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Seccin 16: Diurticos

16.1
16.2
16.3
16.4

Diurticos
Diurticos
Diurticos
Diurticos

tiacdicos..........................................275
de asa...............................................277
ahorradores de potasio....................278
osmticos.........................................280

Formulario Modelo de la OMS 2004

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Los diurticos aumentan la excrecin urinaria de agua y electrolitos y se
administran para reducir el edema asociado a la insuficiencia cardaca, el
sndrome nefrtico o la cirrosis heptica. Algunos diurticos se
administran a dosis ms bajas para reducir la presin arterial elevada. Los
diurticos osmticos estn indicados sobre todo para el tratamiento del
edema cerebral, y tambin para reducir la presin intraocular elevada.
Muchos diurticos aumentan el volumen de orina por inhibicin de la
reabsorcin de iones de sodio y cloro en el tbulo renal; tambin
modifican el intercambio renal de potasio, calcio, magnesio y urato. Los
diurticos osmticos actan de manera distinta; producen un aumento del
volumen de orina por un efecto osmtico.
Aunque los diurticos de asa son los ms potentes, su duracin de accin
es relativamente corta, mientras que los diurticos tiacdicos tienen una
potencia moderada pero producen diuresis durante un perodo ms
prolongado. Los diurticos ahorradores de potasio son relativamente
dbiles. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica son diurticos dbiles
que raramente son utilizados por su efecto diurtico, y se administran
principalmente para reducir la presin intraocular en el glaucoma (seccin
21.4.4).
DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO. Los efectos adversos del
tratamiento diurtico son secundarios principalmente al desequilibrio
hidroelectroltico inducido por los frmacos. La hiponatremia es un efecto
adverso de todos los diurticos. El riesgo de hipopotasemia, que puede
aparecer con los diurticos tiacdicos y los de asa, depende ms de la
duracin de la accin que de la potencia, y es mayor con los tiacdicos que
con los diurticos de asa (administrados a dosis equipotentes). Los
diurticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia.
Tambin pueden producir otros trastornos electrolticos, como
hipercalcemia (tiacidas), hipocalcemia (diurticos de asa) e
hipomagnesemia (tiacidas y diurticos de asa).
Los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca,
sed, alteraciones gastrointestinales (como nusea, vmitos), debilidad,
letargia, somnolencia, agitacin, convulsiones, confusin, cefalea, dolores
o calambres musculares, hipotensin (tambin hipotensin postural),
oliguria, arritmias.
EDAD AVANZADA. Los pacientes de edad avanzada son ms sensibles
al desequilibrio electroltico que los ms jvenes. El tratamiento se debe
iniciar con una dosis inicial ms baja del diurtico (a menudo alrededor de
un 50% de la dosis de adulto) y despus se ajusta con cuidado segn la
funcin renal, electrolitos en plasma y la respuesta diurtica.

