmica adecuada por lo que la hipotensin
sistmica de cualquier razn puede resultar en isquemia cerebral
global.
C. ETIOLIGIA:
Si se detiene el flujo sanguneo durante ms de unos pocos segundos,
el cerebro no puede recibir sangre y oxgeno. Las clulas cerebrales
pueden morir, causando dao permanente.
El accidente cerebrovascular isqumico ocurre cuando un vaso
sanguneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un
cogulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras:
D. MANIFESTACIONES CLINICAS:
Prdida de conocimiento
Desorientacin
E. EXAMENES DE LABORATORIO:
El diagnstico es fundamentalmente clnico; van a ser los sntomas
del paciente los que nos orienten a la sospecha de que haya sufrido
un ACV. Es importante no confundir estos sntomas con otros procesos
F. EXAMENES DE DIAGNOSTICO
Un electrocardiograma (en el que se podr determinar la
existencia o no de fibrilacin auricular)
Una radiografa de trax; estas pruebas se realizarn para
descartar la existencia de patologa asociada y para determinar
el estado general del paciente.
TAC cerebral (Tomografa Axial Computarizada o "scanner")
RMN (Resonancia Magntica Nuclear) no puede diagnosticarse
un ACV isqumico hasta aproximadamente 24 horas despus de
haberlo sufrido, pero puede descartarse la existencia de un ACV
hemorrgico, que sera una contraindicacin para el
tratamiento anticoagulante, o un proceso expansivo (tumor
cerebral, absceso,...)
Otras tcnicas an ms especficas que pueden realizarse para llegar
al diagnstico del ACV son el Eco-doppler de troncos supra articos, la
Angiografa, la SPECT (tomografa computarizada de emisin de fotn
nico), la puncin lumbar.
G. TRATAMIENTO:
El tratamiento, una vez el paciente ha sufrido un ACV, va a depender
del tipo de ACV que sea:
H. MEDIDAS PREVENTIVAS:
Su mayor esfuerzo debe ir encaminado a la prevencin de los factores
de riesgo; las recomendaciones para el control de estos factores de
riesgo son las siguientes: los pacientes hipertensos deben controlarse
la tensin arterial peridicamente, no usar sal en las comidas y si
fuera necesario debern recibir tratamiento farmacolgico; los
diabticos deben controlar peridicamente sus cifras de glucemia,
seguir una dieta adecuada y si fuera preciso recibir tratamiento con
antidiabticos orales o insulina; los pacientes obesos debern perder
peso hasta llegar a su peso ideal; es preciso abstenerse por completo
de consumir tabaco; el consumo de alcohol no debe sobrepasar un
vaso de vino en las comidas o su equivalente; los pacientes con
hiperlipemia deben seguir una dieta adecuada y si fuera preciso
recibir tratamiento farmacolgico; y es recomendable caminar
diariamente durante dos horas y/o practicar un deporte no
competitivo como el ciclismo, la natacin o la marc