16.1Diurticos tiacdicos
Los diurticos tiacdicos, como la hidroclorotiacida, tienen una potencia
moderada y actan por inhibicin de la reabsorcin de sodio y cloro al
principio del tbulo contorneado distal. Producen diuresis en 1-2 horas
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tras la administracin por va oral y muchos tienen una duracin de accin
de 12-24 horas.
Los diurticos tiacdicos se utilizan en el tratamiento del edema asociado
a la insuficiencia cardaca congestiva leve o moderada, disfuncin renal o
enfermedad heptica; no obstante, las tiacidas no son eficaces en pacientes
con funcin renal alterada (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml por
minuto). En caso de retencin hdrida grave, puede ser necesario un
diurtico de asa.
En la hipertensin, se administra un diurtico tiacdico a dosis bajas para
reducir la presin arterial con muy poca alteracin bioqumica; el efecto
teraputico mximo puede no observarse durante varias semanas. No se
recomiendan dosis mayores, porque no necesariamente aumenta la
respuesta hipotensora pero puede producir cambios notables en el potasio,
magnesio, cido rico, glucosa y lpidos en plasma. Si un tiacdico en
monoterapia no reduce la presin arterial de manera adecuada, se puede
administrar en combinacin con otro antihipertensivo como un bloqueador
beta-adrenrgico (seccin 12.3).
Los diurticos tiacdicos reducen la excrecin urinaria de calcio, y este
efecto se utiliza de manera ocasional en el tratamiento de la hipercalciuria
idioptica en pacientes con litiasis de calcio. De manera paradjica, los
diurticos tiacdicos se utilizan en el tratamiento de la diabetes inspida,
porque en esta enfermedad reducen el volumen de orina.
Los diurticos tiacdicos, especialmente a dosis altas, producen un
incremento notable en la excrecin de potasio que puede producir
hipopotasemia; sta es peligrosa en pacientes con enfermedad coronaria
grave y los tratados con glucsidos cardacos. En caso de insuficiencia
heptica, la hipopotasemia puede precipitar una encefalopata, sobre todo
en la cirrosis alcohlica. Los diurticos ahorradores de potasio se utilizan
como una alternativa ms eficaz a los suplementos de potasio para la
prevencin de la hipopotasemia inducida por diurticos tiacdicos; sin
embargo, los suplementos de potasio en cualquier formulacin rara vez
son necesarios con las dosis ms bajas de diurticos utilizados para tratar
la hipertensin.
Hidroclorotiacida
La hidroclorotiacida es un diurtico tiacdico representativo. Hay varios
frmacos alternativos
Comprimidos, hidroclorotiacida 25 mg, 50 mg

Indicaciones: edema; diabetes inspida; hipertensin (vase tambin la

seccin 12.3); insuficiencia cardaca (seccin 12.4)
Contraindicaciones: alteracin renal o heptica grave; hiponatremia,
hipercalcemia, hipopotasemia refractaria, hiperuricemia sintomtica;
enfermedad de Addison
Precauciones: alteracin renal (Apndice 4), alteracin heptica
(Apndice 5); gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3); edad
avanzada (reducir la dosis); puede producir hipopotasemia; puede
agravar la diabetes mellitus y la gota; puede exacerbar un lupus
eritematoso sistmico; porfiria; interacciones: Apndice 1
Posologa:

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Hipertensin, por va oral, ADULTOS 12,5-25 mg al da; EDAD
AVANZADA inicialmente 12,5 mg al da
Edema, por va oral, ADULTOS inicialmente 25 mg al da; se aumenta a
50 mg al da si es necesario; EDAD AVANZADA inicialmente 12,5 mg
al da
Edema grave en pacientes que no pueden tolerar los diurticos de asa, por
va oral, ADULTOS hasta 100 mg o bien al da o bien a das alternos
(mximo 100 mg al da)
Efectos adversos: hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia,
alcalosis hipoclormica (para los sntomas de desequilibrio
hidroelectroltico, vanse las notas introductorias), hipercalcemia;
hiperglucemia; hiperuricemia, gota; erupcin, fotosensibilidad;
dislipemia;
raramente,
impotencia
(reversible);
alteraciones
hematolgicas (como neutropenia, trombocitopenia); pancreatitis,
colestasis intraheptica y reacciones de hipersensibilidad (neumonitis,
edema pulmonar, reacciones cutneas graves); insuficiencia renal aguda

16.2Diurticos de asa
Los diurticos de asa, o diurticos de techo alto, como la furosemida, son
los ms potentes y rpidamente producen una diuresis intensa dependiente
de la dosis de duracin relativamente corta. La furosemida por va oral
produce diuresis en los 30-60 minutos de la administracin, con el efecto
diurtico mximo en 1-2 horas. La accin diurtica dura 4-6 horas. La
furosemida intravenosa produce diuresis a los 5 minutos, con el efecto
diurtico mximo en 20-60 minutos y diuresis completa en 2 horas.
Los diurticos de asa inhiben la reabsorcin desde el asa ascendente de
Henle en el tbulo renal, y son tiles sobre todo en situaciones en las que
es necesaria una diuresis eficaz y rpida, como la reduccin del edema
pulmonar agudo secundario a insuficiencia ventricular izquierda. Tambin
se utilizan para tratar el edema asociado a enfermedades renales o
hepticas y se administran a dosis altas en el tratamiento de la oliguria por
insuficiencia renal crnica. Los diurticos de asa pueden ser eficaces en
pacientes que no responden a los diurticos tiacdicos.
Debido a su duracin de accin ms corta, el riesgo de hipopotasemia
puede ser menor con los diurticos de asa que con los diurticos tiacdicos;
si es preciso, se pueden administrar diurticos ahorradores de potasio para
la prevencin de la hipopotasemia. Los diurticos de asa pueden producir
hipovolemia y un uso excesivo puede provocar deshidratacin grave con
posibilidad de colapso circulatorio. La furosemida puede producir
hiperuricemia y precipirar crisis de gota. La administracin de furosemida
en una inyeccin o infusin rpida a dosis altas puede producir tinnitus e
incluso sordera permanente.
Furosemida
La furosemida es un diurtico de asa representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, furosemida 40 mg

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Inyeccin (Solucin para inyeccin), furosemida 10 mg/ml, ampolla 2 ml

Indicaciones: edema; oliguria secundaria a insuficiencia renal

Contraindicaciones: insuficiencia renal con anuria; estados precomatosos
asociados a cirrosis heptica
Precauciones: vigilancia de electrolitos sobre todo potasio y sodio;
hipotensin; edad avanzada (reduzca la dosis); gestacin (Apndice 2),
lactancia (Apndice 3); hay que corregir la hipovolemia antes de su
administracin en la oliguria; alteracin renal (Apndice 4), alteracin
heptica (Apndice 5); hipertrofia prosttica; porfiria; interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Edema, por va oral, ADULTOS inicialmente 40 mg al da en pauta
ascendente; mantenimiento, 20-40 mg al da; se puede aumentar a 80 mg
al da o ms en caso de edema resistente; NIOS 1-3 mg/kg al da
(mximo 40 mg al da)
Edema agudo de pulmn, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 2050 mg, si es necesario se aumenta con incrementos de 20 mg cada 2
horas; si la dosis nica eficaz es mayor de 50 mg, considere administrar
en infusin intravenosa lenta a una velocidad que no supere los 4
mg/minuto; NIOS 0,5-1,5 mg/kg al da (mximo 20 mg al da)
Oliguria (tasa de filtrado glomerular inferior a 20 ml/minuto), por infusin
intravenosa lenta a una velocidad que no supere los 4 mg/minuto,
ADULTOS inicialmente 250 mg durante 1 hora; si la diuresis no es
satisfactoria durante la hora despus de la primera dosis, infusin de 500
mg durante 2 horas despus, si no hay respuesta satisfactoria durante la
hora despus de la segunda dosis, infusin de 1 g durante 4 horas; si no
hay respuesta despus de la tercera dosis, probablemente se requiera
dilisis
NOTA. La dosis se debe diluir en una cantidad adecuada de lquido de infusin,
segn la hidratacin del paciente

Efectos adversos: hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia,

alcalosis hipoclormica (para los sntomas de desequilibrio
hidroelectroltico, vanse las notas introductorias), aumento de la
excrecin de calcio, hipovolemia, hiperglucemia (pero con menor
frecuencia que con los diurticos tiacdicos); aumento transitorio de las
concentraciones plasmticas de colesterol y triglicridos; con menor
frecuencia hiperuricemia y gota; raramente erupcin, fotosensibilidad,
depresin de mdula sea (retire el tratamiento), pancreatitis (con dosis
altas por va parenteral), tinnitus y sordera (con la administracin rpida
de dosis altas por va parenteral y en alteracin renal; la sordera puede
ser permanente si recibe otros frmacos ototxicos)

16.3Diurticos ahorradores de
potasio
Los diurticos ahorradores de potasio, como la amilorida y la
espironolactona, son diurticos dbiles y reducen la excrecin de potasio

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y aumentan la excrecin de sodio en el tbulo distal. La amilorida acta a
las 2 horas tras la administracin oral, alcanza un pico en 6-10 horas y
persiste durante unas 24 horas. La espironolactona, que antagoniza la
aldosterona, tiene un inicio de accin relativamente lento y requiere 2-3
das para alcanzar el efecto diurtico mximo, y un perodo similar de 2-3
das para que cese la diuresis tras la suspensin del tratamiento.
La amilorida se puede administrar en monoterapia, pero su principal
indicacin es en combinacin con un diurtico tiacdico o de asa para
preservar el potasio durante el tratamiento de la insuficiencia cardaca
congestiva o la cirrosis heptica con ascitis.
La espironolactona est indicada en el tratamiento del edema refractario
secundario a insuficiencia cardaca, cirrosis heptica (con o sin ascitis),
sndrome nefrtico y ascitis asociado a neoplasia. Se suele administrar con
un diurtico tiacdico o de asa, para ayudar a preservar el potasio en los
pacientes con riesgo de hipopotasemia. Una dosis baja de espironolactona
es eficaz en pacientes con insuficiencia cardaca grave que ya reciben
tratamiento con un IECA y un diurtico. La espironolactona se utiliza en el
diagnstico y el tratamiento del hiperaldosteronismo primario; la
correccin de la hipopotasemia y la hipertensin sugiere el diagnstico de
presuncin.
El efecto adverso ms grave de los diurticos ahorradores de potasio,
como la amilorida o la espironolactona, es la hiperpotasemia, que puede
ser grave. Es preferible evitar su uso o administrarlos con precaucin en
pacientes con hiperpotasemia o con riesgo de presentarla, como los que
presentan insuficiencia renal, los pacientes tratados con otros diurticos
ahorradores de potasio y los que reciben IECA o suplementos de potasio.
Amilorida, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de amilorida 5 mg

Indicaciones: edema asociado a insuficiencia cardaca o cirrosis heptica

(con ascitis), habitualmente con un diurtico tiacdico o de asa
Contraindicaciones: hiperpotasemia; insuficiencia renal
Precauciones: vigilancia de electrolitos, sobre todo potasio; alteracin
renal (Apndice 4); diabetes mellitus; edad avanzada (reducir la dosis);
gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Edema, administrada en monoterapia, por va oral, inicialmente 10 mg al
da distribuidos en 1-2 tomas, ajustados segn la repuesta (mximo 20
mg al da)
En combinacin con un diurtico tiacdico o de asa, por va oral,
inicialmente 5 mg al da, y se aumenta a 10 mg si es necesario (mximo
20 mg al da)
Efectos adversos: hiperpotasemia, hiponatremia (para los sntomas de
desequilibrio hidroelectroltico, vanse las notas introductorias), diarrea,
estreimiento, anorexia; parestesia, mareo, alteraciones psiquitricas o
visuales menores; erupcin, prurito; aumento del nitrgeno ureico en
sangre
Espironolactona
Comprimidos, espironolactona, 25 mg

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Indicaciones: edema refractario en la insuficiencia cardaca congestiva;
adyuvante a un IECA y un diurtico en la insuficiencia cardaca
congestiva grave; sndrome nefrtico; cirrosis heptica con ascitis y
edema; ascitis asociada a neoplasia; hiperaldosteronismo primario
Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); lactancia; hiperpotasemia;
hiponatremia; alteracin renal grave; enfermedad de Addison
Precauciones: vigilancia del nitrgeno ureico en sangre y electrolitos en
plasma (retire en caso de hiperpotasemia); edad avanzada (reducir la
dosis); diabetes mellitus; alteracin renal (Apndice 4); alteracin
heptica; porfiria; dosis altas carcinognicas en roedores; interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Edema, por va oral, ADULTOS 100-200 mg al da, que se aumentan si es
necesario a 400 mg al da en edema resistente; dosis de mantenimiento
habitual 75-200 mg al da; NIOS inicialmente 3 mg/kg al da
distribuidos en varias tomas
Hiperaldosteronismo primario, por va oral, ADULTOS, diagnstico, 400
mg al da durante 3-4 semanas (vanse las notas anteriores); tratamiento
preoperatorio, 100-400 mg al da; si no es adecuado en ciruga, dosis
mnima eficaz para mantenimiento a largo plazo
Adyuvante en la insuficiencia cardaca grave, por va oral, ADULTOS
dosis habitual 25 mg al da
Efectos adversos: hiperpotasemia, hiponatremia, acidosis hiperclormica,
deshidratacin (para los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico,
vanse las notas introductorias); aumento transitorio del nitrgeno ureico
en sangre; diarrea; ginecomastia, irregularidades menstruales;
impotencia, hirsutismo, voz grave; erupcin, ataxia, fiebre,
hepatotoxicidad

16.4Diurticos osmticos
Los diurticos osmticos, como el manitol, se administran a dosis lo
bastante altas para aumentar la osmolaridad del plasma y el lquido tubular
renal. Los diurticos osmticos se utilizan para reducir o prevenir el
edema cerebral, reducir la presin intraocular elevada o tratar el sndrome
de desequilibrio. El manitol tambin est indicado para reducir la presin
intraocular durante las crisis agudas de glaucoma. La reduccin de la
presin del lquido cefalorraqudeo e intraocular se produce a los 15
minutos del inicio de la infusin y dura 3-8 horas despus de suspender la
infusin; la diuresis se produce despus de 1-3 horas
La sobrecarga circulatoria debida a la expansin de lquido extracelular es
un efecto adverso grave del manitol; como consecuencia, en pacientes con
reserva cardaca disminuida puede precipitar edema pulmonar, y en
pacientes con flujo urinario inadecuado puede producir intoxicacin
acuosa aguda.
Manitol
Infusin (Solucin para infusin), manitol al 10%, 20%

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Indicaciones: edema cerebral; presin intraocular elevada (tratamiento de
urgencia o antes de la ciruga)
Contraindicaciones: edema pulmonar; hemorragia intracraneal (excepto
durante craneotoma); insuficiencia cardaca congestiva grave; edema
metablico con fragilidad capilar anormal; deshidratacin grave;
insuficiencia renal (excepto si la dosis de prueba produce diuresis)
Precauciones: vigilancia del equilibrio hidroelectroltico; vigilancia de la
funcin renal
Posologa:
Dosis de prueba si el paciente est oligrico o si la funcin renal es inadecuada,
por infusin intravenosa, en una solucin al 20%, infusin de 200 mg/kg durante
3-5 minutos; se repite la dosis de prueba si la diuresis es menor de 30-50 ml/hora;
si la respuesta es inadecuada tras una segunda dosis de prueba, hay que reevaluar
al paciente

Aumento de la presin intracraneal o intraocular, por infusin intravenosa,

infusin de una solucin al 20% durante 30-60 minutos, 0,25-2 g/kg
Edema cerebral, por infusin intravenosa, infusin rpida de una solucin
al 20%, 1 g/kg

PRECAUCIONES FARMACUTICAS: Las soluciones que contienen ms del

15% de manitol pueden cristalizar durante el almacenamiento, los cristales se
deben redisolver calentando la solucin antes de su administracin y si quedan
cristales no se debe administrar la solucin; el equipo para la administracin
intravenosa debe disponer de un filtro; el manitol no se debe administrar con
sangre total ni a travs del mismo equipo de transfusin de la sangre

Efectos adversos: desequilibrio hidroelectroltico (para los sntomas,

vanse las notas introductorias); sobrecarga circulatoria, acidosis; edema
pulmonar sobre todo en caso de reserva cardaca disminuida; escalofros,
fiebre, dolor torcico, mareo, alteraciones visuales; hipertensin;
urticaria, reacciones de hipersensibilidad; la extravasacin puede
producir edema, necrosis cutnea, tromboflebitis; raramente,
insuficiencia renal aguda (dosis altas)

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